Técnica de Instrumentação - Sp2 FÊMUR Técnica de Instrumentação - Sp2 FÊMUR

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1 1 1- Introdução Ao longo das últimas décadas o uso de hastes femorais anterógradas se tornou escolha de tratamento para maioria das fraturas diafisárias femorais.(1,2) A haste femoral retrógrada expandiu o uso das hastes intramedulares. Complicadas lesões de trauma múltiplo, fraturas acetabulares e pélvicas associadas, fraturas ipsilaterais de fêmur, fraturas supracondilares e intercondilares podem ser mais bem administradas pela utilização de técnicas de hastes femorais retrógradas.(3,4,5,6,7) Um implante e dois Acessos O SP2 Fêmur é uma das primeiras hastes a oferecer opção tanto para técnica retrógrada quando para anterógrada. Em um implante é possível encontrar todos os benefícios e capacidades das hastes anterógradas e retrógradas, criando um recurso cirúrgico único e integrado para o tratamento de fraturas de ossos longos. Compressão Avançada O SP2 Fêmur também possui uma opção diferenciada de bloqueio proximal além dos modos convencionais (estático e dinâmico). A compressão dinâmica avançada permite compressão da fratura no intra-cirúrgico aumentando a estabilidade rotacional, melhorando a consolidação da fratura e permitindo transferência precoce de peso. OBS: Esta publicação apresenta detalhes dos procedimentos recomendados para a utilização de dispositivos e instrumentais da Biomecânica. Oferece orientações que você deve prestar atenção, mas como qualquer guia técnico, cada cirurgião deve considerar as necessidades particulares de cada paciente e fazer os ajustes adequados, quando e como necessário. 2- Referências 1. Janzing HMJ et al.: The Retrograde Intramedullary Nail: Prospective Experience in Patients Older than Sixty-five Years. Journal of Orthopaedic Trauma 12 (5) , Koval KJ et al.: Distal Femoral Non-union: Treatment with a Retrograde Inserted Locked Intramedullary Nail, Journal of Orthopaedic Trauma, Vol. 9 N 4, pp , Herscovici D Jr. and Whiteman KW: Retrograde Nailing of the Femur Using an Intercondylar Approach. Clinical Orthopaedics and related Research, 332, , Roy Sanders, Kenneth J. Koval et al.: Retrograde Reamed Femoral Nailing. Journal of Orthopaedic Trauma 1993; Vol. 7, No.4: Ostrum F.D., et al., A Prospective Comparison of Antegrade and Retrograde Intramedullary Nailing, Friday, October 9, 1998 Session V, 11:31 a.m. OTA Vancouver 6. Ostrum F.D., Joseph DiCicco, Retrograde Intramedullary Nailing of Femoral Diaphyseal Fractures, Journal of orthopaedic Trauma, Vol. 12, N 7, pp , Lucas SE et al.: Intramedullary Supracondylar Nailing of Femoral Fractures. A Preliminary Report of the GSH Supracondylar Nail. Clinical Orthopaedics and Related Research , BROWNER BD. Osteossíntese Intramedular - Príncipios Básicos e Aplicação Prática. Revinter, Rio de Janeiro, ª Ed. 9. T.E. RICHARDSON, M. VOOR, D. SELIGSON, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, Osteosynthese International (1998), 6: HUTSON et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315 : M.E. MULLER, et al.,manual of Internal Fixation, Springer-Verlag, Berlin, O. GONSCHOREK, G.O. HOFMANN, V. BÜHREN, Interlocking Compression Nailing: a Report on 402 Applications. Arch. Orthop. Trauma Surg (1998), 117: Indicações (1,2,3,4,5,6,7,8) A haste SP2 Femoral é indicada para: Anterógrada - Fraturas abertas ou fechadas da diáfise com alcance proximal e distal, onde fixação com os parafusos de bloqueio pode ser obtida; - Fraturas Ipsilaterais da diáfise; - Fraturas segmentares; - Fraturas supracondilares incluindo aquelas com extensão intra-articular; - Fraturas comunutivas com ou sem perda óssea; - Fraturas distais a próteses de quadril; - Fraturas proximais a próteses totais de joelho; - Não uniões; - Pseudartrose; - Mal união. Gama de Indicação Retrógrada

