INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES CEREBRAIS DETECTADAS ATRAVÉS DE ULTRA-SONOGRAFIA DE CRÂNIO DE BEBÊS DE RISCO DO HOSPITAL MATERNO-INFANTIL DE GOIÂNIA-GO

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1 INCIDÊNCIA DE ALTERAÇÕES CEREBRAIS DETECTADAS ATRAVÉS DE ULTRA-SONOGRAFIA DE CRÂNIO DE BEBÊS DE RISCO DO HOSPITAL MATERNO-INFANTIL DE GOIÂNIA-GO 1,4 Lílian Silva Lacerda, 2,4 Patrícia Azevedo Garcia, 3,4 Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga, 3,5 Maria Beatriz Martins Linhares 1 Voluntária de Iniciação Científica (PVIC/UEG) 2 Bolsista de Iniciação Científica (PBIC/UEG) 3 Pesquisadora Orientadora 4 Curso de Fisioterapia, Unidade Universitária de Goiânia, ESEFFEGO, UEG 5 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP RESUMO Os objetivos deste estudo foram verificar a incidência de lesões cerebrais detectadas na ultrasonografia tranfontanela e enumerar as principais alterações ultra-sonográficas apresentadas pelos bebês de risco do Hospital Materno-Infantil (HMI) de Goiânia. Participaram da pesquisa 202 bebês de risco, de ambos os sexos, oriundos do Berçário de Médio Risco, Enfermaria Canguru, Alojamento Conjunto e Ambulatório de Alto Risco do HMI e que possuíam laudos ultra-sonográficos de crânio. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital e os pais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido autorizando a participação das crianças. A equipe de Fisioterapia coletou os resultados das ultra-sonografias, no período de fevereiro a agosto de Os bebês foram distribuídos em dois grupos: bebês em regime de internação e bebês em regime ambulatorial, sendo que cada grupo foi dividido em dois subgrupos, de bebês com laudos ultra-sonográficos normais e bebês com laudos ultrasonográficos alterados, para caracterização da amostra. As principais alterações ultrasonográficas apresentadas pelos bebês de risco do HMI, em regime de internação e ambulatorial, foram hemorragia periventricular grau I e aumento da ecogenicidade nas regiões cerebrais. Palavras-chave: bebês de risco, ultra-sonografia de crânio, lesões cerebrais. INTRODUÇÃO Com os avanços médico-científicos, especialmente na área de Neonatologia, os índices de mortalidade infantil foram reduzidos. Esses avanços estão relacionados aos recursos 1

2 tecnológicos e a capacitação dos profissionais envolvidos desde o período pré-natal até os cuidados nas unidades da terapia intensiva (UTI). No entanto, os recém-nascidos que resistem às intercorrências perinatais tornam-se propensos a manifestar desvios em seu desenvolvimento, podendo apresentar deficiências neurológicas e sensoriais (Oliveira et al., 2003). Estima-se que 25% dos bebês que requerem assistência em UTI são considerados de risco, sujeitos a um comprometimento neurológico ou retardo no desenvolvimento e essa possibilidade acentua-se com a diminuição do peso ao nascimento e a redução da idade gestacional (Sweeney & Swanson, 2004; Linhares, 2003). Devido à importância e ao impacto dos atrasos no desenvolvimento no que se refere à morbidade infantil, é fundamental que se possa, o mais precocemente possível, identificar as crianças de maior risco, a fim de minimizar os efeitos negativos decorrentes. Existem evidências suficientes de que quanto mais precoces forem o diagnóstico de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor será o impacto desses problemas na vida futura da criança (Halpern et al., 2002). Diversas pesquisas buscaram identificar os fatores de risco para alterações no desenvolvimento infantil. Rugolo (2005) agrupou os principais fatores de risco em fatores biológicos e ambientais. Dentre os fatores biológicos enumerou a idade gestacional menor ou igual a 25 semanas, peso ao nascer menor que 750 gramas, alterações graves detectadas na ultra-sonografia transfontanela (leucomalácia periventricular, hemorragia peri-intraventricular graus 3 e 4, hidrocefalia), morbidade neonatal grave, especialmente displasia broncopulmonar, uso de corticóide pós-natal e perímetro cefálico anormal na alta. Dentre os fatores ambientais listou a baixa condição sócio-econômica e o uso de drogas pelos pais. A ultra-sonografia de crânio (USC) é o procedimento mais indicado para o diagnóstico da lesão cerebral precoce no período neonatal. Vários achados ultra-sonográficos têm sido relacionados com a evolução neurológica. Mortalidade e seqüelas neurológicas estão diretamente relacionadas a lesões na substância branca periventricular, observadas no recémnascido pré-termo com patologias neonatais (Garcia et al., 2004). Gherpelli (2002) considera a ultra-sonografia de crânio um método de neuroimagem que apresenta as vantagens de poder ser realizada sem a mobilização do recém-nascido do ambiente em que se encontra, ter resolução satisfatória quando comparada com outros métodos, tais como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética, apresentar baixo custo, não utilizar radiação ionizante e não necessitar da sedação da criança para sua realização. As lesões cerebrais no recém-nascido pré-termo podem ser de vários tipos, e a hemorragia periintraventricular permanece a lesão mais descrita e conhecida, principalmente 2

