Revisão de solturas assépticas acetabulares em artroplastias totais do quadril *

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1 REVISÃO DE SOLTURAS ASSÉPTICAS ACETABULARES EM ARTROPLASTIAS TOTAIS DO QUADRIL Revisão de solturas assépticas acetabulares em artroplastias totais do quadril * Revisões com taça rosqueada de titânio e enxerto ilíaco autólogo SÉRGIO NOGUEIRA DRUMOND 1, EDSON BARRETO PAIVA 2, MAURÍCIO DE BARROS OITICICA LIMA 3 RESUMO Os autores avaliaram 44 pacientes e 56 quadris submetidos a revisões das taças acetabulares para soltura em artroplastias totais do quadril. Foram usadas taças porosas rosqueadas de titânio revestidas de hidroxiapatita inseridas com adição de enxerto ilíaco autólogo. A duração média do acompanhamento foi de 30 meses, variando de seis a 70 meses. Os resultados clínicos foram satisfatórios em 50 quadris (89,3%). Os seis maus resultados foram devidos a soltura asséptica (cinco quadris) e metalose (um quadril), os quais necessitaram revisão adicional. Os resultados clínicos foram relacionados aos resultados radiográficos e subjetivos, havendo concordância entre eles. Procurou-se relacionar as variáveis com os achados clínicos e observou-se que, quanto maior o acompanhamento, maior o número de maus resultados (dado significante). Foi também observado que pacientes com artrose secundária, bem como os casos em que a taça foi colocada muito verticalizada, relacionaram-se com um número superior de maus resultados (esses dados não foram significantes). As complicações mais comuns foram migração da taça e luxação pós-operatória. Unitermos Artroplastia total do quadril; soltura da taça acetabular; revisão acetabular; enxerto ósseo * Trab. realiz. nos Hospitais Ortopédico-AMR, Semper e das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte. 1. Prof. Adjunto do Dep. do Apar. Locomotor da UFMG; Ortoped. dos Hosp. Ortopédico-AMR e Semper, Belo Horizonte. 2. Ortoped. do Hosp. Biocor, Belo Horizonte. 3. R3 do Hosp. Ortopédico-AMR, Belo Horizonte. SUMMARY Revision of aseptic loosening in total hip arthroplasty. Revision with threaded titanium cup and iliac autologous graft The authors assessed 44 patients (56 hips) who had had acetabular revisions for aseptic loosening of total hip arthroplasty, using cementless titanium porous threaded cup, with addition of hydroxyapatite coating inserted with supplemental iliac bone graft. The mean duration of the followup was 30 months (range of 6 months to 70 months). The clinical results were satisfactory in 50 hips (89.3%). The six failed hips were due to aseptic loosening (5 hips) and metalosis (1 hip), and required a new revision procedure. The results were also analyzed radiographically and subjectively, and had concordance with the clinical results. The results were analyzed statistically in relation to variables to evaluate the clinical relevance of the phenomenon. The longer the duration of follow-up the worse the quality of results (statistically significant). Also, the group of patients with secondary arthrosis and the patients with the cup placed vertically were related to a higher number of unsatisfactory results (but these were not significant). The main complications were cup migration and postoperative dislocation. Key words Total hip replacement; socket loosening; acetabular revision; bone graft INTRODUÇÃO Estudos mostram que as solturas dos componentes acetabulares em próteses totais cimentadas do quadril aumentam dramaticamente a partir de dez anos de acompanhamento pós-operatório (6). Esse padrão de fracasso difere das solturas dos componentes femorais, que caracteristicamente ocorrem entre sete e oito anos (6). As solturas acetabulares entre dez e 15 anos devem-se ao fracasso da união entre o osso e o cimento. Considera-se que a causa do fracasso não se deva totalmente ao cimento, mas ao uso inadequado deste. Porém, resolvendo-se as dificuldades com o cimento, novos problemas evidenciam-se em seguimentos de longo prazo: o desgaste das superfícies de contato produzindo alterações biomecânicas na articulação artificial, agravando a soltura e a geração de grande quantidade de resíduos que levam a importantes perdas da massa óssea (25). Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março,

