Epifisiólise * ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

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1 EPIFISIÓLISE ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Epifisiólise * CLÁUDIO SANTILI 1 ABSTRACT Epiphysiolysis Epiphysiolysis is the most common orthopedic hip disease during adolescence. In the beginning, it is characterized by increased height of the growth plate which, through mechanical stress, causes slipping of the proximal femoral epiphysis in relation to the femoral neck (epiphysiolysis). When the diagnosis is obtained at an early stage, the illness can be treated relatively easily and safely by means of epiphysiodesis in situ. However, in moderate and severe forms, the treatment, besides involving complex procedures, is connected with a higher incidence of serious complications, as chondrolysis and avascular necrosis of the femoral head. The authors report and discuss some clinical, epidemiological, and laboratory aspects, emphasizing the need for early diagnosis and treatment, as a way to prevent biomechanical repercussions in the hip during adulthood. Unitermos Epifisiólise; escorregamento epifisário femoral proximal; quadril Key words Epiphysiolysis; slipped proximal femoral epiphysis; hip CONSIDERAÇÕES GERAIS Epifisiólise do quadril é afecção caracterizada pelo aumento da espessura, e conseqüente enfraquecimento, da placa de crescimento proximal do fêmur no nível da cama- * Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo). 1. Professor Adjunto e Chefe do Grupo de Ortopedia e Traumatologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Endereço para correspondência: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo Grupo de Ortopedia e Traumatologia Pediátrica, Rua Cesário Mota Junior, São Paulo, SP. santili@originet.com.br e gopsta@teletrin.com.br Copyright RBO2001 da hipertrófica. O estresse mecânico, aplicado à placa fisária enfraquecida, facilita o escorregamento da epífise em relação ao colo femoral (epifisiolistese). Na terapêutica atual preconiza-se a fusão da placa epifisária (epifisiodese) mediante a fixação in situ com um único parafuso canulado, tanto nos pré-deslizamentos como nos escorregamentos leves e moderados. Nos casos graves a indicação de osteotomias corretivas é motivo de polêmica devido ao grande número de complicações resultantes. Embora a doença ocorra na adolescência, o escorregamento acarreta alteração mecânica em articulação de carga, e isto pode desencadear, no futuro, a osteoartrose degenerativa do quadril, daí a necessidade de estabelecer precocemente o diagnóstico e instituir tratamento adequado (1-3). Lamentavelmente, apesar do quadro clínico característico e hoje bastante divulgado, o médico ainda perde a oportunidade do diagnóstico precoce por não atinar que a doença deve ser investigada em todo adolescente que apresente história clínica de claudicação e dor no membro inferior associada à limitação funcional da rotação interna, abdução e flexão do quadril. ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA A doença incide com maior freqüência na pré-adolescência e adolescência, mormente entre 11 e 13 anos nas meninas e entre os 13 e 15 anos nos meninos, muito embora possa ocorrer fora destas faixas etárias. É também muito mais comum nos biótipos obesos, adiposo-genitais, com características de atraso do desenvolvimento sexual secundário e nos adolescentes altos e magros, com crescimento rápido em curto período de tempo (estirão). Essas observações levaram a pesquisas quanto à etiologia endócrina, desde Wilson, em 1936 (4), Harris, em 1950 (5), até Loder et al (6), que, em 1993, constataram que 95% dos portadores estão acima do percentil de peso para o seu grupo etário. Não há, no entanto, comprovação de qualquer fator etiológico único para o desenvolvimento da doença, havendo citações de fatores traumáticos, mecânicos, nutricionais e Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março,

