SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE

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1 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE LEONARDO A. PINTO 9 PROPED Ciclo 1 Volume 1 INTRODUÇÃO A bronquiolite aguda (BA) tem sido definida como o primeiro episódio de sibilância em crianças com menos de 1 ano de idade. Esta tem sido considerada a principal causa de hospitalização no primeiro ano de vida. 1 Após uma BA com hospitalização, 30-40% dos pacientes voltam a apresentar crises de sibilância recorrente (SR) ou asma. 2 O problema da SR pós-bronquiolite está associado a um grande impacto na prática pediátrica, pela elevada prevalência e morbidade. Na prática clínica corrente e também em pesquisas clínicas, 3 pacientes com bronquiolite ou SR são, muitas vezes, classificados e tratados de forma diferente. Segundo estudos clínicos e consensos, o primeiro grupo (bronquiolite) deve ser manejado apenas com tratamento de suporte, incluindo oxigenoterapia e suporte ventilatório, se necessário. 4 Já o segundo grupo de pacientes tem sido diagnosticado como lactentes sibilantes (LS) ou lactentes com SR, e o tratamento prescrito é extremamente variável, dependendo das características do paciente. 5 Quando etiologias mais graves, como fibrose cística ou cardiopatias congênitas, podem ser excluídas, os pacientes com SR são frequentemente manejados com medicamentos testados e utilizados no manejo da asma. Entretanto existe uma grande variação nas medidas terapêuticas prescritas aos LS. 6 Dessa forma, muitos pacientes com SR são tratados conforme entendimento particular do médico assistente. 5 Assim, é fundamental que sejam descritos e publicados consensos e revisões especificas nesse tópico, como uma tentativa de uniformizar o manejo dos lactentes com SR. LEMBRAR Quanto à prevalência, dados de estudos epidemiológicos demonstram que cerca de 50% das crianças terão pelo menos uma ocorrência de sibilância antes do primeiro ano de vida, e que a reincidência ocorre em 30-40% nos primeiros anos. 2

2 10 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE Nota da Editora: os medicamentos que estiverem com um asterisco (*) ao lado estão detalhados no Suplemento constante no final deste volume. OBJETIVOS Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor seja capaz de: descrever fatores de risco, diagnóstico e tratamento mais indicados para pacientes com SR nos primeiros 2 anos de vida. revisar consensos e guidelines relacionados ao tema; ESQUEMA CONCEITUAL Relato de caso Terapêutica Recursos terapêuticos Informaçoes Complementares Conclusão Objetivos do tratamento Condutas Acertos e erros no caso Evolução do paciente Orientações terapêuticas Medidas preventivas não farmacológicas Manejo das exacerbações Novos tratamentos Diagnóstico diferencial Avaliação clínica dos fenótipos Exames complementares Manejo farmacológico na prevenção das crises Intervenção 1: salbutamol spray com espaçador adaptado; 2 jatos Intervenção 2: acesso venoso; soro glicofisiológico e metilprednisolona EV Intervenção 3: oxigenoterapia Intervenção 4: investigação e exames complementares Intervenção 5: prescrição de alta Nebulização com solução salina hipertônica a 3% Macrolídeos Prevenção primária com palivizumabe

3 RELATO DE CASO Paciente masculino de 1 ano e 6 meses vem à emergência pediátrica de um hospital terciário, encaminhado de uma unidade básica de saúde. A mãe referiu episódios recorrentes de sibilância associados a viroses, muitas vezes com dificuldade respiratória. Tem relato de vários tratamentos com antibióticos e medicações inalatórias, especialmente por nebulização. Refere três visitas à pronto-atendimentos e uma internação hospitalar nos últimos seis meses. Tem história familiar positiva de asma (pai com asma ativa) e história pessoal de alergia (eczema cutâneo). A mãe fumou durante a gestação e persiste como tabagista. O bebê frequenta creche desde 1 ano de idade. No momento, está apresentando sibilância difusa e dificuldade respiratória moderada (taquipneia e tiragem subcostal). 11 PROPED Ciclo 1 Volume 1 História médica pregressa: paciente nascido a termo, parto vaginal, com 39 semanas, peso ao nascer (PN) = 2.780g, sem intercorrências no período neonatal, alta no segundo dia de vida; alimentação com leite materno exclusivo até 4 meses de idade, tendo iniciado com dieta variada após os 4 meses; assintomático até os 4 meses, quando apresentou uma internação hospitalar por BA, pesquisa de vírus positiva para vírus sincicial respiratório; após a bronquiolite, começou com episódios recorrentes, com crises de sibilância a cada 2-3 meses e com piora no período de inverno; apresentou mais duas internações por sibilância após a bronquiolite, nunca necessitou ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Ao exame físico, apresenta: bom estado geral, hidratado, afebril (temperatura axilar = 36,8 o C); peso 8,6kg (percentil 1%); comprimento 76cm (percentil 1%); frequência respiratória (FR) 50mrpm; aparelho respiratório: sibilância bilateral difusa, tiragem subcostal; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, exame cardiovascular sem alterações; abdome: distendido, sem massas palpáveis; extremidades: bons pulsos, boa perfusão. Exames complementares: saturação de oxigênio (SatO 2 ) com oxímetro digital: 86% em ar ambiente; raio X de tórax demonstrou hiperinsuflação bilateral; raio X de tórax realizado há cerca de um mês sem sinais de opacidade ou lesão.

4 12 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE TERAPÊUTICA OBJETIVOS DO TRATAMENTO Os objetivos do tratamento em um LS com exacerbação são: manter a SatO 2 acima de 94%; reduzir a dificuldade respiratória e a sibilância o mais rápido possível; reduzir o tempo de internação nas exacerbações agudas. É importante fornecer o tratamento mais específico considerando o diagnóstico etiológico mais provável e fornecer orientação adequada para a prevenção das crises subsequentes. 7 CONDUTAS O paciente do relato de caso recebeu as seguintes intervenções durante a internação hospitalar: prescrição do primeiro dia de hospitalização: salbutamol* spray com espaçador; 2 jatos a cada 20min na primeira hora; após, salbutamol* spray 2 jatos de 2/2h com espaçador; utilizar espaçador adaptado com garrafa pet; punção venosa e manutenção do acesso; soro glicofisiológico 1:1 infusão contínua 33mL/kg/h; metilprednisolona* 10mg via endovenosa (EV) 24/24h; oxigênio 3L/mim, por cateter extranasal; medida da SatO 2, uso contínuo; solicitação de raio X de tórax PA + P. No segundo dia de hospitalização, o paciente recebeu o seguinte tratamento: salbutamol* spray 2 jatos com espaçador 3/3 horas; retirada do acesso venoso; predinisolona* 3mg/mL 3mL via oral (VO) 1x/dia; oxigênio 2L/min, por cateter extranasal; No terceiro dia de hospitalização, o paciente recebeu o seguinte tratamento: salbutamol* spray 2 jatos 4/4 horas com espaçador; predinisolona* 3mg/mL 4mL VO 1x /dia; oxigênio 1L/min, por cateter extranasal; Na alta, foi prescrito o seguinte: salbutamol* spray 2 jatos 4/4h com espaçador por mais 3 dias; predinisolona* 3mg/mL 4mL VO 1x/dia por mais 3 dias; retorno ao ambulatório de pediatria ou de pneumologia pediátrica.

