Pseudartrose traumática do colo femoral em crianças e adolescentes: análise de sete casos *

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1 Pseudartrose traumática do colo femoral em crianças e adolescentes: análise de sete casos * RICARDO FRANCISCO FERREIRA LOPES 1, FERNANDO BALDY DOS REIS 2, PEDRO FRANCISCO TUCCI NETO 3, JOSÉ FERNANDO DI GIOVANNI 4 RESUMO Os autores realizaram um estudo retrospectivo, avaliando sete pacientes com pseudartrose traumática do colo femoral, com idade entre seis anos e dois meses e 14 anos e dois meses, tratados com osteotomia valgizante subtrocanteriana de fêmur. Relatam a raridade desta complicação, bem como a escassa literatura sobre o assunto. Detalhes técnicos são discutidos, com especial ênfase ao planejamento pré-operatório, utilização sistemática do intensificador de imagens e mobilização gessada do tipo pelvipodálico por período mínimo de 40 dias. Segundo os critérios de Ratliff, quatro pacientes apresentaram evolução regular e três, boa, após tempo médio de seguimento de 30 meses. Embora resultados indesejáveis pareçam ser inevitáveis quando ocorre associação com necrose avascular do colo femoral, a consolidação deve ser obtida para promover maior estabilidade da articulação do quadril. SUMMARY Trumatic non-union of femoral neck in children and adolescents: analysis of 7 cases The authors did a retrospective study to evaluate seven patients with traumatic non-union of femoral neck, ages ranging from six years and two months to fourteen years and two * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. e Mat. Celso Pierro/Puccamp e no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med./ Unifesp. 1. Resid. do 3º ano de Ortop. e Traumatol. do HMCP/Puccamp. 2. Prof. Doutor Tit. e Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. do HMCP/Puccamp e Chefe do Grupo de Trauma do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. 3. Méd. Chefe do Grupo de Trauma do Serv. de Ortop. e Traumatol. do HMCP/Puccamp. 4. Acad. do 6º ano da FCM/Puccamp. months, treated with subtrochanteric valgus osteotomy of the femur. They report the rarity of this complication, and the scarce literature on this theme. Technical details are discussed, with special emphasis on preoperative planning, systematic utilization of the image intensifier and plaster immobilization pelvic-pedal type for a minimum of forty days. By Ratliff s criterion, four patients had regular evolution and three patients had good evolution after a mean follow-up of thirty months. Although the association of vascular necrosis of femoral neck may occur, consolidation should be obtained to promote a greater stability of the hip joint. INTRODUÇÃO As fraturas do colo femoral em crianças e adolescentes são raras, responsáveis por menos de 1% de todas as fraturas pediátricas (1,2,11,17). Rang afirma que a maioria dos cirurgiões ortopédicos somente tratará quatro ou cinco dessas fraturas em toda sua vida (15). Conforme os relatos de Tachdjian (19), as primeiras descrições ocorreram no final do século XIX com as publicações de Barber (1871) e Cromwell (1885). Whitman relatou um total de 31 pacientes entre 1891 e 1909, a maioria encontrada antes da descoberta dos raios X, reconhecida tardiamente pela presença da coxa vara (14,19). Estudos detalhados de uma série volumosa foram recentemente relatados por Ratliff (16) e Lam (13). A lesão é mais comum em meninos, com relação homemmulher de aproximadamente 3:2. Entretanto, Lam (13) relata em seu estudo predominância de fraturas do colo de fêmur em meninos de aproximadamente 75%. A fratura pode ocorrer em qualquer idade, com maior incidência entre 11 e 12 anos (5,6). As fraturas do colo de fêmur em crianças resultam de traumas de alta energia, que correspondem a 85% das séries analisadas por Laure e James Beathy. Uma pequena parte dessas fraturas é reservada para traumas triviais, abusos infantis ou fraturas patológicas (11,18). Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 Fevereiro,

