UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS AVALIAÇÃO CLÍNICA DA AÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA APÓS ATIVAÇÃO ORTODÔNTICA ROGÉRIO FREDERICO ALVES FERREIRA FILHO C D Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Salvador 2006

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA CENTRO DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PROF. JOSÉ ÉDIMO SOARES MARTINS AVALIAÇÃO CLÍNICA DA AÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA APÓS ATIVAÇÃO ORTODÔNTICA ROGÉRIO FREDERICO ALVES FERREIRA FILHO C D Orientador: Prof. Dr. MARCOS ALAN VIEIRA BITTENCOURT Co-orientador: Prof. Dr. ANTÔNIO LUIZ BARBOSA PINHEIRO Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial. Salvador 2006

3 Ficha Catalográfica F383 Ferreira Filho, Rogério Frederico Alves. Avaliação clínica da ação do laser de baixa potência após ativação ortodôntica / Rogério Frederico Alves Ferreira Filho. - Salvador, p. : il. Orientador : Prof. Dr. Marcos Alan Vieira Bittencourt. Co-Orientador : Prof. Dr. Antônio Luiz Barbosa Pinheiro. Dissertação (Especialização) Ortodontia e Ortopedia Facial. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia, Ortodontia. 2. Laserterapia. 3. Dor. 4. Movimento Ortodôntico. I. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia. II. Bittencourt, Marcos Alan Vieira (Orientador). III. Pinheiro, Antônio Luiz Barbosa (Co-Orientador). IV. Título. CDU :

4 A meus pais, Rogério e Hulda, Como agradecimento pelo constante empenho em minha formação, constituindo os verdadeiros alicerces de toda minha jornada. Dedico.

5 AGRADECIMENTOS A Deus, sempre presente em minha vida, por me permitir concretizar mais uma vitória. A Profa. Dra. Telma Martins de Araújo, Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Aos Professores Doutores Marcos Alan Viera Bittencourt e Antônio Luiz Barbosa Pinheiro, pela extrema dedicação na orientação desta pesquisa, minha sincera admiração. Aos Professores do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia, pelo exemplo de abnegação e dedicação ao ensino, não só da Ortodontia, mas ao ensino da vida; e pela oportunidade de ingressar na família Ortodontia UFBA, mencionada tantas vezes por meu pai, Prof. Rogério Frederico Alves Ferreira, minha eterna gratidão. A meus irmãos, João e Carol, pela harmonia em nosso convívio.

6 A Cida, pelo exemplo de dedicação incondicional. A Keila, pelo amor, paciência e apoio durante todo este período. À Professora Cristina Cangussu pela extrema paciência na condução dos resultados deste trabalho. À amiga Érica Guanaes, pela especial contribuição na realização desta pesquisa. A meus grandes amigos e eternos colegas, Daniel, Leonardo, Marcus, Sabrina e Taiana, pela união durante esta intensa jornada de estudo da Ortodontia, por todos os nossos momentos de alegria e tristeza, tão especiais, que deixarão saudades. Aos colegas da 4 ª e 6 ª turmas, pelo apoio e agradável convívio durante esta etapa. Aos estagiários do Centro de Laser da Faculdade de Odontologia da UFBA, pelo auxílio na viabilização desta pesquisa. Aos funcionários Lúcia, André, Damião e Ginalva, pelo prazer de partilhar esse convívio, tornado essa jornada mais agradável. A todos que, de alguma maneira, contribuíram para a realização deste trabalho.

7 RESUMO Devido a suas propriedades, o laser pode depositar grande quantidade de energia nos tecidos vivos, com extrema precisão, o que permite sua utilização clínica nas mais diversas áreas da Medicina e Odontologia. Atualmente, têm-se estudado os efeitos do laser de baixa intensidade durante o tratamento ortodôntico, pela possibilidade de proporcionar benefícios como a redução da percepção dolorosa, e o aumento na quantidade de movimento dentário. Este trabalho teve como objetivo avaliar a capacidade antiálgica do laser de diodo, com comprimento de onda de 790nm, após a instalação de elásticos separadores, bem como verificar a seu efeito na potencialização do movimento dentário. Foram selecionados 42 indivíduos adultos, de ambos os sexos, pacientes do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins da UFBA. Os elásticos foram inseridos nos espaços interproximais mesial e distal do primeiro molar permanente superior esquerdo. Em seguida, metade dos pacientes, escolhidos aleatoriamente, foram submetidos à terapia com laser, sendo irradiados em duas sessões, cada uma com 2J/cm² e, a outra metade, utilizada como grupo controle. A mensuração da percepção dolorosa foi realizada por meio

8 de uma escala visual analógica modificada, durante sete dias. Após este período, a quantidade de movimentação dentária foi quantificada por meio de um medidor de espessura incremental. Verificou-se que houve redução da dor, bem como o retardo de seu início, nos pacientes que sofreram aplicação do laser, embora não tenha sido encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos. Sendo também observada melhor resposta de movimentação no grupo que sofreu a aplicação do laser. PALAVRAS-CHAVE: Ortodontia Laserterapia Dor - Movimento Ortodôntico.

9 ÍNDICE Página 1 INTRODUÇÃO 2 PROPOSIÇÃO 3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL 4 DESENVOLVIMENTO SEQUENCIAL DE PESQUISA 4.1 ARTIGO 1: Avaliação clínica da ação antiálgica do laser de baixa potência após instalação de separadores ortodônticos. 4.2 ARTIGO 2: Utilização do laser de baixa potência na 53 potencialização da movimentação ortodôntica. 5 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS

10 9 1 INTRODUÇÃO Com o surgimento e a melhora progressiva dos materiais de colagem existentes, é comum a diminuição do emprego de separadores ortodônticos para a adaptação de anéis. Contudo, existem ainda inúmeras situações clínicas que requerem a utilização de anéis ortodônticos, como, por exemplo, dentes que sofrerão forças pesadas e intermitentes, pacientes que utilizarão aparelhos extraorais ou aparelhos auxiliares de ancoragem, em que se fizer indispensável a utilização de acessórios vestibulares ou linguais (PROFFIT, 2002). Para a inserção dos anéis, é necessária a criação de um espaço adequado na região interproximal dos dentes que os receberão. Embora exista grande variedade de separadores disponíveis, muitos ortodontistas acreditam que o material ideal é aquele que proporciona rápida separação dentária sem provocar interferências oclusais, injúrias aos tecidos moles e desconforto para o paciente (HOFFMAN, 1972).

