O presente estudo trata do diagnóstico do abandono do tratamento da. tuberculose (TB) na área de abrangência do Centro de Saúde Escola Germano

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1 20 1 INTRODUÇÃO O presente estudo trata do diagnóstico do abandono do tratamento da tuberculose (TB) na área de abrangência do Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF), vinculado a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Município do Rio de Janeiro (MRJ). A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que ataca pulmões e outros órgãos e é transmitida por via aérea. Esta doença continua sendo um grave problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, inclusive no Brasil. A ausência do tratamento ou a ineficácia deste pode manter a cadeia de transmissão da doença. No Brasil o abandono do tratamento apresenta altos índices, podendo levar ao surgimento de formas multirresistentes do bacilo (BRASIL, 2006). Espera-se, com o sucesso do Programa Saúde da Família (PSF), ampliação do acesso ao sistema de saúde e consequentemente maior detecção e tratamento eficiente dos casos de tuberculose no Brasil. O autor dessa dissertação trabalha na FIOCRUZ desde 1997 como enfermeiro da assistência hospitalar, porém há 12 anos na gerência da assistência de enfermagem do Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, desenvolve atividades de pesquisa, ensino e assistência. Porém durante o ano de 2005, atuou como enfermeiro na assistência básica do CSEGSF, quando pôde perceber que a situação do tratamento da tuberculose, em especial o abandono do tratamento, necessitava de apreciação.

2 21 A área de abrangência do CSEGSF apresenta perfil sócio-econômico dos mais precários do Município do Rio de Janeiro (MRJ), com características predisponentes à tuberculose, desta forma acredita-se que a doença não esteja controlada, com possibilidade de alto índice de abandono do tratamento. O autor tem como foco o diagnóstico do abandono do tratamento da tuberculose nesta área adscrita, no período de 2001 a 2007, através do Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose, estimando a taxa de abandono, analisando variáveis retiradas do Livro Preto relacionadas ao tratamento e comparando resultados obtidos, com dados governamentais. A tuberculose, ao longo dos anos, vem demonstrando que é uma marca social das precárias condições de sobrevivência, manifestando-se com maior freqüência nas áreas de maior carência de recursos básicos. Somando-se a isto, o crescimento populacional nas periferias das grandes cidades contribui para o aumento do número de casos no país. A endemia se mantém como um problema de saúde pública. O abandono do tratamento da tuberculose é um desfecho da alta do paciente, que precisa ser evitado, sendo uma preocupação não só do CSEGSF, mas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, tornando-se importante, dessa forma, um estudo sobre o abandono do tratamento da tuberculose e as variáveis retiradas do Livro Preto relacionadas ao abandono, no CSEGSF.

3 22 2 EMBASAMENTO TEÓRICO 2.1 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA Saúde da família é a estratégia escolhida pelo Ministério da Saúde (MS) com objetivo de reorientar o modelo de assistência do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da atenção básica. Em 1991 foi iniciada esta estratégia, com implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (COSTA, 2004). Em janeiro de 1994 foi lançado pelo MS o Programa Saúde da Família como política nacional de atenção básica, com caráter organizativo e substuitivo do modelo tradicional de assistência primária. Hoje reconhecido não como um programa e sim como uma estratégia para uma atenção primária a saúde qualificada e resolutiva (BRASIL, 2001). Em 28 de março de 2006, o governo federal emitiu a portaria número 648, estabelecendo que o PSF fosse considerado uma estratégia prioritária do MS para organizar a atenção básica, tendo como um de seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade, vindo ao encontro dos princípios básicos do SUS, tais como universalização, equidade, descentralização, integralidade e participação da comunidade (BRASIL, 2006). As atividades estão centradas na atenção primária como planejamento familiar, controle da hipertensão, pré-natal, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis, controle da tuberculose, hanseníase, entre outras, buscando o envolvimento da comunidade de forma integral e contínua, sendo primordial a criação de co-responsabilidade, entre profissionais e população (BRASIL, 2002).

4 23 O PSF tem condições de dar solução efetiva a mais de 85% dos casos de saúde da população atendida, sendo os cuidados garantidos pelas Equipes de Saúde da Família (ESF). Apenas 15% do total de casos atendidos são encaminhados para unidades onde se encontram profissionais especializados e equipamentos mais sofisticados (BRASIL, 2001). A ESF deve ser composta, no mínimo, por um médico generalista (com conhecimento de clínica geral), 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e de 4 a 6 agentes comunitários de saúde (ACS), podendo aumentar este número uma vez ser recomendado 1 ACS para 550 pessoas. É recomendado que cada ESF acompanhe entre 600 e 1000 famílias, não ultrapassando o limite máximo de 4000 pessoas. A carga horária de 40 horas semanais é condição essencial para o êxito do PSF (BRASIL, 2001). As Equipes de Saúde da Família (ESF) devem estar preparadas para conhecer a realidade da comunidade de sua responsabilidade através do cadastramento destas e do diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas, identificando problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais a população esteja exposta. As ESF atuam nas Unidades de Saúde da Família (USF), onde contam com equipamentos e instalações indispensáveis que permitam a solução dos problemas de saúde mais comuns na comunidade (BRASIL, 2001). As USF, sempre que possível utilizam o mesmo endereço onde antes funcionavam os Centros de Saúde (CS) ou Postos de Saúde (PS). Estes, tradicionalmente, limitam-se a encaminhar os doentes para centros especializados ou para hospitais mais próximos, num modelo passivo de atenção, já as ESF em