2 R.F.F. LOPES, F.B. REIS, P.F. TUCCI Nº & J.F. DI GIOVANNI Deve ser lembrado ainda que o fêmur proximal da criança tem potencial de crescimento e, se a epífise femoral capital for lesada, poderá desenvolver-se coxa vara (17). Este tipo de fratura causa interesse não somente devido a sua baixa incidência, mas também à freqüência de suas complicações, que em algumas séries podem atingir 20 a 60% (7,10). Entre as complicações citadas encontramos necrose avascular da cabeça do fêmur, coxa vara, fechamento epifisário prematuro, discrepância dos membros inferiores e não união (9,12). A taxa de complicações é tão significativa que Ratliff (16) advogou, em certas situações, osteotomia subtrocantérica valgizante primária no momento da redução para evitar complicações. Conquanto esta forma de tratamento possa não ser necessária ou justificada, realmente enfatiza que todas as complicações citadas, exceto a necrose avascular, podem ser alteradas pelo tipo de atendimento primário inicial. No presente trabalho analisamos retrospectivamente sete pacientes (crianças e adolescentes) com pseudartrose traumática do colo femoral, atendidos em nossos serviços, submetidos a osteotomia valgizante subtrocanteriana de fêmur. CASUÍSTICA E MÉTODOS No período de julho de 1992 a setembro de 1995, foram atendidos sete pacientes portadores de pseudartrose traumática do colo femoral, os quais estão descritos na tabela 2. Quanto ao sexo, quatro eram femininos e três, masculinos, quatro do lado direito e três do esquerdo. A idade por ocasião do diagnóstico variou de seis anos e dois meses a 14 anos e dois meses, com média de dez anos e um mês. Todos os casos eram de pseudartrose traumática do colo femoral, submetidos a tratamentos cirúrgicos em outros serviços, não constando de nosso estudo nenhuma fratura patológica, nem bilateralidade da patologia. As fraturas foram inicialmente estudadas segundo a classificação anatômica proposta por Delbet e popularizada por Colonna (5) em tipo I (transepifisária), tipo II (cervicotrocantérica), tipo III (basocervical) e tipo IV (intertrocantérica), atentando-se para a associação ou não com algum tipo de necrose avascular do colo femoral, como descrito na fig. 1. Do total de casos, três eram do tipo II (cervicotrocantérica) com desvio e quatro, do tipo III (basocervical) com desvio. Utilizamos os critérios de Ratliff para classificar os casos em que já existiam sinais radiológicos sugestivos de necrose avascular (fig. 2). Do total de casos, quatro apresentavam necrose avascular, dois do tipo II e dois do tipo III de Ratliff. Fig. 1 Classificação de Delbet para fraturas do colo femoral em crianças: tipo I (transepifisária), tipo II (transcervical), tipo III (cervicotrocantérica) e tipo IV (intertrocantérica). Fig. 2 Classificação de Ratliff para necrose avascular: tipo I, com envolvimento de toda a cabeça; tipo II, com envolvimento parcial da cabeça e tipo III, da linha de fratura à fise. O tratamento inicial é analisado para a orientação do tratamento definitivo, que foi por osteotomia valgizante subtrocanteriana previamente medida com auxílio de molde de transparência, em que se fez a retirada da cunha para a verificação da correção obtida. Utilizamos para a osteossíntese placa angulada de 120º em quatro pacientes, placa angulada de 95º em um paciente e placa reta moldada no grande trocanter com fixação de parafusos no colo femoral em dois pacientes. Enxerto ósseo retirado da parte posterior do grande trocanter foi realizado em um paciente, pois na avaliação pré-operatória verificouse que havia grande absorção de todo o colo femoral. O tempo decorrido entre a fratura e o tratamento definitivo variou de 130 dias a 176 dias, com média de 153 dias. 158 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 Fevereiro, 1997