11 10 A discreta pressão promovida pela inserção de um separador ortodôntico pode gerar resposta inflamatória aguda, caracterizada por vasodilatação na região periodontal e sensação de dor (BROWN & MOERENHOUT, 1991; NGAN et al., 1994; FERNANDES et ai., 1998). Neste sentido, e ainda segundo estes autores e a literatura científica (NGAN et al.,1989; JONES & CHAN, 1992; SCHEURER et al., 1996), o nível de desconforto tende a aumentar nas primeiras 24 horas após a instalação dos separadores e a diminuir até o sétimo dia. Apesar disto, é difícil para o ortodontista determinar a extensão e a duração deste desconforto, e em que magnitude o paciente poderá suportar (NGAN et al., 1989). Embora alguns profissionais não estejam atentos à sensação dolorosa experimentada por seus pacientes, estudos de prevalência (KVAM et al., 1987; LEW, 1993; SCHEURER et al., 1996) mostram que a maioria destes pacientes se queixa de dor em alguma etapa do tratamento. Fisiologicamente, durante a movimentação dentária induzida por forças ortodônticas, a dor ocorre quando existe pressão sobre o ligamento periodontal. Essa pressão parece criar áreas isquêmicas no interior do ligamento, constituindo um estímulo nocivo que resulta em lesão tecidual. Ocorre a liberação ou síntese de vários mediadores bioquímicos, alguns envolvidos em períodos mais curtos ou imediatos de manifestação de dor (histamina e bradicinina) e outros em períodos mais prolongados ou tardios (prostaglandinas). Esses mediadores causam edema, eritema e dor por estimulação direta dos nociceptores (PROFFIT, 2002; CONSOLARO, 2005). De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a

12 11 lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A IASP dá grande importância aos aspectos psicológicos desta sensação. Assim, dor sempre é reconhecida e aceita como subjetiva e desagradável, não necessariamente conectada a um estímulo, podendo ocorrer até mesmo na ausência de dano tecidual direto, devido a fatores emocionais ou cognitivos (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001). Como regra geral, é um sinal de advertência, permitindo o organismo sentir o prejuízo tecidual e evitar o dano. Seu limiar é a experiência de dor mais leve que é reconhecida pelo indivíduo. No outro extremo, o nível de tolerância é a maior experiência de dor que o indivíduo pode suportar. Porém, assim como o limiar, o nível de tolerância de dor não é definido em termos de excitação externa e, sim, pelo relatório subjetivo do indivíduo (BERGIUS et al., 2000). A intensidade da sensação dolorosa também está relacionada à experiência inerente a cada individuo, sendo influenciada não só pelos fatores emocionais e cognitivos, como já mencionado, mas também por fatores ambientais, inclusive cultura, gênero e idade (TEIXEIRA, 2001). Entre os fatores emocionais, o medo e a ansiedade se destacam como as principais sensações dos pacientes odontológicos. Contudo, comparado a outros campos da Odontologia, parece que os aspectos envolvidos na modulação da dor raramente são considerados no conjunto da terapia ortodôntica. Tayer e Burek em 1981, procurando avaliar a atitude dos pacientes frente à terapia ortodôntica, observaram que 74% dos mesmos tiveram certa hesitação antes de começar o tratamento. Porém, experiências clínicas mostram que a maioria dos pacientes relatam dor ou desconforto durante os primeiros dias de tratamento e dores subseqüentes não

13 12 podem ser identificadas claramente pelo ortodontista nas visitas de retorno, principalmente depois de uma semana ou mais (BERGIUS et al., 2000). Oliver e Knapman, em 1985 relataram que a dor é um dos principais fatores que desencorajam o paciente a procurar por tratamento ortodôntico. Além disso, Tayer e Burek (1981) afirmam que alguns pacientes descontinuam o tratamento devido à experiência de dor no estágio inicial da terapia. Contudo, a resposta frente à ativação ortodôntica varia e é difícil para o profissional quantificar a extensão e a duração do desconforto (NGAN et al., 1989). É impossível avaliar precisamente a dor de outra pessoa. Considerando que é um fenômeno de percepção complexa e uma experiência subjetiva, só é possível analisá-la indiretamente. Neste sentido, diferentes métodos têm sido propostos (BERGIUS et al., 2000). Os mais comuns são a escala visual analógica e diferentes escalas de avaliação verbal. A escala visual analógica é uma das ferramentas mais usadas para medir a intensidade da dor, constituindo uma reta de 100mm, com duas linhas nas extremidades, representando respectivamente "nenhuma dor" e a "pior dor já sentida", na qual o paciente marca um ponto que corresponde à intensidade da dor sentida naquele momento (JONES & RICHMOND, 1985; JONES & CHAN, 1992). Em relação à duração da sensibilidade dolorosa, existe uma gama variada de posicionamentos. Fernandes et ai. (1998), através de avaliações diárias por meio da escala visual, verificou que o nível de desconforto ou dor aumentou continuamente nas primeiras quatro horas depois da inserção do arco inicial. Por outro lado, alguns pacientes descrevem períodos de maior sensibilidade após os primeiros dois dias (BERGIUS et al., 2000). Ngan et ai. (1989) observaram, após a

14 13 inserção de elásticos separadores ou arcos, que a percepção dolorosa diminui consideravelmente no período de sete dias. Jones e Chan (1992) avaliaram a montagem de aparelhos fixos e verificaram que, depois da inserção dos aparelhos, 25% dos pacientes ainda informaram dor após sete dias. Além disso, em alguns pacientes, a dor ou desconforto durou mais de quatro semanas. Porém, de acordo com Jones (1984), alguns pacientes informam dor severa, mais intensa à noite, tendo as contagens mais altas dentro dos primeiros três dias. Outros informam dor moderada e entre estes, a maior duração é antes do segundo dia. Atualmente, nos mais diversos campos da Medicina, o laser de baixa intensidade tem sido utilizado como conduta terapêutica da dor. É um tipo de terapia não-invasiva, indolor, não-térmica e asséptica, sem efeitos colaterais, com boa relação custo-benefício (LEW & TAY, 1995). Na Odontologia, seu uso também não é novo. Em 1990, Visser et al. afirmaram que o laser já vinha sendo aplicado no Japão e na Europa há mais de 10 anos. Em 1995, Prokhonchukov relatou que a literatura russa já demonstrava mais de 30 anos de experiência com esta técnica. A palavra laser, derivada do inglês ligth amplification by stimulated emission of radiation, pode ser entendida como a amplificação da luz pela emissão estimulada de radiação. Esta radiação é eletromagnética, não-ionizante, com propriedades bastante distintas da luz fluorescente ou da emitida pela lâmpada comum. É uma luz monocromática, resultante da emissão de radiações em apenas um único comprimento de onda, sendo suas características especiais de coerência e colimação responsáveis por propriedades terapêuticas importantes (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; GENOVESE, 2000; WALSH, 2003). Possui

15 14 coerência espacial e temporal, ou seja, suas ondas se propagam com a mesma fase no espaço e no tempo. Apresenta direcionalidade e, por ser paralela ao eixo da cavidade que a produz, possui divergência angular muito pequena, permitindo que seu feixe de fótons seja colimado. Este aspecto possibilita a concentração de toda a energia do laser, de forma precisa, num ponto focal, através de um sistema de lentes (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998). Devido a suas propriedades diferenciadas, o laser pode depositar grande quantidade de energia nos tecidos vivos, com extrema precisão, o que permite sua utilização clínica nas mais diversas áreas da Medicina e Odontologia. Os raios com comprimento de onda situados na faixa do vermelho e do infravermelho, próximos ao espectro eletromagnético, são utilizados de forma terapêutica, exercendo ação na bioregulação ou normalização das funções celulares dos tecidos irradiados (GENOVESE, 2000). Para a terapia com laser, os equipamentos mais utilizados são os de hélio-neônio (He-Ne), com emissão de raios com comprimento de onda de 632,8nm, e os diodos semicondutores como arsenieto de gálio (GaAs) e arsenieto de gálio e alumínio (GaAIAs), com raios de 650 e 790nm, respectivamente, tendo como característica a não geração de efeitos térmicos (FERREIRA, 2002). Com o objetivo de obter melhor aproveitamento da energia que será depositada nos tecidos, os aparelhos de laser de baixa intensidade permitem que a aplicação seja feita de diferentes formas, ou seja, pontual, em varredura ou por zona. Na técnica de aplicação pontual, a energia será depositada em cada ponto da região, devendo cada aplicação ter um raio de 1cm de distância da outra. Na aplicação em varredura, deve ocorrer o deslize do aparelho sobre a superfície a

16 15 ser irradiada. Finalmente, na aplicação por zona, abrange-se, de uma só vez, área maior que um ponto, utilizando-se recursos como fibras óticas e lentes divergentes (GENOVESE, 2000). Quando um tecido é irradiado pelo laser, introduz-se determinada quantidade de energia no sistema biológico, que a utiliza e transforma. A densidade de energia é o parâmetro mais importante na terapia a laser, sendo que, se a dose aplicada for muito baixa, não se obtém o resultado esperado e, se for muito alta, pode-se ter como resultado a inibição, ou seja, um efeito não estimulativo (RIGAU, 1998; SOMMER et al., 2001). Assim, a interação entre o laser e os tecidos vivos é de extrema importância para o entendimento das reações que podem ser induzidas. Além dos fatores inerentes ao laser, como comprimento de onda, densidade de potência, forma de emissão da luz, se contínua ou pulsada, feixe focado ou desfocado e tempo de exposição, deve-se observar as características peculiares de cada tecido, principalmente as que controlam reações moleculares e bioquímicas (FERREIRA, 2002). Para que seja produzido algum efeito biológico, é de vital importância que a radiação seja absorvida de forma a interagir com estruturas moleculares e celulares dos tecidos vivos. A extensão desta interação é determinada pelo comprimento de onda da radiação e pelas propriedades óticas de cada tecido (PINHEIRO, 1998). Esse processo pode ocorrer de diversas formas. O laser pode agir diretamente na célula, produzindo um efeito primário ou imediato, aumentando o metabolismo celular, ou, por exemplo, aumentando a síntese de β-endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nociceptivos, como a bradicinina e a serotonina. Também pode agir na estabilização da membrana celular,

17 16 promovendo efeito secundário ou indireto, aumentando o fluxo sanguíneo e a drenagem linfática, exercendo assim ação mediadora na inflamação. Por fim, observa-se clinicamente a ocorrência de efeitos terapêuticos gerais ou tardios pela ativação do sistema imunológico (IIJIMA, 1991). Atualmente, os efeitos do laser durante o tratamento ortodôntico têm sido avaliados com maior interesse, não só pelos relatos de diminuição da sensibilidade dolorosa, mas também pela possibilidade de proporcionar outros benefícios, como a redução do período de contenção, melhor estabilidade após expansão da sutura palatina mediana e aumento da quantidade do movimento dentário (COOMBE et al., 2001). Sabe-se que o movimento dentário induzido ortodonticamente ocorre graças à liberação de mediadores químicos, que gerenciam os fenômenos de absorção e neoformação óssea. Assim, a procura por meios que possam facilitar ou potencializar a movimentação ortodôntica é uma realidade atual. Na clinica, a aplicação de forças para induzir este movimento é uma constante, sendo importante que os conceitos biomecânicos estejam bem claros para que melhor aproveitamento dos dispositivos ortodônticos possa ser conseguido. O ligamento periodontal é estruturado para resistir às forças de curta duração, porém perde rapidamente sua capacidade adaptativa com a compressão e o extravasamento do fluido tissular desta área confinada. Forças prolongadas, mesmo de baixa magnitude, produzem uma resposta diferente, com remodelação do osso adjacente e permitindo, assim, o movimento dentário (PROFFIT, 2002). A utilização de drogas para acelerar ou potencializar este movimento tem sido uma constante entre os trabalhos de pesquisas. A aplicação de mediadores

