Osteotomia intertrocantérica valgizante: resultados a longo prazo *

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1 ARTIGO ORIGINAL Osteotomia intertrocantérica valgizante: resultados a longo prazo * NELSON ONO 1, RUDELLI SÉRGIO ANDREA ARISTIDE 2, EMERSON HONDA 3, GIANCARLO POLESELLO 1 RESUMO No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, foram analisados os resultados clínicos e radiográficos de 33 osteotomias intertrocantéricas valgizantes para o tratamento da artrose do quadril, com seguimento mínimo de dez anos. Nas avaliações com um, cinco e dez anos, houve, respectivamente, 97,0%, 81,9% e 48,5% de resultados satisfatórios, em relação à dor, com significância estatística no primeiro e quinto ano de seguimento (p < 0,01). A ressecção de cunha óssea de 15 a 30º mostrou os melhores resultados no alívio da dor. Os autores concluem que esse procedimento cirúrgico propicia alívio da dor, sem, no entanto, melhorar de forma significativa a mobilidade articular ou os aspectos radiográficos. Unitermos Osteotomia; fêmur; osteoartrose ABSTRACT Intertrochanteric valgus osteotomy: long-term results This study reviews the results of intertrochanteric valgus osteotomies for the treatment of hip osteoarthritis. The * Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, desenvolvido a partir da tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina. 1. Assistente do Grupo de Quadril. 2. Consultor do Grupo de Quadril. 3. Chefe de Grupo de Quadril. Endereço para correspondência: Nelson Ono, Rua Maranhão, 192 apto São Caetano do Sul, SP. Tel/fax: (11) , nko@uol.com.br Recebido em 1/9/00. Aprovado para publicação em 25/10/00. Copyright RBO2000 population studied consisted of 33 adult patients who were treated at the Orthopedics and Traumatology Department of Santa Casa Hospital in São Paulo. Both clinical and radiographic results of the procedure were analyzed over a ten-year follow-up period. Regarding post-operative pain, follow-up at one, five, and ten years revealed 97.0%, 81.9%, and 48.5% of satisfactory results, respectively. These results were statistically significant on the first and fifth follow-up years (p < 0.01). Resection of a bone wedge of 15 to 30 degrees was the most effective procedure for pain relief. Results showed that surgery relieves pain, but does not significantly improve joint mobility or radiographic findings. Key words Osteotomy; femur; osteoarthritis INTRODUÇÃO A artrose é uma doença degenerativa da articulação, que se caracteriza clinicamente pela dor e limitação da amplitude dos movimentos. As articulações sujeitas à pressão da força-peso, como o quadril, têm evolução mais rápida, com manifestação sintomática muitas vezes mais exuberante e limitação funcional mais incapacitante. Nos pacientes acometidos por esta afecção em idade mais avançada, a solução cirúrgica é a substituição articular mediante procedimento artroplástico que, nos dias atuais, tem desenvolvimento suficiente para permitir melhorar a qualidade de vida do paciente, devolvendo-lhes a mobilidade articular sem dor. No entanto, a sobrevida dos implantes não garante esse resultado de forma permanente, trazendo como conseqüência a necessidade de reoperações. Dessa forma, nos indivíduos jovens, devemos procurar uma solução biológica que proporcione alívio da dor e a manutenção da mobilidade articular. A osteotomia intertrocantérica preenche esses requisitos. Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 10 Outubro,