3 Fig. 3A Radiografia de bacia em AP pré-operatória mostrando pseudartrose do colo femoral direito após fixação com dois fios de Kirschner rosqueados Fig. 3B Radiografia de quadril direito em AP no pós-operatório imediato mostrando a osteotomia valgizante com placa angulada de 95º e fixação do colo com dois parafusos esponjosos, associada à enxertia óssea Fig. 3C Radiografia do quadril direito em AP no pós-operatório tardio (três anos) após a retirada da placa angulada, mostrando consolidação da fratura do colo femoral A imobilização gessada do tipo pelvipodálico foi rotina no pós-operatório, por período mínimo de 40 dias, máximo de 60 dias, com média de 50 dias, após o qual foi orientada fisioterapia dinâmica para aquisição de arco de movimento do quadril sem liberação de carga por quatro semanas. Somente após esse período foi permitida carga parcial com emprego de muletas. Utilizamos controles radiológicos quinzenais nos primeiros dois meses, após os quais os retornos foram efetuados mensalmente. Os critérios de avaliação dos resultados finais foram os de Ratliff (16) (tabela 1). Os pacientes foram seguidos por período mínimo de nove meses e máximo de 51 meses, com tempo médio de seguimento de 30 meses. A tabela 2 mostra a qualificação dos pacientes, o tipo de fratura do colo femoral, os fatores causais, o tratamento inicial, a associação com necrose avascular do colo femoral e o tratamento definitivo. Técnica cirúrgica Os procedimentos cirúrgicos foram realizados com bloqueio lombar associado a anestesia geral, com o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal sobre coxim no quadril a ser operado, em mesa cirúrgica comum e com a utilização de intensificador de imagens. O campo foi preparado deixando o membro inferior livre para fácil manuseio durante o procedimento. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 Fevereiro,

4 R.F.F. LOPES, F.B. REIS, P.F. TUCCI Nº & J.F. DI GIOVANNI TABELA 1 Critérios de Ratliff Bom Regular Ruim Clínico Sem dor ou mínima dor Sem limitação das atividades Sem restrição ou restrição terminal do movimento Dor ocasional Atividades restritivas, não possibilita a prática esportiva Significante limitação de movimentos mas sem exceder 50% do normal Dor intensa em atividades usuais Limitação dos movimentos excedendo 50% do normal Radiológico Normal ou mínima deformidade do colo Necrose avascular branda e/ou deformidade grave do colo Necrose avascular grave Artrite degenerativa precoce Anquilose TABELA 2 Qualificação dos pacientes Nome Sexo Idade Lado Tipo de Fator Tratamento Tipo de Tratamento Cirurgia fratura causal inicial necrose definitivo 1. ECM F 11a4m D II Atropelamento Fix. percut. III Osteot. valgiz. 07/92 com gesso c/ placa ang. 95º e enxerto ósseo 2. FSD M 6a9m E II Queda de Fix. percut. Não Osteot. valgiz. 03/95 bicicleta com gesso ocorreu c/ placa 3. JGR* F 11a6m E III Trauma direto Fix. com III Osteot. valgiz. 06/95 parafuso c/ placa DCP canulado com AO 3,5mm gesso moldada p/ substituição de placa 4. RJ F 6a2m D II Atropelamento Fios de Kirschner II Osteot. valgiz. 08/93 com gesso c/ placa 5. RLO M 7a6m E III Acidente Gesso pelvipodálico Não Osteot. valgiz. 09/95 automobilístico por 90 dias ocorreu c/ placa 6. TBF F 14a2m D III Queda de Gesso pelvipodálico Não Osteot. valgiz. 07/94 bicicleta por 12 semanas. ocorreu c/ placa Após fix. com 2 parafusos Gouffon 7. WPD* M 7a6m D III Atropelamento Osteos. com 2 II Osteot. valgiz. 09/94 fios de Ender c/ placa DCP AO 3,5mm moldada p/ substituição de placa * Foi necessário novo procedimento cirúrgico para a realização de troca de placa angulada de 120º por placa reta DCP AO moldada no grande trocanter. 160 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 Fevereiro, 1997

