Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico.

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1 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico. Dr. Flávius Marinho Vieira flaviusmv@ig.com.br

2 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico. Coordenador da Comissão de Suporte Nutricional da Santa Casa de Belo Horizonte e Hospital São Lucas. Membro do Conselho de Especialidades Nutrição Parenteral e Enteral da Unimed BH. Dr. Flávius Marinho Vieira flaviusmv@ig.com.br

3 O CÂNCER E A NUTRIÇÃO O câncer e uma doença catabólica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético pela atividade tumoral presente. (Garofolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006).

4 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? O paciente? Estado Nutricional? Tumor? Tratamento? Evolução?

5 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? IDADE? O paciente? CONDIÇÃO SOCIAL? SEXO? CONSCIENTI- ZAÇÃO? A.V.D.? FASE E RESPOSTA? PERFIL PSICOLÓGICO? MÉDICO PERSPECTIVAS?

6 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? DADOS ANTROPOMÉTRICOS O paciente? AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Estado Nutricional? DESNUTRIDO EUTRÓFICO SOBREPESO EXAMES LABORATORIAIS OBESO HISTÓRICO PESSOAL

7 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? O paciente? Estado Nutricional? OBESOS OU MANUTENÇÃO: 21 A 25 kcal/kg/dia Calorias GANHO DE PESO: kcal/kg/dia ADULTOS SEDENTÁRIOS: 25 A 30 kcal/kg/dia MÁ ABOSORÇÃO: > 35 kcal/kg/dia

8 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? MACRONUTRIENTES O paciente?

9 NÍVEL DE ASSISTÊNCIA CLASSIFICAÇÃO

10 Classificação do nível de assistência para triagem e atendimento dos pacientes e um instrumento utilizado para pacientes com clinicas diversas (Maculevicius, 1994) Nível de assistência Fatores de risco que definem o nível de assistência Retorno nutricional Primário Não há assistência em nível primário para pacientes oncológicos. Prevenção Secundário Terciário - Paciente oncológico com boa ingestão oral, sem antecedentes clínicos e sem alterações TGI. - Iodoterapia. Antecedente clínico como nefropatia e hepatopatia, HAS ou DM descompensados Xerostomia Edema Intolerância a lactose Idosos > 80 anos Crianças < 10 anos Necessidade de T. N (VO, NE ou NPT) Em até 96 horas Em até 72 horas

11 Classificação do nível de assistência para triagem e atendimento dos pacientes e um instrumento utilizado para pacientes com clinicas diversas (Maculevicius, 1994) Nível de assistência Quaternário Fatores de risco que definem o nível de assistência Distúrbio de mastigação ou deglutição associado a desnutrição. Inapetência / anorexia. Alteração do paladar. Náuseas e vômitos Diarreia. Mucosite oral. Perda de peso expressiva Desnutrição. Sinais de hipovitaminose. Leucopenia. Distúrbios absortivos. Quimioterapia ou radioterapia com toxicidades gastrintestinais. Transplante de Medula Óssea Retorno nutricional Diário

12 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? LOCALIZAÇÃO? O paciente? Estado Nutricional? Tumor?

13 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? O paciente? Evolução? SATISFATÓRIA Estado Nutricional? Tumor? INSATISFATÓRIA DESFECHO Tratamento? Evolução?

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15 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como náusea, vômito, mucosite, diarréia, constipação, alteração no paladar, xerostomia e alteração na absorção de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em redução da ingestão alimentar, alem de instalação de aversões a alimentos específicos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garofolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garofolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garofolo, 2007).