5 24 atividade nas USF, identificam os problemas e necessidades das famílias e comunidade, planejando, priorizando e organizando o atendimento. As ESF devem resolver a maioria dos problemas de saúde ali mesmo, na USF e, quando necessário, realizam atendimento no próprio domicílio. Dentre as responsabilidades a serem executadas pelo PSF nas áreas prioritárias de Atenção Básica de Saúde (ABS), está o controle da tuberculose (BRASIL, 2001). TABELA 1: RESPONSABILIDADES E ATIVIDADES DO PSF NO CONTROLE DA TUBERCULOSE Responsabilidades Atividades Busca ativa de casos Identificação de sintomáticos respiratórios (SR) Notificação de casos Diagnóstico clínico de casos Exame clínico de SR e comunicantes Acesso a exames para diagnóstico e controle: laboratorial e radiológico Cadastramento dos portadores Tratamento dos casos de BK+ (supervisionado) e BK (auto-administrado) Realização ou referência para baciloscopia Realização ou referência para exame radiológico em SR com baciloscopia negativas (BK-) Alimentação e análise dos sistemas de informação Tratamento supervisionado dos casos de BK+ Tratamento auto-administrado dos casos de BK- Fornecimento de medicamentos Atendimento às intercorrências Busca de faltosos Vacinação com BCG Pesquisa de comunicantes Medidas preventivas Quimioprofilaxia Ações educativas Fonte: Guia Prático do PSF, disponível em: Acesso em: 01/10/2008. O controle da tuberculose faz parte das responsabilidades da atenção básica de qualidade a serem executadas pelas ESF, de acordo com a Norma Operacional Básica da Assistência à Saúde, Ministério da Saúde (NOAS/SUS/2001), portaria editada em 2001 com a finalidade de ampliar, entre outras providências, as responsabilidades dos municípios na atenção básica, define o processo de regionalização da assistência e cria mecanismos para o fortalecimento da gestão do SUS (BRASIL, 2001).

6 TUBERCULOSE A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica e de transmissão por via aérea. Seu agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis, também chamado de Bacilo de Koch. A tuberculose foi considerada um dos piores flagelos da humanidade (TEIXEIRA, 2004). Desde a década passada há uma mobilização para o combate da tuberculose, doença que incide principalmente em países e regiões com condições sócio-econômicas precárias. O Brasil está entre os 22 países que concentram 80% dos casos estimados no mundo. Em 2002 foram notificados casos sendo que correspondem a casos novos. O Estado do Rio de Janeiro (ERJ) aparece com a maior taxa de incidência e de mortalidade, embora em todas as unidades federativas existam municípios, especialmente em áreas metropolitanas e periferias das grandes cidades, onde a TB tem taxas elevadas. O sexo masculino é o mais atingido, na proporção de dois casos masculinos para um feminino (BRASIL, 2005) História da Tuberculose Há muito tempo à tuberculose acompanha o homem, existindo relatos de evidência da doença em ossos humanos pré-históricos encontrados na Alemanha e datados de 8000 antes de Cristo. Os males eram considerados resultados de castigo divino em várias civilizações antigas. Coube, na Grécia antiga, a Hipócrates o entendimento de que a tuberculose era uma doença natural que por causar

7 26 esgotamento físico, passou a denominá-la tísica, do grego phthisikos, ou seja, que traz consumpção (KRITSKI, 2000). Era endêmica na antiguidade, conhecida pelos egípcios, gregos árabes e entre outros povos do oriente. Permaneceu como uma doença sem importância durante o feudalismo, até sua explosão como a grande peste branca da urbanização capitalista do século passado. Disseminou-se pelo mundo todo com o colonialismo e a expansão comercial (BARREIRA, 1997). No Brasil, temos notícias de que não existia tuberculose entre os índios, sabese que a doença foi introduzida nos primórdios da colonização pelos portugueses e em especial pelos missionários jesuítas. As catequeses indígenas, iniciadas em 1549, foram os instrumentos iniciais de propagação da doença. Tanto os africanos, como os índios, eram igualmente virgens ao bacilo da tuberculose e, portanto, sem imunidade, e, além disso, aqui chegando extenuados pela longa travessia, desnutridos e depois com carga de trabalho excessiva e habitação insalubre, ao entrarem em contato com os europeus e com o bacilo da tuberculose, eram também por eles dizimados sob a forma de epidemias (BARREIRA, 1997). Esta relação factual entre catequese e doença foi logo notada, tanto pelos índios como pelos próprios jesuítas. No entanto, a explicação dada ao fenômeno, era consentânea a cultura a que pertencia cada qual. Para os pajés, os jesuítas, não enquanto doentes, mas enquanto representantes de uma outra ordem de crenças, com seus rituais de caráter maligno, eram os causadores das doenças. Para os jesuítas, as doenças que acometiam os índios e os negros eram interpretadas como castigo divino, enquanto as doenças que acometiam a eles mesmos eram consideradas como enviadas por Deus como meio de purificação. Tais visões religiosas de castigo ou prova de amor divino, embora tenham perdido grande parte

8 27 de sua força, a partir do final do século XVIII, e apesar do surgimento de novas mentalidades, persistiam ao longo dos tempos e encontraram-se presentes ainda durante todo o século XX. Esta concepção religiosa da tuberculose exprime uma representação dualista da doença tuberculose do colonizador e a tuberculose do colonizado que reaparecem, sob outras modalidades, com a evolução da mentalidade (BARREIRA, 1997). A chegada dos negros para o trabalho escravo, desnutridos e extenuados em razão da longa viagem, e em condições insalubres e promiscuas das senzalas, facilitou ainda mais a expansão da tuberculose no país. Da colonização ao império, relatos informam o quanto eram elevados os índices de mortalidade da doença na área urbana. A mortalidade específica por tuberculose, na segunda metade do século passado, ficava em torno de 700 por habitantes (BARREIRA, 1997). Sendo a tuberculose uma doença infecciosa, a disseminação foi muito rápida nas grandes cidades européias durante a urbanização e Revolução Industrial no século XIX. Assim como na Europa, no Brasil não foi diferente: a epidemia se tornou muito comum nas maiores cidades brasileiras. Estimativas apontam que a mortalidade por tuberculose no Brasil, em 1855, era de 1/150 habitantes (LEITE, 1997). Durante o século XIX, os serviços de saúde ainda eram muito precários e os problemas de higiene e urbanização nas grandes cidades ficavam sob responsabilidade de autoridades locais. A saúde pública dava prioridade aos interesses econômicos e políticos das classes dominantes (HIJJAR, 2007). A população carente ficava aos cuidados de entidades filantrópicas ligadas à Igreja Católica. As práticas sanitárias visavam o controle de doenças que poderiam afetar somente a força de trabalho e a expansão econômica capitalista, limitando-se