5 ACERTOS E ERROS NO CASO Intervenção 1: salbutamol spray com espaçador adaptado; 2 jatos O paciente do relato de caso apresenta alto risco para asma (API [asthma predictive index], positivo com dois critérios maiores; ver Quadro 1). 8 Dessa forma, o uso do salbutamol* em um LS de alto risco para asma está correto. Entretanto, as doses e a forma de inalação poderiam ser mais bem indicadas a partir de algumas correções PROPED Ciclo 1 Volume 1 Quadro 1 AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS FENÓTIPOS DE SIBILÂNCIA COM A UTILIZAÇÃO DO ÍNDICE PREDITIVO DA ASMA Critérios maiores Critérios menores Fonte: Adaptado de Castro-Rodriguez (2010) Um dos pais com asma; Diagnóstico de dermatite atópica. Diagnóstico médico de rinite alérgica; Sibilância não associada a resfriado; Eosinofilia maior ou igual a 4%. A dose é variável, mas doses maiores (4 jatos ou mais) podem ser prescritas, dependendo da gravidade do caso em determinado momento. Especialmente no início do tratamento, quando o paciente apresentava dificuldade respiratória moderada, com tiragem subcostal, a dose de 4 jatos estaria mais bem indicada e é uma dose segura em lactentes. Além disso, espaçadores valvulados com máscaras flexíveis devem ser preferidos para os lactentes. Os espaçadores caseiros também são eficientes, mas podem gerar maior perda de medicação em pacientes pequenos. Segundo o consenso Global Initiative for Asthma (GINA), as doses e a técnica de inalação indicadas para a faixa etária são as seguintes, apresentadas no Quadro 2: indicar o uso de broncodilatador beta-2 agonista (salbutamol), spray e espaçador; a dose inicial pode ser 2-4 jatos a cada 20min durante a primeira hora ( na faixa etária de lactentes, devem-se utilizar preferencialmente espaçadores valvulados com máscara flexível (por exemplo, Medicate, Agachamber ou Inalair ). 7 Quadro 2 MEDICAMENTOS, DOSES E FORMAS DE UTILIZAÇÃO DAS INTERVENÇÕES INDICADAS PARA O TRATAMENTO DAS CRISES AGUDAS DE SIBILÂNCIA EM LACTENTES DE ALTO RISCO PARA ASMA Broncodilatador beta-2-agonista Salbutamol spray; Dose: 2-4 jatos até de 20/20min na primeira hora; Espaçar o tratamento conforme evolução; Usar de 4/4h em crises mais leves; Espaçador valvulado com máscara flexível;

6 14 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE Corticosteroide sistêmico LACTENTES DE ALTO RISCO PARA ASMA Preferência pela via oral; Prednisona; Dose: 1mg/kg/dia, 1x/dia; 3-10 dias, dependendo da evolução e dos sintomas; Indicado somente para LS de risco para asma; Indicado nas exacerbações moderadas ou graves; Fonte: Adaptado de Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA) (2009). Disponível em Intervenção 2: acesso venoso; soro glicofisiológico e metilprednisolona EV O uso do corticosteroide sistêmico está bem indicado em um paciente com API positivo e exacerbação moderada ou grave. Entretanto, a via indicada é um erro frequente na prática clínica pediátrica e no manejo do LS ou asmático. Esse paciente estava em bom estado geral, e não havia relato de vômitos. A melhor via para administrar o corticoide nesse caso é a VO, desde o início do tratamento. 7 No segundo dia do tratamento, a medicação foi modificada. Porém, considerando o quadro inicial (bom estado geral, sem relato de vômitos), o uso de acesso venoso e medicação EV poderiam ser evitados. O uso do corticoide oral é mais fácil, tem custo mais acessível, é menos invasivo e tão eficaz quanto o medicamento utilizado por via parenteral. A orientação do consenso GINA é de que pacientes com fenótipo sugestivo de asma e com exacerbações graves devem receber corticoide sistêmico. A medicação mais utilizada e indicada é a prednisolona* na dose de 1mg/kg/dia por 3-10 dias, dependendo da persistência dos sintomas. Intervenção 3: oxigenoterapia A oxigenoterapia foi prescrita da forma correta, considerando indicação, dosagem e forma de utilização. As orientações dos consensos são: sempre que a saturação cair abaixo de 94%, deve-se indicar a oxigenoterapia, que pode ser utilizada por cânula nasal, com doses crescentes até 3L/min; sempre com objetivo de manter a SatO 2 acima de 94%; todo lactente com hipoxemia ou dificuldade respiratória grave deve receber O 2 e ser hospitalizado; a cânula nasal em geral é suficiente para manter uma fração inspirada de oxigênio (FiO 2 ) entre 25-30% e a saturação acima de 94%. Se o paciente necessitar de uma FiO 2 mais elevada, pode ser necessária a prescrição de máscara de Venturi ou a admissão em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP).