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17 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? A TN alimenta o tumor? Em seres humanos, os trabalhos disponíveis foram feitos com número muito pequeno de pacientes, sendo que a avaliação do crescimento tumoral foi pouco confiável para se detectar com acurácia os efeitos da TNP sobre o desenvolvimento tumoral. Frank JL, Lawrence W, Banks WL, McKinnon JG, Chan WM, Collins JM. Modulation of cell cycle kinetics in human cancer with total parenteral nutrition. Cancer 1992;69: Bozzetti F, Gavazzi C, Cozzaglio L, Costa A, Spinelli P, Viola G. Total parenteral nutrition and tumor growth in malnourished patients with gastric cancer. Tumori 1999;85:163-6

18 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? Nos casos em que a terapia nutricional por via oral é insuficiente, pode ser indicada a nutrição enteral ou parenteral, conforme o funcionamento do trato gastrointestinal. Entretanto, se a via oral, mesmo que quase inutilizada, não apresentar nenhum risco, deve ser estimulada sempre que o paciente solicitar. Sapolnik R. Suporte de terapia intensiva no paciente oncológico. Jornal de Pediatria. 2003;79 Supl.2:S231-S242

19 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? O uso de suplementos nutricionais orais contendo nutrientes imunomoduladores, i.e., ácidos graxos poliinsaturados (ácido eicosapentanoico (AEP), ácido docosahexanoico), arginina e nucleosídeos (RNA e DNA) tem mostrado resultados promissores na melhora das funções imunológicas, reduzindo a resposta inflamatória.

20 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (3): , jul.-set Lissandra Dal Lago Rue Mercelis, Brussels, RS Belgium ( (32) O uso de suplementos nutricionais orais contendo nutrientes imunomoduladores, i.e., ácidos graxos poliinsaturados (ácido eicosapentanoico (AEP), ácido docosahexanoico), arginina e nucleosídeos (RNA e DNA) tem mostrado resultados promissores na melhora das funções imunológicas, reduzindo a resposta inflamatória.

21 Oncologia: a NPT é indicada em casos de mucosite e enterite actínica graves. Na presença de desnutrição ou inanição > 7 dias não sendo a NE factível. A NPT per operatória é recomendada para pacientes desnutridos 5 a 7 dias antes da cirurgia e no pós-operatório até a viabilidade do intestino para NE ou via oral. Oncologia especial: Em pacientes com falência intestinal a NPT pode ser oferecida se: a NE for insuficiente, expectativa de vida for maior que 2 a 3 meses. Quando há expectativa da NPT estacionar ou melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida.

22 Complicações metabólicas da NPT Acidose metabólica hiperclorêmica. Cloro sérico >115 meq/l e ph 7,30 Desordens de sódio, potássio, fósforo, cálcio e magnésio Hipertrigliceridemia. Triglicérides >500 mg/dl ou 150% acima do limite superior da referência laboratorial Deficiência de elementos traço (Ferro, Cobre, Zinco, Molibdênio, Selênio). Deficiência de vitaminas: B1, B2, B6, B12, C, A, E, D, ácido fólico Deficiência de ácidos graxos essenciais. Sobrecarga hídrica. Síndrome de realimentação: Hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipovitaminose B1 (tiamina). Doença hepática associada à NPT: Esteatose hepática; Colestase;

23 Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrição parenteral (SBNP; Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; Miyashita, 2009; Shibuya, 2005)

24 Situaciones controversiales para la Nutrición Parenteral. A N.P. deve ser utilizada quando: existe uma boa resposta a terapia oncológica, o trato digestivo não é utilizado e a desnutrição existente piora o prognóstico e eleva a morbidade. Dos 40 estudos prospectivos, controlados e metanálises randomisadas até agora se conclui, que o benefício da Nutrição Parenteral em pacientes oncológicos é muito duvidoso. De todos os dados disponivéis, podemos concluir que, a NP é capaz de melhorar ou deteriorar o quadro nutricional e imunológico dos pacientes oncológicos. A obtenção de uma maior efectividade depende da duração dessa terapia nutricional, da agresividade do tumor e da eficácia do tratamento antineoplásico.

25 Orientação Nutricional: O que pode influenciar no tratamento do paciente oncológico? Sofremos demais pelo pouco que nos falta e alegramo-nos pouco pelo muito que temos. Shakespeare