2 S.N. DRUMOND, E.B. PAIVA & M.B.O. LIMA As revisões visando corrigir as solturas dos componentes acetabulares foram feitas inicialmente usando-se técnica similar à das artroplastias primárias cimentadas. Os resultados com esses procedimentos são desapontadores, mesmo com acompanhamentos de curto prazo (16,24). O uso do enxerto ósseo em casos com protrusão acetabular (9,13,20,33) levou vários autores a utilizarem esse método em revisões, melhorando muito o resultado final (14,37). O enxerto ósseo tem sua grande aplicação na recuperação da massa óssea. Para definir as falhas ósseas e de modo a permitir seleção da prótese e do enxerto a ser usado, várias classificações foram desenvolvidas. A classificação da AAOS (6) (Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas) é a mais utilizada e prevê os tipos segmentares, cavitários, combinados, descontinuidade e artrodese. No entanto, uma graduação dos defeitos é útil, conforme sugerido por Paprosky & Magnus (22). Os diferentes defeitos podem levar o cirurgião a decidir-se sobre o enxerto a ser usado, seja autólogo, homólogo fragmentado ou em bloco. A quantidade de enxerto necessário pode ser decisivo na escolha do procedimento cirúrgico (32) e qual tipo de enxerto a ser usado. O enxerto ósseo tem sido usado com sucesso em revisões cimentadas (11,31) e também com próteses não cimentadas (8,22,28,29,37). A cada ano, mais de artroplastias totais do quadril primárias são feitas em todo o mundo e esse número continua crescendo. O principal obstáculo ao funcionamento desses implantes a longo prazo é a soltura dos componentes e, com isso, a cirurgia de revisão tem-se tornado um problema relevante, inclusive com implicações socioeconômicas. As operações de revisões são em geral complexas e as opções de técnica estão ainda em fase de desenvolvimento (17). Este trabalho analisa os resultados obtidos com a operação de revisão usando-se uma prótese acetabular rosqueada, com enxerto autólogo. MATERIAL O material constou de 44 pacientes e 56 quadris operados de revisão do componente acetabular. Foram seis casos bilaterais. O sexo predominante foi o feminino, com 71,4% dos quadris (tabela 1). A idade oscilou de 28 a 81 anos, com média de 52,6 anos. Dos quadris operados, 33 (58,9%) eram de pacientes com idade menor ou igual a 50 anos e 23 (41,1%) com idade maior ou igual a 51 anos (tabela 2). Os diagnósticos foram agrupados em quadris com artrose primária (30,4%), com artrite reumatóide, espondilite anquilosante e protrusão acetabular (32,1%), artroses secundárias (26,8%) e necrose avascular (10,7%) (tabela 3). Os tipos de prótese revisados foram os de Charnley (38), de Muller (10) e sem cimento e outros (8) (tabela 4). TABELA 3 Diagnósticos Diagnóstico Freqüência % TABELA 1 Sexo Sexo Nº de pacientes % Masculino 16 28,6 Feminino 40 71,4 Artrose primária 17 30,4 Artrite reumatóide, protruso espondilite 18 32,1 Artrose secundária 15 26,8 Necrose avascular 6 10,7 TABELA 2 Idade Idade Nº de casos % Até 50 anos 33 58,9 Mais de 51 anos 23 41,1 TABELA 4 Tipos de prótese Tipo de prótese Freqüência % Charnley 38 67,9 Muller 10 17,9 Prótese sem cimento e outras 8 14,3 186 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999

3 REVISÃO DE SOLTURAS ASSÉPTICAS ACETABULARES EM ARTROPLASTIAS TOTAIS DO QUADRIL MÉTODO Os quadris tiveram os defeitos acetabulares classificados baseando-se no sistema da AAOS (6) e agrupados conforme a tabela 5. O seguimento variou de seis meses a 70 meses, com média de 30 meses. Os pacientes foram agrupados conforme as faixas de tempo de acompanhamento em três grupos, conforme a tabela 8. Os pacientes foram revisados com técnica sem cimento e enxerto autólogo ilíaco-corticoesponjoso em fragmentos e/ou em bloco estruturado, com a taça rosqueada de titânio, porosa, revestida de hidroxiapatita (CO10 Baumer). O tamanho e a angulação das taças são mostrados nas TABELA 5 Defeitos Defeitos Freqüência % Cavitário 26 46,4 Segmentar isolado ou segmentar medial e cavitário 20 39,7 Descontinuidade ou segmentar