Pseudartrose pós-osteotomia do trocanter maior nas artroplastias totais do quadril *

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1 Pseudartrose pós-osteotomia do trocanter maior nas artroplastias totais do quadril * PAULO G.C. DE ALENCAR 1, CELSO MARTINS PINTINHA 2, EDSON SHIGUEO KUWANO 3 RESUMO A incidência de pseudartrose do trocanter maior devida à via de acesso para artroplastia total do quadril pela técnica de Charnley foi de 16 casos em 141 operações. Avaliamos 11 quadris para verificar o grau de deficiência funcional causado por essa complicação. O tempo de seguimento mínimo pós-operatório foi de quatro anos. De acordo com a classificação de Merle D Aubigné & Postel, a média de dor foi 5,0 (variando de 4 a 6), marcha 4,6 (de 3 a 6) e mobilidade 5,4 (de 3 a 6). Em sete quadris, a manobra de Trendelenburg foi positiva e, em quatro, negativa. Não houve diferença no resultado funcional devido à distância de separação entre o trocanter maior e o fêmur. Não houve complicações maiores nesses pacientes. A posição dos componentes acetabu- Iar e femoral estava dentro dos Iimites de normalidade. Não houve casos de soltura asséptica. A pseudartrose do trocanter maior não representou grande problema do ponto de vista funcional. A osteotomia do trocanter maior deve ser realizada sempre que houver dificuldade de exposição e permite um posicionamento adequado dos componentes da prótese. SUMMARY Post-osteotomy pseudoarthrosis of the greater trochanter in total hip arthroplasties Incidence of trochanteric nonunion after Charnley s approach for total hip replacement was 16 in 141 cases. * Trab. realiz. na Disc. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. de Clín. da Univ. Fed. do Paraná (Serv. do Prof. Luís Carlos Sobania), Curitiba. Méd. do Serv. em Ortop. do Hosp. de Clín. da UFPr; Mestre em Ortop. e Traumatol. Resid. do 3º ano do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. de Clín. da UFPr. Resid. do 3º ano da Clín. de Frat. e Ortop. XV de Novembro Ltda., Curitiba. The authors revised 11 of those hips to determine functional implication. The shortest clinical follow-up was 4 years. According to Merle d Aubigné & Postel evaluation, the average for pain was 5.0 (ranging from 4 to 6), 4.6 for walking (from 3 to 6), and 5.4 for mobility (from 3 to 6). Trendelenburg test was positive in 7 hips and negative in 4. The authors did not find any differences in the results due to the distance of trochanteric migration. No significant complications occurred. The position of acetabular and femoral components was normal. No asseptic Ioosenings occurred. Trochanteric nonunion was not a significant functional problem. Trochanteric osteotomy should be performed in cases with less than ideal exposure. This approach allows for an easier orientation of components. INTRODUÇÃO A osteotomia do trocanter maior (TM) como via de acesso para a artroplastia total do quadril é ponto de discussão praticamente desde a concepção dessa operação (1,4,6,7,11,15). Segundo alguns autores (3,4,8), as desvantagens com relação ao maior tempo cirúrgico e a quantidade maior de sangramento transoperatório são compensadas pela qualidade da exposição e correto posicionamento dos componentes femoral e acetabular. Poucos cirurgiões discordam de sua utilidade em certas situações, como revisões complicadas, anciloses, obesidade acentuada ou infecções (9,11,13,15). Os argumentos contra sua utilização referem-se geralmente às complicações inerentes à cerclagem do trocanter maior: bursite, ruptura dos fios de cerclagem e pseudartrose (9). O efeito da pseudartrose do TM na função do quadril, como complicação maior desta via de acesso, tem, segundo relatos na literatura (1,7,12,14,16) significado clínico variado. Alguns autores tentam relacionar a distância de separação ou o grau de migração proximal como