2 2 4- Planejamento Pré-Operatório Template Avaliação cuidadosa das radiografias pré-operatórias da região trocantérica e intercondilar é crítica e pode prevenir complicações intra-operatórias, por isso, templates para Raios-X estão disponíveis com magnitude de 115%. O comprimento apropriado da haste, quando inserido via anterógrada, deve se estender do topo do grande trocanter à marca epifisária. Em contra partida, comprimento da haste retrógrada é determinado pela medição da distância de um ponto 5-15mm proximal a fossa intercondilar à um ponto proximal ao pequeno trocanter. Sabendo disso, é importante o cirurgião analisar comprimento implante, especialmente se o sistema de dinamização avançada da SP2 for utilizado. Nas hastes SP2 de fêmur é possível realizar dinamização de até 10mm. Em algumas indicações, a dinamização avançada pode ser utilizada para controlar a compressão dos fragmentos ósseos, permitindo aumento da estabilidade rotacional e criando uma vantagem biomecânica com a transferência de cargas axiais da haste para o osso - o que reduz a incidência de falhas secundárias do implante por fadiga. Cheque com o seu distribuidor as medidas de implantes disponíveis no kit SP Implantes Disponíveis diâmetro medidas Cheque com seu distribuidor as medidas disponíveis no Kit Sp2. Medidas especiais deverão ser solicitadas c/ antecedências e serão enviadas avulsas. Ø Ø Ø Técnica Operatória Haste Retrógrada 5.1 Posicionamento do Paciente e Redução Ø diâmetro medidas (3,4,5,6,7) Ø9 Ø10 Ø11 Ø Medidas de linha Medidas especiais A introdução da haste retrógrada é feita com o paciente em supino sobre mesa radio transparente. A extremidade inferior afetada e a região do quadril são cobertas conforme a necessidade, e o joelho é colocado sobre um apoio estéril. Esta medida permitirá atingir os 45 graus de flexão do joelho. Tração manual com o joelho flexionado, ou distração podem ser usadas para facilitar a redução de fraturas mais agudas do fêmur.

3 3 5.2 Incisão Uma incisão de 3 cm na linha média da pele é feita estendendo do pólo inferior da patela em direção a tuberosidade tibial, seguida por uma incisão capsular parapatelar. O procedimento descrito deve ser suficiente para expor a fossa intercondilar. Ocasionalmente, uma incisão maior pode ser necessária, especialmente se a fratura tiver extensão intrarticular, sendo importante realizar fixação condilar. 5mm 5.3 Identificação do Ponto de Entrada O portal de entrada da haste femoral SP2 retrógrada é a fossa intercondilar, anterior e lateral ao ponto de fixação do ligamento cruzado posterior. A localização do ponto de entrada em relação à fossa intercondilar varia de acordo com a anatomia do paciente. O fio guia inicial 3.0x400 (6347) deve ser introduzido cerca de 10cm, confirmando seu posicionamento no centro do fêmur distal em uma radiografia A/P e lateral. Utilize a fresa Inicial (6320) sobre o fio guia para realizar abertura do ponto de entrada da haste. Retire o fio guia inicial 3.0x400. Fresa Inicial (6320) Fio guia inicial 3.0x400 (6347)

4 4 5.4 Técnica Fresada Para técnicas fresadas, o fio guia olivado 3.0x800 ( ) é inserido até ultrapassar o foco da fratura. Utilize as fresas flexíveis (6349) em incrementos de 1 mm. A fresagem final deve ser de 1.5mm maior que o diâmetro da haste a ser utilizada. OBS: O diâmetro proximal das hastes de 9 a 12 é 12mm. Fresagem metafisária adicional pode ser necessária para facilitar a introdução da haste. Neste caso utilize a fresa cilíndrica de 12mm ( ). Nota: Lave cuidadosamente a articulação do joelho para remover qualquer debris. 5.5 Seleção da Haste O comprimento pode ser selecionado no intra-operatório com base no comprimento do membro sadio. Caso a fratura seja adequada para compressão, o implante selecionado deve ser 10-15mm menor que o medido para ajudar a prevenir a migração da haste através do ponto de inserção. 5.6 Montagem do Guia 1 2 A haste escolhida é montada no guia SP2 (6304) com prolongador (6310). A chave combinada (6228) deve ser utilizada para aperto final Impactor (6322) Prolongador (6310) 2 O Impactor (6322) deve ser rosqueado ao Guia SP2 (6304). 4 Nota: O fio guia de inicial 3.0x400 (6347) pode ser inserido no guia SP2 (6304), para identificar a junção da haste durante a introdução do implante. A inserção do fio na cortical lateral também pode ajudar a travar o guia ao segmento distal do fêmur, evitando rotação da haste Área para inserção do Fio Guia (6347)