7 Intervenção 4: investigação e exames complementares O uso do controle de saturação para avaliação da hipoxemia está bem indicado nesse caso. A realização do raio X de tórax é controversa, mas não há indicação para a realização de rotina desse exame em lactentes com sibilância. Nesse caso, considerando a boa resposta ao tratamento e a descrição inicial de um paciente em bom estado geral e afebril, o raio X de tórax poderia ter sido evitado. Em LS, a exposição de pacientes pequenos à radiação pode ser desnecessária. A possibilidade de infecção bacteriana é muito baixa quando se considera a descrição inicial do caso. Se o paciente estivesse febril ou a evolução fosse diferente (pouca resposta ao tratamento), o raio X de tórax estaria bem indicado. Por outro lado, existe outro aspecto muito importante nesse caso, que é o baixo peso e a estatura. 15 PROPED Ciclo 1 Volume 1 Se o raio X de tórax for solicitado para avaliar a possibilidade de doenças crônicas associadas ao quadro de sibilância, essa é uma indicação justificada. Entretanto, o exame também pode ser realizado posteriormente, no ambulatório, já que o momento da exacerbação não é o ideal para avaliação do quadro radiológico basal do paciente. Como o paciente do relato de caso tem um déficit de crescimento, a investigação de outras possibilidades de diagnósticos etiológicos alternativos ou associados é mandatória (Quadro 3). Se o paciente estiver estável e a família for cooperativa, a investigação adicional (por exemplo, teste do suor, phmetria) também pode ser realizada de forma ambulatorial. Quadro 3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, SINAIS QUE PODEM SUGERIR ALGUMA DOENÇA DE MAIOR GRAVIDADE E EXAMES COMPLEMENTARES QUE PODEM SER INDICADOS NO LACTENTE SIBILANTE Diagnóstico etiológico Sinais de alerta Exames complementares Bronquiolite obliterante (1) Bronquiolite grave com hospitalização seguida de sintomas contínuos; (2) oxigenoterapia por período prolongado Tomografia computadorizada (TC) de tórax Cintilografia perfusional Raio X de tórax Refluxo gastresofágico e/ ou doença aspirativa (1) Crise de choro de causa inexplicável; (2) piora dos sintomas após as mamadas; (3) vômitos PHmetria esofágica Estudo da deglutição persistentes. Imunodeficiências (1) Infecções repetidas de resolução lenta; (2) mãe com infecção por vírus da imunodeficiência adquirida (HIV); (3) infecções em diversos sítios; (4) baixo peso. Imunoglobulinas séricas Anti-HIV Teste do nitroazul de tetrazólio (NBT) Fibrose cística (1) História de íleo meconial; (2) suor salgado; (3) esteatorreia/baixo peso; (4) HF de fibrose cística; (5) hipocratismo digital. Eletrólitos no suor Estudo genético

8 16 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE Aspiração de corpo estranho (1) Episódio de engasgo; (2) sibilância de início súbito. Traqueobrocomalácea (1) Sintomatologia que modifica com o posicionamento do bebê. Cardiopatias congênitas (1) Cansaço nas mamadas; (2) baixo ganho de peso; (3) crises de cianose; (4) sopro. Displasia broncopulmonar; Doença pulmonar crônica da prematuridade Fonte: Adaptado de: Alampi e colaboradores (2009). (1) Prematuridade; (2) uso de ventilação mecânica ou oxigenoterapia; (3) sintomas contínuos desde o período neonatal. Raio X de tórax Broncoscopia Fibrobroncoscopia Ecocardiograma Raio X de tórax Eletrocardiograma (ECG) Raio X de tórax Intervenção 5: prescrição de alta A prescrição de salbutamol* e prednisolona* por mais 3 dias após a alta hospitalar e retorno ambulatorial está correta e bem indicada. Porém, o paciente tem indicação de iniciar tratamento com corticoide inalatório para profilaxia das crises (Quadro 4). Quadro 4 OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA PREVENÇÃO DAS CRISES DE SIBILÂNCIA Medicamentos indicados na prevenção em pacientes de alto risco para asma Corticoide inalatório Teste terapêutico (3-4 semanas); (Beclometasona, fluticasona) Seguro em doses baixas; Suspeita de asma (critérios API); Sibilância frequenta após hospitalização. A) Passo 1 Corticoide (dose baixa: 100µg fluticasona) ou Antileucotrieno (montelucaste 4mg/dia). B) Passo 2 Corticoide (dose moderada: µg fluticasona) ou Corticoide (dose baixa) + antileucotrieno. C) Passo 3 Corticoide (dose alta: 500µg fluticasona) + Antileucotrieno associado. Fonte: Adaptado de Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA) Disponível em:

9 A prescrição de beclometasona* ou fluticasona* inalatória em dose baixa ( mcg/dia) e as orientações para o uso adequado do espaçador (valvulado com máscara flexível) deveriam ser fornecidos idealmente já na alta do paciente. Além do corticoide inalatório, a abordagem do tabagismo materno e o encaminhamento da mãe a um serviço de controle e cessação de tabagismo é uma medida fundamental para a saúde da criança e da família. EVOLUÇÃO DO PACIENTE 17 PROPED Ciclo 1 Volume 1 Após três dias de hospitalização, o paciente evoluiu bem e estava em condições de alta. O paciente recebeu uma receita de alta prescrita e orientações de retorno ao ambulatório. Nesse momento, iniciou-se uma nova fase da investigação e do tratamento do paciente, com grande repercussão para o diagnóstico etiológico correto e o risco de recorrência das crises. ATIVIDADE 1. Analise as afirmações a seguir : I A BA tem sido definida como o primeiro episódio de sibilância em crianças com menos de 1 ano de idade. II Após uma BA com hospitalização, 30-40% dos pacientes voltam a apresentar crises de SR ou asma. III O problema da SR pós-bronquiolite está associado a um grande impacto na prática pediátrica pela elevada prevalência e morbidade. Está(ão) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s): A) I. B) II. C) III. D) I, II e III. Resposta no final do artigo 2. Quais são os objetivos do tratamento em um LS com exacerbação?

10 18 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE 3. Paciente de 2 anos vem ao ambulatório de pediatria. A mãe refere episódios recorrentes de sibilância com dificuldade respiratória. Tem relato de vários tratamentos com beta-2 agonista, com melhora parcial. Refere três visitas à emergência e uma internação hospitalar nos últimos meses. Mãe com história de asma. O bebê frequenta creche desde 1 ano. No momento, está assintomático e não apresenta alterações no exame físico. Nesse caso, o uso do API pode auxiliar na estimativa do risco de asma e contribuir para determinar o tratamento. Cite os cinco critérios do API: Resposta no final do artigo 4. O que pode ser afirmado quanto à utilização de espaçadores caseiros? 5. Sobre as orientações dos consensos quanto à oxigenoterapia, marque V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas. ( ) Sempre que a saturação cair abaixo de 94%, deve-se indicar a oxigenoterapia, que pode ser utilizada por cânula nasal com doses crescentes até 3L/min, sempre com objetivo de manter a SatO 2 acima de 94%. ( ) Todo lactente com hipoxemia ou dificuldade respiratória grave deve receber O 2 e ser hospitalizado. ( ) A cânula nasal é insuficiente para manter uma FiO 2 entre 25-30% e a saturação > 94%. Resposta no final do artigo Escolha a sequência correta: A) V F V. B) F V F. C) V V F. D) F F V. Resposta no final do artigo