2 PSEUDARTROSE PÓS-OSTEOTOMIA DO TROCANTER MAIOR NAS ARTROPLASTIAS TOTAIS DO QUADRIL fatores que interferem na função pós-operatória do quadril (1,3,16). O objetivo deste trabalho é verificar a implicação funcional da pseudartrose do TM em uma série de pacientes submetidos à artroplastia do quadril pela técnica de Charnley (5). MATERIAL E MÉTODOS Entre julho de 1985 e março de 1990, foram realizadas 141 artroplastias totais do quadril em 120 pacientes, utilizando-se a prótese de Charnley, pela via de acesso transtrocanteriana. Todas as operações foram realizadas pelo mesmo cirurgião e, como rotina, foi empregada cerclagem com três fios de aço, conforme técnica descrita por Charnley (5) (figura 1). Para este estudo, foram analisadas as evoluções radiográficas dos pacientes nas consultas periódicas pósoperatórias e solicitado novo retorno daqueles em que foi constatada pseudartrose do TM. Os prontuários foram revisados para tentar identificar situações que pudessem estar relacionadas com essa complicação. O número de operações e a incidência de pseudartrose estão relacionados na tabela 1. Em 15 pacientes (16 quadris), notou-se ausência de consolidação do TM. Desses, dez pacientes (11 quadris) foram revistos. Quanto aos demais cinco pacientes, dois haviam falecido por motivos não relacionados à operação, dois alegaram impossibilidade de comparecer por problemas de locomoção devidos à idade avançada e um mudou-se e não pôde ser localizado. Os dados epidemiológicos estão relacionados na tabela 2 e o diagnóstico inicial, na tabela 3. TABELA 2 Dados epidemiológicos dos pacientes com pseudartrose do TM após artroplastia total do quadril Fig. 1 Cerclagem do TM pela técnica de Charnley Sexo Masculino 3 Feminino 7 Total 10 Lado Direito 2 Esquerdo 9 Idade Mínima 22 (em anos, no momento da operação) Máxima 73 Média 51,8 TABELA 1 Número de artroplastias totais de quadril com próteses de Charnley realizadas pela via de acesso transtrocanteriana, por ano, e a incidência de pseudartrose do TM Ano Nº de operações Nº de pseudartroses (%) (8,7) (16,6) (25,0) (0) (0) (0) Total (11,3) TABELA 3 Diagnóstico etiológico dos pacientes e o número de quadris que apresentaram pseudartrose do TM após artroplastia total do quadril Diagnóstico Nº de quadris Artrose 6 Artrite reumatóide 2 Seqüela de luxação congênita do quadril 1 Soltura asséptica prótese total 1 Tumor ósseo 1 333

3 P.G.C. ALENCAR, C.M. PINTINHA & E.S. KUWANO Os pacientes foram entrevistados com respeito à sua opinião quanto ao resultado da operação. Foi feita avaliação objetiva de acordo com os critérios de Charnley, D Aubigné & Postel (5), teste de Trendelenburg (10), força muscular de flexão e abdução contra a gravidade e exames radiográficos em incidências ântero-posterior e perfil. O tempo mínimo de evolução pós-operatória dos pacientes foi de quatro anos. RESULTADOS Do ponto de vista subjetivo, os dez pacientes revistos declararam-se satisfeitos com o resultado do tratamento. Uma avaliação objetiva, com indagações específicas, mostrou que oito pacientes referiam algum desconforto na região do TM quando se deitavam sobre o lado operado e seis referiam os mesmos sintomas após algum esforço. Dois pacientes utilizavam bengala constantemente e um paciente a usava de modo ocasional. De acordo com a classificação de Charnley (5), dois pacientes cram da categoria A, quatro da B, e quatro da C (tabela 4). Os resultados com relação a dor, marcha e mobilidade foram considerados regulares ou bons em todos os pacientes (tabela 4). A