5 5 Observações Anteriores à Introdução do Implante 1. Troque o fio com oliva pelo fio sem oliva 2. Verifique se o parafuso de compressão avançada não está dentro do implante. 3. A curvatura da haste corresponde à curvatura anterior do fêmur. 4. Verifique se a haste está bem encaixada ao Guia. 5. Caso os guias distais sejam utilizados, monte todo o conjunto e verifique se o guia está calibrado. 6. Em hipótese alguma bata com o martelo diretamente no guia. Caso ocorra, o guia deverá ser enviado à Biomecânica para reinspeção. 5.7 Introdução do Implante A haste é inserida através do fio guia sem oliva 3.0x800 ( ). O martelo (6319) pode ser utilizado no impactor (6322), caso haja necessidade. A haste deve avançar através do portal de entrada e ser posicionada ao nível adequado. Três ranhuras localizadas no poste de inserção do guia SP2 agem como guias de profundidade. Quando a opção de bloqueios estáticos for utilizada, a haste é enterrada no mínimo 5mm da superfície. Quando a opção de compressão dinâmica ou dinâmica avançada for utilizada é recomendada inserção com profundidade de 10 a 15mm, dependendo da compressão a ser aplicada Guias de profundidade Guia Dinâmico Haste 15 Dinâmico Avançado

6 6 5.8 Modos de Bloqueios Guiados (via dispositivo) O guia de perfuração proximal (6304) permite quatro opções de bloqueio proximal, utilizando a haste SP2. No modo de bloqueio estático os três furos indicados abaixo podem ser utilizados: 1. A B C O orifício dinâmico pode ser utilizado para compressão convencional ou avançada. Caso necessário, após a dinamização avançada, será possível utilizar parafusos estáticos. D A B Dinamização Convencional C Dinamização Avançada D Dinamização Avançada com Bloqueio Dinâmico Dinâmico Dinâmização avançada 5.9 Bloqueio Quando estiver tratando fraturas supracondilares, os três parafusos devem ser utilizados sempre que possível. O parafuso colocado no orifício oblongo deve ser colocado na posição estática. Sempre comece com o parafuso mais proximal. Uma pequena incisão é feita. Utilize o Guia do Parafuso (6309) em conjunto com o punção (6313) para marcar ponto de perfuração da broca no osso. Em seguida introduza o Guia de broca 3.7 ( ) no Guia de Parafuso para fazer a perfuração com broca 3.7 ( ). Após perfurar as duas corticais, utilize o medidor do parafuso (6315) diretamente no guia do parafuso (6309), e verifique o comprimento indicado. Nota: O guia do parafuso deve estar encostado na cortical para que o comprimento do parafuso seja medido corretamente. O parafuso rosqueado é introduzido com auxílio da chave hexagonal 5.0 ( ) através do guia do parafuso (6315) até atravessar as duas corticais. Repita o procedimento para os demais parafusos. static static dynamic static Parafuso Broca Medidor