2 N. ONO, R.S.A. ARISTIDE, E. HONDA & G. POLESELLO O objetivo deste estudo é avaliar clínica e radiograficamente, nos pacientes com seguimento mínimo de dez anos, a eficácia da osteotomia intertrocantérica valgizante no tratamento da artrose do quadril. CASUÍSTICA No período de outubro de 1977 a dezembro de 1987, foram analisados clínica e radiograficamente 33 pacientes (33 quadris). A média de idade destes pacientes foi de 35,2 + 13,5 anos, variando de 16 a 59 anos. Quanto à distribuição por sexo, foram operados 15 pacientes do feminino e 18 do masculino e, em relação às atividades laborativas, 17 pacientes foram considerados sedentários e 16, trabalhadores braçais. Quanto ao diagnóstico pré-operatório, foi seqüela de displasia congênita do quadril em oito pacientes (24,2%), seqüela de epifisiólise em três (9,1%), seqüela de necrose da cabeça femoral em cinco (15,2%) e seqüela da moléstia de Perthes em 17 (51,5%). Em 22 pacientes (66,7%) a afecção era unilateral e em 11 (33,3%), bilateral, porém nesses casos foi operado somente o lado sintomático. O grau de adução no período pré-operatório foi de 15º em um quadril (3,0%), 20º em 13 (39,4%), 25º em dois (6,1%), 30º em 13 (39,4%) e 35º em quatro pacientes (12,1%). MÉTODOS Todos os pacientes foram avaliados antes da cirurgia (tabela 1) e no período pós-operatório com um, cinco e dez anos de seguimento, conforme Reigstad e Gronmark (1), padronizando-se estes períodos para análise dos nossos resultados. Para a análise estatística dos resultados clínicos, utilizamos a classificação de Detenbeck et al. (2), que se baseia nos critérios de D Aubigné e Postel (3), modificados por Charnley (4). Para avaliação dos resultados radiográficos e análise estatística, foram usadas as seguintes variáveis: 1) valor angular da cunha ressecada; 2) espaço articular; 3) geodos (acetabular e femoral); 4) esclerose (acetabular e femoral); e 5) osteófitos (acetabular e femoral). Critérios de indicação cirúrgica Critério clínico Neste trabalho, a principal indicação clínica para a cirurgia foi a dor (5-7). A pontuação menor ou igual a quatro (4) foi o critério de indicação cirúrgica. Na mobilidade articular a flexão deve ser superior a 60º (8) e é necessária adução igual ou superior ao valor angular da valgização planejada (9). Foi indicado o procedimento em pacientes com idade inferior a 60 anos (10-12). Os critérios de contra-indicação foram as artroses de etiologia metabólica ou inflamatória (13,14) e limitação da mobilidade articular, flexão menor que 60º ou adução menor que 15º (8). Critério radiográfico Utilizamos a radiografia dinâmica em adução máxima (2), como critério radiográfico de indicação cirúrgica; se nesta posição há melhora da congruência articular, aumento da área de transmissão de carga (15-17) e aumento do espaço articular (18), indicamos o procedimento. Método estatístico Para a análise dos resultados foram aplicados testes não paramétricos, levando-se em conta a natureza e a distribuição das medidas estudadas. As variáveis do período pré-operatório foram correlacionadas com a dor, no período pós-operatório, sendo esta reagrupada em resultado insatisfatório (graus 1, 2, 3 ou 4) e satisfatório (graus 5 ou 6) (2). Em todas as avaliações foi aplicado o teste de Fisher e fixou-se em 0,05 ou 5% (α < 0,05; p < 0,05) e 0,01 ou 1% (α < 0,01; p < 0,01) o nível de rejeição da hipótese de nulidade. RESULTADOS CLÍNICOS Na nossa casuística observamos 32 pacientes (97,0%) com resultado satisfatório, quanto à dor, no primeiro ano pós-operatório. No quinto ano de seguimento, 27 pacientes (81,9%) mantinham-se assintomáticos ou com pouca TABELA 1 Caracterização da dor, marcha e mobilidade segundo os critérios adotados, e a distribuição dos 33 quadris, no período pré-operatório Grau Dor Marcha Mobilidade Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 10 Outubro, 2000