18 17 químicos, como prostaglandinas, citocinas ou fatores de crescimento, diretamente nos dentes a serem movimentados, pode revelar-se inviável em função da necessidade de constantes aplicações. Por outro lado, com o aprimoramento técnico e científico, a administração sistêmica desses produtos pode ser traduzida em efetividade, abrindo perspectiva para o controle medicamentoso da movimentação dentária, com o mínimo de possíveis efeitos colaterais (CONSOLARO, 2005). Neste sentido, tem-se estudado os efeitos do laser de baixa potência como forma de potencializar a movimentação ortodôntica. Através de estudos experimentais em animais, observaram-se efeitos bioestimuladores sobre os fibroblastos, a síntese de colágeno, a regeneração de células nervosas e, em particular, a aceleração da remodelação óssea, sendo esta objeto principal de recentes pesquisas (SHIMIZU & KAWASAKI, 2000; SAITO & SHIMIZU, 1997). Porém, é preciso o conhecimento profundo da atuação do laser a nível celular que, segundo Carnevalli et al. (2003), é bastante controverso devido à dificuldade de observar seus efeitos nas células. Como a terapia com laser é simples, não causa injúria aos dentes ou periodonto e não possui efeitos colaterais, Cruz et al. (2004) avaliaram clinicamente, em 12 pacientes, a eficácia do laser de diodo sobre a distalização de caninos, obtendo em seus resultados aceleração do movimento em todas as unidades irradiadas. Porém, Limpanichkul et al. (2006), também avaliando em 12 pacientes a eficácia do laser de diodo sobre a distalização de caninos, não encontraram diferença na movimentação dentária entre o grupo controle e o irradiado. Em função desta e de inúmeras dúvidas relacionadas à terapia com

19 18 laser, foi feito um estudo sobre a utilização do laser de baixa intensidade na clínica ortodôntica, observando sua efetividade na redução da dor e na aceleração da movimentação dentária, em pacientes do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins, da Faculdade de Odontologia da UFBA.

20 19 2 PROPOSIÇÃO Diante do exposto, o autor pretendeu: 2.1 Avaliar, o efeito antiálgico do laser de baixa intensidade, após a instalação de separadores elásticos; 2.2 Verificar, o efeito do laser de baixa intensidade em potencializar a movimentação dentária.

21 20 3 ABORDAGEM EXPERIMENTAL Para a realização desta pesquisa, foram selecionados 42 indivíduos adultos, de ambos os gêneros, pacientes do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins da Faculdade de Odontologia da UFBA, indicados para a realização de tratamento ortodôntico. Todos os componentes da amostra possuíam os primeiros molares permanentes superiores irrompidos, livres de restaurações ou lesões cariosas interproximais e com contato proximal bem estabelecido em sua face mesial com o segundo pré-molar e, em sua face distal, com o segundo molar permanente. Este contato foi checado com fio dental (Sanifill), sendo descartados os pacientes que apresentaram separação espontânea nesta região. A seleção da amostra, bem como todos os procedimentos clínicos, foram feitos por apenas um examinador. Obedecendo às recomendações éticas, todos os pacientes concordaram com sua participação na

22 21 pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1, página 78). Para todos os pacientes, de acordo com o planejamento de tratamento, estava indicada a colocação de anéis nos primeiros molares superiores. Desta forma, uma semana antes da consulta prevista para a adaptação dos mesmos, foram utilizados, nos espaços interproximais mesial e distal dos primeiros molares permanentes superiores esquerdos, separadores ortodônticos Dentalastics X-Ray Visible (Dentaurum), inseridos com o auxílio de dois segmentos de fio dental (Sanifill). Foi solicitado aos pacientes que tivessem cuidado em relação à manutenção dos separadores em posição, especialmente nos momentos de higienização bucal. Da mesma forma, foram orientados a preencher um formulário, que tinha como objetivo avaliar a sensibilidade dolorosa após a inserção dos separadores. Foi utilizada uma escala visual analógica modificada significativa da gradação da dor, desde ausência da mesma até dor insuportável, passando por três outros estágios intermediários. Os pacientes caracterizaram a dor logo após a consulta e nos períodos de 12 horas, 24 horas, três dias e sete dias, contados a partir do momento da colocação dos separadores elásticos. Foi solicitado que o mesmo registrasse sua percepção dolorosa em repouso (R) e nas atividades funcionais rotineiras de mastigação (M) e fonação (F). O paciente foi também instruído a, caso fosse necessária a utilização de analgésico, relatar em que fase e de que tipo. Neste caso, seus dados foram posteriormente descartados das análises estatísticas. Um exemplo da escala visual utilizada pode ser observado na Figura 1(página 22). O formulário completo pode ser visto no Anexo 2 (página 79).

23 22 Logo após a consulta R M F Figura 1 Segmento da escala visual analógica contida no formulário entregue a cada paciente. Neste caso, para ser assinalada a percepção dolorosa logo após a consulta, em repouso (R), e nas atividades funcionais de mastigação (M) e fonação (F). Em seguida, foram criados dois grupos. Metade dos pacientes, escolhidos aleatoriamente, foram submetidos à terapia com laser e denominados grupo laser. A outra metade não sofreu a aplicação do laser, sendo denominada grupo controle. Foi utilizado o laser de diodo Kondortech (Laser Unit) com comprimento de onda de 790nm, que pode ser visualizado na Figura 2 (página 23). Foram realizadas duas sessões, sendo a primeira imediatamente após a instalação dos separadores elásticos e, a segunda, 24 horas depois. A dose total empregada em cada sessão foi de 2J/cm², dividida em quatro aplicações de 0,5J/cm² em cada ponto. Foram determinados dois pontos no processo alveolar acima dos espaços interproximais mesial e distal do primeiro molar superior esquerdo, de forma que correspondessem, aproximadamente, aos terços cervical e apical das unidades adjacentes, o que pode ser visto na Figura 3 (página 23). As normas de proteção para o emprego do laser na prática clínica, como utilização de óculos de proteção, tanto para os pacientes como os profissionais, a utilização de instrumentais de plásticos e o uso de filme plástico para proteção da ponta do aparelho, foram rigorosamente seguidas.

24 23 Figura 2 Laser de diodo Kondortech (Laser Unit). Figura 3 Sítios de aplicação do laser no processo alveolar adjacente ao primeiro molar superior esquerdo. Para que os testes estatísticos pudessem ser aplicados, os níveis de dor representados pela escala visual foram substituídos por números de 1 a 5, em uma variação gradual da intensidade da dor, desde a ausência da mesma (1) até dor insuportável (5). Os formulários foram preenchidos por todos os pacientes, tanto os do grupo controle quanto os que receberam a aplicação do laser. Os

25 24 pacientes foram orientados a retornar após uma semana, quando os separadores foram, então, removidos. O espaço proximal foi higienizado com o auxílio do fio dental (Sanifill) e água e, em seguida, a quantidade de separação mensurada por meio de um medidor de espessura incremental idealizado para este fim (Invisalign), calibrado para medições de 0,1mm, 0,2mm, 0,3mm, 0,4mm e 0,5mm (Figura 4). Figura 4 Medidor de espessura incremental (Invisalign). Figura 5 Medidor de espessura incremental (Invisalign).