9 28 ao Rio de Janeiro até No campo institucional, foram as Santas Casas de Misericórdia que assistiram aos tuberculosos desde a Colonização do Brasil até a fundação de sanatórios e dispensários (HIJJAR, 2007). As Ligas Brasileiras Contra a Tuberculose, sendo as primeiras a Liga Brasileira Contra a Tuberculose sediada no Rio de Janeiro e a Liga Paulista Contra a Tuberculose, ambas fundadas em 1889, foram criadas por princípios de solidariedade e pioneirismo devido à ausência da participação do setor público. Expandiram-se pelo Brasil com a proposta de métodos científicos de tratamento e profilaxia (HIJJAR, 2007). Em 1907 Oswaldo Cruz, diretor do Departamento Geral de Saúde Pública (DGSP) propôs a implantação de medidas profiláticas no Regulamento Sanitário e a instituição de sanatórios hospitais, proposta esta não concretizada. Com esta primeira tentativa, surge o poder público na luta contra a tuberculose, tal como através da criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) na Reforma Carlos Chagas, primeiro organismo governamental de combate à tuberculose. Em 1927 inicia-se a vacinação anti-tb no Brasil com a vacina BCG (Bacilo de Calmette- Guérin) desenvolvida na Liga Brasileira Contra a Tuberculose (HIJJAR, 2007). O controle efetivamente se dá de forma organizada a partir da criação do Serviço Nacional de Tuberculose em 1941 e posteriormente com a Campanha Nacional Contra a Tuberculose em A partir da década de 40 as diretrizes foram de criação de leitos hospitalares, o que determinou a construção de uma grande rede sanatorial no país e dispensários para atendimento ambulatorial (BRASIL, 2002) Após 1940, surgem os antibióticos e os quimioterápicos. A estreptomicina é descoberta em 1944 e a isoniazida, que foi descrita em 1912, teve a eficácia contra

10 29 a tuberculose demonstrada em laboratório em Em 1960 foi instituído o esquema definitivo usando três antibióticos ao mesmo tempo, que consegue curar 95% dos pacientes com tuberculose, sendo estes antibióticos administrados aos pacientes internados, diariamente, num período que variava de 18 a 24 meses, proporcionando aos pacientes um afastamento da sociedade por cerca de dois anos em prol da cura (CONDE, 2002). A partir da década de 70, com a descentralização das ações, e posteriormente, na década de 80 com a introdução do esquema terapêutico de curta duração com a rifampicina, houve um grande aumento de cobertura com significativa redução da mortalidade e da incidência (BRASIL, 2002). A diretriz central da última parte do século foi a unificação das ações no âmbito do Estado (juntando ações da Previdência Social com a do Estado), a padronização nacional e o acesso universal de todos os brasileiros aos cuidados contra a tuberculose (BRASIL, 2002). Hoje, no Brasil o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) é a estrutura que organiza as ações relacionadas à tuberculose e sua atual estratégia é o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (BRASIL, 2002). Em 1999 o PNCT, oficializou o DOTS, que em inglês significa Directly Observed Short-Course Treatment e é traduzido para a língua portuguesa como Tratamento Diretamente Observado e Supervisionado, como uma estratégia recomendada pelo Ministério da Saúde, após a declaração da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, de que a tuberculose encontra-se em emergência no mundo. O PNCT com esta estratégia, pretende conseguir a cura de 85% dos doentes de TB, diminuindo a taxa de abandono, evitando o surgimento de bacilos multirresistentes e conseqüentemente controlar a TB no Brasil (HIJJAR, 2007).

11 Epidemiologia A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou, em 1990, que um terço da humanidade estava infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, com oito milhões de casos no mundo, sendo 95% em países subdesenvolvidos e 5% nos industrializados, tendo como motivo de preocupação o fato de morrerem por esta doença cerca de três milhões de pessoas, por ano, no mundo, podendo este índice aumentar, devido à inter-relação da AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) com a tuberculose (GONÇALVES, 1998). De acordo com os números apresentados no quadro 1, com dados de 2005, fica claro a gravidade da situação nos continentes asiático e africano, com destaque para a Índia, pais que aparece com o maior número de casos novos anuais. PAÍSES CASOS NOVOS ANUAIS Índia China Indonésia Moçambique Camboja Zimbábue Afeganistão Filipinas Paquistão África do Sul Rússia Congo Quênia Vietnã Tanzânia BRASIL Tailândia Uganda Miamar Nigéria Bangladesh Etiópia QUADRO 1: SITUAÇÃO DA TUBERCULOSE NO MUNDO NÚMERO DE CASOS NOVOS ANUAIS 2005 Fonte: HIJJAR, 2005.

12 31 Em nível global a região das Américas contabiliza 4% das notificações de tuberculose por todas as formas, taxa de 26/ habitantes, em (BRASIL, 2005). No ano de 2004 as Américas obtiveram, em relação às demais regiões da OMS, dados favoráveis, com taxas, por /habitantes, de incidência (41), prevalência (53) e mortalidade (6), as quais, comparadas com as do ano de 1990, apresentam uma redução de 38, 45, e 40%, respectivamente (BRASIL, 2006). O objetivo da Vigilância Epidemiológica, no caso da tuberculose, é a redução da transmissão do bacilo na população, por meio do diagnóstico precoce e tratamento, buscando bacilíferos dentro da população de sintomáticos respiratórios e contato de casos. A notificação compulsória e investigação são obrigatórias (BRASIL, 2005). A Vigilância Epidemiológica utiliza métodos técnico-científicos, através de processos políticos, sociais e econômicos, para a realização do controle, eliminação e erradicação de doenças transmissíveis. A informação para que ações possam ser desencadeadas, tornam simples e claros os conceitos de Vigilância Epidemiológica. O Sistema de Informação e Agravos de Notificação (SINAN) é o sistema nacional adotado para o registro e processamento de dados, notificação e acompanhamento da tuberculose. Dentre as ações do SINAN está o registro e análise periódica dos casos de TB por meio do Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose nos serviços de saúde (BRASIL, 2002). No Brasil, em 1990, segundo a Coordenação de Pneumologia Sanitária do Ministério da Saúde, entre milhões de habitantes estavam infectados pelo bacilo, sendo esperados novos casos, cerca de 4000 a 5000 pessoas mortas pela doença, mostrando que a tuberculose continua sendo importante

