Artroscopia cirúrgica em pacientes acima de 40 anos *

Transcrição

1 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM PACIENTES ACIMA DE 4 ANOS Artroscopia cirúrgica em pacientes acima de 4 anos * MARCO ANTÔNIO PERCOPE DE ANDRADE 1, CARLOS CÉSAR VASSALO 2, MARCOS GIOVANI GOMES CUNHA 2 RESUMO Os autores avaliaram 71 pacientes acima de 4 anos, submetidos a cirurgia artroscópica para tratamento de uma lesão meniscal. Os pacientes foram divididos em grupos, segundo a faixa etária: grupo I de 4 a 5 anos; grupo II de 51 a 6 anos; grupo III de 61 a 7 anos; e grupo IV de 71 a 8 anos. Procurou-se demonstrar a relação dos resultados, analisados segundo o método de Yang & Nisonson, com os grupos estudados, com o alinhamento do membro e com a época da cirurgia e o início dos sintomas. Foram observados 81,9% de excelentes e bons resultados no grupo I, 54,6% no grupo II, 45,6% no grupo III e 2,% no grupo IV. Nos pacientes com alinhamento normal dos membros houve 72,5% de resultados excelentes e bons, contra 57,9% naqueles com deformidade em varo e 5,% na deformidade em valgo. Os autores concluem que os melhores resultados ocorreram nas faixas etárias mais jovens. E que o alinhamento normal do membro leva aos melhores resultados. O tempo decorrido entre o início dos sintomas e o procedimento cirúrgico não pareceu influenciar nos resultados. SUMMARY Surgical arthroscopy in patients over 4 years of age The authors evaluated 71 patients over 4 years of age with a meniscal lesion treated arthroscopically. The patients were divided into groups according to their age: Group I from 4 to 5 years; Group II from 51 to 6 years; Group III from 61 to 7 years; and Group IV from 71 to 8 years. They tried to establish a relation between results analyzed according to Yang and Nisonson and the Groups, * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. do Hosp. Madre Teresa, Belo Horizonte, MG. 1. Coord. do Serv. de Ortop. do Hosp. das Clínicas da UFMG; Méd. Ortoped. do Hosp. Madre Teresa. 2. Residente R3 do Hosp. Madre Teresa. Endereço para correspondência: Rua Maranhão, 1.567/ Belo Horizonte, MG. Tel/fax: (31) limb alignment, time of surgery, and beginning of symptoms. There were 81.9% of excellent and good results in Group I, 54.6% in Group II, 45.6% in Group III, and 2.% in Group IV. Patients with normal limb alignment presented 72.5% of excellent and good results, versus 57.9% for those with varus deformity and 5.% for those with valgus deformity. The authors conclude that the best results were found among the younger patients and that normal limb alignment provides the best results. The period of time between the onset of symptoms and the surgical procedure does not seem to influence the results. INTRODUÇÃO A indicação de cirurgia artroscópica em pacientes acima de 4 anos é discutível, principalmente nos casos de artrose sintomática do joelho. A dor e a incapacidade funcional seriam decorrentes das alterações ao nível da cartilagem articular e dos meniscos, levando a morbidade significante (,11, 18,27). O papel da lesão meniscal, como fonte de sintomas, no entanto, é questionado, interrogando-se a validade de sua ressecção e se este procedimento aliviaria os sintomas do paciente (13,24). Smillie (24), em 3. meniscectomias, notou que 5% das lesões meniscais ocorriam em pacientes com idade média de 43 anos e que essas lesões apresentavam-se de forma horizontal, ou seja, paralelas à superfície articular da tíbia. As lesões longitudinais, na maioria das vezes, eram resultantes de atividades atléticas e ocorriam em uma fibrocartilagem normal sem evidências de degeneração, sendo vistas em 36% dos pacientes, com idade média de 31 anos. Jones (13) demonstrou que a meniscectomia medial poderia retardar a progressão da artrose e do varismo do joelho em pacientes idosos; porém, já no início do século surgiu a idéia da meniscectomia parcial nesse grupo de pacientes (1,8,17). Estudos biomecânicos mais recentes demonstraram que a preservação e a cura da lesão meniscal seriam de fundamental importância para a função da articulação (5,9,14,15,19,2,23,27). O alinhamento do membro teria, também, relação direta com os bons resultados (,11). Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio,