3 da matriz germinativa, podendo evoluir para sangramento dentro do sistema ventricular adjacente ou substância branca periventricular (Silveira & Procianoy, 2005). Outras alterações cerebrais também podem ser identificadas no recém-nascido de risco, como mal-formações do sistema nervoso central (SNC), hidrocefalias, lesões cerebrais associadas a encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal, presença de cistos subependimários, leucomalácia periventricular, entre outras (Fekete et al., 2002; Gherpelli, 2002). Garcia et al. (2004) salientam que a importância do exame de ultra-sonografia de crânio não reside apenas no diagnóstico de patologias agudas, mas também no fato de ser um exame útil para definir grupos de risco para seqüelas neurológicas, no segmento em longo prazo. Para esses autores, recém-nascidos com leucomalácia periventricular, hemorragias parenquimatosas e malformações do SNC apresentam um alto risco para desenvolver quadros de paralisia cerebral e déficits cognitivos. Desta forma, o diagnóstico precoce, no período neonatal, permite que se estabeleça um planejamento mais adequado para os vários esquemas de reabilitação, que são empregados para minimizar os efeitos das seqüelas neurológicas sobre o desenvolvimento neuropsicomotor dessas crianças (Gherpelli, 2002). Neste contexto, este estudo objetivou verificar a incidência de lesões cerebrais detectadas na ultra-sonografia transfontanela e enumerar as principais alterações ultrasonográficas apresentadas pelos bebês de risco do Hospital Materno-Infantil de Goiânia. MATERIAL E MÉTODO Sujeitos: o estudo foi realizado de fevereiro a agosto de 2005 e contou com uma amostra de 202 bebês de risco, de ambos os sexos, oriundos do Berçário de Médio Risco, Enfermaria Canguru, Alojamento Conjunto e Ambulatório de Alto Risco do Hospital Materno-Infantil de Goiânia, que possuíam laudos ultra-sonográficos de crânio. Material: Roteiro de Anamnese, contendo identificação do neonato, informações sobre gestação, parto e pós-parto, as complicações clínicas e as medidas realizadas para caracterização da amostra; Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; resultados ultrasonográficos de bebês no período de internação hospitalar e após a alta. Procedimento: o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Materno- Infantil e os pais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido autorizando a participação das crianças. Os bebês considerados elegíveis para o estudo foram recémnascidos de risco (pré-termo, a termo e pós-termo) e /ou bebês com baixo peso (menor que gramas), sem outro comprometimento clínico associado (síndromes malformativas do Sistema Nervoso Central, suspeita de doenças genéticas, deficiências sensoriais, patologias 3

4 osteomusculares). A equipe de Fisioterapia realizou a coleta de informações pré, peri e pósnatais contidas nos prontuários dos bebês de risco do Hospital Materno-Infantil e os laudos ultra-sonográficos, através de visitas semanais no referido hospital, no período de fevereiro a agosto de Os dados coletados foram tabulados e os bebês distribuídos em dois grupos, bebês em regime de internação e bebês em regime ambulatorial, sendo que cada grupo foi dividido em dois subgrupos, de bebês com laudos ultra-sonográficos normais e bebês com laudos ultra-sonográficos alterados, para caracterização da amostra. RESULTADOS E DISCUSSÃO A análise dos dados coletados demonstra que foram avaliados 202 bebês de risco, que possuem laudos ultra-songráficos de crânio, dentre os quais 56 bebês foram avaliados no período de internação hospitalar e 146 no Ambulatório de Alto Risco do Hospital Materno- Infantil. Os resultados referentes aos bebês de risco em regime de internação e regime ambulatorial se encontram na Tabela 1 e Tabela 2, respectivamente. Tabela 1 Bebês em Regime de Internação USC Normal USC Alterada Quantidade de Bebês Sexo Feminino (%) 53,5 64,3 Sexo Masculino (%) 46,4 35,7 Idade Média da Mãe (anos) 24,46 (DP = 6,15) 25,22 (DP = 6,18) IG média (dias) 231,29 (DP = 11,89) 222,78 (DP = 16,86) Peso ao Nascimento Médio (gramas) 1.516,43 (DP = 253,60) 1.348,92 (DP = 397,77) Apgar Médio no 1 6,33 (DP = 1,98) 5,25 (DP = 2,42) Apgar Médio no 5 7,85 (DP = 1,55) 5,25 (DP = 1,8) Índice Médico Neonatal Médio 2,8 (DP = 0,6) 3,2 (DP = 0,9) Média de Dias de Internação 31,66 (DP = 12,16) 57,38 (DP = 27,14) Tabela 2 Bebês em Regime Ambulatorial USC Normal USC Alterada Quantidade de Bebês Sexo Feminino (%) 46,8 38 Sexo Masculino (%) 53,1 62 Idade Média da Mãe (anos) 24,88 (DP = 5,67) 22,25 (DP = 5,01) IG média (dias) 233 (DP = 17,68) 230,86 (DP = 26,99) Peso ao Nascimento Médio 1.844,72 (DP = 611,01) 1.968,48 (DP = 974,43) (gramas) Apgar Médio no 1 6,46 (DP = 2,08) 5,79 (DP = 2,70) Apgar Médio no 5 8,26 (DP = 1,20) 7,73 (DP = 1,65) Média de Dias de Internação 20,44 (DP = 17,34) 40,34 (DP = 34,14) 4