11 6. Paciente de 6 meses, que nasceu com 33 semanas de gestação, vem ao ambulatório de pediatria. De acordo com a mãe, ele teve quatro episódios prévios de sibilância com internação hospitalar e tinha os sintomas desde os primeiros dias de vida. Nos últimos três meses, precisou ir à emergência três vezes e teve vômitos frequentes. A mãe negou história de asma ou atopia e disse que o bebê não frequentava creche. Referiu, ainda, sibilância e dificuldade respiratória mesmo no período intercrise e, no momento, persistia com sibilância. O exame físico demonstrou lactente em bom estado geral, sibilância e sinais de dificuldade respiratória persistente (tiragem subcostal). Na avaliação do crescimento, o bebê apresentava peso e estatura abaixo do percentil 3. Com base nesse relato, cite quatro possíveis sinais de alerta e quatro hipóteses diagnósticas: 19 PROPED Ciclo 1 Volume 1 Resposta no final do artigo RECURSOS TERAPÊUTICOS As medidas terapêuticas indicadas podem depender, especificamente, do diagnóstico etiológico. 9 No caso de diagnósticos mais raros, as medidas são específicas para cada uma das entidades etiológicas descritas (ver Quadro 3). Já para pacientes que se enquadram dentro do perfil dos fenótipos de sibilância, o tratamento também pode ser diferenciado conforme o fenótipo mais provável. 9 Os LS transitórios devem receber medidas para reduzir os fatores desencadeantes, especialmente o tabagismo passivo e a exposição a vírus. Dessa forma, os pais tabagistas devem ser encaminhados para serviços especializados no manejo de tabagismo, e os familiares podem ser orientados a evitar o início muito precoce dos filhos na pré-escola. O tratamento dos LS de alto risco para asma baseia-se na redução da inflamação, na prevenção das exacerbações e na disponibilização dos medicamentos. Para prevenção das crises, as diretrizes nacionais e internacionais recomendam corticosteroides por via inalatória como primeira escolha para tratamento 7 e, como alternativa, os antagonistas dos receptores de leucotrienos ( Corticoides orais e broncodilatadores são usados como fármacos de escolha no manejo das crises agudas de sibilância. ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS A seguir, são resumidas as medidas mais indicadas para o caso relatado e destacadas as modificações: primeiro dia de hospitalização:

12 20 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE salbutamol* spray com espaçador; 4 jatos a cada 20min na primeira hora; após, salbutamol* spray 4 jatos 2/2h espaçador; espaçador valvulado com máscara (Medicate, Agachamber ou Inalair ); vedação da máscara para aplicação e pressão de 10 segundos para cada jato; predinisolona* 3mg/mL 3mL VO 1x/dia; oxigênio 3L/min, por cateter extranasal; controle de SatO 2, uso contínuo; solicitação de phmetria de 24h; solicitação de teste de eletrólitos no suor. segundo dia de hospitalização: salbutamol spray 4 jatos com espaçador 3/3 horas; predinisolona* 3mg/mL 4mL VO 1x/dia; oxigênio 2L/min, por cateter extranasal; controle de SatO 2, 4x/dia. terceiro dia de hospitalização: salbutamol* spray 2 jatos 4/4h com espaçador; predinisolona* 3mg/mL 4mL VO 1x/dia; oxigênio 1L/min, por cateter extranasal; prescrição de alta: salbutamol* spray 2 jatos 4/4h com espaçador por mais três dias; predinisolona* 3mg/mL 4mL VO 1x/dia por mais três dias; fluticasona* 50mcg, aplicar 1 jato 2x/dia com espaçador, contínuo; retorno ao ambulatório de pediatria ou pneumologia pediátrica; encaminhamento da mãe ao ambulatório de controle de tabagismo. Além das medidas prescritas para o caso relatado, outras prescrições e orientações não farmacológicas adicionais podem ter relevância no controle dos sintomas dos LS, dependendo da faixa etária e das características do paciente. MEDIDAS PREVENTIVAS NÃO FARMACOLÓGICAS Algumas medidas não farmacológicas podem ter impacto na prevenção, no controle das crises e das complicações. A seguir, estão resumidas as medidas mais importantes: evitar creches ou a pré-escola nos primeiros meses; evitar exposição ao tabagismo passivo; promover o aleitamento materno; cuidar o estado nutricional; vacinar para influenza e pneumococo. MANEJO DAS EXACERBAÇÕES Como descrito na discussão do caso, os broncodilatadores inalados (beta-2-agonistas de curta duração como salbutamol 2-4 jatos/dose) e corticosteroides VO (prednisolona* 1mg/kg/dia) devem ser os fármacos de escolha nas exacerbações de pacientes de alto risco para asma. Os espaçadores valvulados são de grande utilidade para a aplicação da medicação inalatória.

13 Mesmo em situações agudas, a utilização de medicação por aerossol dosimetrado e aerocâmaras pode ser superior à utilização dos nebulizadores. Espaçadores com mecanismo valvular podem auxiliar para melhor aproveitamento da medicação e para reduzir os efeitos colaterais. Atualmente, existem aerocâmaras de custo acessível que podem ser utilizadas com mais facilidade (Medicate, Inalair, Agachamber, Flumax ). Os espaçadores caseiros feitos com garrafas pet de 600mL podem ser uma alternativa para famílias de baixa renda. Porém, nessa faixa etária, existem poucos estudos que investigaram sua eficácia em lactentes, e os espaçadores valvulados devem ter preferência. 21 PROPED Ciclo 1 Volume 1 NOVOS TRATAMENTOS Nebulização com solução salina hipertônica a 3% A nebulização com solução salina hipertônica a 3% tem mostrado um aumento no clearance mucociliar em pacientes com bronquiectasias e fibrose cística, podendo também ser considerada em alguns casos. Em estudos recentes, o uso da solução hipertônica reduziu o tempo de hospitalização em pacientes com bronquiolite e lactentes com crises recorrentes de sibilância. 10 Entretanto, ainda são poucos os estudos, e essa intervenção não foi incluída em consensos e guidelines recentes. Macrolídeos O uso de macrolídeos como agentes anti-inflamatórios vem crescendo, principalmente em doenças crônicas com predomínio de neutrófilos, como a fibrose cística. Estudos têm mostrado que os macrolídeos apresentam um efeito anti-inflamatório, pela inibição da produção de citocinas, e isso atuaria diminuindo o recrutamento de neutrófilos aos bronquíolos, e, consequentemente, a hipersecreção de muco. 11 Não há estudos clínicos adequados para comprovar a eficácia dos macrolídeos; o seu uso rotineiro deve ser evitado, considerando-se especialmente a possibilidade de indução de resistência bacteriana. Estudos em lactentes com broquiolite aguda não demonstraram nenhum benefício. 3 Prevenção primária com palivizumabe A prevenção primária com palivizumabe tem-se mostrado eficaz na prevenção de infecção por vírus sincicial respiratório (VSR) em lactentes nascidos prematuros, e já está indicado para a prevenção da BA. Entretanto, estudos mais recentes demonstram que essa intervenção pode ter impacto também na prevenção primária da SR em bebês prematuros. 12 A indicação do uso preventivo é restrita às situações de prematuridade, doença pulmonar crônica (DPC) ou cardiopatias congênitas.