5 Fig. 4A Radiografia em AP pré-operatória do quadril esquerdo mostrando pseudartrose com grande absorção do colo femoral e soltura da fixação única Fig. 4B Radiografia em AP pós-operatória (oito semanas) mostrando consolidação da pseudartrose conseguida através de osteotomia valgizante utilizando placa reta moldada no grande trocanter e fixação do colo femoral com três parafusos esponjosos A via de acesso escolhida foi a lateral do quadril com exposição de todo o colo femoral e região trocanteriana; a osteotomia foi realizada em nível subtrocanteriano, do tipo cunha de base lateral, previamente planejada nas radiografias pré-operatórias. A colocação de placa foi orientada com utilização do fioguia e do intensificador de imagem, devidamente posicionado segundo os preceitos da AO. As feridas cirúrgicas foram fechadas de rotina após colocação de um dreno aspirativo, com a utilização de antibioticoterapia profilática (cefalosporina de primeira geração) por 24 horas. RESULTADOS Todos os pacientes desta análise apresentaram pseudartrose traumática do colo femoral decorrente de fraturas desviadas do tipo II e do tipo III de Delbet, ocorrendo consolidação após período médio de 65 dias do procedimento cirúrgico definitivo. A evolução pós-operatória foi regular em quatro pacientes (57,2%) e boa em três (42,8%), conforme os critérios de seguimento de Ratliff, não ocorrendo nenhum caso de infecção. Fig. 4C Radiografia em AP pós-operatória (um ano) mostrando áreas de necrose na cabeça femoral Do total de casos de evolução regular, em dois (50%) houve associação com necrose avascular do tipo II e nos demais casos, do tipo III. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 Fevereiro,

6 R.F.F. LOPES, F.B. REIS, P.F. TUCCI Nº & J.F. DI GIOVANNI TABELA 3 Resultados Nome Tipo de Tipo de Tratamento Consolidação Resultados fratura necrose definitivo 1. ECM II III Osteot. valgiz. com 48 dias Regular placa ang. 95º com enxerto ósseo 2. FSD II Não ocorreu Osteot. valgiz. com 45 dias Bom placa 3. JGR III III * Osteot. valgiz. com 80 dias Regular placa DCP AO 3,5mm moldada p/ substituição de placa 4. RJ II II Osteot. valgiz. com 68 dias Regular placa 5. RLO III Não ocorreu Osteot. valgiz. com 45 dias Bom placa 6. TBF III Não ocorreu Osteot. valgiz. com 80 dias Bom placa 7. WPD III II * Osteot. valgiz. com 70 dias Regular placa DCP AO 3,5mm moldada p/ substituição de placa * Foi necessário novo procedimento cirúrgico para a realização de troca de placa angulada de 120º por placa reta DCP AO moldada no grande trocanter. Dos quatro casos que evoluíram com necrose avascular, todos apresentaram fechamento epifisário prematuro, sendo responsáveis pelos piores resultados de nossa análise. Dos três casos com boa evolução pós-operatória, dois eram decorrentes de fraturas basocervicais e um, transcervical com desvio; em nenhum deles existiam sinais radiológicos compatíveis com necrose avascular antes do procedimento cirúrgico definitivo. Complicações Em dois pacientes (nº s de ordem 3 e 7) em que utilizamos placa angulada de 120º houve perda da osteotomia no pósoperatório imediato, sendo submetidos a novo procedimento cirúrgico utilizando placa reta moldada no grande trocanter com fixação do colo femoral. DISCUSSÃO As complicações decorrentes pós-fratura do colo femoral em crianças e adolescentes são consideradas de difícil resolução pela grande maioria dos cirurgiões ortopédicos, diminuindo as possibilidades de bons resultados. Conforme os relatos de Swiontkowski (18), Boitzy tem obtido excelentes resultados funcionais nessas fraturas utilizando protocolo de manejamento agressivo através da redução aberta, capsulotomia e fixação interna com compressão. Estudos recentes afirmam que a pseudartrose do colo femoral é a complicação menos freqüente, ocorrendo entre 6 e 10% das fraturas do colo (8,9,11). Vários autores são unânimes em afirmar que a não união tem como causa primária a falência em obter e manter redução anatômica adequada (9,11). Kay & Hall (12) relatam em seu estudo que essa complicação ocorre devido a tratamento inicial inadequado associado a interposição de cápsula articular e periósteo entre os fragmentos. A orientação das trabéculas ósseas no colo femoral em crianças não se dá ao longo das linhas de força como nos adultos, tornando as superfícies das fraturas lisas com pouca impacção, propiciando redução fechada menos estável. Em nossa análise todas as pseudartroses foram decorrentes de fraturas do colo femoral do tipo II e do tipo III com desvio, o que é concordante com a escassa literatura sobre o assunto (2,8,11). Não foi possível estabelecer correlação entre o 162 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 Fevereiro, 1997