5 As alterações encontradas nos laudos ultra-sonográficos de crânio dos bebês de risco em regime de internação e ambulatorial apresentam-se na Tabela 3. Tabela 3 Alterações Ultra-sonográficas de Crânio dos Bebês de Risco Alterações Regime de Internação (%) Regime Ambulatorial (%) Hemorragia Periventricular Grau I 47,2 28,78 Hemorragia Periventricular Grau II 0 (zero) 1,5 Hemorragia Periventricular Grau III 0 (zero) 1,5 Hemorragia Periventricular Grau IV 2,7 0 (zero) Hemorragia Ventricular Grau I 0 (zero) 1,5 Hemorragia Ventricular Grau II 2,7 0 (zero) Aumento da Ecogenicidade Cerebral 25 3,63 Leucomalácia Periventricular 8,3 6,06 Ventriculomegalia 5,5 7,5 Ventriculite 2,7 0 (zero) Cisto Subependimário 2,7 10,6 Cisto Paraencefálico 2,7 0 (zero) Cisto do Plexo Coróide 0 (zero) 4,5 Encefalomalácia 0 (zero) 4,5 Hidrocefalia 0 (zero) 3,03 Calcificações 0 (zero) 4,5 Hemorragia Intracraniana 0 (zero) 6,06 Fekete et al. (2002) avaliou 45 bebês de risco com alterações ultra-sonográficas de crânio e enumerou cisto subependimário, leucomalácia periventricular, hemorragia peri e intraventriculares como as lesões cerebrais de maior incidência. Silveira & Procianoy (2005), em revisão bibliográfica, demonstrou que a hemorragia com evolução para lesão isquêmica cerebral, a leucomalácia periventricular cística e a lesão difusa da substância branca cerebral são as lesões isquêmicas mais freqüentes em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso. Garcia et al. (2004) estudaram a relação entre a qualidade, tipos e trajetória dos movimentos generalizados espontâneos em 40 recém-nascidos pré-termo com achados da ultra-sonografia de crânio neonatal, e dentre as lesões cerebrais destacaram-se hemorrgias periventriculares graus I, I e III (nove casos), e leucomalácia periventricular (quatro casos). CONCLUSÕES Diante dos números apresentados, pode-se observar que as alterações ultrasonográficas mais significantes, apresentadas pelos bebês em regime de internação e ambulatorial, foram hemorragia periventricular grau I e aumento da ecogenicidade nas regiões cerebrais. Desta forma, os dados encontrados confirmam a literatura ao descreverem a expressiva incidência de hemorragia periventricular grau I em bebês prematuros. 5

6 REFERÊNCIAS Fekete, S. M. W.; Monset-Couchar, M.; Rugolo, L. S. de S.; Bethman, O. de; Crocci, A. J Cisstos subependimários diagnosticados pela ultra-som transfontanelar. Jornal de Pediatria 78(5) : Garcia, J. M.; Gherpelli, J. L. D.; Leone, C. R Importância da Avaliação dos movimentos generalizados espontâneos no prognóstico neurológico de recém- nascidos prétermo. Jornal de Pediatria 80(4) : Gherpelli, J. L. D Achados incomuns na ultra-sonografia de crânio no período neonatal: importância clínica. Jornal de Pediatria 78(5) : Halpern, R.; Giugliani, E. R. J.; Victora, C. G.; Barros, F. C.; Horta, B. L Fatortes de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Revista Chilena de Pediatria 73(5): Linhares, M. B. M.; Carvalho, A. E. V.; Machado, C.; Martinez, F. E Desenvolvimento de bebês nascidos pré-termo no primeiro ano de vida. Paidéia 13(25) : Oliveira, L. N.; Lima, M. C. M. P.; Gonçalves, V. M. G Acompanhamento de lactentes de baixo peso ao nascimento: aquisição de linguagem. Arquivos de Neuropsiquiatria 61(3B): Silveira, R. C.; Procianoy, R. S Lesões isquêmicas cerebrais no recém-nascido prétermo. Jornal de Pediatria 81:S23-S32. Suplemento 1. Sweeney, J. K.; Swanson, M. W Crianças de baixo peso ao nascer: cuidados neonatais e acompanhamento. In: Umphred, D. A. Fisioterapia Neurológica. 4ª ed. São Paulo: Manole. 6