14 22 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE As recomendações para receber palivizumabe, segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria, são: prematuridade: pré-termo com idade gestacional inferior a 28 semanas e 6 dias, sem DPC, estando com menos de 12 meses de idade no início do período de sazonalidade do VSR; pré-termo entre 29 semanas a 31 semanas e 6 dias, sem DPC, estando com menos de 6 meses de idade no início da sazonalidade; acima de 32 semanas, o pré-termo é um grupo de maior risco para morbidades respiratórias do que os recém-nascidos (RNs) a termo, mas não existe evidência de ensaios clínicos randomizados fornecendo subsídios consistentes o suficiente para recomendar a profilaxia com palivizumabe. DPC: < 2 anos com DPC, que necessitam de tratamento (oxigênio inalatório, diuréticos, broncodilatador, corticoesteroide inalatório) nos seis meses anteriores ao início do período de sazonalidade. doença cardíaca congênita: em crianças com menos de 2 anos com cardiopatia crônica que necessitem de tratamento da insuficiência cardíaca (IC), tenham hipertensão pulmonar (HP) moderada-grave ou doença cardíaca cianótica; cardiopatias que não necessitam: comunicação intraventricular (CIV) e comunicação interatrial (CIA) sem repercussão hemodinâmica, cardiomiopatia moderada e as corrigidas totalmente cirurgicamente, sem IC residual. ATIVIDADE 7. Com relação aos recursos terapêuticos relacionados à síndrome do LS, é INCORRETO afirmar que A) os LS transitórios devem receber medidas para reduzir os fatores desencadeantes, especialmente tabagismo passivo e exposição a vírus. B) o tratamento dos LS de alto risco para asma baseia-se na redução da inflamação, na prevenção das exacerbações e na disponibilização dos medicamentos. C) para prevenção das crises, as diretrizes nacionais e internacionais recomendam os antagonistas dos receptores de leucotrienos como primeira escolha para tratamento. D) corticoides orais e broncodilatadores são usados como fármacos de escolha no manejo das crises agudas de sibilância. Resposta no final do artigo 8. Algumas medidas não farmacológicas podem ter impacto na prevenção, no controle das crises e das complicações da síndrome. São elas:

15 I - evitar exposição ao tabagismo passivo. II evitar creches ou a pré-escola durante, pelo menos, 24 meses. III evitar o aleitamento materno. IV cuidar o estado nutricional da criança. Está(ão) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s): A) I e II. B) I e IV. C) II e III. D) I, III e IV. Resposta no final do artigo 23 PROPED Ciclo 1 Volume 1 9. Compare a nebulização com solução salina hipertônica 3% e a utilização de macrolídeos no tratamento da síndrome do LS: 10. Paciente de 6 meses de idade com história de prematuridade, nascido com 30 semanas de gestação. A mãe tem asma e gostaria de saber sobre as possibilidades de prevenção de crises. Descreva as indicações de uso preventivo do palivizumabe: Resposta no final do artigo INFORMAÇOES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como o LS é um diagnóstico sindrômico, sempre antes de iniciar a terapêutica é importante pensar e revisar o diagnóstico. O diagnóstico de asma em lactentes é desafiador, 13 e, para que problemas futuros não aflijam esses pacientes, devem-se distinguir as causas mais frequentes de sibilância (sibilância transitória da infância e asma) de outras causas mais raras de sibilância. Entre as causas mais raras ou secundárias da síndrome da sibilância, podem-se citar algumas de grande relevância para o diagnóstico diferencial (Quadro 3). 14 Para isso, uma cuidadosa história

16 24 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE clínica deve ser inicialmente realizada, a fim de que se faça o diagnóstico diferencial com atenção para alguns sinais clínicos que podem ser utilizados como sinais de alerta : início dos sintomas: deve-se perguntar quanto ao surgimento dos primeiros sintomas, se ocorreram desde o início da vida ou mais tardiamente. No primeiro caso, deve-se estar atentos para doenças congênitas como o traqueo e a broncomalácia, sendo mais sintomáticas as malácias associadas à prematuridade, o baixo peso ao nascimento e a ventilação mecânica prolongada. A história neonatal da criança também deve ser realizada de forma minuciosa, principalmente em relação ao uso de ventilação mecânica e de oxigenoterapia, a fim de ser realizado diagnóstico de displasia broncopulmonar. Além disso, a história de íleo meconial ou de atraso para a eliminação do mecônio pode ser decisiva para o diagnóstico de fibrose cística; 15 teste do pezinho: com a inclusão da fibrose cística entre as doenças genéticas triadas no período neonatal, a possibilidade de presença de fibrose cística deve ser revisada sempre no início do acompanhamento. Pacientes com níveis elevados de tripsina imunorreativa (IRT) devem ser investigados para fibrose cística. Como o ponto do corte para determinar a positividade pode variar dependendo do laboratório e da região, é importante avaliar o valor do IRT, e não apenas a interpretação do laudo; 16 história familiar: é importante pesquisar a respeito de atopias e asma nas famílias contactantes com tuberculose, bem como infecções respiratórias recentes. Além disso, como a fibrose cística é uma doença autossômica recessiva, a história familiar pode ser decisiva para esse diagnóstico; 15 padrões de sibilância: quando transitório, um padrão de sibilância pode estar associado a um vírus respiratório; se persistente, não se pode deixar de investigar anomalias congênitas e outras doenças menos comuns, como fibrose cística, deficiência de imunoglobulinas, discinesia ciliar ou bronquiolite obliterante; 17,18 alimentação: a fístula traqueoesofágica, às vezes sem atresia de esôfago, bem como a fenda de laringe, podem estar associadas à aspiração crônica e a consequente sibilância. A doença do refluxo gastresofágico pode estar associada a baixo ganho ponderal e a vômitos pósalimentação. Em crianças com doença neurológica e que apresentam síndromes caracterizadas por algum grau de hipotonia, como síndrome de Down e neuromiopatias congênitas, deve-se estar atento a distúrbios da deglutição; 19 características da história e da evolução: início súbito associado ou não a sintomas como tosse, engasgos, choque e cianose pode estar associado à aspiração de corpo estranho; frequentemente são de origem vegetal, localizando-se, preferencialmente, em brônquio do lobo principal direito ou do lobo inferior do pulmão direito. Em região subglótica ou em brônquios, os sintomas podem ser mais tardios, como sibilância localizada, atelectasias e infecções locais; 19 características da tosse: a tosse durante a alimentação pode estar associada a vômitos ou a engasgos, o que caracteriza um distúrbio da deglutição. A doença do refluxo gastresofágico, pode causar tosse logo após a ingestão alimentar. Tosse seca noturna pode estar relacionada com asma, rinite alérgica ou ainda doença do refluxo gastresofágico. 19 A traqueobroncomalácia pode caracterizar-se por tosse aguda e seca. Em pacientes com tosse crônica produtiva, devem-se investigar DPCs supurativas e bronquiectasias;