múltiplo com ou sem 10 17,9 defeito cavitário tabelas 6 e 7. A maioria das taças estava incorporada após três meses de cirurgia, quando se permitia apoio praticamente total. Para análise dos resultados foram estabelecidos como variáveis o sexo, idade, diagnóstico, defeitos acetabulares, tamanho da taça, ângulo da taça, tempo de acompanhamento, tipo de prótese, presença de revisão associada da haste e a durabilidade da prótese inicial. Das 56 revisões de taças acetabulares efetuadas fez-se concomitantemente a revisão da haste femoral em 19 quadris. A durabilidade da prótese inicial foi avaliada em três grupos. O primeiro grupo, com durabilidade até sete anos, apresentou sete quadris; o segundo grupo, com durabilidade de oito a 12 anos, teve 22 quadris; o terceiro grupo, com durabilidade superior a 13 anos, constou de 27 quadris. Os pacientes foram avaliados segundo critérios clínico, radiológico e subjetivo. Os resultados foram analisados segundo o programa Epi- Info. Usou-se o χ 2 para determinar o índice de significância, em que o p < 0,05 foi considerado significante. O índice de concordância de Kappa, teste não paramétrico utilizado para avaliar o nível de concordância entre exames, forneceu o nível de concordância dos resultados clínico, radiográfico e subjetivo, sendo avaliados em pares. O índice de Kappa foi interpretado conforme demonstrado na tabela 9. TABELA 6 Ângulo da taça Ângulo Taça Freqüência % Menor ou igual a 45º 17 30,4 Maior que 45º 39 69,6 TABELA 7 Tamanho da taça TABELA 8 Acompanhamento Acompanhamento Freqüência % Menos ou igual a 2 anos 27 48,2 Mais de 2 e menos ou igual a 4 anos 17 30,4 Mais de 4 anos 12 21,4 Tamanho Casos % Diâmetro da taça 46 a ,1 Núcleo 40 Diâmetro da taça 50 a ,4 Núcleo 44 Diâmetro da taça 56 a ,5 Núcleo 50 TABELA 9 Interpretação da estatística Kappa referente à concordância dos resultados Intervalo Interpretação < 40% Concordância fraca 40%-75% Concordância razoável a boa > 75% Concordância excelente Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março,

4 S.N. DRUMOND, E.B. PAIVA & M.B.O. LIMA RESULTADOS A avaliação dos resultados pelo método clínico baseou-se no sistema de Postel-Merle D Aubigné (21) -Charnley (5). A avaliação radiográfica baseou-se no critério de Callagham et al. (3) e a avaliação subjetiva, na satisfação ou insatisfação do paciente em relação ao resultado obtido. A avaliação clínica mostrou resultados excelentes em 83,9% dos casos, bons em 5,4% dos casos e maus em 10,7% dos casos (tabela 10). A avaliação radiográfica mostrou resultados excelentes em 78,6% dos casos, bons em 10,7% dos casos e maus em 10,7% dos casos (tabela 11). A avaliação subjetiva mostrou que 89,3% dos pacientes estavam satisfeitos e 10,7% não satisfeitos com a operação (tabela 12). A concordância entre os resultados foi excelente. As figuras 1, 2 e 3 mostram casos com resultados satisfatórios e as figuras 5 e 6, resultados insatisfatórios. Análise dos resultados em relação às variáveis. Fatores prognósticos. A análise estatística mostrou que apenas o tempo de acompanhamento foi significante como fator de mau prognóstico. Quanto maior o acompanhamento, piores os resultados (p = 0,016). Houve tendência sugerindo que o grupo diagnóstico TABELA 10 Resultados clínicos Resultados Freqüência % E 47 83,9 B 3 5,4 M 6 10,7 Fig. 1A Paciente de 37 anos, operada de artroplastia do tipo Charnley em 1985, apresentou soltura acetabular com defeito segmentar e descontinuidade TABELA 11 Resultado radiográfico Resultado Freqüência % E 44 78,6 B 6 10,7 M 6 10,7 TABELA 12 Resultado subjetivo Resultado Freqüência % Satisfeito 50 89,3 Insatisfeito 6 10,7 Fig. 1B Revisada em 1996, apresenta resultado clínico e radiográfico excelente 188 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999