2 M.A.P. ANDRADE, C.C. VASSALO & M.G.G. CUNHA No paciente idoso, com alterações degenerativas mínimas e com sintomas tais como derrame articular, bloqueios e falseios do joelho, cria-se um dilema: seriam esses sintomas devidos à lesão meniscal ou às lesões degenerativas? A meniscectomia diminuiria a sintomatologia (17,21)? Este trabalho tem como objetivo demonstrar a eficácia da artroscopia do joelho em pacientes acima de 4 anos, discutir a indicação desse procedimento nesta faixa etária e mostrar se o alinhamento do membro seria um fator de bom prognóstico no resultado. MATERIAL E MÉTODOS Foram levantados os prontuários de 96 pacientes, em faixa etária acima de 4 anos, submetidos a cirurgia artroscópica do joelho, entre março de 1988 e dezembro de Nenhum dos pacientes, para ser incluído no estudo, poderia ter sido submetido a intervenções cirúrgicas prévias no joelho (meniscectomias, osteotomias, drenagem de infecção osteoarticular e/ou outros). Nos pacientes com desvio de eixo, a indicação de artroscopia isolada, sem associar-se a osteotomia, ocorreu nos casos sem pinçamento articular radiológico, no apoio monopodálico. Avaliaram-se, então, 71 pacientes, 41 do sexo masculino (57,7%) e 3 do feminino (42,3%). Trinta e oito joelhos eram do lado direito e 33, do esquerdo. Quanto à faixa etária, 33 pacientes (46,5%) tinham entre 4 e 5 anos (grupo I), 11 (15,5%) entre 51 e 6 anos (grupo II), 22 (31,%) entre 61 e 7 anos (grupo III) e 5 (7,%) entre 71 e 8 anos (grupo IV). O tempo de seguimento mínimo foi de meses e o máximo, de 9 anos e 6 meses, com seguimento médio de 3 anos e 11 meses (gráfico 1). Achados pré-operatórios A dor foi a principal queixa em 6 pacientes (84,5%) dos casos. Onze pacientes (15,5%) 15,5 Nº de pacientes x faixa etária Gráfico 1 Nº de pacientes x faixa etária 46,5 apresentaram história de falseio, bloqueio, entorse ou derrame articular. Vinte e seis pacientes (36,6%) descreviam uma causa traumática para os sintomas, enquanto 45 (63,4%) não relatavam traumatismo prévio. O tempo do início dos sintomas até a data da cirurgia foi avaliado, observando-se que 22 pacientes (3,9%) foram operados entre e 3 meses do início dos sintomas, 13 (18,3%) entre 3 e 6 meses, 18 (25,4%) entre 6 e 12 meses e 18 (25,4%) acima de 12 meses. Dezesseis pacientes (22,5%) foram submetidos a infiltração intra-articular antes do procedimento e isto não foi critério de exclusão. O derrame articular, no pré-operatório, esteve presente em 51 pacientes (71,8%). Em 21 pacientes (29,6%) havia desvio em varo dos joelhos, (14,1%) apresentavam valgismo e 4 (56,3%) tinham eixo normal (gráfico 2). 56,3 Alinhamento dos membros Gráfico 2 Alinhamento dos membros 14,1 Varo Valgo Normal No exame clínico o teste de McMurray foi positivo em 65 pacientes (91,5%) e o teste de Apley em 62 (87,3%). A dor à palpação da interlinha medial esteve presente em 65 pacientes (91,5%). Achados peroperatórios As lesões do menisco medial foram encontradas em 63 pacientes (88,7%) e destas, 74,6% eram degenerativas e as outras mostravam-se como flaps ou em alça de balde. As lesões do menisco lateral foram encontradas em 22 pacientes (31,%). A presença de lesão condral foi vista em 35 pacientes (49,3%). Em 6 pacientes (8,5%) foi visibilizado um corpo livre articular e 5 (7%) apresentavam lesão do ligamento cruzado anterior. Em 16 pacientes foi necessário fazer infiltração intra-articular pós-operatória, 1 paciente evoluiu para a osteotomia tibial de valgização e 2 para artroplastia total do joelho. 29,6 42 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio, 1998