17 25 outros sintomas: diversas doenças causam sibilância e podem estar associadas a diferentes manifestações clínicas. Infecções respiratórias repetidas associadas a esteatorreia e a dificuldade de ganho ponderal podem estar relacionadas à fibrose cística. 15 Sibilância persistente modificando-se de acordo com o posicionamento do paciente pode ser associada a traqueomalácia ou a anomalias de grandes vasos. Casos de bronquiolite grave, com sintomas contínuos e uso prolongado do O 2, podem sugerir a possibilidade de bronquiolite obliterante. 17 A história neonatal de doença respiratória, prematuridade e necessidade de ventilação mecânica ou oxigenoterapia tem como diagnóstico diferencial displasia broncopulmonar e DPC da prematuridade. Sibilância causada por IC ou edema pulmonar pode apresentar-se clinicamente com taquipneia, cianose durante as mamadas e baixo ganho ponderal. PROPED Ciclo 1 Volume 1 AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS FENÓTIPOS Para pacientes que não apresentam nenhum dos sinais de alerta (ver Quadro 3) para doenças mais raras, pode-se seguir com a avaliação dos fenótipos de sibilância. Os estudos de coorte e consensos de asma e sibilância descrevem diversos padrões distintos de sibilância que podem ocorrer durante toda a infância, assim como a sua evolução. 20 Especificamente para os primeiros anos de vida, destacam-se dois fenótipos que devem ser investigados para, sempre que possível, receber tratamentos mais específicos: sibilância transitória/não atópica: sibilos durante os 2 e 3 primeiros anos de vida e não mais após essa idade. Esses pacientes apresentam sibilância desencadeada principalmente por vírus que tende a desaparecer com o avançar da idade; asma persistente: caracterizada por sibilância associada aos seguintes itens: manifestação de atopia: eczema, rinite e conjuntivite, alergia alimentar, eosinofilia e/ou níveis séricos elevados de imunogloblulina E (IgE) total; sensibilidade comprovada pela presença de IgE específica a alimentos na infância precoce e a seguir IgE específica a aeroalérgenos; sensibilização a aeroalérgenos antes dos 3 anos de idade, especialmente se exposto a níveis elevados de alérgenos perenes no domicílio; ter pai e/ou mãe com asma. Para diferenciar esses dois fenótipos, pode-se utilizar o índice preditor de asma, que é um escore clínico usado para estimar o risco de um LS apresentar ou desenvolver asma atópica (ver o Quadro 1). LEMBRAR Pacientes com um critério maior ou dois menores devem ser considerados de alto risco para asma. No caso de pacientes com API negativo, mais de 90% dos lactentes ou pré-escolares estarão livres dos sintomas até os 6 anos de idade, ficando claro o caráter transitório desse fenótipo e a acurácia do escore. Os medicamentos antiasmáticos devem ser mais eficazes e são indicados em pacientes de alto risco para asma, enquanto pacientes com sibilância transitória devem receber um manejo mais conservador. Se existe dúvida quanto à classificação, pode-se realizar um teste terapêutico

18 26 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE com medicamentos para asma (corticoides inalatórios são a primeira escolha). Entretanto, não se deve insistir nesse tratamento se não houver resposta. EXAMES COMPLEMENTARES Novamente, pacientes sem os chamados sinais de alerta podem ser manejados de acordo com o fenótipo mais provável e não necessitam de exames complementares se os sintomas são leves. Sempre que se encontram sinais de alerta, assim como em LS com sinais de gravidade ou sem resposta ao tratamento, devem ser seguidos os passos para uma investigação mais detalhada (ver Quadro 3). Para a realização do diagnóstico correto de sibilância de acordo com o quadro clínico do paciente, por vezes, alguns exames complementares podem ser necessários: raio X de tórax: pode mostrar áreas de hiperinsuflação, atelectasias, infiltrados intersticiais, cardiomegalia sugerindo diagnósticos mais prováveis, de acordo com os dados apresentados no Quadro 2. Geralmente deve ser solicitado em casos de SR não responsiva a broncodilatadores. Em casos de suspeita de aspiração de corpo estranho, a radiografia em inspiração e expiração pode demonstrar aprisionamento aéreo unilateral, atelectasia, infiltrado ou o próprio corpo estranho radiopaco (ver Quadro 4); TC de tórax de alta resolução: pode definir o diagnóstico de bronquiolite obliterante. Os achados mais característicos são bronquiectasias, alçaponamento aéreo e perfusão em mosaico; fibrobroncoscopia: a fibrobroncoscopia rígida tem sua importância no diagnóstico e na retirada de corpos estranhos; e a flexível, no diagnóstico de fístulas traqueoesofágicas com ou sem estenose de esôfago, traqueo e broncomalácia, anel vascular e outras compressões cardíacas, granuloma ou estenose traqueal; eletrólitos no suor: deve ser realizado em todo o LS com sinais de baixo ganho ponderal, alteração nas fezes ou história familiar de fibrose cística. Além disso, alguns achados, como baqueteamento digital, valor de IRT limítrofe, doença de característica supurativa, também podem indicar o exame. Valores abaixo de 30 em geral afastam a possibilidade. Resultados entre são considerados limítrofes e devem ser repetidos. Valores > 60 são considerados positivos, mas também devem ser repetidos para a confirmação do diagnóstico; radiografia de esôfago-estômago-duodeno contrastado: pode ser útil no caso de malformações associadas a compressões esofágicas ou traqueais; phmetria: apesar de algumas limitações, como a impossibilidade de detectar o refluxo não ácido, esse é considerado o melhor método para o diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico; videodeglutograma: é considerado um dos melhores testes para avaliação e diagnóstico dos distúrbios da deglutição; dosagem de imunoglobulinas séricas (IgA, IgG, IgM e IgE): esse pode ser considerado um bom teste de triagem para imunodeficiências congênitas e pode ser definitivo nos casos de hipogamaglobulinemia.