13 32 problema de saúde no mundo e no país. Em 1998, o coeficiente de mortalidade foi de 3,5 por habitantes. Esses números, entretanto, não representam a realidade do país, pois parte dos doentes não são diagnosticados nem registrados oficialmente (BRASIL, 2002). Em relação ao sexo 65% dos pacientes diagnosticados com tuberculose são do sexo masculino, a faixa etária predominante está entre os 20 e 39 anos de idade. A forma clínica pulmonar da doença apresenta-se em mais de 85% dos casos e cerca de 8% têm infecção pelo HIV (Human Immunodeficiency Vírus Vírus da Imunodeficiência Humana) (BRASIL, 2006). Quanto ao tratamento, observa-se uma média nacional de 71% de cura da tuberculose no Brasil, mostrando que está abaixo dos percentuais preconizados pela Organização Mundial de Saúde, que é de 85%. Em relação ao abandono do tratamento, os índices foram em torno de 10% no Brasil (WORLD, 2006). O Brasil, conforme o Boletim Epidemiológico do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com dados referentes ao período de 1998 a 2002, ocupa o décimo quinto lugar no ranking dos 22 países com o maior número de casos novos de tuberculose no mundo, com casos/ano e taxa de incidência de 55,5 casos/ habitantes (BRASIL, 2005).

14 1. Índia China Número de casos de Tuberculose Indonésia 4. Nigéria 5. Bangladesh 6. Paquistão 7. África do Sul 8. Etiópia 9. Filipinas 10. Quênia 11. Rep. Dem. do Congo 12. Federação Russa 13. Vietnam 14. Tanzânia 15. Brasil 16. Uganda 17. Tailândia 18. Moçambique 19. Miamar 20. Zimbabue 21. Camboja 22. Afeganistão MAPA 1: CLASSIFICAÇÃO DOS 22 PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE CASOS DE TUBERCULOSE, 2005 Fonte: WORLD, 2006.

15 34 O mapa 2 apresenta o Estado do Rio de Janeiro (ERJ) como detentor da maior incidência de casos novos de tuberculose no Brasil. 73,19 Brasil: 40,8/ hab casos MAPA 2: INCIDÊNCIA DE CASOS NOVOS DE TB POR UNIDADE FEDERATIVA (UF), 2006 Fonte: BRASIL, O Estado do Rio de Janeiro, com população de habitantes e densidade demográfica de 352 hab/km², está localizado na região sudeste do país, na região litorânea, fazendo divisa com os demais estados que compõem a região, contando com vias que permitem o acesso durante todo o ano. O estado está dividido em oito regiões, dentre as quais estão as Regiões Metropolitanas I e II. Na Região Metropolitana I encontra-se o Município do Rio de Janeiro e a Baixada Fluminense (BRASIL, 2005).

16 35 O gráfico 1 mostra as altas taxas de incidência da tuberculose no Estado do Rio de Janeiro, nos anos de 1995 a GRÁFICO 1: TAXA DE INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE POR HABITANTES, ESTADO DO RIO DE JANEIRO, DE 1995 À 2003 Fonte: Secretaria Estadual de Saúde (SES) do Rio de Janeiro (RJ). Disponível em: < % pdf>. Acesso em: 30/07/2008. A taxa de mortalidade por tuberculose, nacionalmente é de 3,0 a 3,6 óbitos por habitantes, sendo estes números maiores no Estado do Rio de Janeiro (6,5/ ) (BRASIL, 2005). GRÁFICO 2: TAXA DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR TUBERCULOSE, ESTADO DO RIO DE JANEIRO, Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) Secretaria Estadual de Saúde RJ. Disponível em: < % pdf>. Acesso: em 30/07/2008.

17 36 A tabela 2 com base nos dados de 2003 mostra entre outros motivos de encerramento do tratamento da tuberculose no Estado do Rio de Janeiro, a taxa de cura inferior aos 85% preconizados pela OMS e taxa de abandono de tratamento acima dos 5% preconizados pelo Ministério da Saúde. TABELA 2: NÚMEROS DE CASOS ENCERRADOS DE TUBERCULOSE E PERCENTUAL POR MOTIVO DE ENCERRAMENTO, ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2003 Fonte: Secretaria Estadual de Saúde (SES) do Rio de Janeiro - RJ. Disponível em: < % pdf>. Acesso em: 30/07/2008. O Município do Rio de Janeiro (MRJ), conforme estimado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2005, possui uma população de habitantes e densidade demográfica de hab/km2. A população é predominantemente urbana, composta majoritariamente por mulheres e por jovens 31,8% dos habitantes possuem até 19 anos. O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) do Município do Rio de Janeiro esteve entre 0,7 e 0,8 nos anos de 1981 a Este índice mede e compara padrões de vida das populações, sendo composto por três dimensões: longetividade, educação e renda, variando de 0 a 0,5 baixo desenvolvimento humano, 0,5 a 0,8 médio e 0,8 a 1 alto (BRASIL, 2005).

18 37 O gráfico 3 que trata da faixa etária no MRJ, mostra a predominância de jovens adultos e mulheres em sua população. GRÁFICO 3: PIRÂMIDE ETÁRIA, MRJ, 2003 Fonte: IBGE, O Município do Estado do Rio de Janeiro está dividido em dez Áreas de Planejamento Sanitário ou Áreas Programáticas (AP), na tentativa de viabilizar a regionalização das ações e serviços de saúde (BRASIL, 2005). O mapa 3 mostra a distribuição das Áreas Programáticas no Município do Rio de Janeiro. MAPA 3: ÁREAS DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, 1999.

19 38 O Município do Rio de Janeiro tem o maior número de casos de tuberculose do Estado. Chegou a ocupar a sexta posição no ranking das taxas de incidência dentro do Estado, atualmente ocupa a décima segunda posição em incidência, atrás dos municípios de Duque de Caxias, Tanguá, São João de Meriti, dentre outros (RIO, 2004). Absoluto Coeficiente Centro Copacabana Z. Portuária Catete Gávea Tijuca V. Isabel Penha Ramos I. Gov. E. Novo E. de Dentro E. de Dentro Guadalupe Irajá Madureira Barra da T. JPG Bangu Cpo. Grande Sta Cruz GRÁFICO 4: CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE E TAXAS DE INCIDÊNCIA POR ÁREA DE RESIDÊNCIA NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, Fonte: SMS - RJ, 2004.

20 39 A tabela 3 mostra além de outros dados, que houve queda do número de casos de TB e da incidência da doença, no MRJ, entre os anos de 2001 e TABELA 3: NUMERO DE CASOS NOVOS (CN), CN PULMONARES, CN PULMONARES BACILÍFEROS E TAXAS DE INCIDÊNCIA DE TB, TB PULMONAR E TB PULMONAR BACILIFERA POR HABITANTES, MRJ, Fonte: SINAN TB. Disponível em: < Acesso em: 30/08/2008 O gráfico 5 mostra o número total de casos notificados no MRJ e Casos residentes do MRJ. Nº de casos notificados Nº de casos entre Residentes Nº de casos de TB Ano GRÁFICO 5: NUMERO TOTAL DE CASOS NOTIFICADOS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, Fonte: SINAN SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE -RJ- TB. Disponível em: < Acesso em: 30/08/2008.

21 40 A tabela 4 demonstra que a incidência de tuberculose nos indivíduos do sexo masculino é quase o dobro em relação ao sexo feminino. TABELA 4: NÚMERO DE CASOS NOVOS E TAXAS DE INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE POR SEXO ( HABITANTES), MRJ, Fonte: SINAN TB. Disponível em: < Acesso em: 30/08/2008. No gráfico 6 fica evidente a maior incidência da tuberculose na faixa etária de 20 a 59 anos de idade. GRÁFICO 6: INCIDÊNCIA ANUAL DE TUBERCULOSE POR FAIXA ETÁRIA, MRJ, Fonte: SINAN TB. Disponível em: < Acesso em: 30/08/2008

22 41 Conforme a tabela 5, a forma clínica pulmonar da tuberculose supera em número todas as formas de apresentação da doença. TABELA 5: NÚMERO DE CASOS DE TB RESIDENTES NO MRJ, POR FORMA CLÍNICA, MRJ, Fonte: SINAN TB, disponível em: Acesso em: 30/08/2008. O motivo encerramento de casos novos de tuberculose, apresentados na tabela 6, demonstra que o MRJ, nos anos de 2004 e 2005, não alcançou os 85% de cura da doença assim como ultrapassou as taxas mínimas desejadas no que se refere ao abandono e mortalidade da doença. TABELA 6: SITUAÇÃO DE ENCERRAMENTO, CASOS NOVOS DE TB, MRJ, 2004 E 2005 Fonte: SINAN TB, disponível em: Acesso em: 30/08/2008.

23 42 A tabela 7 mostra queda da mortalidade no MRJ, ao longo dos anos de 2001 a 2006, sendo um indicador importante a ser monitorado. TABELA 7: NÚMERO DE ÓBITOS POR TB ENTRE RESIDENTES NO MRJ, Fonte: SINAN TB, disponível em: Acesso em: 30/08/2008. A Vigilância Epidemiológica do Centro de Saúde Germano Sinval Faria (CSEGSF), centro este localizado na Área Programática 3.1, no Município do Rio de Janeiro, através do seu Programa de Controle da Tuberculose, apurou de janeiro a dezembro de 2006, um total de 62 casos de tuberculose na área de sua abrangência sendo que deste total 95% correspondia a TB pulmonar e 5% correspondendo a TB extra pulmonar. Em relação ao sexo, a maioria, 65,7% pertence ao sexo masculino, enquanto 32,3% ao sexo feminino. No que se refere à idade, 71% com idade superior a 20 anos, 22,5% variavam idade entre 10 e 20 anos, os 6,5% restantes na idade inferior a 10 anos. Em tratamento apareceram 61,2%, o percentual de cura foi de 19,4%, sendo o mesmo percentual de 19,4% para o abandono do tratamento. Acredita-se que as unidades básicas sejam capazes de resolver 85% dos problemas de saúde em suas comunidades, prestando atendimento de qualidade, evitando internações desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população. Atualmente, no CSEGSF, o PSF funciona com 8 equipes, sendo que cada equipe é composta por: 1 médico; 1 enfermeiro; 1 auxiliar de enfermagem; 1 auxiliar de

24 43 consultório dentário; 1 agente de dependência química e 6 agentes comunitários, além de 1 dentista, 1 cirurgião dentista e 2 agentes de redução de violência para atender à população de habitantes na área adscrita (BOGA, 2007). O quadro 2 apresenta as equipes de acordo com as comunidades que atende e os números de famílias e cidadãos, demonstrando certo equilíbrio em relação ao quantitativo numérico, tanto de famílias quanto de indivíduos, entre as comunidades atendidas. EQUIPE FAMÍLIAS CIDADÃOS Samora Machel (SM) Vila Turismo (VT) Parque João Goulart (PJG) Mandela de Pedra (MP) Comunidade Agrícola de Higienópolis; Vila São Pedro; Monsenhor Brito (CHA/CAH; VSP; MB) Parque Carlos Chagas (PCC) Conjunto Habitacional Provisório 2 (CHP2) Parque Oswaldo Cruz (POC) TOTAL QUADRO 2: RELAÇÃO EQUIPES/FAMÍLIAS/CIDADÃOS NO CSEGSF (JULHO/2007) Fonte: BOGA, No quadro 3 pode-se notar que em todas as comunidades o maior número de indivíduos está na faixa etária dos jovens adultos, em especial entre os 19 e 39 anos de idade. QUADRO 3: RELAÇÃO EQUIPES/FAIXA ETÁRIA DA POPULAÇÃO ADSCRITA Fonte: BOGA, 2007.