26 25 Após a aferição do espaço os pacientes foram encaminhados para a instalação de seus acessórios ortodônticos, obedecendo ao planejamento de tratamento pré-estabelecido. Após a avaliação dos formulários, os dados obtidos foram tratados estatisticamente. Inicialmente, foi feita uma análise descritiva dos resultados e, em seguida, procurando-se estabelecer coeficientes de correlação entre os tempos e entre os grupos, foi realizado o teste de Kruskal-Wallis.

27 26 4 DESENVOLVIMENTO SEQÜENCIAL DA PESQUISA 4.1 ARTIGO 1 Avaliação clínica da ação antiálgica do laser de baixa potência após instalação de separadores ortodônticos. Rogério Frederico Alves Ferreira Filho, Marcos Alan Vieira Bittencourt, Antônio Luiz Barbosa Pinheiro. Artigo a ser traduzido e enviado para a revista Photomedicine and Laser Surgery. RESUMO De acordo com estudos clínicos e científicos, a experiência de desconforto ou dor é uma situação comum durante o tratamento ortodôntico. Contudo, comparado a outros campos da Odontologia, parece que os aspectos da dor, raramente, são considerados no conjunto da terapia ortodôntica. Este trabalho teve como objetivo avaliar a efetividade da ação analgésica do laser de diodo após a instalação de elásticos separadores. Foram selecionados 42 indivíduos adultos,

28 27 de ambos os gêneros, pacientes do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins da Faculdade de Odontologia da UFBA, indicados para a realização de tratamento ortodôntico. Os elásticos foram inseridos nos espaços interproximais mesial e distal do primeiro molar permanente superior esquerdo. Em seguida, metade dos pacientes, escolhidos aleatoriamente, foram submetidos à terapia com laser, sendo irradiados em duas sessões, cada uma com 2j/cm². A outra metade foi utilizada como controle. A mensuração da percepção dolorosa foi realizada por meio de uma escala visual analógica, durante sete dias. Verificou-se que houve, embora não significativa estatisticamente, redução da dor, bem como o retardo de seu início, na atividade funcional de mastigação, nos pacientes que sofreram aplicação do laser. Nos demais grupos a irradiação não exerceu influência. PALAVRAS-CHAVE: Laserterapia; dor; tratamento ortodôntico. INTRODUÇÃO Com o surgimento e a melhora progressiva dos materiais de colagem existentes é comum a diminuição do emprego de separadores ortodônticos para a adaptação de anéis. Contudo, existem ainda inúmeras situações clínicas que requerem a utilização dos mesmos, como, por exemplo, dentes que sofrerão forças pesadas e intermitentes, pacientes que utilizarão aparelhos extra-orais ou aparelhos auxiliares de ancoragem onde se faz indispensável a utilização de acessórios vestibulares e linguais (PROFFIT, 2002).

29 28 Para a inserção dos anéis, é necessária a criação de um espaço adequado na região interproximal dos dentes que os receberão. Embora exista grande variedade de separadores disponíveis, muitos ortodontistas acreditam que o material ideal é aquele que proporciona rápida separação dentária sem provocar interferências oclusais, injúrias aos tecidos moles e desconforto para o paciente (HOFFMAN, 1972). A discreta pressão promovida pela inserção de um separador ortodôntico pode gerar resposta inflamatória aguda, caracterizada por vasodilatação na região periodontal e sensação de dor (BROWN & MOERENHOUT, 1991; NGAN et al., 1994; FERNANDES et ai., 1998). Neste sentido, e ainda segundo estes autores e a literatura científica (NGAN et al., 1989; JONES & CHAN, 1992; SCHEURER et al., 1996), o nível de desconforto tende a aumentar nas primeiras 24 horas após a instalação dos separadores e a diminuir até o sétimo dia. De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A IASP dá grande importância aos aspectos psicológicos da experiência de dor. Assim, a dor sempre é reconhecida e aceita como subjetiva e desagradável, não necessariamente conectada a um estímulo. Pode ser informada dor até mesmo na ausência de dano tecidual direto, devido a fatores emocionais ou cognitivos (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001). Tem sido relatado que a dor é um dos principais fatores que desencorajam o paciente a procurar por tratamento ortodôntico (OLIVER & KNAPMAN, 1985). Além disso, Tayer e Burek (1981) relatam que alguns descontinuam o tratamento

30 29 devido à experiência de dor no estágio inicial da terapia. Contudo, a resposta dos pacientes frente à ativação ortodôntica varia e é difícil para o profissional quantificar a extensão e a duração do desconforto (NGAN et al., 1989; BERGIUS et al., 2000). O laser de baixa intensidade tem sido utilizado, atualmente, nos mais diversos campos da Medicina, como conduta terapêutica da dor. É um tipo de terapia não-invasiva, indolor, não-térmica e asséptica, sem efeitos colaterais, com boa relação custo-benefício (LIM et al., 1995). A palavra laser, derivada do inglês ligth amplification by stimulated emission of radiation, pode ser entendida como a amplificação da luz pela emissão estimulada de radiação. Esta radiação é eletromagnética, não-ionizante, com propriedades bastante distintas da luz fluorescente ou da emitida pela lâmpada comum. É uma luz monocromática, resultante da emissão de radiações em apenas um único comprimento de onda, sendo suas características especiais de coerência e colimação responsáveis por propriedades terapêuticas importantes (BRUGNERA & PINHEIRO, 1998; GENOVESE, 2000; WALSH, 2003). Para que seja produzido algum efeito biológico, é de vital importância que a radiação seja absorvida de forma a interagir com estruturas moleculares e celulares dos tecidos vivos. A extensão desta interação é determinada pelo comprimento de onda da radiação e pelas propriedades óticas de cada tecido (PINHEIRO, 1998). Esse processo pode ocorrer de diversas formas. O laser pode agir diretamente na célula, produzindo um efeito primário ou imediato, aumentando o metabolismo celular, ou, por exemplo, aumentando a síntese de β- endorfinas e diminuindo a liberação de transmissores nociceptivos, como a