5 REVISÃO DE SOLTURAS ASSÉPTICAS ACETABULARES EM ARTROPLASTIAS TOTAIS DO QUADRIL das artroses secundárias, que incluía luxação congênita, displasias do quadril, seqüelas de artrite séptica e seqüelas de fratura do acetábulo, apresentou piores resultados, mas esse dado não foi significante (p = 0,13). O ângulo muito verticalizado da taça foi também considerado fator de mau prognóstico, mas também esse dado não foi significante (p = 0,10). Os outros fatores avaliados, relacionados no Método, não mostraram nenhuma tendência significante. Fig. 4A Paciente de 41 anos operada de prótese sem cimento de Roy-Camille em 1990 Fig. 2A Paciente de 80 anos foi operada de artroplastia do tipo Charnley em 1977, apresentando soltura com defeito segmentar e cavitário Fig. 2B Revisada em 1995, apresenta excelente resultado Fig. 4B Revisada em 1997, houve migração central Fig. 3A Paciente de 66 anos operada de artroplastia do tipo Charnley após necrose isquêmica, com soltura da taça e defeito combinado (cavitário segmentar) Fig. 3B Apesar da luxação pós-operatória, apresenta excelente resultado após revisão há três anos e meio Fig. 4C A segunda revisão mostra bom resultado clínico e radiográfico Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março,

6 S.N. DRUMOND, E.B. PAIVA & M.B.O. LIMA Fig. 5A Paciente de 56 anos foi operada de revisão cimentada sem enxerto em 1994 para seqüela de artrite séptica. Houve soltura da taça. Fig. 5B A revisão com taça rosqueada e enxerto ósseo falhou após três anos. Fig. 6A Paciente com seqüela de fratura de acetábulo operada com a prótese de Muller. Houve soltura e migração da taça. Complicações adicionais As solturas assépticas das revisões foram responsáveis pelos maus resultados (fig. 5). As complicações adicionais mais freqüentes foram as luxações pós-operatórias e migrações das taças. Foram três luxações pós-operatórias, duas delas reduzidas cruentamente (fig. 3) e uma incruentamente. Houve Fig. 6B Houve falha da revisão após três anos devido a metalose também três casos de migração da taça que exigiram reposicionamento (fig. 4). A migração foi intrapélvica em dois casos e no sentido vertical em um caso. Houve um caso de neuropraxia do nervo femoral com recuperação completa. Foi observado um caso de perfuração peroperatória da diáfise e dois de fraturas tardias, uma tratada cirurgicamente e outra conservadoramente. 190 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março, 1999

7 REVISÃO DE SOLTURAS ASSÉPTICAS ACETABULARES EM ARTROPLASTIAS TOTAIS DO QUADRIL Um dos pacientes apresentou desgaste precoce do polietileno, o qual foi trocado, não comprometendo a taça metálica. Um caso de calcificação heterotópica não apresentou repercussões clínicas. Não houve casos de tromboembolismo ou infecção. Um dos fracassos com soltura da taça deveu-se à metalose provocada por contato entre a taça de titânio e as placas e parafusos usados anteriormente numa fratura de acetábulo, as quais não puderam ser retiradas por ocasião da revisão (fig. 6). DISCUSSÃO A literatura mostra que os resultados das revisões acetabulares em artroplastias totais do quadril são discrepantes, porém em geral inferiores aos obtidos em operações primárias. As revisões cimentadas, sem o uso do enxerto para reparar o estoque ósseo, em geral apresentam o seguinte índice de maus resultados: Hunter et al. (16), 76%; Kavanagh et al. (18), 50%; Callagham et al. (3), 41,6%; Stromberg et al. (36), 29%; Snorrason & Karroholm (34,35), 93,4%; Raut et al. (27), 18,8%; Raut et al. (26), 29,4%. As revisões com taças sem cimento, em geral associadas a enxertos ósseos autólogos ou homólogos, apresentam resultados mais animadores: Harris et al. (14), 70% de bons resultados; Hedley et al. (15), 90% com bom resultado clínico, mas somente 40% de bons resultados radiológicos; Tanzer et al. (37), 70% de bons resultados; Lord et al. (19), 70% de bons resultados; Door & Wan (7), 25,9% de bons resultados; Chagas et al. (4), 89,2% de bons resultados; Paprosky & Magnus (22), 76% de bons resultados; Paprosky et al. (23), 96% de bons resultados. As revisões com prótese bipolar e enxerto ósseo também se acompanham de alto índice de fracassos: 61% de maus resultados conforme Brien et al. (2). Ultimamente, tem-se obtido sucesso com o enxerto fragmentado, impactado com taça cimentada, com 90% de bons resultados, conforme relato de Schreurs et al. (30). Os resultados com a presente técnica são satisfatórios em 89,3% dos quadris e insatisfatórios em 10,7% dos