manobra de Trendelenburg mostrou-se positiva em sete dos 11 quadris. Tentamos relacionar esse achado clínico com a distância, medida na radiografia do paciente, entre o TM e seu Ieito no fêmur (tabela 5). Não houve diferença entre as situações. Quanto a mobilidade ativa contra a gravidade, os pacientes realizavam flexão com o joelho estendido em média 45 graus (variando de 0 a 90 graus) e abdução em media 16 graus (variando de 0 a 35 graus). Relacionamos as causas prováveis de falha na consolidação do TM pela análise do prontuário e das radiografias seqüenciais dos pacientes (tabela 6; figuras 2 e 3). TABELA 4 Resultados dos pacientes de acordo com a classificação de D Aubigné & Postel e Charnley (5) Categoria funcional Nº de pacientes A 2 B 4 C 4 Total 10 Dor Marcha Mobilidade 4 a 6 (média 5,0) 3 a 6 (média 4,6) 3 a 6 (média 5,4) 334 Não houve casos de luxação, lesão nervosa ou soltura asséptica da prótese. Na última radiografia de controle, notou-se presença de linhas radiotransparentes, incompletas e medindo menos de dois milímetros, em torno dos componentes acetabulares em três pacientes. Todos os componentes femorais estavam colocados em alinhamento correto dentro do canal femoral, não havendo desvios em varo ou valgo. Os ângulos de inclinação dos componentes acetabulares estavam entre 38 e 53 graus, medidos nas radiografias em incidência ântero-posterior. DISCUSSÃO Na escolha da via de acesso mais recomendável para a artroplastia total do quadril, devemos analisar as conseqüências de cada uma delas. Se considerarmos que a complicação mais freqüente é a soltura asséptica, que esta diretamente associada à qualidade da cimentação e posicionamento correto dos componentes da prótese, então a via transtrocanteriana e a mais adequada. Prejudicar esses objetivos primários da artroplastia através de uma exposição inadequada e fundamentalmente ma técnica cirúrgica (2). Quando a preocupação do cirurgião volta-se para outros aspectos, como o tempo de operação ou a quantidade de sangramento transoperatório, pode-se optar por outras vias de acesso (11,14,15). A vantagem principal é evi- TABELA 5 Correlação da distância entre o TM, medida na última radiografia de controle, e presença (Trend. + ) ou ausência (Trend. ) do sinal de Trendelenburg Distância entre TM e fêmur Nº de quadris Trend. + Trend. até 1 cm maior que 1 cm TABELA 6 Causas prováveis da pseudartrose do TM em 11 quadris submetidos à artroplastia total do quadril Erro técnico na cerclagem 4 Ruptura dos fios de aço 3 Osteoporose acentuada 2 Leito ósseo deficiente 2

4 PSEUDARTROSE PÓS-OSTEOTOMIA DO TROCANTER MAIOR NAS ARTROPLASTIAS TOTAIS DO QUADRIL Fig. 2 Pseudartrose do TM em uma paciente operada por luxação congênita do quadril. Seis meses de pós-operatório. tar a bursite trocanteriana, que é referida por grande número de pacientes, mesmo aqueles em que ocorreu a consolidação do TM(9,14). Em casos primários e aparentemente descomplicados, outras vias podem ser utilizadas, mas deve-se considerar um provável aumento da incidência de algumas complicações, particularmente fraturas helicoidais do fêmur, pelo fato do quadril ser deslocado e reduzido em rotação, interna ou externa; pelo acesso transtrocanteriano, em decúbito dorsal, tais manobras são feitas em adução pura, a qual estruturas tubulares como o fêmur são mais resistentes (5). As pseudartroses do TM em nossos pacientes foram devidas principalmente a erros na execução da cerclagem e a ruptura dos fios de aço, provavelmente também relacionadas a falhas técnicas ou a mobilização excessiva dos pacientes, fatores que poderiam ter sido evitados. Através da observação rigorosa da técnica e cuidados na seleção e orientação dos pacientes, pudemos reduzir significativamente a incidência dessa complicação. A análise dos resultados dos nossos pacientes mostrou que a pseudartrose do TM é um problema mais de imagem radiográfica do que propriamente clínico. Mesmo a distância da separação do TM, se maior ou menor que um centímetro, não apresentou nenhuma implicação funcional. Essa distância foi apontada como de importância significativa por alguns autores (14), mas tal fato foi contestado em outros trabalhos (16). Acreditamos que o acesso transtrocanteriano para a artroplastia total do quadril, por permitir ampla expo b Fig. 3 Pseudartrose do TM em paciente portadora de artrite reumatóide e osteoporose acentuada. A) Sete dias pós-op, B) 60 dias pós-op. sição com menor risco de dano a musculatura, principalmente abdutora, pode ser utilizado em operações de rotina e particularmente em situações em que se prevejam dificuldades para o correto preparo ósseo e posicionamento dos componentes da prótese. O uso rotineiro de vias de acesso sem a osteotomia do TM e mais sujeito à complicações de grande morbidade e deve ser restrito a operações primárias e simples e que sejam realizadas por cirurgiões experientes. REFERÊNCIAS 1. Amstutz, H.C. & Maki, S.: Complications of trochanteric osteotomy in total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 60: 214, Baker, A.S. & Bitounis, V.C.: Abductor function after total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 71: 47-50,

5 P.G.C. ALENCAR, C.M. PINTINHA & E.S. KUWANO Boardman, K.P., Bocco, F. & Charnley, J.: An evaluation of a method of trochanteric fixation using three wires in the Charnley low friction arthroplasty. Clin Orthop 132:31, Charnley, J.: Total hip replacement by low-friction arthroplasty. Clin Orthop 72:7-21, Charnley, J.: L.ow friction arthroplasty of the hip, Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, Charnley, J. & Ferreira, A. S. D.: Transplantation of the greater trochanter in arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 468: 191, Clarke Jr., R. P., Shea, W.D. & Bierbaum, B. E.: Trochanteric osteotomy. Clin Orthop 141:102, Coventry, M.D., Beckenbaugh, R. D., Nolan, D.R. & Ilstrup, D. M.: 2012 total hip arthroplasties: a study of postoperative course and early complications. J Bone Joint Surg [Am] 56:273, Hamblen, D. L.: Complications of trochanteric osteotomy in Ling, R. S. M.: Complications of total hip replacement, Edinburgh, London, Melbourne and New York, Churchill Livingstone, Cap. 7, p Hardcastle. P. & Nade. S.: The significance of the Trendelenburg test. J Bone Joint Surg [Br] 67: , Harris, W.D. & Crothers, O. D.: Reattachment of the greatest trochanter in total hip replacement arthroplasty: a new technique. J Bone Joint Surg [Am] 60:211, Kay, N. R. M.: Some complications of total hip replacement. Clin Orthop 95:73-79, Markolf, K. L., Kirschowitz, D.L. & Amstutz, H. C.: Mechanical stability of the greater trochanter following osteotomy and reattachment by wiring. Clin Orthop 141: 111, Nutton, R. W. & Checktts, R. G.: The effects of trochanteric osteotomy on abductor power. J Bone Joint Surg [Br] 66: , Parker, H. G., Wiesman, H. G., Ewald, F. C., Thomas, W.H. & Sledge, C.B.: Comparison of preoperative, intraoperative and early postoperative total hip replacements with and without trochanteric osteotomy. Clin Orthop 121:44, Ritter, M. A., Gioe, T.J. & Stringer, E. A.: Functional significance of nonunion of the greater trochanter. Clin Orthop 159: 177, Volz, R.G. & Brown, F. W.: The painful migrated ununited greater trochanter in total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 59: 1091, Rev Bras Ortop-Vol. 28, Nº 5 -Maio, 1993