7 6 Parafuso de Bloqueio Condilar Se um parafuso de bloqueio condilar precisar ser inserido, as duas corticais devem ser perfuradas com broca 4.7 ( ). Logo após, o medidor (6315) deverá ser utilizado através do guia de parafuso (6309) para verificação do comprimento do parafuso condilar. O parafuso condilar (3871) com arruela (3878) são inseridos do lado lateral, com auxílio da chave hexagonal 5.0 ( ). Do lado medial, com auxílio da chave hexagonal 5.0 ( ) o contraparafuso (3874) e a arruela (3878) são inseridos e rosqueados no parafuso condilar até a compressão da fratura. A Haste Sp2 permite o uso de até 3 parafusos condilares. No entanto é importante observar que é obrigatório o uso de parafusos (condilares ou de bloqueio) no orifício mais proximal. Além desse, um segundo orifício também deverá ser preenchido por parafusos. Obs: O Parafuso condilar não deve ultrapassar a cortical oposta, pois se ultrapassar poderá causar uma falha na redução da fratura. medidor (6315) chave hexagonal 5.0 ( ) orifício mais proximal parafuso condilar (3871) com arruela (3878) 5.10 Bloqueio Proximal à mão livre O SP2 permite duas opções de técnicas para o bloqueio proximal retrógrado. Quando equipamento de fluroscopia estiver disponível, o cirurgião poderá decidir entre utilizar o guia de bloqueio ou fazer as perfurações à mão livre Bloqueio Proximal Guiado (via Dispositivo) Montagem do Guia A SP2 possui dois guias de perfuração distal. O mais longo ( ) é utilizado para hastes maiores (320 até 460). Conhecendo o comprimento e diâmetro da haste, monte o guia de perfuração adequado no guia SP2 (6304). Monte o Suporte (6305) no Conector ( ). Logo após, monte o conjunto no guia distal, observando o comprimento da haste. ( ) (6304) O Guia mais longo ( ) é utilizado para hastes maiores (320 até 460) O mais curto ( ) é utilizado para hastes retrógradas menores (320 até 200mm)

8 7 Correção do Desvio AP 1- Utilize o guia do parafuso (6309) e a broca 8.4 ( ) para realizar a perfuração anterior. Realize o procedimento com cuidado para que não ocorram danos no implante. 2- Retire o guia de do parafuso e monte a chave de bloqueio correspondente ao diâmetro da haste. 3- Rosqueie suavemente a chave no implante até sentir resistência. Cuidado extra deve ser tomado para não aplicar força excessiva na ponta da chave, evitando sua quebra. 4- Corrija o desvio AP (Antero-Posterior) do implante e trave o sistema DESVIO Deviantion CORREÇÃO CORRECTION Técnica Opcional para Correção do Desvio AP Utilize o guia do parafuso (6309) e a broca 8.4 ( ) para realizar a perfuração anterior. Realize o procedimento com cuidado para que não ocorram danos no implante. Retire o guia do parafuso e monte a chave de bloqueio correspondente ao diâmetro da haste. 5- Desconecte o guia 6302 do Guia SP2 (6340). 6- Rosqueie suavemente a chave no implante até sentir resistência. Cuidado extra deve ser tomado para não aplicar força excessiva na ponta da chave, evitando sua quebra. 7- Desconecte o cabo da chave de bloqueio. Em seguida, monte o guia sobre a ponteira da chave. Conecte o Cabo na Ponteira e corrija o desvio AP (Antero-Posterior) do implante. Logo após, trave o sistema. Parafusos de Bloqueio Uma pequena incisão é feita. Comece pelo mais distal. Utilize o Guia do Parafuso (6309) em conjunto com o punção (6313) para marcar ponto de perfuração da broca no osso. Em seguida introduza o Guia de broca 3.7 ( ) no Guia de Parafuso para fazer a perfuração com broca 3.7 ( ). Após perfurar as duas corticais, utilize o medidor do parafuso (6315) diretamente no guia do parafuso (6309), e verifique o comprimento indicado. O parafuso rosqueado é introduzido com auxílio da chave hexagonal 5.0 ( ) através do guia do parafuso (6315) até atravessar as duas corticais. Repita o procedimento para os demais orifícios *monte o guia sobre a ponteira da chave. DESVIO Deviantion CORREÇÃO CORRECTION