31 30 bradicinina e a serotonina. Também pode agir na estabilização da membrana celular, promovendo um efeito secundário ou indireto, aumentando o fluxo sangüíneo e a drenagem linfática, exercendo assim ação mediadora na inflamação. Por fim, observa-se clinicamente a ocorrência de efeitos terapêuticos gerais ou tardios pela ativação do sistema imunológico (IIJIMA et al., 1991). Atualmente, os efeitos do laser de baixa potência têm sido analisados com maior interesse pela comunidade odontológica, especialmente pela possibilidade de proporcionar diminuição da sensibilidade dolorosa experimentada pelo paciente após a terapia instituída, o que geraria maior conforto ao mersmo. Em função desta possibilidade, foi feito um estudo sobre a utilização do laser na clinica ortodôntica, com o objetivo de avaliar seu efeito no controle da dor após a utilização de separadores ortodônticos. MATERIAL E MÉTODO Para a realização desta pesquisa, foram selecionados 42 indivíduos adultos, de ambos os gêneros, pacientes do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins da Faculdade de Odontologia da UFBA, indicados para a realização de tratamento ortodôntico. Todos os componentes da amostra possuíam os primeiros molares permanentes superiores irrompidos, livres de restaurações ou lesões cariosas interproximais e com contato proximal bem estabelecido, em sua face mesial, com o segundo pré-molar e, em sua face distal, com o segundo molar permanente. Este contato foi checado com fio dental (Sanifill), sendo descartados os pacientes que apresentaram separação espontânea nesta região. A seleção da amostra, bem como todos os

32 31 procedimentos clínicos, foram feitos por apenas um examinador. Obedecendo às recomendações éticas, todos os pacientes concordaram com sua participação na pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido que foi elaborado para atender às normas do projeto (Anexo 1, página 78). Para todos os pacientes, de acordo com o planejamento de tratamento, estava indicada a colocação de anéis nos primeiros molares superiores. Desta forma, uma semana antes da consulta prevista para a adaptação dos mesmos, foram utilizados, nos espaços interproximais mesial e distal dos primeiros molares permanentes superiores esquerdos, separadores ortodônticos Dentalastics X-Ray Visible (Dentaurum), inseridos com o auxílio de dois segmentos de fio dental (Sanifill). Foi solicitado aos pacientes que tivessem cuidado em relação à manutenção dos separadores em posição, especialmente nos momentos da higienização bucal. Da mesma forma, foram orientados a preencher um formulário que tinha como objetivo avaliar a sensibilidade dolorosa após a inserção dos separadores. Foi utilizada uma escala visual analógica significativa da gradação da dor, desde ausência da mesma até dor insuportável, passando por três outros estágios intermediários. Os pacientes caracterizaram a dor logo após a consulta e nos períodos de 12 horas, 24 horas, três dias e sete dias, contados a partir do momento da colocação dos separadores elásticos. Foi solicitado que o mesmo registrasse sua percepção dolorosa em repouso (R) e nas atividades funcionais de mastigação (M) e fonação (F). O paciente foi também instruído a, caso fosse necessária a utilização de analgésico, relatar em que fase e de que tipo, sendo seus dados posteriormente descartados das análises estatísticas. Um exemplo da escala visual utilizada pode ser observado na Figura 1.

33 32 Logo após a consulta R M F Figura 1 Segmento da escala visual analógica contida no formulário entregue a cada paciente. Neste caso, para ser assinalada a percepção dolorosa logo após a consulta, em repouso (R), e nas atividades funcionais de mastigação (M) e fonação (F). Em seguida, foram criados dois grupos. Metade dos pacientes, escolhidos aleatoriamente, foram submetidos à terapia com laser e denominados grupo laser. A outra metade não sofreu a aplicação do laser, sendo denominada grupo controle. Foi utilizado o laser de diodo Kondortech (Laser Unit), de comprimento de onda de 790nm, e realizadas duas sessões, sendo a primeira imediatamente após a instalação dos separadores elásticos e, a segunda, 24 horas depois. A dose total empregada, em cada sessão, foi de 2J/cm², dividida em quatro aplicações de 0,5J/cm² em cada ponto. Foram determinados dois pontos no processo alveolar acima dos espaços interproximais mesial e distal do primeiro molar superior esquerdo, de forma que correspondessem, aproximadamente, aos terços cervical e apical das unidades adjacentes (Figura 2). As normas de proteção para o emprego do laser na prática clínica, como utilização de óculos de proteção, tanto para os pacientes como para os profissionais que estiveram no recinto onde o laser foi aplicado, foram rigorosamente seguidas.

34 33 Figura 2 Sítios de aplicação do laser no processo alveolar adjacente ao primeiro molar superior esquerdo Os formulários foram preenchidos por todos os pacientes, tanto os do grupo controle quanto os que receberam a aplicação do laser. Os pacientes foram orientados a retornar após uma semana, quando os separadores foram então removidos. O espaço interproximal foi higienizado com o auxílio do fio dental (Sanifill) e água, e os pacientes encaminhados para a instalação de seus acessórios ortodônticos, obedecendo ao planejamento de tratamento préestabelecido. Após a avaliação dos formulários, os dados obtidos foram tratados estatisticamente. Para que os testes estatísticos pudessem ser aplicados, os níveis de dor representados pela escala visual foram substituídos por números de 1 a 5, em uma variação gradual da intensidade da dor, desde a ausência da mesma (1) até dor insuportável (5). Inicialmente, foi feita uma análise descritiva dos resultados e, em seguida, procurando-se estabelecer coeficientes de correlação entre os tempos e entre os grupos, foi realizado o teste de Kruskal- Wallis.

35 34 RESULTADOS Os valores obtidos através dos questionários de percepção dolorosa, em repouso, e nas atividades funcionais de mastigação e fonação, tanto para o grupo controle quanto para o grupo laser, nos intervalos de tempo avaliados, estão representados nas Tabelas 1 a 6 (páginas 34 a 36). Tabela 1 Distribuição dos indivíduos do grupo controle, de acordo com a percepção dolorosa em repouso, nos períodos avaliados. Tempo 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Dor n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 11 (55) 13 (65) 14 (70) 15 (75) 16 (80) 2 7 (35) 3 (15) 3 (15) 4 (20) 3 (15) 3 1 (5) 3 (15) 1 (5) 1 (5) 1 (5) 4 1 (5) 1 (5) 2 (10) 5 _ Tabela 2 Distribuição dos indivíduos do grupo laser, de acordo com a percepção dolorosa em repouso, nos períodos avaliados. Tempo 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Dor n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 13 (65) 12 (60) 12 (60) 17 (85) 19 (95) 2 6 (30) 5 (25) 7 (35) 2 (10) 1 (5) 3 _ 3 (15) 1 (5) 1 (5) _ 4 1 (5) 5 _