25 44 Os dados sobre tuberculose no GSEGSF são gerados através do sistema de Gerenciamento de Informações Locais (GIL) e pelo Gerenciamento de Saúde Básica (GSB). O Gerenciamento de Informações Locais está instalado no Serviço de Documentação e Informação de Saúde (SEDIS) e foi desenvolvido pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), promovendo a integração e interação entre os sistemas utilizados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). O Gerenciamento de Saúde Básica está instalado no Programa de Saúde da Família e foi desenvolvido por empresa contratada pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) sendo utilizado pelos profissionais do PSF. Há entrada de dados de produção das equipes, levantamentos realizados nas áreas, gerando relatórios mensais para encaminhamentos a SMS. Dentre as dificuldades identificadas junto aos dados de informações, podem ser destacados, a falta de informação de como os dados foram coletados na área, a desinformação sobre as atualizações dos dados e levantamentos, assim como ausência de um setor de referência, de fato, para se trabalhar e tratar as questões relacionadas aos sistemas de informações utilizados no CSEGSF. Quanto ao dia-dia, dentre outras, algumas dificuldades podem ser destacadas, tais como a persistência de registros incompletos no prontuário, falta de clareza para o atendimento do paciente fora de área, demora em obter resultados da pesquisa do Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR), pobreza de dados clínicos e epidemiológicos nos prontuários, exercício tímido das atividades de educação e saúde, falta de monitoramento clínico e epidemiológico, pouca troca com o setor de Vigilância Epidemiológica, uso de diferentes faixas etárias por cada sistema de

26 45 informação, ausência de capacitação específica, o não saber lidar com o abandono do tratamento (BOGA, 2007) Diagnóstico O diagnóstico da tuberculose segue o caminho da estrutura da anamnese e do exame físico e, quando conduzido com precisão, resulta no seu esclarecimento. Devem-se buscar dados e informações, formularem suas hipóteses e testá-las, através dos exames complementares. No campo da vida de relação e do histórico pessoal do paciente, buscar informações sociais, doenças anteriores, história familiar e história de contato com pacientes portadores de tuberculose. O quadro clínico o conduzirá para a formação das hipóteses (BRASIL, 2005). A denominação Caso de Tuberculose é dada a todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose. Caso Novo é a denominação dada ao paciente com tuberculose, mas que nunca usou ou usou por menos de um mês drogas antituberculosas (BRASIL, 2000). A pesquisa bacteriológica através da baciloscopia direta do escarro é o método diagnóstico laboratorial prioritário, permitindo a descoberta de fontes mais importantes da infecção: os casos bacilíferos. Este exame é solicitado nos casos em que o paciente procura o serviço de saúde por sintomas respiratórios, ou que informem ter tosse e expectoração há quatro semanas ou mais, ou que apresentem imagem radiológica pulmonar suspeita (BRASIL, 2002).

27 46 Os pacientes, de acordo com o resultado da baciloscopia, podem ser classificados por dois tipos de diagnóstico. A primeira possibilidade diagnóstica é de Tuberculose Pulmonar Confirmada que depende de duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura negativa, ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose, ou duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva. A segunda possibilidade é de Tuberculose Pulmonar Suspeita ou Provável que depende de duas baciloscopias negativas, imagem radiológica suspeita e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao profissional efetuar o diagnóstico de tuberculose (BRASIL, 2002). O exame laboratorial de cultura do escarro é indicado para suspeito de tuberculose pulmonar persistentemente negativo ao exame direto e para diagnóstico de outras formas extra-pulmonares. O teste de intradermo-reação para tuberculose Teste de Mantoux, também conhecido como prova tuberculínica é outro método de abordagem indicado no primeiro atendimento para diagnóstico da tuberculose e consiste na introdução de 0,1 ml do Derivado Purificado da Proteína (PPD) do bacilo da tuberculose, via intra-dérmica, no paciente, de forma que uma vez injetado pode provocar uma reação local. A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de induração palpável, sendo o resultado registrado em milímetros, originando uma classificação de não reator, reator fraco e reator forte. Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculínica, considerando-se reator aquele que apresenta induração maior ou igual a 5 mm e não reator, aquele com induração de 0 a 4 mm (BRASIL, 2002).

28 47 0 a 4 mm NÃO REATOR Indivíduo não infectado pelo Mycobacterium tuberculosis Indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras 5 a 9 mm REATOR FRACO micobactérias atípicas além da vacinação pelo BCG Indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode 10 mm ou mais REATOR FORTE estar doente ou não QUADRO 4: CLASSIFICAÇÃO PARA LEITURA DA PROVA TUBERCULÍNICA Fonte: BRASIL, A radiografia (RX) de tórax é um exame auxiliar, de relevância importância, no diagnóstico da tuberculose, com 85% apresentando alterações nas imagens, devendo ser solicitado nos casos de sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta, nos comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória, nos suspeitos de tuberculose extra-pulmonar, e portadores de HIV ou pacientes com AIDS. Existem outros métodos para diagnosticar a tuberculose pulmonar, que vão depender da complexidade de apresentação da doença no paciente, tais como; escarro induzido, broncoscopia com lavado bronco-alveolar, tomografia computadorizada de tórax, métodos automatizados e técnicas de biologia celular (BRASIL, 2002) Tratamento O tratamento da tuberculose, fundamentalmente quimioterápico, e padronizado no Brasil, sendo as medicações distribuídas pelo sistema de saúde, através de seus postos municipais de atendimento. Uma vez obedecidos os princípios da quimioterapia, a tuberculose, embora sendo uma doença grave, é curável praticamente na totalidade dos casos novos. O tratamento é ambulatorial sendo as internações indicadas apenas para casos especiais. Dentre as medicações