19 MANEJO FARMACOLÓGICO NA PREVENÇÃO DAS CRISES Os lactentes que não apresentam sinais de alerta devem ser classificados em dois grupos principais: asma atópica ou sibilância transitória induzida por vírus. A diferenciação entre esses dois grupos é mais facilmente realizada de forma retrospectiva em crianças maiores. Entretanto, o API e os dados da história podem sugerir o diagnóstico de asma atópica: história familiar de asma ou rinite alérgica; presença de sintomas nasais na criança, tais como obstrução nasal e prurido constante; episódios de sibilância somente controlados por uso de broncodilatadores e corticosteroides. 27 PROPED Ciclo 1 Volume 1 Existem dados da anamnese que sugerem o diagnóstico de sibilância transitória induzida por vírus, como: ausência de história pessoal ou familiar de atopia, tendência a apresentar episódios somente no inverno, com redução expressiva no verão. As crises de sibilância em asmáticos atópicos também podem ser induzidas por infecções virais, o que pode confundir ainda mais a diferenciação entre os dois fenótipos. Dessa forma, a utilização de teste terapêutico com medicamentos antiasmáticos pode ser muito útil na diferenciação dos fenótipos. Com relação à profilaxia das crises em lactentes, o uso de corticosteroides inalatórios tem sido muito discutido. Muitos estudos apontam para a vantagem de seu uso em crianças com crises frequentes, graves e que necessitam uso de costicosteroides orais. Estudos de longo prazo com o uso de esteroides inalados em doses moderadas têm mostrado que eles podem interferir na estatura final. Porém, em lactentes com perfil sugestivo de asma, com sintomatologia intensa e necessidade frequente de esteroides orais, o corticoide inalatório deve ser preferido e ser utilizado com espaçadores valvulados. Os principais efeitos adversos a longo prazo (potenciais ou comprovados) para o uso frequente de corticoides orais estão descritos a seguir. O uso de corticoides inalados é mais seguro, mas doses elevadas também podem levar a efeitos adversos significativos: redução da velocidade de crescimento; redução da estatura final; aumento do ganho de peso; redução da densidade mineral óssea; aumento do risco de fraturas ósseas. O monitoramento dos pacientes deve incluir a observação de melhora clínica e o controle periódico dos possíveis efeitos adversos. O critério de escolha de um corticoide inalatório deve considerar os fármacos com menores efeitos colaterais. Além disso, deve-se utilizar a menor dose para controle dos sintomas. A beclometasona* e a fluticasona* têm sido os corticoides mais indicados atualmente no Brasil. A dose inicialmente prescrita na idade dos lactentes pode variar entre mcg de beclometasona por dia (ver Quadro 4). Caso o controle não seja adequado com a dosagem baixa de corticoides inalatórios, é preferível associar o antileucotrieno a manter doses elevadas de corticoides inalados em longo prazo.

20 28 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE É importante lembrar que lactentes com sibilância frequente ou crises graves devem ser encaminhados para investigação em serviços especializados em pneumologia pediátrica. Por outro lado, crianças que apresentam episódios eventuais, que respondem ao tratamento com broncodilatadores e corticosteroides, podem ser acompanhadas sem investigação ou tratamentos invasivos. ATIVIDADE 11. Por que, com relação à síndrome do LS, deve-se fazer perguntas quanto ao surgimento dos primeiros sintomas? 12. Que relação pode ser estabelecida entre o teste do pezinho e a síndrome do LS? 13. Paciente de 9 meses, que nasceu com 35 semanas de idade gestacional e 2.200g, foi trazido ao ambulatório de pediatria. Segundo a mãe, a criança teve três episódios prévios de febre, tosse, coriza e sibilância e precisou ir duas visitas à emergência, quando foram prescritos broncodilatadores, sem internação hospitalar. A mãe era tabagista e negou história de asma ou de atopia. O bebê frequentava uma creche desde os 2 meses. No momento, estava assintomático, e o exame físico não apresentava alterações. Peso e estatura estavam no percentil 50%. Dentre as opções e considerando-se os principais fenótipos de sibilância, qual a abordagem diagnóstica e a terapêutica mais adequadas para o paciente? A) Sibilância persistente da infância. Iniciar tratamento com montelucaste VO. B) Sibilância transitória da infância. Orientar os pais quanto ao bom prognóstico e os problemas associados ao tabagismo intradomiciliar. C) LS com refluxo gastresofágico. Realizar phmetria e iniciar tratamento antirrefluxo. D) LS de alto risco para asma. Tratamento com fluticasona inalatória com espaçador. Resposta no final do artigo