3 queixa de dor, mas no 10º ano somente 16 pacientes (48,5%) estavam com pouca queixa dolorosa (tabela 2). Encontramos redução estatisticamente significante da dor após um e cinco anos de seguimento pós-operatório, com relação à dor no período pré-operatório (p < 0,01) (tabela 2). Não há diferença estatisticamente significante quando comparamos o grau de dor no período pré-operatório com o grau de dor após dez anos de seguimento. Não há correlação estatisticamente significante entre a marcha e a mobilidade nos períodos pós-operatórios padronizados com a dor nos períodos analisados. Foram feitas correlações entre idade, sexo e atividade física com o grau de dor nos períodos pós-operatórios padronizados e não foram encontradas correlações estatisticamente significantes. Também realizamos correlações entre diagnóstico, lado operado, grau de adução no período pré-operatório, alinhamento do joelho e tipo de artrose com o grau de dor nos períodos pós-operatórios padronizados e não encontramos correlação estatisticamente significante. RESULTADOS RADIOGRÁFICOS Na análise dos resultados radiográficos, somente a cunha de 15 a 30º teve correlação estatisticamente significante com o resultado satisfatório, com um (tabela 3) e cinco (tabela 4) anos de seguimento pós-operatório. As demais avaliações radiográficas não tiveram influência estatística nos resultados clínicos. COMPLICAÇÕES Na nossa casuística foi utilizada osteossíntese estável, conforme a técnica AO, em 31 quadris (93,9%) e observamos, após um ano de seguimento pós-operatório, um caso de pseudartrose (3,0%), sendo indicada artroplastia total do quadril. Nos dois primeiros casos operados foi utilizada síntese mínima (pinos de Steinmann) e um dos casos TABELA 2 Caracterização da dor nos períodos pré e pós-operatórios padronizados (n = 33) Dor Pré-operatório Um ano Cinco anos Dez anos n % n % n % n % Insatisfatório ,0 1** 3,0 6** 18, ,5 Satisfatório ** 97,0 27** 81, ,5 Total , , , ,0 TABELA 3 Correlação entre a cunha e a dor, com um ano de seguimento pós-operatório (n = 33) Cunha ( O ) Dor Total TABELA 4 Correlação entre a cunha e a dor, com cinco anos de seguimento pós-operatório (n = 33) Cunha ( O ) Dor Total Insatisfatório Satisfatório Insatisfatório Satisfatório < a ** 26 > Total < a ** 26 > Total Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 10 Outubro,

4 N. ONO, R.S.A. ARISTIDE, E. HONDA & G. POLESELLO evoluiu com anquilose do quadril, sendo submetido a artroplastia. A infecção superficial foi observada em dois casos (6,1%), que evoluíram para a cura, após curativos sucessivos. Não houve comprometimento ósseo nestas infeções. A trombose venosa foi observada em um paciente (3,0%), sendo este medicado, evoluindo para a cura. Os casos com limitação progressiva da mobilidade articular não foram enquadrados como complicação e, sim, como evolução natural do procedimento (18,19). DISCUSSÃO Em nosso estudo, 33 pacientes (n = 33 quadris) foram submetidos à osteotomia intertrocantérica valgizante, segundo os princípios de Pauwels (15,16) ; a média de idade foi de 35,2 + 13,5 (16 a 59 anos); 27 pacientes (81,8%) tinham idade inferior a 50 anos, faixa etária em que a artroplastia não é a melhor indicação (20), sendo recomendada solução biológica para este grupo de pacientes (21). A osteotomia intertrocantérica, procedimento muito utilizado entre as décadas de 50 e 70 (22), seria a indicação mais conservadora, preservando o estoque ósseo e evitando-se a artroplastia total do quadril, na qual, segundo Dorr et al. (23) e Callaghan (24), a incidência de soltura em pacientes mais jovens foi maior e o pior prognóstico foi em pacientes com menos de 30 anos. No nosso período de seguimento mínimo de dez anos, os resultados mostraram-se muito semelhantes aos encontrados na literatura, haja vista que também pudemos observar que os resultados cirúrgicos tendem a piorar quanto maior o tempo de seguimento (25) ; a média da eficácia da cirurgia é de sete a oito anos (26) ; a partir de então, ocorre progressiva deterioração da articulação, com recidiva da sintomatologia. Salenius et al. (27) relatam em seus estudos que existem evidências de que o efeito da osteotomia pode durar mais de 20 anos. Na análise estatística desses resultados, encontramos redução estatisticamente