36 35 Tabela 3 Distribuição dos indivíduos do grupo controle, de acordo com a percepção dolorosa na atividade funcional de mastigação, nos períodos avaliados. Tempo 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Dor n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 6 (30) 5 (25) 5 (25) 4 (20) 9 (45) 2 9 (45) 8 (40) 6 (30) 8 (40) 7 (35) 3 4 (20) 3 (15) 3 (15) 7 (35) 4 (20) 4 _ 3 (15) 6 (30) 1 (5) _ 5 1 (5) 1 (5) _ Tabela 4 Distribuição dos indivíduos do grupo laser, de acordo com a percepção dolorosa na atividade funcional de mastigação, nos períodos avaliados. Tempo 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Dor n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 11 (55) 7 (35) 5 (25) 6 (30) 15 (75) 2 7 (35) 6 (30) 7 (35) 8 (40) 4 (20) 3 2 (10) 4 (20) 4 (20) 3 (15) _ 4 _ 3 (15) 2 (10) _ 1 (5) 5 2 (10) 3 (15) _

37 36 Tabela 5 Distribuição dos indivíduos do grupo controle, de acordo com a percepção dolorosa na atividade funcional de fonação, nos períodos avaliados. Tempo 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Dor n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 14 (70) 16 (80) 14 (70 17 (85) 18 (90) 2 3 (15) 1 (5) 4 (20) 2 (10) 2 (10) 3 2 (10) 3 (15) 1 (5) 1 (5) _ 4 1 (5) _ 1 (5) 5 _ Tabela 6 Distribuição dos indivíduos do grupo laser, de acordo com a percepção dolorosa na atividade funcional de fonação, nos períodos avaliados. Tempo 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Dor n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 1 14 (70) 14 (70) 14 (70) 19 (95) 19 (95) 2 5 (25) 3 (15) 5 (25) 3 _ 3 (15) 1 (5) 1 (5) 1 (5) 4 1 (5) 5 _

38 37 Para melhor visualização dos dados, foi testada a normalidade da amostra, utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov (p < 0,001), não tendo sido encontrada uma distribuição normal. Por este motivo, foi realizado o teste de Kruskal-Wallis, a partir das medianas dos níveis de resposta dolorosa nos tempos da avaliação em repouso, mastigação e fonação. Vale ressaltar que o objetivo deste teste foi avaliar a variação da intensidade da resposta dolorosa, realizando comparação entre os grupos e entre os tempos. Os níveis de resposta dolorosa em repouso, na fonação e na mastigação, para os grupos controle e laser, estão representados por suas médias e medianas através das Tabelas 7 a 12 (páginas 38 a 40), e pelos Gráficos 1 a 3 (páginas 41 e 42).

39 38 Tabela 7 Representação do nível de dor em repouso, através de suas médias e medianas, para o grupo controle. Tempo Média DP Q1 Mediana Q3 0h 1,6 0,82 1,0 1,0 2,0 12h 1,6 0,94 1,0 1,0 2,0 24h 1,5 0,99 1,0 1,0 2,0 3dias 1,3 0,57 1,0 1,0 1,75 7dias 1,2 0,55 1,0 1,0 1,0 Tabela 8 Representação do nível de dor em repouso, através de suas médias e medianas, para o grupo laser. Tempo Média DP Q1 Mediana Q3 0h 1,4 0,75 1,0 1,0 2,0 12h 1,5 0,75 1,0 1,0 2,0 24h 1,5 0,76 1,0 1,0 2,0 3dias 1,2 0,52 1,0 1,0 1,0 7dias 1,0 0,22 1,0 1,0 1,0

40 39 Tabela 9 Representação do nível de dor na atividade funcional da mastigação, através de suas médias e medianas, para o grupo controle. Tempo Média DP Q1 Mediana Q3 0h 2,0 0,99 1,0 2,0 2,75 12h 2,3 1,18 1,25 2,0 3,0 24h 2,5 1,19 1,25 2,0 4,0 3dias 2,2 0,85 2,0 2,5 3,0 7dias 1,7 0,78 1,0 2,0 2,0 Tabela 10 Representação do nível de dor na atividade funcional da mastigação, através de suas médias e medianas, para o grupo laser. Tempo Média DP Q1 Mediana Q3 0h 1,5 0,68 1,0 1,0 2,0 12h 2,1 1,08 1,0 2,0 3,0 24h 2,4 1,27 1,25 2,0 3,0 3dias 2,3 1,34 1,0 2,0 3,0 7dias 1,3 0,74 1,0 1,0 1,75

41 40 Tabela 11 Representação do nível de dor na atividade funcional da fonação, através de suas médias e medianas, o grupo controle. Tempo Média DP Q1 Mediana Q3 0h 1,5 0,19 1,0 1,0 2,0 12h 1,3 0,16 1,0 1,0 1,0 24h 1,4 0,18 1,0 1,0 2,0 3dias 1,2 0,11 1,0 1,0 1,0 7dias 1,1 0,06 1,0 1,0 1,0 Tabela 12 Representação do nível de dor na atividade funcional da fonação, através de suas médias e medianas, para o grupo laser. Tempo Média DP Q1 Mediana Q3 0h 1,4 0,75 1,0 1,0 2,0 12h 1,5 0,75 1,0 1,0 2,0 24h 1,4 0,58 1,0 1,0 2,0 3dias 1,1 0,44 1,0 1,0 1,0 7dias 1,1 0,44 1,0 1,0 1,0

42 41 2 Nível de dor 1,5 1 0,5 Controle Laser 0 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Tempo Gráfico 1 Representação Kruskal-Wallis do nível de dor em repouso, através de suas medianas, para os grupos controle e laser, nos diferentes tempos analisados (p = 0,64 ao decorrer do tempo e p = 0,27 entre os grupos). 2 Nível de Dor 1,5 1 0,5 Controle Laser 0 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Tempo Gráfico 2 Representação Kruskal-Wallis do nível de dor na atividade funcional de mastigação, através de suas medianas, para os grupos controle e laser, nos diferentes tempos analisados (p = 0,11 ao decorrer do tempo e p = 0,93 entre os grupos).