21 14. Paciente de 11 meses vem ao ambulatório de pediatria. A mãe relatou seis episódios prévios de sibilância com internação hospitalar; teve sintomas desde os primeiros dias de vida. Nos últimos dois meses, precisou ir cinco vezes à emergência. A mãe negou história de asma ou de atopia. O bebê frequentava creche há duas semanas. No momento, persistia com sibilância, e, no exame físico, constatou-se que o lactente estava em bom estado geral, mas com sinais de dificuldade respiratória persistente (tiragem subcostal). Na avaliação do crescimento, o bebê apresentava peso e estatura abaixo do percentil 5. Com base nessas informações, qual das alternativas a seguir apresenta hipóteses diagnósticas e os respectivos exames complementares que podem ser relevantes no caso? 29 PROPED Ciclo 1 Volume 1 A) Refluxo gastresofágico: raio X contrastado de esôfago-estômago e duodeno; tuberculose: raio X de tórax; imunodeficiências congênitas: contagem de CD4 e CD8. B) Fibrose cística: eletrólitos no suor; cardiopatia congênita: ecocardiografia; tuberculose: escarro com pesquisa de bacilo álcool acidorresistente (BAAR). C) Imunodeficiências congênitas: contagem total de leucócitos; malformações congênitas com estreitamento da via aérea intratorácica: broncoscopia. D) Fibrose cística: eletrólitos no suor; cardiopatia congênita: ecocardiografia; refluxo gastresofágico: phmetria de 24 horas. Resposta no final do artigo 15. Sobre a síndrome do LS, aqueles que não apresentam sinais de alerta devem ser classificados em dois grupos principais. Quais são eles? 16. Paciente de 2 anos, com história de asma de difícil controle, vem em uso de beclometasona 1000mcg/dia; no momento está controlado. No controle do crescimento, o paciente vem apresentando déficit, possivelmente associado à absorção sistêmica da medicação. Considerando-se a medicação e a dose prescritas, quais os possíveis efeitos adversos associados a essa intervenção? Resposta no final do artigo

22 30 SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE CONCLUSÃO O LS não deve ser compreendido como sinônimo de asma atópica e, obrigatoriamente, deve-se ter consciência de que muitas doenças graves podem provocar sibilância. Portanto, o diagnóstico etiológico deve ser o mais precoce possível. No que se refere ao tratamento, é grande a diversidade na abordagem ao paciente com sibilância. Desde a avaliação do risco e da gravidade até seu manejo medicamentoso, deve-se sempre realizar uma boa avaliação do paciente e saber fazer uso do tratamento que gera melhores resultados. Quanto ao uso dos corticoides inalatórios, deve-se ter o entendimento e saber explicar que os corticoides de via inalatória podem ser seguros se utilizados corretamente, e que eles podem ser muito eficazes na profilaxia de crises da sibilância, especialmente em lactentes de alto risco para asma. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: D Atividade 3 Resposta: Critérios maiores: um dos pais com asma; diagnóstico de dermatite atópica. Critérios menores: diagnóstico médico de rinite alérgica; sibilância não associada a resfriado; eosinofilia maior ou igual a 4%. Atividade 5 Resposta: C Comentário: A cânula nasal em geral é suficiente para manter uma FiO 2 entre 25-30% e a saturação acima de 94%. Se o paciente necessitar de FiO 2 mais elevada, pode ser necessária a prescrição de máscara de Venturi ou a admissão em uma UTIP. Atividade 6 Resposta: Sinais de alerta: início precoce dos sintomas, vômitos persistentes, baixo peso, sintomas persistentes. História de doenças: traqueobrocomalácea, doença do refluxo gastresofágico, DPC da prematuridade ou displasia broncopulmonar, fibrose cística. Atividade 7 Resposta: C Comentário: Para a prevenção das crises, as diretrizes nacionais e internacionais recomendam corticosteroides por via inalatória como primeira escolha para tratamento e, como alternativa, os antagonistas dos receptores de leucotrienos. Atividade 8 Resposta: B Comentário: Algumas medidas não farmacológicas podem ter impacto na prevenção, no controle das crises e das complicações da síndrome. São elas: evitar creches ou a pré-escola nos primeiros meses, evitar exposição ao tabagismo passivo, promover o aleitamento materno e cuidar o estado nutricional da criança.

23 Atividade 10 Resposta: (1) Prematuridade: pré-termo com idade gestacional < 28 semanas e 6 dias, sem DPC, estando com menos de 12 meses de idade; pré-termo entre 29 semanas a 31 semanas e 6 dias, sem DPC, estando com menos de 6 meses. (2) Doença pulmonar crônica: < 2 anos com DPC, que necessitam de tratamento (oxigênio inalatório, diuréticos, broncodilatador, corticoesteroide inalatório) nos 6 meses anteriores ao início do período de sazonalidade. (3) Doença cardíaca congênita: em crianças < 2 anos com cardiopatia crônica que necessitem de tratamento da IC, ou tenham HP moderada-grave, ou com doença cardíaca cianótica. Atividade 13 Resposta: B Comentário: O paciente tem todos os principais fatores de risco para sibilância transitória (prematuridade e tabagismo gestacional). Não tem história de asma e o API é negativo. Considerando esses achados, a probabilidade de ser um LS transitório é muito alta, e o tratamento deve ser conservador. As principais medidas são as medidas não farmacológicas (orientação sobre tabagismo materno e prevenção de infecções virais). Algumas orientações importantes nesse caso são: evitar a pré-escola e realizar vacinação para influenza. 31 PROPED Ciclo 1 Volume 1 Atividade 14 Resposta: D Comentário: Paciente LS com sinal de alerta positivo (baixo peso) deve ser investigado para diagnósticos alternativos. A alternativa D inclui três causas de sibilância associadas a baixo peso e os respectivos exames complementares indicados. Atividade 16 Resposta: Redução da velocidade de crescimento; redução da estatura final; aumento do ganho de peso; redução da densidade mineral óssea; aumento do risco de fraturas ósseas. REFERÊNCIAS 1. Lopez Guinea A, Casado Flores J, Martin Sobrino MA, Espínola Docio B, de la Calle Cabrera T, Serrano A, et al. [Severe bronchiolitis. Epidemiology and clinical course of 284 patients]. An Pediatr (Barc) Aug;67(2): Jartti T, Mäkelä MJ, Vanto T, Ruuskanen O. The link between bronchiolitis and asthma. Infect Dis Clin North Am Sep;19(3): Pinto LA, Pitrez PM, Luisi F, Mello PP, Gerhardt M, Ferlini R, et al. Azithromycin therapy in hospitalized infants with acute bronchiolitis is not associated with better clinical outcomes: a randomized, doubleblinded, and placebo-controlled clinical trial. J Pediatr Dec;161(6): Castro-Rodríguez JA. [Assessing the risk of asthma in infants and pre-school children]. Arch Bronconeumol Sep;42(9): Mallol J, García-Marcos L, Solé D, Brand P; EISL Study Group. International prevalence of recurrent wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of health resources. Thorax Nov;65(11): Silva ER, Pitrez MC, Arruda E, Mattiello R, Sarria EE, Paula FE, et al. Severe lower respiratory tract infection in infants and toddlers from a non-affluent population: viral etiology and co-detection as risk factors.