9 Colocação do Parafuso Tampão Após remoção dos guias, o parafuso tampão deve ser utilizado com auxílio da chave hexagonal 5.0 ( ). Quatro diferentes tipos de tampão estão disponíveis para ajustar o comprimento da haste e para reduzir o potencial crescimento de tecido ósseo na rosca proximal da haste Bloqueio Distal Dinâmico Quando o perfil de fratura permite, o bloqueio dinâmico pode ser utilizado para fraturas transversas ou axialmente estáveis. A dinamização convencional é realizada após a realização dos bloqueios proximais. Neste modo de bloqueio, o parafuso de rosca parcial é colocado em posição dinâmica no orifício oblongo. Os dois parafusos paralelos distais não estão inseridos. Isso permite que a haste se mova até o assentamento da fratura mantendo a estabilidade torsional. Para inserção do parafuso, siga os passos abaixo: 1. O topo da haste deve estar de 10 a 15 mm abaixo a superfície óssea para reduzir potencial impacto ou irritação na articulação do joelho. Posição Dinâmica 2. Faça o Bloqueio distal na posição dinâmica do orifício oblongo. 3. Faça o Bloqueio distal. 10/15mm 5.14 Bloqueio Distal Dinâmico Avançado Em fraturas transversas ou axialmente estáveis, a dinamização avançada aumenta estabilidade da fratura, pode melhorar a consolidação da fratura e permite transferência precoce de peso. A haste SP2 tibial possui a opção de tratamento da fratura tibial com aposição/compressão mecânica, ainda na cirurgia. Observações Importantes 1. O topo da haste deve estar de 10ª 15 mm abaixo a superfície óssea para reduzir potencial impacto ou irritação na articulação, caso a haste migre durante a dinamização. Ranhuras no poste do guia SP2 auxiliam a identificar os níveis de profundidades citados acima. 2. Os bloqueios proximais devem ter sido executados antes do uso do parafuso de compressão avançada. 3. Os parafusos de compressão avançada femoral são identificados pelo código Não utilize EM HIPÓTESE ALGUMA os parafusos de compressão avançada de tíbia nas hastes femorais. 4. Preferencialmente, o processo de compressão avançada deve ser conduzido sobre fluroscopia. Excesso de força pode resultar em falência do parafuso de rosca parcial. 1- Se este modo de compressão for o selecionado, será necessário introduzir o parafuso de rosca parcial na posição dinâmica, o que pode ser feito através do guia proximal (6304). Isso irá permitir uma compressão máxima de 10mm, com aposição/compressão controlada.

10 8 2- Com o objetivo de introduzir o parafuso de rosca parcial, dois diâmetros de brocas deverão ser utilizados. Primeiramente, com os guias de parafuso (6309) e o Guia de Broca 3.7 ( ) deve-se perfurar as duas corticais com a broca 3.7mm. 3- Logo após, troque o guia de broca 3.7 pelo de diâmetro 4.7 ( ) e amplie a perfuração APENAS da primeira cortical, o que deverá permitir um melhor assentamento do parafuso de rosca parcial. 4- Desmonte o guia SP2 (6304) para introduzir o parafuso de compressão avançada ( ) utilizando a técnica dos dois dedos. Utilize a chave hexagonal 3.5 longa ( ). O uso de intensificador de imagens poderá auxiliar o cirurgião a visualizar o processo de compressão. **** Caso seja necessário realizar fixação adicional para aumentar a estabilidade e para reduzir as cargas no parafuso de rosca parcial, utilize os orifícios estáticos remanescentes. Neste caso, será necessário montar novamente o guia SP2 (6304). estático 6. Remoção da Haste A remoção da haste é um procedimento eletivo. Remova o parafuso tampão utilizando a chave hexagonal 5.0 ( ). Em seguida, após remover o parafuso mais distal, caso tenha sido utilizado, retire o parafuso de compressão avançada. Nota 1: Como alternativa, o parafuso de compressão avançada pode ser simplesmente desengatado do parafuso de rosca parcial, dando uma volta completa em sentido anti-horário, com auxílio da chave hexagonal 3.5 longa ( ). Não é preciso remover completamente o parafuso de compressão avançada. O extrator é conectado a haste. Em seguida, todos os parafusos são removidos, com auxílio da chave hexagonal 5.0 ( ). Utilize o peso do extrator da haste sp2 para remover a haste.

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