43 42 2 Nível de dor 1,5 1 0,5 Controle Laser 0 0h 12h 24h 3 dias 7 dias Tempo Gráfico 3 Representação Kruskal-Wallis do nível de dor na atividade funcional de fonação, através de suas medianas para os grupos controle e laser, nos diferentes tempos analisados (p = 0,73 ao decorrer do tempo e p = 0,57 entre os grupos). DISCUSSÃO A caracterização da experiência dolorosa, por auxiliar na avaliação sistematizada, é de grande importância em trabalhos científicos, pois transforma dados subjetivos em categorias e números, permitindo análises mais aprofundadas (MORLIN & LEMOS, 2005). Neste trabalho, foi utilizada a escala visual analógica como forma de mensurar o nível de dor ou desconforto referido pelos pacientes. Este método tem sua eficácia e validade comprovada em diversos estudos (HUSKISSON & SCOTT, 1976; DOWNIE et al., 1978; SRIWATANAKUL et al., 1983). O grau de rotação dentária, a posição no sentido horizontal ou vertical dos dentes vizinhos e a proximidade das raízes não foram avaliados nesta pesquisa pois, em estudo realizado por JONES e RICHMOND, em 1985, não foi observada qualquer relação entre estes aspectos e a resposta dolorosa.

44 43 Com o intuito de aprimorar o controle da dor durante o tratamento ortodôntico, diversos recursos têm sido empregados, desde a utilização de fios mais flexíveis, liberando forças mais leves sobre os dentes, até aparelhos para fisioterapia, como o Tens (eletro-estimulação transcutânea), passando pelos fármacos, a escolha mais comum durante décadas (ROTH & THRASH, 1986; LAW et al., 2000; HASS, 2002). Erdinç e Dinçer (2004), ao avaliarem a percepção dolorosa após a inserção do primeiro arco de alinhamento e nivelamento, encontraram níveis de 55% de consumo analgésico. Contudo, nesta pesquisa, apenas 2 pacientes (5%), dos gêneros masculino e feminino, relataram ter utilizado algum tipo de medicamento, demonstrando que a dor, apesar de presente, não foi elevada o suficiente para requerer o uso de analgésicos. Esses pacientes pertenciam ao grupo que não sofreu aplicação do laser, corroborando a idéia de que esta terapia pode auxiliar na redução da percepção dolorosa. A ação do laser de baixa potência nos tecidos periodontais e nos dentes tem sido grande coadjuvante no controle da dor na Odontologia (WALSH, 1997) e, atualmente, tem crescido o interesse da comunidade ortodôntica por seu emprego, já que o controle da dor sem o uso de analgésicos não está bem estabelecido na literatura. O laser é uma modalidade terapêutica não invasiva, fácil de administrar e sem efeitos colaterais (HARAZAKI et al., 1998). A terapia com laser inibe a ação da enzima ciclooxigenase, interrompendo a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, aumenta a liberação de β-endorfinas ao nível do líquido cefalorraquidiano e, também, atua como fator de equilíbrio do potencial da membrana em repouso, dificultando a transmissão do estímulo doloroso (GENOVESE, 2000). Para gerar estas alterações, a literatura afirma ser

45 44 necessária uma densidade de energia que varia de 1 a 5J/cm² (BASFORD, 1995; CARNEVALLI et al., 2003; WERNECK et al., 2005). Neste trabalho, foi utilizada a dose de 2J/cm², o que está de acordo com a dose habitual utilizada clinicamente. Quando o tecido é irradiado, desta forma, introduz-se quantidade determinada de energia no sistema biológico que, através de moléculas celulares fotorreceptoras (citocromo), promove sua absorção e transformação (SOMMER et al., 2001). De acordo com estudos prévios (NGAN et al., 1989; LIM et al., 1995), a instalação de elásticos separadores promove desconforto ou dor. Neste trabalho, é possível perceber a ocorrência de dor, em repouso e nas atividades funcionais de mastigação e fonação, nos dois grupos avaliados e em todos os períodos de tempo testados, como pode ser visualizado nas Tabelas 1 a 6. Bergius et al. (2000) afirmam que não existe qualquer dor durante as primeiras 2 horas após a inserção ou ativação de aparelhos ortodônticos e que, depois de seu início, geralmente, dura aproximadamente 3 dias. Nesta pesquisa, contudo, pode-se perceber que o maior nível de resposta dolorosa, tanto no grupo controle quanto no grupo laser, esteve entre os períodos de 12 e 24 horas, diminuindo consideravelmente até o sétimo dia. Estes achados estão de acordo com os trabalhos de Ngan et al., 1989; Jones e Chan, 1992 e Scheurer et al., 1996, os quais afirmam que o nível de desconforto tende a aumentar nas primeiras 24 horas após a instalação dos separadores e a diminuir até o sétimo dia. Em relação ao gênero, considerando-se a amostra como um todo, 52,5% dos pacientes eram do gênero feminino e 47,5% do gênero masculino. Contudo, houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos (p = 0,003), predominando o gênero feminino, no grupo controle (70%) e, o masculino, no

46 45 grupo laser (65%). Por outro lado, apesar de Teixeira (2001) afirmar que a percepção dolorosa pode ser influenciada por diversos fatores, inclusive o gênero, diversos autores (NGAN et al, 1989; JONES & CHAN, 1992; HARAZAKI & ISSHIKI, 1997; FERNANDES et al., 1998; SERGL et al., 1998; ERDINÇ & DINÇER, 2004) afirmam não haver correlação entre o gênero e o desconforto durante o tratamento ortodôntico, fazendo com que este fato não pareça relevante nos resultados desta pesquisa. Além disto, não houve em nenhum dos grupos e em nenhum dos tempos, diferença estatisticamente significante entre os gêneros (p > 0,15). A literatura científica apresenta controvérsia quanto à influência da idade na percepção dolorosa. Existem autores que acreditam como sendo das crianças o maior índice de queixa sobre dor (MAJ et al., 1967). Outros afirmam que, devido ao estágio do desenvolvimento em que se encontram, os adolescentes são os mais susceptíveis (BROW & MOERENHOUT, 1991). Outro, ainda, que os adultos possuem uma experiência de dor mais evidente (JONES, 1984) ou que não existe diferença significativa entre a intensidade do desconforto e a idade. Nesta pesquisa, a população estudada apresentou média de idade de 22,2 anos, não havendo diferença estatisticamente significante na percepção da dor (p = 0,23) entre o grupo controle (média de 20,65 anos) e laser (média de 23,75 anos). Em relação à efetividade analgésica do laser durante o repouso, foi possível observar a manutenção do nível da sensação dolorosa, desde o início até o sétimo dia de avaliação, tanto nos pacientes que sofreram irradiação quanto no grupo controle, como pode ser visto no Gráfico 1 (página 41). Contudo, ao se observar as Tabelas 7 e 8 (página 38) é possível verificar que, quando se considera a