casos. Houve concordância entre os resultados clínico, radiológico e subjetivo. Nosso acompanhamento médio foi de 30 meses, com mínimo de seis meses e máximo de 70 meses. Em relação aos 21 trabalhos pesquisados, o presente acompanhamento é inferior ao de 14 artigos e igual ou superior ao de sete artigos. Os fatores prognósticos que contribuíram para o mau resultado foram o tempo de seguimento (dado significante), grupo etiológico das artroses secundárias (não significante) e a colocação muito verticalizada da taça acetabular (não significante). O tempo de acompanhamento foi fator de mau prognóstico, sugerindo que há tendência de que essas operações deteriorem com o passar dos anos. O grupo das artroses secundárias inclui casos com displasias e luxações congênitas do quadril, seqüelas de fraturas do acetábulo e de processos infecciosos que apresentam problemas de estoque ósseo. A colocação verticalizada da taça em geral foi necessária quando o defeito ósseo era muito importante. Entre os seis quadris com maus resultados, dois tiveram as hastes revisadas concomitantemente à revisão acetabular. A prótese acetabular usada foi uma taça rosqueada porosa, revestida de hidroxiapatita, do tipo CO10 Baumer, associada com enxerto autólogo corticoesponjoso do osso ilíaco. Esse tipo de prótese acetabular propicia o aproveitamento da haste femoral fixa por apresentar os três tamanhos correntes de acetábulo, 22,25mm, 28mm e 32mm, tornando prática sua utilização. Essa taça é facilmente utilizável nos defeitos que mantêm a integridade do anel, podendo, no entanto, ser usada em defeitos segmentares ou com descontinuidade, cobrindo-se a falha com um bloco de enxerto ilíaco. O uso do enxerto ilíaco autólogo em todos os casos mostra que esse tipo de complementação do defeito ósseo pode dispensar o banco de osso. O banco de enxerto ósseo está ligado em geral a problemas de alto custo de manutenção quando é feito de acordo com as normas da American Association Tissue Bank (7) ; apresenta também risco de rejeição e de infecção principalmente relacionado a germes banais e também a AIDS e hepatite B (1,30). Esse tipo de enxerto tem tido sua utilização contestada ultimamente, principalmente quando usado em blocos volumosos, sem contato com o osso do paciente ou servindo de suporte. Assim, acreditamos que, ao dispensar o osso homólogo e utilizar o osso autólogo, estamos prevenindo complicações e obtendo incorporação mais rápida (8,9,30) e eficiente da taça acetabular. Taças de grande calibre, que preenchem grande parte dos defeitos, permitem utilizar menor volume de enxerto, sem danificar de modo importante a área doadora. A incorporação por nós obtida é muito rápida, provavelmente relacionada ao tipo de enxerto usado. Houve concordância excelente (Kappa) nas avaliações clínica, radiológica e subjetiva. As complicações mais importantes foram migrações das taças, que foram corrigidas com novo procedimento cirúrgico. As luxações também foram freqüentes (5,3%). Uma complicação que levou ao fracasso da operação foi um caso de metalose pelo contato da taça de Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 3 Março,

8 S.N. DRUMOND, E.B. PAIVA & M.B.O. LIMA titânio com placas e parafusos relativos a uma fixação de fratura de acetábulo. Outras complicações não tiveram interferência no resultado final. REFERÊNCIAS 1. Aaron, A.D.: Bone healing and grafting, in Orthopaedic knowledge update 5, Rosemont, AAOS, 1996, p Brien, W.W., Bruce, W.J., Salvati, E. A. et al: Acetabular reconstruction with a bipolar prosthesis and morseled bone grafts. J Bone Joint Surg [Am] 72: , Callagham, J.J., Salvati, E.A., Pellicci, P.M. et al: Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 67: , Chagas, A.M., Camisa Jr., A. Dozza, P.R. et al: O enxerto ósseo homólogo de banco em cirurgia de revisão com prótese total do quadril não cimentada. Rev Bras Ortop 28: , Charnley, J.: Long-term clinical results, in Low friction arthroplasty of the hip, Berlin, Spring-Verlag, Cap. 5, p D Antonio, J.A.: Periprosthetic bone loss of the acetabulum. Classification and management. 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