Vida. A importância da alimentação ao longo do ciclo da vida. Factores Fisiológicos, Religiosos, Culturais, Socio-economicos

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1 Nutrição e Hidratação em Fim de Vida Nutricionista Sónia Velho Unidade de Nutrição e Dietética Instituto Português de Oncologia de Lisboa-Francisco Gentil Congresso Nacional de Cuidados Paliativos 2008 A importância da alimentação ao longo do ciclo da vida Factores Fisiológicos, Religiosos, Culturais, Socio-economicos 1

2 Modelo de cuidados paliativos Terapia de modificação da doença Curativa, recuperação, intenção paliativa Cuidados de suporte Apresentação da doença Controlo da dor/sintomas 6 meses Morte Tratamentos anti-infecção Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21: Intervenção Nutricional Intervenção nutricional em fim de vida: Objectivo Geral Intervenção nutricional centrada no doente Qualidade de Vida Como se define a qualidade de vida? 2

3 Intervenção nutricional em fim de vida: Objectivos específicos Definidos com base nas necessidades do doente; Tempo de sobrevida expectável Estadio da doença Objectivos específicos: Controlar a sintomatologia Proporcionar conforto Manter a capacidade funcional Controlo da sintomatologia Dietoterapia: Anorexia/alteração do paladar Náusea/ vómitos Diarreia/ obstipação Disfagia Xerostomia Promover um padrão alimentar com melhor tolerância Quando possível evitar dietas restritivas 3

4 Conforto Evitar alimentação/hidratação forçada: Inapropriada afronta à dignidade do doente Aumenta o risco de aspiração Pode provocar desconforto Qualidade de Vida 32 Doentes oncológicos terminais: 63% anorexia marcada e 62% sem sede Fome/sede debeladas com quantidades de alimentos/líquidos Ponderar Dieta Zero Diálogo aberto com os familiares DeLegge H M e col; Gastr Endos (2005) 62(6):952-9 Efeitos fisiológicos da Dieta Zero Dieta zero Nenhum alimento per os: Cetogénese e libertação de opioides no cérebro inibição da sensação de fome Desidratação: não provoca dor nem desconforto, desde que a cavidade oral seja humedecida Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:

5 Capacidade funcional Estado nutricional massa muscular Intervenção nutricional pode disfarçar a acentuada deterioração do estado nutricional não reverte a caquexia, nem altera o prognóstico Capacidade funcional Manter ou melhorar a ingestão alimentar: Tratamento farmacológico dos sintomas Estimuladores do apetite Aconselhamento dietético Suplementos alimentares 5

6 Suplementos Alimentares Mito ou realidade? 200 Kcal 20g de proteína 250 Kcal 10g de proteína 2,5 dl de Leite gordo; 1 Peça de fruta; 1 Colher de leite em pó; 4 Bolachas Maria; 1 Colher de farinha láctea Expectativa? Preço? Sabor dos alimentos? Intervenção Nutricional em fim de vida Privilegiar a alimentação por via oral Nutricionista/Dietista Aconselhamento dietético Personalização da dieta A maioria dos doentes consegue manter uma ingestão satisfatória por via oral Nutrição Artificial em fim de vida? 6

7 Nutrição Artificial - Definição Nutrição Parentérica Nutrição Entérica Sonda nasogastrica Parcial Veia periférica Total CVC Gastrostomia Jejunostomia Nutrição Artificial Excessivamente/Inadequadamente utilizada Protocolos de Nutrição Artificial Diminuição da frequência de nutrição artificial melhoria na utilização dos recursos 7

8 Contra-indicações: Nutrição Artificial (NA) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.): Esperança de vida < 1 mês Doentes oncológicos esperança de vida < 3 meses ou Índice de Karnofsky 50% ou OMS performance status >2 Inexistência de evidência cientifica de beneficio Recusa do doente Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21: Nutrição Artificial: Quando iniciar? Avaliar o rácio risco/beneficio associado à Nutrição artificial Benefício Risco Esclarecer vantagens/desvantagens: Decisão Informada Planas M, Camilo M, Clinical Nutrition (2002) 21(4):

9 Vantagens Permite o fornecimento de nutrientes e a hidratação Alguns estudos mostram que a NA pode: melhorar/manter a capacidade funcional se tolerada, melhorar a qualidade de vida diminuir a sensação de fadiga melhorar a sensação de bem estar diminuir a perda ponderal proporcionar conforto a familiares e cuidadores mas, raramente aumenta a sobrevivência Escassez de evidência cientifica, estudos com resultados contraditórios Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:134-41;Morss 41;Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):369-77; Moyniham T e col; J Clinc Oncol (2005), 23(25): Falsas expectativas Custos Análises periodicas Desvantagens Oclusão das vias de acesso, necessidade/avaria de bomba infusora, etc. Limitação na mobilidade durante a perfusão Infecções do catéter ou estoma; pneumonia de aspiração Sintomas gastrintestinais A nutrição artificial raramente contribui para melhorar a qualidade de vida Fuhrman M P e col; Nutr Clinc Pract (2006) 21:

10 Nutrição Artificial Testar a adequação da NA Se objectivos não atingidos, interromper a NA Moynihan T e col; J Clinic Oncol (2005), 23(25): Situação melhor aceite pelos familiares Tipo de Nutrição Artificial? Nutrição Parentérica Nutrição Entérica Sonda nasogastrica Parcial Veia periférica Total CVC Gastrostomia Jejunostomia 10