29 48 dos esquemas de tratamento estão a rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S) e etionamida (Et) (BRASIL, 2000). Os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia anti-tuberculose ou fizeram por menos de 30 dias são considerados sem tratamento. Retratamento é definido como o tratamento prescrito para o doente que interrompeu o tratamento por 30 dias ou mais e a menos de cinco anos, que venha necessitar de novo tratamento por falência, recidiva ou retorno após abandono. Falência é quando o exame de escarro, ao final do tratamento, permanece positivo (BRASIL, 2002) Esquemas de Tratamento Os esquemas de tratamento para a tuberculose são padronizados, no Brasil. A medicação, em todos os esquemas, é de uso diário devendo ser administrada de preferência em única tomada. O Esquema I (básico) é indicado para casos novos de tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar, pacientes que nunca se submeteram a quimioterapia anti-tuberculose, ou fizeram apenas por 30 dias, exceto os portadores de forma meningoencefálica. O Esquema II é indicado para a forma meningoencefálica da doença. O Esquema IR (reforçado) é indicado nos casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do Esquema I. O Esquema III é indicado para os casos de falência do Esquema I e do Esquema IR (BRASIL, 2002).

30 49 Os quadros 5, 6, 7 e 8, mostram os esquemas de tratamento I, IR, II e III, respectivamente, com indicações, dosagens e observações específicas. Fases do tratamento 1ª fase (2 meses RHZ) 2ª fase (4 meses RH) Drogas R H Z R H Peso do doente Até 20 kg Mais de 20 kg até Mais de 35 kg até 45 Mais de kg kg kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia QUADRO 5: Esquema I 2RHZ/4RH indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extra pulmonar Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de normas, Observações: a) No tratamento de tuberculose oftálmica e cutânea, a isoniazida poderá ser mantida por mais seis meses, a critério médico (2RHZ/4RH/6H). b) No tratamento da associação tuberculose e portador de HIV ou paciente com AIDS, a segunda fase terá a duração de 7 meses (2RHZ/7RH). Fases do tratamento 1ª fase (2 meses-rhze) 2ª fase (4 meses-rhe) Drogas R H Z E R H E Peso do doente Até 20 kg Mais de 20 kg até Mais de 35 kg até Mais de kg 45 kg kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia QUADRO 6: ESQUEMA IR 2RHZE/4RHE INDICADO NOS CASOS DE RECIDIVA APÓS CURA OU RETORNO APÓS ABANDONO DO ESQUEMA I Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de normas, Observações: a) Os pacientes com doença recidivante de esquemas alternativos por toxidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrição de esquema individualizado.

31 50 b) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. Fases do tratamento 1ª fase (2meses) RHZ 2ª fase (7meses) RH Drogas R H Z R H Doses para todas as idades mg/kg/dia 10 a a a a 20 Mais de 20 kg até 35 kg Peso do doente Mais de 35 kg até 45 kg Mais de 45 kg mg/dia mg/dia mg/dia Dose máxima mg/dia QUADRO 7: ESQUEMA II 2 RHZ/7RH INDICADO PARA A FORMA MENINGOENCEFÁLICA DA TUBERCULOSE Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de normas, Observações: a) Nos casos de concomitância de meningite tuberculosa com qualquer outra localização de tuberculose, usar o Esquema II. b) Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomendase o uso de corticosteróide por um prazo de 2 a 4 meses, no início do tratamento. c) Na criança a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide aplicar a tabela de equivalência entre eles. d) A fisioterapia na meningite tuberculosa deverá ser iniciada, com orientação, o mais precocemente possível.

32 51 Fases do tratamento 1ª fase (3 meses-szeet) 2ª fase (9 meses-eet) Drogas S Z E Et E Et Peso do doente Até 20 kg Mais de 20 kg até 35 kg Mais de 35 kg até 45 kg Mais de 45 kg mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia QUADRO 8: ESQUEMA III 3SZEET/9EET INDICADO NOS CASOS DE FALÊNCIA DE TRATAMENTO COM ESQUEMA 1 (ESQUEMA I) E ESQUEMA I REFORÇADO (ESQUEMA IR) Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de normas, Observações: a) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia. b) Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser encaminhado para um serviço de referência, com objetivo de avaliar o uso do etambutol Co-Infecção HIV/TB Não há dúvidas que o advento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) significou um agravamento para a epidemia da tuberculose e vice-versa (BRASIL, 2000). Na co-infecção HIV/TB encurta-se o tempo de evolução de ambas as doenças, levando-se mais rapidamente a morte. Eleva-se em 20% a 35% a mortalidade dos tuberculosos co-infectados com HIV, havendo pequenas diferenças entre os doentes de países industrializados e os dos paises em desenvolvimento. A mortalidade média dos co-infectados é aproximadamente quatro vezes maior do que nos pacientes com TB mais HIV negativo (TARANTINO, 2002).

33 52 Com o surgimento da epidemia do HIV em 1981, no Brasil, observou-se crescente número de notificações de tuberculose, estimando-se que 8,1% dos casos notificados de tuberculose estão associados à infecção pelo HIV. Percentual este que pode estar subestimado porque depende da oferta e realização da sorologia anti-hiv (NOGUEIRA, 2006). A tabela 8 mostra que de 1995 a 2003 houve um aumento, significativo, da oferta de exame anti-hiv no ERJ, assim como um decréscimo no percentual de positividade para HIV correlacionado à tuberculose. TABELA 8: PERCENTUAL DE SOLICITAÇÕES DE TESTE ANTI-HIV PARA OS CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE E POSITIVIDADE NO MOMENTO DA NOTIFICAÇÃO, ESTADO DO RIO DE JANEIRO Fonte: Secretaria Estadual de Saúde RJ, disponível em: < % pdf>. Acessado em 30/07/2008. O gráfico 7 demonstra que o percentual de exames anti-hiv não realizados vêm decrescendo, desde 2001 a 2006, no MRJ, porém com percentuais acima de 30%. Dentre os exames realizados observa-se um pequeno aumento nos resultados negativos para HIV. GRÁFICO 7: TESTE ANTI-HIV ENTRE OS CASOS NOTIFICADOS DE TB, MRJ, Fonte: SINAN TB, disponível em: < Acesso em: 30/08/2008.

34 53 No gráfico 8 observa-se aumento nos resultados negativos para HIV, entre os casos de tuberculose, notificados no MRJ de 2001 a % HIV Positivo % HIV Negativo Percentual GRÁFICO 8: PROPORÇÃO DE HIV POSITIVO ENTRE OS CASOS DE TB, NO MOMENTO DA NOTIFICAÇÃO NO MRJ, Fonte: SINAN-TB, Multirresistencia São considerados como portadores de tuberculose multirresistentes (TBMR), conforme classificação no Congresso Brasileiro de Tuberculose, em 1997, os pacientes que não se curam após o tratamento com os esquemas padronizados, e em geral, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo rifampicina (R) e isoniazida (H). A este grupo são agregados os pacientes que

35 54 apresentam resistência primária a R, H e a outras drogas utilizadas, geralmente estreptomicina (S) e/ou etambutol (E) (BRASIL, 2000). A origem da resistência às drogas se divide clinicamente, em primária ou inicial, que é observada nos pacientes que nunca foram tratados anteriormente e foram infectados por bacilos resistentes, e a adquirida ou secundária, observada durante o tratamento podendo ser por tempo inadequado ou por irregularidade na tomada das drogas anti-tb (GUERRA, 2003). Falhas no sistema de saúde e em seus programas de controle da tuberculose estão associados ao desenvolvimento da epidemia de TBMR, devido à incapacidade de detectar, com maior agilidade, os casos novos de tuberculose. Afinal o prolongamento da doença sem tratamento, propicia o aparecimento de cepas resistentes. Outro motivo seria a ocorrência de tratamento com desfecho não favorável, como o abandono (VIEIRA, 2007). Portanto o fator principal para resistência bacilar é a quimioterapia irregular somado a isto os altos índices de abandono do tratamento, sendo estes, fatores circunstanciais, e não decorrentes diretamente do HIV, embora haja evidências de condições especiais nos infectados com HIV que favorecem o desenvolvimento de resistência aos bacilos (TARANTINO, 2002). De acordo com informações da tabela 9, casos de TBMR vêm diminuindo ao longo de 2001 a 2007, no MRJ. TABELA 9: NÚMERO E PERCENTUAL DE CASOS DE TBMR ENTRE OS CASOS DE TB RESIDENTES NO MRJ, Fonte: Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR, Ministério da Saúde, disponível em: Acesso em: 30/08/2008.

36 ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE A alta por abandono é dada ao paciente que deixa de comparecer a unidade de tratamento por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada da droga (BRASIL, 2000). O DOTS é uma estratégia, proposta pela OMS, que tem com propósito reverter a situação em que se encontra a tuberculose. Consiste na administração direta do medicamento ao paciente por uma segunda pessoa, que entrega, observa e registra a ingestão de cada dose da medicação (MUNIZ, 2002). Embora preocupantes os números da tuberculose no Brasil e no mundo, esforços são aplicados com objetivo de melhorar a situação, sendo a estratégia DOTS uma alternativa viável e eficaz de forma a alcançar as metas preconizadas pela OMS. A cobertura da estratégia DOTS, no término do ano de 2003, era aplicada em 182 países cobrindo 77% da população mundial. Na região das Américas 78% da população está coberta, no Brasil em 2002 somente 35% da população tinha a estratégia DOTS disponível (VENDRAMINI, 2007). O desemprego, o uso de drogas ilícitas, o alcoolismo, a ausência às consultas médicas aprazadas, o uso irregular de medicamentos anti-tuberculose, a não aferição da pressão arterial na consulta médica, o não recebimento do cartão de consulta e o fato de não se sentir à vontade com os profissionais de saúde para conversar sobre seus problemas pessoais, foram considerados, fatores significativos para a ocorrência de abandono, conforme estudos em colaboração entre a Unidade de Pesquisa em Tuberculose do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário

37 56 Clementino Fraga Filho, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e a Universidade de Berkeley da Califórnia, no período de 1995 a 1998 (KRITSKI, 2000). Os percentuais de abandono de tratamento no Brasil têm se mantido estáveis nos últimos 20 anos, porém em patamares muito elevados, sendo necessário que o PNCT estabeleça estratégias para a redução dessa taxas, que são de 15% em média, atingindo em alguns municípios 30 a 40 %. As ações que vêem sendo desenvolvidas pelo Programa não têm se mostrado eficazes para atingir a meta de, no máximo, 5% de taxas de abandono preconizadas pelo PNCT (HIJJAR, 2007). 2.4 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO E SUPERVISIONADO (DOTS) DOTS significa tratamento diretamente observado de curta duração (em inglês, Directly Observed Short Course Treatment - DOTS) e caracteriza-se pela observação e monitorização da administração dos medicamentos no tratamento da tuberculose. Sendo recomendado pela OMS, como estratégia para que os pacientes tenham tratamento correto e completo (BRASIL, 2007). O relatório da OMS define como medidas complementares do DOTS, os chamados cinco pilares da estratégia: 1- detecção dos casos por microscopia; 2- tratamento diretamente observado e monitorado; 3- provisão regular das drogas; 4- sistema eficiente de registro de dados; 5- compromisso político no controle da tuberculose (MUNIZ, 1999). O tratamento supervisionado consiste na administração direta do medicamento por uma segunda pessoa, que entrega, observa e registra a ingestão de cada dose da medicação, podendo ser realizada na unidade de saúde, domicílio