7 tipo de fratura inicial e a ocorrência de necrose avascular do colo femoral. Embora resultados frustros pareçam ser inevitáveis quando ocorre associação com necrose avascular do colo femoral, esforço deve ser realizado no sentido de promover a união para obter maior estabilidade da articulação do quadril com menos discrepância do membro na maturidade. Diferentemente da necrose avascular e coxa vara, para os quais um período de observação evolutiva é apropriado, a pseudartrose deve ser tratada cirurgicamente o mais breve possível. A osteotomia valgizante subtrocanteriana associada ou não a enxertos ósseos pode ser realizada para promover horizontalização do foco fraturário, permitindo forças compressivas verticais benéficas quanto à união. A imobilização gessada do tipo pelvipodálico deve ser utilizada como fator coadjuvante na estabilização da fixação nas crianças. Em nossa casuística foi utilizada por sete semanas em média, contra 12 semanas preconizadas pela literatura (8). Acreditamos que com esse período já ocorra formação óssea suficiente para iniciarmos movimentação passiva da articulação do quadril, prevenindo futuras contraturas musculares. A osteotomia valgizante subtrocanteriana parece-nos um tratamento bastante eficiente para esta difícil e rara patologia. É, porém, um tratamento que requer experiência do cirurgião, pois sua complicação pode comprometer o resultado funcional do paciente. AGRADECIMENTO Especial à Srta. Gláucia Monteiro de Castro pela estimada contribuição para realização deste trabalho. REFERÊNCIAS 1. Canale, S.T.: Fractures of the hip in children and adolescents. Ortop Clin North Am 21: , Canale, S.T. & Bourland, W.L.: Fracture of the neck and intertrochanteric region of the femur in children. J Bone Joint Surg [Am] 59: 43-44, Coleman, S.S.: Aseptic necrosis of bone due to trauma. Orthop Clin North Am 5: , Coleman, S.S. & Compere, C.L.: Femoral neck fractures: pathogenesis of avascular necrosis, nonunion and late degenerative changes. Clin Orthop 20: 247, Colona, P.C.: Fracture of the neck of the femur in children. Am J Surg 6: 793, Craic, C.L.: Hip injuries in children and adolescents. Orthop Clin North Am 11: 743, Davison, B.L. & Weinstein, S.L.: Hip fractures in children: a long-term follow-up study. J Pediatr Orthop 12: 355, Epps Jr., C.H. & Bowen, R.: Complications in pediatric orthopedics surgery, Chap. 7, J.B. Lippincott, Forlin, E., Guille, J.T., Kumar, S.J. et al: Complications associated with fracture of the neck of the femur in children. J Pediatr Orthop 12: , Heiser, J.M. & Oppenheim, W.L.: Fractures of the hip in children: a review of forty cases. Clin Orthop 149: , Hughes, L.O. & Beaty, J.H.: Fractures of the head and neck of the femur in children current concepts review. J Bone Joint Surg , Kay, S.P. & Hall, J.E.: Fracture of the femoral neck in children and its complications. Clin Orthop 80: 53-71, Lam, S.T.: Fractures of the neck of femur in children. J Bone Joint Surg [Am] 53: , MacDougall, A.: Fractures of the neck of the femur in children. J Bone Joint Surg [Br] 43: 16, Rang, M.: Children s fractures, 2nd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, Ratliff, A.H.C.: Fractures of the neck of the femur in children. Orthop Clin North Am 5: 903, Rockwood Jr., C.A.: Fractures in children, 3rd ed., J.B. Lippincott, Vol. 3, p Swiontkowski, M.F. & Winquist, R.A.: Displaced hip fractures in children and adolescents. J Trauma 26: , Tachdjian, M.O.: Pediatric orthopedics, 2nd ed., Vol. 2, p Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 2 Fevereiro,