3 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM PACIENTES ACIMA DE 4 ANOS Um sistema de pontuação clínica, baseado em Yang & Nisonson (27), foi usado para avaliar a dor, a função e a amplitude dos movimentos. Os achados clínicos eram pontuados (tabela 1) e graduados em excelentes, bons, regulares e maus. Dos 11 pacientes do grupo II, 3 (27,3%) mostraram excelentes resultados; 3 (27,3%), bons; 4 (36,3%), regulares; e 1 (9,1%) mau resultado (gráfico 4). TABELA 1 Escala de pontuação pós-operatória Parâmetros Pontos Dor Nenhuma 4 Leve 3 Moderada 2 Intensa 1 Função Retorno às atividades pré-lesão 4 Melhorou 3 Sem alterações 2 Piorou 1 Amplitude dos movimentos Amplitude total dos movimentos 4 Déficit < º 3 Déficit º-2º 2 Déficit > 2º 1 Excelentes: 11 a 12 pontos Bons: 9 a pontos Regulares: 6 a 8 pontos Ruins: 3 a 5 pontos RESULTADOS Na análise dos resultados, foram observados 46,5% de excelentes (33 pacientes), 15,4% de bons (11), 26,8% de regulares (19) e 11,3% de maus (8). Ao avaliar os pacientes por faixa etária, pôde-se notar que, dos 33 do grupo I, 22 (66,7%) apresentaram excelentes resultados, 5 (15,2%) tiveram bons, 5 (15,1%) regulares e 1 (3,%) apresentou mau resultado (gráfico 3). 4 3 % 2 Gráfico 4 Resultados do grupo II Dos 22 pacientes do grupo III, 7 (31,8%) apresentaram excelentes resultados, 3 (13,6%) bons, 8 (36,4%) regulares e 4 (18,2%) maus resultados (gráfico 5). 4 3 % 2 Gráfico 5 Resultados do grupo III Nos pacientes do grupo IV, houve 1 excelente (2,%), 2 regulares (4,%) e 2 maus (4,%) resultados (gráfico 6) % 3 % 2 2 Gráfico 3 Resultados do grupo I Gráfico 6 Resultados do grupo IV Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio,

4 M.A.P. ANDRADE, C.C. VASSALO & M.G.G. CUNHA Ao avaliar os pacientes com relação ao tempo de início dos sintomas e a época do tratamento cirúrgico, pôde-se observar que nos 22 operados entre e 3 meses do início dos sintomas houve 15 resultados excelentes (68,2%) e 7 regulares (31,8%). Nos 13 pacientes operados entre 3 e 6 meses do início dos sintomas, houve 6 resultados excelentes (46,1%), 1 bom (7,7%), 3 regulares (23,1%) e 3 maus (23,1%). Nos 18 pacientes operados entre 6 e 12 meses do início dos sintomas, 6 (33,3%) tiveram excelentes resultados, 5 (27,8%) bons, 6 (33,3%) regulares e 1 (5,6%) mau resultado. Nos 18 pacientes operados após 12 meses do início dos sintomas, 9 (5,%) apresentaram excelentes resultados, 3 (16,7%) bons, 2 (11,1%) regulares e 4 (22,2%) maus resultados. Ao avaliar se sua presença no exame inicial influenciaria nos resultados, pôde-se observar que nos 51 pacientes com derrame articular houve 21 (41,2%) com resultados excelentes, 8 (15,7%) com bons, 16 (31,4%) com regulares e 6 (11,7%) com maus resultados. Nos 2 pacientes sem derrame articular, 12 (6%) tiveram excelentes resultados, 3 (15,%) apresentaram bons resultados, 3 (15,%) regulares e 2 (,%) maus resultados. Na avaliação da presença ou não de desvio de eixo do joelho, pôde-se observar que nos 4 joelhos alinhados, 24 (6,%) apresentaram excelentes resultados, 5 (12,5%) bons, 6 (15,%) regulares e 5 (12,5%) maus resultados. Nos 19 casos de varo do joelho, observaram-se 9 resultados excelentes (47,3%), 2 bons (,6%), 7 regulares (36,8%) e 1 mau resultado (5,3%). Nos 12 casos de valgo do joelho, puderam observar-se 3 excelentes resultados (25,%), 3 bons (25,%), 6 regulares (5,%) e nenhum mau resultado (gráfico 7). Uma paciente do grupo III apresentou, como complicação, trombose venosa profunda % 3 2 Normal Varo Valgo Excelente Bons Regulares Maus Gráfico 7 Resultados x alinhamento DISCUSSÃO As lesões meniscais são freqüentes em pacientes acima dos 4 anos (11). Há evidências de que a lesão meniscal possa ser um processo fisiológico da idade (1). Não existe, com isso, consenso sobre o tratamento a ser realizado e se a artroscopia é um método útil nesses pacientes (25). A preservação do menisco ou sua ressecção mínima é, porém, defendida como a mais correta (5). A simples lavagem do joelho é também considerada uma forma de tratamento (4). Aceita-se que as alterações degenerativas no joelho pioram os resultados do tratamento artroscópico (3,11). No presente estudo, buscou-se avaliar um grupo de pacientes submetidos a cirurgia artroscópica, para o tratamento da lesão meniscal. Como a faixa etária desses pacientes era muito heterogênea, procurou-se dividi-los em grupos relacionados com sua faixa etária (grupos I, II, III, IV) e observar se a idade seria importante nos resultados. Assim, ao desprezar o fator idade, globalmente, obtiveram-se 61,9% de resultados excelentes e bons e 38,1% de resultados regulares e maus. Esses dados são inferiores aos apresentados por Camanho (2) em um período de seguimento menor que 3 anos, mas comparáveis aos de Yang & Nisonson (27), que apresentaram 64,8% de resultados excelentes e bons, e aos de Lotke et al. (16) (63%). Ao avaliar os grupos de acordo com as faixas etárias, pôdese observar que, no grupo I, 81,9% dos casos apresentavam resultados excelentes e bons e 18,1%, resultados regulares e maus; no grupo II, 54,6% mostravam resultados excelentes e bons e 45,4%, resultados regulares e maus; no grupo III, 45,6% tinham resultados excelentes e bons e 54,4%, resultados regulares e maus; e no grupo IV, 2,% exibiam resultados excelentes e bons e 8,%, resultados regulares e maus. Pode-se, então, afirmar, que o fator idade é estatisticamente importante nos resultados, pois os pacientes do grupo I evoluíram melhor que os dos grupos II, III e IV e que os pacientes do grupo IV foram os que apresentaram os piores resultados. Dos pacientes que necessitaram outros procedimentos (duas artroplastias totais e uma osteotomia), um estava no grupo I, um no grupo II e um no grupo III e foram de antemão considerados maus resultados. Ao comparar os resultados com relação ao tempo de início dos sintomas e o tratamento cirúrgico, não se evidenciou diferença estatisticamente significante entre os grupos estudados, apesar de haver piores resultados no grupo operado 44 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio, 1998

5 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA EM PACIENTES ACIMA DE 4 ANOS entre 3 e 6 meses (53,8% de resultados excelentes e bons, contra 68,2% nos operados entre e 3 meses, 61,1% nos operados entre 6 e 12 meses e 66,7% nos operados após 12 meses). Esses achados discordam daqueles de Johnson et al. (12) e Gear (7), mas estão de acordo com os de Fahmy et al. (6). Ao comparar os resultados com relação ao alinhamento do membro, observaram-se melhores resultados no grupo com alinhamento normal (72,5% de resultados excelentes e bons), quando comparados com os desvios em varo (57,9% de resultados excelentes e bons) e com os desvios em valgo (5,% de resultados excelentes e bons). Isso está de acordo com os achados de Salisburg et al. (21), que chegam a contra-indicar a artroscopia quando existe desvio em varo do joelho. CONCLUSÃO A avaliação deste grupo de 71 pacientes acima de 4 anos, submetido à artroscopia do joelho, permite as seguintes conclusões: 1) Os melhores resultados ocorreram no grupo de pacientes mais jovens. 