2 C. SANTILI metabólicos por Crawford, em 1988 (7), e, até mesmo, a possibilidade de doença auto-imune com envolvimento de imunocomplexos (8,9). Embora na maioria dos casos a investigação laboratorial resulte negativa, ela se torna necessária quando a doença acomete pacientes fora dos limites etários clássicos, como crianças de mais baixa idade ou adultos acima dos 18 anos. Nesses casos, alterações compatíveis com doenças endócrinas ou metabólicas graves, como ocorre na insuficiência renal crônica (IRC), devem ser diagnosticadas e tratadas conjuntamente com o escorregamento epifisário. A doença pode acometer dois a três habitantes em cada , sendo duas vezes mais freqüente nos meninos que nas meninas (7). Embora questionável, a raça negra é referida também como mais suscetível à doença (10-12). O lado esquerdo é o mais freqüentemente acometido e a bilateralidade varia desde 25% dos casos (13) até acima de 60% para autores como Jensen et al (14), Ward et al (15) e Weinstein (16). Outra constatação epidemiológica interessante é que, uma vez diagnosticada num dos quadris, o risco de ocorrer no outro lado é maior nos 18 meses subseqüentes (6,17). QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO A manifestação inicial da doença pode ser insidiosa e intermitente, como na maioria dos casos, ou súbita, com grande limitação funcional e dor. Os sintomas são: claudicação, atitude de rotação externa do membro inferior afetado e dor de intensidade variável, relacionada com os esforços físicos. No início a dor é localizada na região inguinal ou no quadril, podendo irradiar-se para a porção ântero-medial da coxa e do joelho (7,18). No exame clínico, existe limitação funcional da rotação interna, abdução e flexão do quadril e, na dependência do montante do escorregamento, pode haver, em menor ou maior grau, a necessidade de rodar externamente o membro examinado para conseguir progredir no movimento de flexão (manobra de Drehman). A confirmação do diagnóstico é feita mediante radiografias simples em projeção ântero-posterior (AP) da bacia em posição de rã ou dupla abdução (Lauenstein), nas quais, antes mesmo do deslocamento da epífise em relação ao colo, pode-se avaliar a altura ou espessura aumentada de placa de crescimento, que se torna também lisa, careca, perdendo seu característico aspecto serrilhado devido às impressões mamilares. Uma linha traçada na porção superior do colo femoral, na radiografia em AP, deve atravessar parte do núcleo epifisário (sinal de Trethowan) e, quando não o faz, sugere a presença do escorregamento (19). Além da osteopenia detectada no colo femoral, atribuída ao relativo desuso ou à hipervascularização reacional, nos escorregamentos de maior monta pode-se notar uma linha de esclerose sobreposta à imagem do colo (sinal do crescente de Steel), que traduz a visão radiográfica frontal da epífise, escorregada para posterior em relação ao colo. CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS Com base na duração dos sintomas, considerando-se desde o início do quadro, a dor e a claudicação, o escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) pode ser classificado clinicamente, segundo Fahey e O Brien (20), em: Agudo: com início súbito dos sintomas, sendo feito o diagnóstico em tempo inferior a três semanas; Crônico: início gradual dos sintomas e apresenta-se para o diagnóstico com mais de três semanas de duração; Crônico-agudizado: combinação dos dois tipos, ou seja, há história de dor e claudicação crônica e insidiosa, e subitamente existe intensificação abrupta dos sintomas, geralmente desencadeada por trauma leve. Para Loder et al (21), além do caráter agudo, crônico ou crônico-agudizado do escorregamento, é importante o reconhecimento da condição de estabilidade da cabeça em relação ao colo, na indicação do procedimento a adotar no tratamento da afecção. Assim, são estáveis os escorregamentos nos quais os pacientes conseguem deambular com ou sem auxílio de muletas. São instáveis os escorregamentos que não possibilitam a deambulação dos pacientes, mesmo com auxílio de muletas. AVALIAÇÃO PELOS MÉTODOS DE IMAGEM CLASSIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA A radiografia simples, se bem executada, possibilita, na quase totalidade das vezes, a identificação dos sinais indicativos da doença, estando sempre recomendada nas duas incidências, a de frente (ântero-posterior) e a de Lauenstein (22) (ou rã ou dupla abdução); nesta última, evidenciamse melhor os sinais iniciais de deslizamento (23). Contrariando o clássico conceito de que nos escorregamentos crônicos e moderados haveria o desvio da epífise para medial e posterior, gerando deformidade em varo e em retroversão, alguns autores têm afirmado que o desvio da cabeça ocorre exclusivamente para posterior e perpendicularmente em relação à anteversão do colo (24-26). Existem, inclusive, autores que consideram que o deslocamen- 50 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março, 2001

3 EPIFISIÓLISE to é do colo e não da cabeça femoral, que permanece no seu local original por estar presa pelo ligamento redondo ao fundo do acetábulo (27). Assim, pode haver, em raros casos, a necessidade de outro método de imagem para a confirmação e identificação do escorregamento. Além da radiografia simples, a ultra-sonografia preconizada por Kallio et al (28,29), a tomografia axial computadorizada (TAC), a cintilografia óssea, a ressonância magnética e a reconstrução tomográfica tridimensional são exames que, embora eventualmente solicitados, nem sempre são disponíveis e, na maioria das vezes, pouco acrescentam no esclarecimento diagnóstico da doença. Se o escorregamento for agudo, funciona como verdadeiro descolamento epifisário, notando-se a solução de continuidade entre a epífise e o colo femoral, sem sinais adaptativos de neoformação óssea. Já nos escorregamentos crônicos e progressivos, algumas vezes, observa-se o próprio colo femoral apoiando-se no rebordo acetabular; o osso metafisário que vai sendo formado pela placa epifisária segue a direção da cabeça femoral, que gradativamente desliza para posterior, conferindo ao colo um aspecto encurvado, e a gibosidade assume a forma de um cajado. A imagem do trocanter menor bem visível denota a posição de exagerada rotação externa em que se encontra o membro inferior. Já nos escorregamentos crônicos e agudizados, essas imagens se mesclam e são sugestivas tanto de agudização quanto de cronicidade, não existindo, portanto, continuidade entre o colo e a epífise, havendo uma ruptura ou lise entre ambos, mas o colo demonstra sinais de regularidade adaptativa dada pela remodelação crônica. Radiograficamente, os EEPF podem ser classificados, com o objetivo de uniformizar as denominações, estabelecendo-se os padrões que correlacionam o tipo diagnosticado com a conduta terapêutica a ser adotada. A classificação mais utilizada na prática é a que quantifica proporcionalmente o escorregamento da epífise em relação ao colo (4,30) : Grau 0 (pré-deslizamento): alargamento da placa epifisária, que sofre aumento da sua altura e torna-se lisa, perdendo o aspecto serrátil dado pelos processos mamilares, típicos da cartilagem de crescimento normal. Grau I (mínimo ou leve): a epífise desloca-se até 1/3 da largura do colo femoral. Grau II (moderado): a epífise desloca-se até a metade da largura do colo femoral. Grau III (grave): a epífise desloca-se mais da metade da largura do colo femoral. A quantidade do deslizamento pode ainda ser considerada percentualmente: até 33% da largura do colo seria escorregamento leve; até 66%, moderado; e, acima disso, grave. Em 1967, Southwick (31), por sua vez, quantificou em graus, tomando como parâmetros os limites radiográficos da epífise nas radiografias de frente (AP) e, principalmente, no perfil (Lauenstein). Unem-se com uma linha os pontos extremos da epífise e a seguir traça-se sua perpendicular, que formará um determinado ângulo com uma terceira linha que é a paralela ao eixo da diáfise. Para efeito de cálculo durante a osteotomia corretiva (realizada no nível do trocanter menor), o autor considera como normal o ângulo epifísio-diafisário de 145º, na projeção de frente, e na incidência de perfil de até -10º (desvio 10º para posterior). Baseado nos ângulos encontrados na incidência de perfil (posição de rã ou Lauenstein), estabelece a seguinte classificação: escorregamentos leves, até 30º; moderados, entre 30 e 60º; e graves, acima de 60º. TRATAMENTO O tratamento mediante repouso em tração, seguido de imobilização gessada, apregoado por Waldenström em 1930 (32), e mais recentemente por Betz et al, em 1990 (33), é pouco prático, considerando-se o tamanho de muitos desses adolescentes acometidos. É pouco higiênico e não assegura a fusão da fise (34). São estas as principais razões para o seu abandono, sem considerarmos o risco de condrólise, que é particularmente mais comum após a imobilização, quando comparada com os métodos atuais de fixação interna, que permitem a livre movimentação articular. Uma vez diagnosticado o escorregamento epifisário (EEPF), é praticamente um consenso atual que o tratamento cirúrgico seja instituído imediatamente, com o objetivo de promover a epifisiodese e evitar a progressão do deslizamento (35). Dessa forma, nos pré-deslizamentos, nos escorregamentos leves ou mesmo moderados com boa mobilidade clínica, a fixação in situ da epífise com um único parafuso canulado é o tratamento de eleição (13,15,36,37). Podem também ser utilizados parafusos de esponjosa de 6,5mm (38-41), ou mesmo fios rosqueados (42). Porém, a precisão e segurança, qualquer que seja o método, dependem da certificação do melhor posicionamento da síntese metálica, que é no centro da epífise e perpendicularmente à placa de crescimento em ambas as incidências, devendo-se respeitar a margem de 0,5cm da superfície radiográfica da cabeça femoral (25). Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março,

4 C. SANTILI Deve-se evitar, principalmente, a colocação do parafuso nos segmentos superior e lateral da cabeça isto previne o comprometimento circulatório da epífise e o desencadeamento da necrose avascular. O mesmo deve-se afirmar em relação à colocação de dois ou mais parafusos, pois, além de não haver vantagem mecânica tão significativa na estabilização e resistência ao torque, constitui um risco aumentado de necrose (43,44). Vários são os métodos e táticas de demarcação da pele para a introdução do parafuso percutaneamente (18,45,46) ; no entanto, o conceito mais importante é a consideração de que a EEPF não é e não funciona como uma fratura do colo do fêmur do adulto. Ao operar esses quadris deve ser considerada a retroversão existente, pois a cabeça escorrega para posterior em relação ao colo. Posicione-se o adolescente em mesa radiotransparente com os membros livres. Opera-se o lado afetado em discreta rotação externa, de 25 a 30º; desta forma, a cabeça vem mais anteriormente dentro do acetábulo. Nos escorregamentos acima de 20º, o fio-guia deve adentrar o osso na região ântero-lateral do terço proximal do fêmur. Não fazer a perfuração na cortical lateral, fazêla preferentemente na crista intertrocantérica (47), caso contrário, não se consegue atingir o centro da epífise. Após a demarcação do ponto inicial de entrada do fio-guia, lembrar da atitude de rotação externa do membro e, em decorrência, introduzir o guia com inclinação paralela ao solo, na direção do centro do colo e cabeça femoral, sob escopia frontal. Após a introdução do guia por aproximadamente 4 a 5cm, interromper a progressão, colocar o quadril na posição de Lauenstein e conferir se a direção é a ideal guia em direção ao centro da epífise. Após isso conferido, fazse a complementação do procedimento tomando-se o cuidado de evitar a zona cega da cabeça, deixando uma margem de 0,5cm antes da superfície radiográfica da cabeça, em ambas as projeções (25,38,48). Embora a remodelação óssea do colo seja observada em alguns pacientes (20,49-51), não se sabe ao certo quais serão os casos sujeitos a este benefício após a fixação e, assim, nos escorregamentos moderados ou graves também se pode indicar a fixação in situ associada com a ressecção osteoplástica da gibosidade (queilectomia), indicada por Herndon et al, em 1963 (52). Nessas situações de escorregamentos moderados e graves, são também muito utilizadas as osteotomias corretivas e, sem dúvida, aquelas que melhor proporcionam a reposição anatômica são as osteotomias intracapsulares, realizadas exatamente no local da deformidade, como são as osteotomias trapezoidais ou as cuneiformes no nível do colo (53,54). Porém, os altíssimos índices de complicações vasculares acometendo a cabeça femoral imputam-nas como de alto risco e são hoje procedimentos de exceção, estando praticamente abandonados (55-58). Existem ainda as osteotomias extracapsulares, na base do colo e as intertrocantéricas (59-62). De difícil execução e grande dificuldade para a estabilização dos fragmentos osteotomizados, possuem ainda o inconveniente de não conseguir correções mecânicas suficientemente satisfatórias nos escorregamentos graves (63). Existem evidências de ocorrência da condrólise espontaneamente como evolução natural da doença, mas, certamente, também está ligada ao aumento de pressão, imposto a esta articulação pelo grau de valgização efetuado nessas osteotomias (64). COMPLICAÇÕES Embora possam ocorrer várias complicações, principalmente em decorrência do tratamento dos EEPF, como a fratura da região subtrocantérica devida ao enfraquecimento cortical lateral pela penetração de parafusos ou fios, únicos ou múltiplos, bursites, infecções superficiais ou profundas, neoformação óssea sobre o material de síntese ou em partes moles, quebra de material metálico intra ou extra-articular, etc. (7,65), as mais graves são a condrólise e a necrose avascular da cabeça femoral. A condrólise corresponde à morte tecidual da cartilagem hialina de revestimento articular e, muito embora não se conheça sua etiologia (66), há autores que a atribuem a um processo de auto-agressão após os achados de imunocomplexos no líquido e na sinóvia articular (9). É caracterizada clinicamente por rigidez articular dolorosa, produzindo claudicação e intensa limitação funcional com atitude viciosa em semiflexão, abdução e rotação externa. O exame radiográfico evidencia pinçamento do espaço articular, que normalmente tem de 3 a 5mm, com redução em mais de 2mm (66) e irregularidade nas superfícies articulares, tanto do acetábulo quanto da cabeça femoral. A condrólise pode ocorrer na evolução natural da epifisiólise, sendo mais comum nas mulheres que nos homens (7). Embora sua ocorrência seja relatada como mais freqüente em negros que em brancos (68), há estudos que indicam que esta afirmação é infundada (69). Por exemplo, Bishop et al (70), em 1978, encontraram que a condrólise ocorrera naquela população estudada devido ao atraso na busca pelo atendi- 52 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março, 2001

5 EPIFISIÓLISE mento, tornando-se, portanto, casos crônicos e mais graves. Esse fato é também apontado por Schmidt e Gregg (71) em 1985 e Spero et al (72) em 1992, que, além disso, encontraram falhas técnicas na fixação, inclusive com penetração articular persistente do material de fixação. A condrólise é mais freqüente após alguns métodos de tratamento. Ocorre com a inatividade articular determinada pela imobilização gessada ou por processo irritativo decorrente da persistência de pino ou parafuso penetrando a articulação; ambos são deletérios e podem desencadear a condrólise (73,74), tanto quanto as alterações mecânicas produzidas no terço proximal do fêmur, como ocorre nas osteotomias corretivas com componente de valgização (31,63,64). Ocorrendo a condrólise, devem ser estabelecidos exercícios ativos, hidroterapia para ganho ou manutenção da mobilidade articular ou mesmo instituído o repouso no leito sob tração, pois o espaço articular pode recuperar-se parcial ou totalmente, no prazo de um a dois anos do início (74-76). Quando não há regressão do quadro clínico, tentar métodos de salvamento, como a capsulectomia subtotal circunferencial, seguida de manipulações para movimentação passiva pós-operatória após infiltrações com marcaína (77). NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL Embora seja também relatada como eventual evolução no curso natural da doença, a necrose avascular é muito mais rara nos casos não tratados (78). Diferentemente da condrólise, que, como vimos, pode ser também desencadeada por muitas formas de tratamento, a osteonecrose da cabeça femoral está intimamente relacionada com alguns procedimentos (7). Essa temida complicação foi no passado associada com alguns fatores predisponentes, como a raça negra (79), mas estudos mais recentes mostram que, se submetidos ao adequado tratamento e no tempo correto, não existem diferenças étnicas quanto ao desenvolvimento dessa complicação (70,80). Brodetti (81), em 1960, desenvolveu importante estudo sobre a vascularização da epífise femoral e encontrou que o quadrante superior e posterior é o mais deficiente em termos circulatórios, sendo esta uma região que deve ser evitada quando se introduz qualquer material de síntese para promover a fixação. Até mesmo a simples fixação in situ, nos escorregamentos crônicos, leves e estáveis, pode resultar em desastrosa necrose parcial ou total da cabeça femoral (82). Dessa forma, deve ser evitada a colocação do material de fixação no segmento superior e lateral da epífise, pois está particularmente associada com esta complicação (83), o que obviamente fica muito mais difícil de evitar quando se utilizam dois ou mais parafusos ou pinos de fixação (65). As tentativas de melhorar a posição mecânica do escorregamento inicial, quer seja ele estável ou instável, mediante manobras intempestivas, estão contra-indicadas (58), embora taxas elevadas dessa complicação ocorram nos escorregamentos instáveis, com ou sem o emprego de métodos de tração longitudinal ou suaves manobras de redução, segundo Loder et al (21). Nos escorregamentos moderados e graves as tentativas cirúrgicas de obter melhor posição do quadril, mediante osteotomias, podem resultar num grande problema e o mais temido deles é a necrose avascular da cabeça femoral. Por isso, embora nem tanto compensatórias do desvio proximal, são empregadas com relativo sucesso as osteotomias na base do colo (59-62). As osteotomias com base no trocanter menor (31) são muito mais seguras quanto à preservação da vascularização cefálica, mas compensam muito menos a deformidade; além de ser de difícil execução (7), podem ser seguidas de graves complicações (58,63,64). Obviamente, o local mais apropriado para promover essa correção seria no colo femoral, onde se estabelece a deformidade entre a cabeça e o colo. Tanto assim, que vários foram os adeptos das osteotomias no nível do colo femoral (42,53,54,56). A despeito dos elevados índices desta complicação, existem ainda autores que as indicam como alternativa de salvamento de quadris gravemente acometidos (84-86), enquanto a maioria dos autores, hoje, considera-a um procedimento de exceção e em vias de abandono (7,58). FIXAÇÃO PROFILÁTICA DO QUADRIL CONTRA- LATERAL Devido às possibilidades de complicações decorrentes de qualquer tratamento, mesmo mediante a fixação in situ, a profilaxia de um possível escorregamento epifisário no quadril contralateral ao afetado é muito controvertida (87). Clinicamente, são apontados como parâmetros que podem ser adotados para respaldar tal procedimento: Sinais radiográficos de pré-deslizamento Endocrinopatias ou alterações metabólicas reconhecidas Biótipos típicos e propensos à doença Baixo nível socioeconômico-social Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 3 Março,

6 C. SANTILI Potencial de crescimento residual, havendo crianças de baixa idade que podem, inclusive, ficar com discrepância dos membros inferiores se tiver fixado apenas um dos lados. Muito embora Crawford (7) advirta quanto aos riscos de eventual complicação, recomendando a profilaxia apenas nas endocrinopatias e desarranjos metabólicos, existem diferentes opiniões. Laredo Filho et al (12) indicam a pinagem profilática nos quadris em risco de deslizamento, como os pacientes portadores de doença endócrina de base, pacientes do sexo feminino, pacientes de baixas condições socioeconômicas e pacientes da raça negra. Nós, no Pavilhão Fernandinho Simonsen, baseados num grande número de casos bem sucedidos e com muito baixa morbidade com a fixação in situ mediante um único parafuso canulado, temos realizado a fixação profilática nas crianças femininas abaixo dos 12 anos de idade e nos meninos abaixo dos 14 anos (88). Devemos, portanto, fixar as epífises de pacientes portadores de endocrinopatias ou doenças metabólicas com enfraquecimento das placas de crescimento, em qualquer idade. REFERÊNCIAS 1. Cowell H.R.: The significance of early diagnosis and treatment of slipping of the capital femoral epiphysis. Clin Orthop 48: 89-94, Boyer D., Michelson M.R., Ponseti I.V.: Slipped capital femoral epiphysis: long-term follow-up and study of one hundred and twenty one patients. J Bone Joint Surg [Am] 63: 85-95, Carney B.T., Weinstein S.L., Noble J.: Long-term follow-up of slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 73: , Wilson P.D.: Conclusions regarding the treatment of slipping of the upper femoral epiphysis. Surg Clin North Am 16: , Harris W.R.: The endocrine basis for slipping of the upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Br] 32: 5-11, Loder R.T., Aronson D.D., Greenfield M.L.: The epidemiology of bilateral slipped capital femoral epiphysis: a study of children in Michigan. 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