significante da dor após um e cinco anos de seguimento pós-operatório, em relação ao período pré-operatório (teste de Fisher p < 0,01) (tabela 2). No 10º ano de seguimento pós-operatório, não existe diferença estatisticamente significante quando comparado com o período pré-operatório. Concluímos que a redução da dor é o único aspecto clínico que se altera no período pós-operatório de modo estatisticamente significante. A mobilidade articular pouco se altera com a cirurgia. Todas as publicações pesquisadas enfatizam que o aspecto relevante na avaliação clínica é a dor, preconizando o procedimento, principalmente para o alívio do quadro doloroso (5-7). A melhora no padrão da marcha é justificada pelo alívio da dor. A mobilidade articular no pós-operatório permanece inalterada ou piora no seguimento tardio (28). Nos nossos pacientes, os resultados foram semelhantes aos dos trabalhos pesquisados. A média da cunha de base lateral ressecada nas osteotomias em nosso estudo foi de 19,00º + 6,26º. Na técnica cirúrgica, observamos que a cunha ideal para restaurar o equilíbrio biomecânico do quadril é entre 15 e 30º, independente do ângulo cervicodiafisário do período pré-operatório, sendo estatisticamente significante em relação ao resultado satisfatório, nas avaliações com um e cinco anos de seguimento pós-operatório (p < 0,01). Os estudos mais recentes de Poss (29,30), Millis et al. (31,32), Iwase et al. (33), Perlau et al. (34) e Gotoh et al. (35) e os nossos próprios resultados nos estimulam à indicação e à realização da osteotomia intertrocantérica, respeitando-se os critérios de indicação, já citados anteriormente. Sabemos, pela revisão da literatura e pelos resultados do nosso trabalho, que a osteotomia intertrocantérica valgizante não é a solução definitiva no tratamento da artrose do quadril, porém propicia ao paciente alívio da dor por um período médio de dez anos, dependendo da precocidade do diagnóstico e do procedimento cirúrgico. Na recidiva do quadro doloroso, este procedimento não impossibilita a artroplastia total do quadril (36). A osteotomia intertrocantérica valgizante no tratamento da artrose do quadril, respeitando-se os critérios de seleção do paciente, planejado e realizado de forma correta, é um procedimento confiável e adequado para pacientes da mesma faixa etária do nosso estudo. CONCLUSÕES 1) O nosso percentual de resultados clínicos e radiográficos satisfatórios, no seguimento de dez anos, permitenos indicar o procedimento, nas condições em que foi realizado o nosso estudo. 2) A valgização ideal é entre 15 e 30º, independente do ângulo cervicodiafisário pré-operatório. 3) O procedimento propicia o alívio da dor, sem melhora significativa da mobilidade articular. 4) A osteotomia intertrocantérica valgizante tem vida útil média de dez anos. 414 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 10 Outubro, 2000

5 REFERÊNCIAS 1. Reigstad A., Gronmark T.: Osteoarthritis of the hip treated by intertrochanteric osteotomy. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1-6, Detenbeck L.C., Coventry M.B., Kelly P.J.: Intertrochanteric osteotomy for degenerative arthritis of the hip. Clin Orthop 86: 73-8, D Aubigné R.M., Postel M.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg [Am] 36: , Charnley J.: The long-term results of low-friction arthroplasty of the hip performed as a primary intervention. J Bone Joint Surg [Br] 54: 61-76, Crellin R.Q., Simurda M.A.: Intertrochanteric osteotomy of the femur for osteoarthritis of the hip. Br J Surg 52: , Lucht U, Tarp M.: Osteoarthritis of the hip treated with intertrochanteric displacement osteotomy. A follow-up study. Acta Orthop Scand 38: , Goldie I.F., Andersson G.B.J., Olsson S.S.: Long-term follow-up of intertrochanteric osteotomy in osteoarthritis in the hip joint. Clin Orthop 93: , Jani L., Müller W.: The indication for intertrochanteric osteotomy in osteoarthritis of the hip joint. Reconstr Surg Traumatol 12: , Mueller K.H.: Osteotomies of the hip. Some technical considerations. Clin Orthop 77: , McFarland B.: My present attitude to osteo-arthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 36: , Ferguson Jr A.B.: High intertrochanteric osteotomy for osteo-arthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 46: , Noesberger B.: Biomechanische grundlagen der intertrochanteren femurosteotomie bei koxarthrose und ihre mehrjahresresultate in einem kollektiv von 100 fällen. Schweiz Med Wochenschr 100: , Langlais F., Roure J.L., Maquet T.P.: Valgus osteotomy in severe osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 61: , Bombelli R.: Artrosis de la Cadera. Marloca-Barcelona, Salvat, p. 386, Pauwels F.: The place of osteotomy in the operative management of osteoathritis of the hip. Triangle 8: , Pauwels F.: Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Theoretical Foundation, Technique and Results of Treatment. Berlin, Springer-Verlag, 276, Knodt H.: Osteo-arthritis of the hip joint. J Bone Joint Surg [Am] 46: , Mogensen B.A., Zöega H., Marinko P.: Late results of intertrochanteric osteotomy for advanced osteoarthritis of the hip. Acta Orthop Scand 51: 85-90, Gudmundsson G.: Intertrochanteric displacement osteotomy for painful osteoarthritis of the hip. Acta Orthop Scand 41: , Buckwalter J.A., Lohmander S.: Current concepts review. Operative treatment of osteoarthrosis. Current practice and future development. J Bone Joint Surg [Am] 76: , Scher M.A.: Intertrochanteric osteotomies for degenerative hip conditions. Case reports. S Afr Med J 69: , Hackenbroch M.H.: Intertrocanteric osteotomy for the treatment of coxarthrosis. Arch Orthop Trauma Surg 108: , Dorr L.D., Takei G.K., Contay J.P.: Total hip arthroplasties in patients less than forty-five years old. J Bone Joint Surg [Am] 65: , Callaghan J.J.: Results of primary total hip arthroplasty in young patients. Instr Course Lect 43: , Weisl H.: Intertrochanteric osteotomy for osteoarthritis. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Br] 62: 37-42, Morscher E.S., Feinsten R.: Results of intertrochanteric osteotomy in the treatment of osteoarthrits of the hip in: Schatzker J.: The intertrochanteric osteotomy. Berlin, Spring-Verlag, p.p , Salenius P., Langenskiold A., Osterman K.: Intertrochanteric displacement osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the hip. Results of follow-up examination. Acta Orthop Scand 42: 63-77, Hirsch C.: Intertrochanteric osteotomies in osteoarthritis of the hip. Acta Orthop Scand 30: , Poss R.: Current concepts review. The role of osteotomy in the treatment of osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 66: , Poss R.: Intertrochanteric osteotomy in osteoarthritis of the hip. Instr Course Lect 35: , Millis M.B., Murphy S.B., Poss R.: Osteotomies of the hip in the prevention and treatment of osteoarthritis. Instr Course Lect 45: , Millis M.B., Poss R., Murphy S.B.: Osteotomies of the hip in the prevention and treatment of ostearthritis. Instr Course Lect 41: , Iwase T., Hasegawa Y., Kawamoto K., Iwasada S., Yamada K., Iwata H.: Twenty years follow-up of intertrochanteric osteotomy for treatment of the dysplastic hip. Clin Orthop 331: , Perlau R., Wilsom M.G., Poss R.: Isolated proximal femoral osteotomy for treatment of residua of congenital dysplasia or idiopathic osteoarthrosis of the hip. Five to ten-years results. J Bone Joint Surg [Am] 78: , Gotoh E., Inao S., Okamoto T., Ando M.: Valgus-extension osteotomy for advanced osteoarthritis in dysplastic hips. Results at 12 to 18 years. J Bone Joint Surg [Br] 79: , Ferguson G.M., Cabanela M.E., Ilstrup D.M.: Total hip arthroplasty after failed intertrochanteric osteotomy. J Bone Joint Surg [Br] 76: , Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 10 Outubro,