11 Nutrição Entérica Tubo digestivo funcionante Ingestão cronicamente inferior a 50% Contra-indicação: Obstrução intestinal Ileus paralítico Complicações: Pneumonia (aspiração) Diarreia Diarreia grave Malabsorção extrema (mucosite) Enfartamento t Estase Gástrica Sonda nasogástrica (SNG) <4 semanas Gastrostomia Endoscópica Percutânea (PEG)>3-4 semanas Nutrição Entérica (NE) Menos complicações e custos comparativamente à nutrição parentérica Fácil de instituir em ambulatório Escassez de estudos que demonstrem beneficio da NE em doentes em cuidados paliativos Chernoff R e col, Nutr Clinc Pract (2006); 21:142-6; Morss S,Am J Hosp Pallia Med (2006); 23(5):

12 Um caso Sexo feminino, 65 anos Diagnóstico: Linfoma da amígdala Tratamento: Quimioterapia Destruição do tecido neoplásico; risco elevado de aspiração Intervenção nutricional: SNG PEG + NP (tolerava baixo débito) Voltou para os Açores Nutrição Parentérica Tubo digestivo não funcionante Indicada quando a NE e a alimentação per os não são viáveis ex.: Obstrução intestinal, ileus paralítico, etc. Complicações: Metabólicas (podem ocorrer por deficiente planeamento) Hiperglicémia, colestase, alteração da função hepática, alteração do balanço hídrico, dislipidemia id i Sépticas Infecção no local do cateter Técnicas Associadas à inserção do cateter Flebite 12

13 Parenteral nutrition prolongs the survival of patients associated with malignant gastrointestinal obstruction. Estudo rectrospectivo 115 doentes (54%, 46% ) Doentes com obstrução gastrointestinal maligna Resultados: nos doentes que fazem NP é de esperar uma maior esperança de vida Fan BG; J Parenter Enteral Nutr (2007) 31(6): Um caso Sexo feminino, 44 anos Diagnóstico: Carcinomatose peritoneal Tratamento: Quimioterapia Sub-oclusão intestinal: Tolerância para pequenas quantidades de alimentos Intervenção Nutricional: Aconselhamento dietético: Identificação dos alimentos com melhor tolerância Nutrição parentérica em ambulatório Mantém as tarefas do seu quotidiano 13

14 Quando parar a Nutrição Artificial? Reavaliar regularmente o equilíbrio entre as vantagens/ desvantagens associadas à NA Basear a decisão nas premissas que levem à descontinuação da intervenção médica Diálogo aberto com os familiares/cuidadores Hidratação artificial (HA) Vias: endovenosa, entérica ou subcutânea Argumentos contra a implementação de HA: Ausência de sede Pode prolongar processo da morte edema/ascite Débito glomerular, urina Anestésico natural Consciência e sofrimento Querido A, Guarda H Manual de Cuidados Paliativos (2006) 14

15 Hidratação artificial Argumentos a favor da HA: Sensação de conforto Não existe evidência em concreto que a hidratação possa prolongar a vida Melhoria da obstipação do risco de úlceras de pressão Evita a confusão mental, fadiga e irritabilidade São precisos mais estudos para determinar a influência da hidratação na qualidade de vida Hidratação Subcutânea: Hipodermoclise Vantagens: Baixo risco de trombose ou hemorragia significativa Fácil manipulação Infusão corre por gravidade O local de punção mantém-se por alguns dias Diminui a necessidade de internamento Complicações: Edema, equimose, infecção do local de punção 15

16 Patient s and Relative s Perceptions About Intravenous and Subcutaneous Hydration Estudo transversal: 55 doentes e 48 familiares 90-95% dos familiares e dos doentes consideram que a HA é: útil pode melhorar a condição clínica com efeito psicológico benéfico Knowledge and Beliefs About End-of-Life Care and the Effects of Specialized Palliative Care: A Population-Based Survey in Japan Estudo transversal; amostra: 5000 população geral 3061; 866 luto 33-50% concordava que a NA e a HA deveria ser mantida até à morte 15-30% indicou que a NA e a HA podem aliviar sintomas Mercadantes S, J Pain Symptom Manage (2005) 30:354-58;Morita 58;Morita T,e col, J Pain Symptom Manage, (2006); 31: Se Considera la Hidratación y la Nutrición Artificial como un Cuidado Paliativo? Estudo Transversal: 256 participantes: 91 utentes do sistema nacional de saúde, 80 enfermeiros, 47 farmacêuticos e 38 médicos Hidratação: Utentes/profissionais de saúde = Cuidado básico Nutrição Artificial: 70% dos utentes: t cuidado d básico 45-65% dos Prof. de saúde: tratamento médico Valero M A, e col, Nutr Hosp.(2006); 21 (6):

17 Nutrição e Hidratação em fim de vida: na prática Doente Nutrição e Hidratação Familiares/ Cuidadores Profissionais de saúde Conclusão Privilegiar a via oral: Aconselhamento dietético para minimizar sintomas aporte energético e hídrico satisfatório para o doente A maioria não necessita ou benificia de Nutrição Artificial Existem excepções Cuidados nutricionais centrados no doente Baseada nos objectivos e na definição individual de qualidade de vida 17

18 Intervenção nutricional: Conclusão Mesmo se for agressiva, não permite reverter a caquexia nos doentes terminais Se for a opção adequada para o doente em causa, deve ser precoce para maximizar potencial benificio Obrigada pela atenção 18