2) Os desvios de eixo são fatores de mau prognóstico no resultado. 3) O tempo decorrido entre o início dos sintomas e a época da cirurgia não pareceu influenciar os resultados. REFERÊNCIAS 1. Bassett, F.H. & Harrelson, J.M.: Meniscectomy in osteoarthritis. Clin Orthop 1: 53-6, Camanho, G.L.: Tratamento da meniscectomia degenerativa pela ressecção do corno posterior do menisco medial por via artroscópica. Rev Bras Ortop 25: , Canto, S.T., Pereira, D.B. & Bortoci, R.C.: Meniscectomia parcial artroscópica em pacientes acima de 45 anos de idade. Rev Bras Ortop 28: , Chang, R.W., Falconer, J., Dyer, A.R. et al: Prerandomization: an alternative to class randomization. The effects on recruitment in a controlled trial of arthroscopy for osteoarthrosis of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 72: , Cox, J.S., Nye, C.E., Shaefer, W.W. et al: The degenerative effects of the partial and total resection of the medial meniscus in the dogs knees. Clin Orthop 9: , Fahmy, N.R.M., Williams, E.A. & Noble, J.: Meniscal pathology and osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 65: 24-28, Gear, M.V.L.: The late results of meniscectomy. Br J Surg 54: 27, Haggart, G.E.: Surgical treatment of degenerative arthritis of the knee joint. J Bone Joint Surg 22: 717, Hall, M.C.: Cartilage changes after experimental relief of contact in the knee joint of the nature rat. Clin Orthop 64: 64-76, Jackson, R.W.: The role of arthroscopy in the management of the arthritic knee. Clin Orthop 1: 28, Jackson, R.W. & Rouse, D.W.: The results of partial meniscectomy in patients over 4 years of age. J Bone Joint Surg [Br] 64: 481, Johnson, R.J., Kettlitamp, D.B., Clark, W. et al: Factors affecting late results after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Am] 56: 719, Jones, R.: Note on derangements of the knee. Ann Surg 5: 969-1, Kettlekamp, D.B. & Jacobs, A.W.: Tibiofemoral contact area: determination and implications. J Bone Joint Surg [Am] 54: , Krause, W.R., Pope, M.H., Johnson, R.J. et al: Mechanical changes in the knee after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Am] 58: , Lotke, P.A., Lefkse, R.T. & Ecter, M.L.: Late results following medial meniscectomy in older population. J Bone Joint Surg [Am] 63: , Magnuson, P.B.: Technique of debridement of the knee joint for arthritis. Surg Clin North Am 26: 249, McBride, G., Constine, R.M. & Carson, R.W.: Arthroscopic partial medial meniscectomy in the older patient. J Bone Joint Surg [Am] 66: , Oretorp, N. & Gillquist, J.: Partial meniscectomy preferred. Br Med J 11: 55, Oretorp, N., Alm, A., Ekströns, H. et al: Immediate effects of meniscectomy on the knee joint. Acta Orthop Scand 49: , Salisburg, R.B., Nothage, W.M. & Gardner, R.: The effect of alignment on results in arthroscopic debridement of the degenerative knee. Clin Orthop 198: , Pridie, K.H.: A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg [Br] 41: , Seedhom, B.B., Davison, D. & Wright, V.: Functions of the menisci: a preliminary study. J Bone Joint Surg [Br] 56: , Smillie, I.S.: Injuries of the knee joint, 5th ed., Edinburg, Churchill Livingstone, Sprague, N.F.: Arthroscopic debridement for degenerative knee joint disease. Clin Orthop 16: 118, Walter, P.S. & Erkman, M.J.: The role of the menisci in force transmission across the knee. Clin Orthop 9: , Yang, S.S. & Nisonson, B.: Arthroscopy surgery of the knee in the geriatric patient. Clin Orthop 316: 5-58, Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio,