Proposta de tratamento com enxerto ósseo cortical homólogo para a fratura distal do fêmur pós-artroplastia total do joelho

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1 TÉCNICA CIRÚRGICA P.G.C. ALENCAR Proposta de tratamento com enxerto ósseo cortical homólogo para a fratura distal do fêmur pós-artroplastia total do joelho Técnica cirúrgica * PAULO GILBERTO CIMBALISTA DE ALENCAR 1 ABSTRACT Treatment of distal femoral fractures above total knee arthroplasty with cortical bone allograft Distal femoral fractures above total knee replacement are challenging surgical problems, specially when the components are well fixed to the bone. Many methods of treatment are described in the literature. The author suggests a new technique, employing cortical strut grafts provided by cadaver donors. Satisfactory fixation allows for early mobilization of the knee. Fracture healing and allograft incorporation to the femur can be obtained in this way. The author presents a case with satisfactory results regarding consolidation of the fracture. Range of motion is 90 degrees. One concern in using structural bone grafts is midterm resorption and failure of the reconstruction. In this technique this is not a problem, since the grafts are employed to stabilize the fracture and act as a strut. Long term results are necessary to evaluate the effects in the loosening rates of the implant. At this moment, this new method is satisfactory with respect to healing in this problematic fracture. Unitermos Artroplastia total do joelho; enxerto homólogo; prótese total de joelho; fratura supracondiliana; complicações Key words Total knee replacement; total knee arthroplasty; allograft; supracondylar femoral fracture; complications INTRODUÇÃO Fraturas do fêmur distal em pacientes que tenham sido submetidos previamente à artroplastia total do joelho (ATJ) são pouco freqüentes, mas representam um problema de difícil solução. A incidência varia de 0,3 a 2,5% (1,2), mas em números absolutos tende a aumentar, à medida que a ATJ seja indicada mais freqüentemente. Fatores de risco são osteoporose, artrite reumatóide, uso crônico de corticosteróides, doenças neurológicas e o corte femoral inadequado no momento da operação (1). Diversas propostas terapêuticas estão descritas na literatura, que incluem tratamento conservador por imobilização (3-6), osteossíntese com placa angulada (1,6-9) ou DCS (10), placas especiais em formato de garfo (11), hastes intramedulares bloqueadas (10,12), revisão da prótese com componente femoral com haste intramedular (13), uso de enxerto autólogo de fíbula intramedular (14), ressecção do fêmur distal com substituição por aloenxerto (15), e até mesmo artrodese (15). Como, em geral, são pacientes de idade avançada ou com doenças sistêmicas, é desejável tratamento que não limite a função articular e permita mobilização precoce, para evitar complicações como rigidez articular, formação de escaras, estase venosa e tromboembolismo pulmonar. O resultado na maioria dos trabalhos mostra alto índice de insucessos (3,4,7,15), podendo algumas complicações ser de alta gravidade (2,7,16). Um problema adicional surge quando o paciente foi também submetido à artroplastia total do quadril (ATQ), pois nesse caso a presença da haste da prótese femoral limita as opções de tratamento (7,17,18). * Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. 1. Chefe do Grupo de Cirurgia do Quadril e do Joelho do Hospital de Clínicas da UFPR; Mestre em Ortopedia. Endereço para correspondência: Av. Nossa Senhora Aparecida, Curitiba, PR. Tel. (41) Recebido em 18/12/00. Aprovado para publicação em 20/6/01. Copyright RBO Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 6 Junho, 2001

2 PROPOSTA DE TRATAMENTO COM ENXERTO ÓSSEO CORTICAL HOMÓLOGO PARA A FRATURA DISTAL DO FÊMUR PÓS-ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO A B A B Fig. 1 Esquema mostrando: (A) local de obtenção dos enxertos corticais de fêmur distal e (B) aposição dos enxertos no local da fratura do fêmur distal. Fig. 1 Schematic representation showing (A) site from which the distal femur cortical grafts were obtained and (B) graft apposition in the fracture site. Desenvolvemos um método cirúrgico para tratamento de tais fraturas, baseado no uso de enxertos ósseos corticais homólogos de cadáver. Não há técnica semelhante publicada na literatura médica até o presente. O objetivo deste trabalho é a descrição da técnica e apresentação do resultado a curto prazo em uma paciente tratada por este método. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA É utilizada via de acesso anterior parapatelar medial ao joelho, prolongando-se proximalmente o quanto necessário até obter adequada exposição do fêmur distal. Em situações em que possa haver risco de ruptura do aparelho extensor, pode-se realizar osteotomia da tuberosidade anterior da tíbia. Utiliza-se enxerto homólogo de diáfise dentro do canal medular para alinhamento do fêmur, como um tutor interno. Em seguida, é preparado o aloenxerto de fêmur distal, que é seccionado em dois, no plano sagital (fig. 1) e adaptado com auxílio de instrumental de alta rotação (Midas Rex ) para maximizar o contato com a cortical do fêmur hospedeiro. Obtém-se estabilidade mecânica, inicialmente, na região distal da fratura com um parafuso longo com porca. Em seguida, a parte proximal da fratura é fixada Fig. 2 Fratura supracondiliana pós-atj. Observar a fragilidade óssea e o grau de cominuição. (A) vista de frente. (B) vista de perfil. Fig. 2 Supracondylar fracture after total knee replacement (TKR). Poor bone quality and severe comminution. (A) AP view and (B) lateral com duas ou três cerclagens metálicas circunferenciais com cabo multifilamentar Dall-Milles ou similar. Enxerto ósseo homólogo picado é utilizado para preencher os espaços remanescentes. A estabilidade conseguida dessa maneira é satisfatória e o paciente inicia mobilização imediata no pós-operatório com movimentos passivos de flexoextensão. Carga parcial só é permitida a partir de sinais sugestivos de consolidação, em geral a partir do terceiro mês de pós-operatório. RELATO DO CASO V.Z.R., sexo feminino, 65 anos de idade, portadora de artrite reumatóide, submetida à ATJ em outro hospital havia seis anos e três meses. Foi encaminhada ao Hospital de Clínicas da UFPR após sofrer uma queda ao solo e apresentar fratura supracondiliana cominutiva do fêmur (fig. 2). Optamos pelo tratamento cirúrgico por causa do desvio, devido ao inconveniente de manter imobilizada uma paciente com poliartropatia. A qualidade óssea e a gravidade da fratura sugeriam que fixação com placa angulada ou DCS teria pouca possibilidade de sucesso. No ato operatório confirmou-se que a prótese estava bem fixada ao fêmur e que havia grande fragilidade do tecido ósseo da paciente. Foram utilizados enxertos homólogos, sendo um segmento de diáfise de tíbia como tutor intramedular e duas corticais de fêmur distal como suporte (fig. 3), fixadas com um parafuso distal e duas cerclagens metálicas. O controle radiográfico pós-operatório mostrava redução satisfatória (fig. 4). Não houve intercorrências no Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 6 Junho,

3 P.G.C. ALENCAR A B Fig. 3 Aspecto transoperatório, tomado de um ponto de vista craniocaudal, mostrando o enxerto intramedular e os enxertos corticais medial e lateral: (A) antes e (B) após fixação com cerclagens com cabo multifilamentado. Fig. 3 Seen from above, an intramedullary graft and two onlay grafts are shown (A) before and (B) after cable wire tightening. A B A B Fig. 4 Controle radiográfico pós-operatório imediato em (A) frente e (B) perfil. Fig. 4 Post-op aspect in (A) AP view and (B) lateral Fig. 5 Controle radiográfico com oito meses de evolução pós-operatória. Observa-se remodelação do enxerto picado com consolidação da fratura e sinais de incorporação do enxerto na diáfise femoral. (A) vista de frente e (B) vista de perfil. Fig. 5 Eight months post-op. Fracture healed, cancellous grafts remodeled and a bone bridge can be seen between strut graft and femoral diaphysis, (A) AP view and (B) lateral período pós-operatório. Após a alta foi orientada para utilizar um par de muletas axilares sem apoio por três meses e com apoio parcial por mais três meses. A paciente foi revista com oito meses de tempo pós-operatório, deambulando sem necessidade de auxílios. O joelho apresentava-se alinhado, estável e indolor, com arco 232 Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 6 Junho, 2001

4 PROPOSTA DE TRATAMENTO COM ENXERTO ÓSSEO CORTICAL HOMÓLOGO PARA A FRATURA DISTAL DO FÊMUR PÓS-ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO de mobilidade de 0 a 90º de flexo-extensão (fig. 5). O exame radiográfico mostrava integração de boa parte do enxerto homólogo cortical ao osso hospedeiro e não havia sinais de instabilidade no local de utilização do enxerto ou da prótese, se comparado com o exame pós-operatório imediato. COMENTÁRIOS A incidência de fraturas do fêmur após ATJ, felizmente, é baixa e os resultados publicados na literatura são desanimadores (3,7). Ward e Goodwin (10) recomendam um método com grande eficiência e menor morbidade, com o uso de hastes intramedulares bloqueadas através de uma pequena incisão infrapatelar. Esta técnica não era aplicável à paciente em questão, pelo fato de que o componente femoral era do tipo posterior stabilized, em que há uma caixa de metal na projeção do canal medular, inviabilizando o uso de haste intramedular por via distal. Enxertos ósseos maciços, quando utilizados em substituição de perdas ósseas em ATQ ou ATJ, sofrem carga mecânica e podem, eventualmente, sofrer fenômenos de absorção e colapso (19), comprometendo o resultado a longo prazo. Não há risco nesse uso de enxertos estruturais, já que suas funções são: a curto prazo, estabilizar a fratura de modo estável, permitindo mobilização articular imediata de modo seguro; a médio e longo prazos, reforçar a estrutura óssea das corticais do fêmur hospedeiro, frágeis devido à doença básica e ao uso de corticosteróides por vários anos. Com a consolidação das fraturas e incorporação dos enxertos homólogos ao osso dos pacientes, está cumprida a função da operação. Descrevemos aqui uma possibilidade de tratamento que se tornou possível a partir da disponibilidade de uso de enxertos ósseos homólogos de cadáver. Como o problema principal é a fragilidade óssea, que torna insegura qualquer osteossíntese que tenha fixação no osso cortical do paciente, ocorreu-nos utilizar enxerto de osso cortical para melhorar a estabilidade. A vantagem em utilizar o aloenxerto em vez de placas que se fixem ao osso por bandas, como, por exemplo, as placas de Mennen (18), é que o enxerto tem a capacidade de incorporar-se ao osso hospedeiro, reforçando-o, o que foi observado em nossas duas pacientes. Isso permite supor melhor resultado a longo prazo. As desvantagens potenciais de uso de enxerto homólogo são a transmissão de doença do doador, como hepatite ou AIDS, infecções bacterianas, reações imunológicas ou fenômenos próprios dos enxertos ósseos, como não-incorporação ou absorção. A possibilidade de transmissão de doenças é minimizada com seleção adequada de doadores, testes sorológicos e testes imunogenéticos (PCR), além de acondicionamento e processamento adequados no banco de tecidos (20). O pouco tempo de pós-operatório não é suficiente para analisar as conseqüências do tratamento na durabilidade das ATJ, se haverá soltura dos componentes. Contudo, como a finalidade de promover a consolidação das fraturas foi alcançada, a análise dos efeitos na fixação da prótese poderá ser feita em estudos futuros. REFERÊNCIAS 1. Healy W.L., Siliski J.M., Incavo S.J.: Operative treatment of distal femoral fractures proximal to total knee replacements. J Bone Joint Surg [Am] 75: 27-34, Chmell M.J., Moran M.C., Scott R.D.: Periarticular fractures after total knee arthroplasty: principles of management. J Am Acad Orthop Surg 42: , Nielsen B.F., Petersen V.S., Vamaken J.E.: Fracture of the femur after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 59: , Cain P.R., Rubash H.E., Wissinger H.A., McClain E.J.: Periprosthetic femoral fractures following total knee arthroplasty. 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5 P.G.C. ALENCAR 15. Figgie M.P., Goldberg V.M., Figgie H.E., et al: The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty 5: , Rorabeck C.H., Taylor J.W.: Periprosthetic fractures of the femur complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 30: , Kenny P., Rice J., Quinlan W.: Interprosthetic fracture of the femoral shaft. J Arthroplasty 13: , Dave D.J., Koka S.R., James S.E.: Mennen plate fixation for fractures of the femoral shaft with ipsilateral total hip and knee arthroplasties. J Arthroplasty 10: , Bal B.S., Maures T., Harris W.H.: Revision of the acetabular component without cement after a previous acetabular reconstruction with use of a bulk femoral head graft in patients who had congenital dislocation or dysplasia. A follow-up note. J Bone Joint Surg [Am] 81: , Tomford W.W.: Transmission of disease through transplantation of musculoskeletal allografts. J Bone Joint Surg [Am] 77: , Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 6 Junho, 2001