Osteotomia tibial alta: estudo comparativo entre os métodos de fixação por agrafes e aparelho de Ilizarov*

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1 Osteotomia tibial alta: estudo comparativo entre os métodos de fixação por agrafes e aparelho de Ilizarov* OSMAR P.A. DE CAMARGO 1, NILSON ROBERTO SEVERINO 2, TATSUO AIHARA 3, RICARDO DE P.L. CURY 3, DAPHNIS GONÇALVES DE SOUZA 4, EDGARDO MARTINEZ PALOMINO 4, MÁRIO SÉRGIO PAULILLO DE CILLO 4 RESUMO Realizou-se estudo comparativo para tratamento da artrose unicompartimental do joelho com desvio em varo, utilizando-se como métodos de fixação: uso de agrafes seguido de imobilização gessada (13 joelhos) e uso do aparelho de Ilizarov (13 joelhos). O seguimento restringiu-se a 12 semanas de pós-operatório, com a finalidade de analisar as vantagens e desvantagens de cada método quanto à dor à deambulação, marcha, mobilidade articular, derrame e/ou edema, conforto, correção do eixo mecânico e complicações. As correções mais exatas foram atribuídas ao uso do método de Ilizarov; contudo, o uso de agrafes seguido de imobilização gessada foi melhor aceito pelos pacientes, o que levou a menos complicações, não interferindo na mobilidade articular obtida e no tempo de consolidação. SUMMARY High tibial osteotomy: comparative study between staples and Ilizarov method techniques A comparative study of the methods of treatment of the knee unicompartmental arthrosis was realized using fixation techniques: staples followed by cast immobilization (13 knees) and Ilizarov external fixation (13 knees). A twelve-week follow-up aimed at the observation of the advantages and disadvantages of each method as to the walking pain, march * Trab. realiz. pelo Grupo de Artrose. e Joelho do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. de São Paulo, Pav. Fernandinho Simonsen (Direção do Prof. Dr. José Soares Hungria Neto). 1. Professor Associado. 2. Chefe de Grupo. 3. Assistente. 4. Estagiário. Rev Bras Ortop Vol. 30, N 5 Maio, 1995 range of movement, stroke and/or swelling, comfort, mechanical axis correction and complications. The Ilizarov method showed to be the best as to the precision of the correction, whereas the usage of staples followed by cast immobilization was best accepted by the patients leading to lower incidence of complications and presenting no interference in the range of movement as well as in the time of bone healing. INTRODUÇÃO O joelho é a articulação do esqueleto humano mais afetada por alterações degenerativas (5), entre as quais a artrose é afecção freqüente, causando dor e incapacidade funcional. Ela pode envolver os compartimentos femorotibial medial, femorotibial lateral e patelofemoral ou limitar-se a um ou a dois destes. As alterações morfológicas e mecânicas na artrose seriam responsáveis pelos desvios de eixo e incongruências das superfícies articulares, levando à instabilidade. A perda do alinhamento axial é fator de agravamento progressivo, pela distribuição irregular das pressões sobre os côndilos tibiais, interferindo na mecânica do joelho; daí a necessidade de correção cirúrgica desses desvios através das osteotomias (16). A avaliação da deformidade angular e sua correção são motivos de controvérsia na artrose do joelho. A mensuração dos desvios em varo ou valgo pode ser feita através do eixo anatômico e mecânico. Como critério de correção da deformidade, preconiza-se a hipercorreção nos joelhos varos e a permanência de discreto valgismo residual nos joelhos valgos (14). Outros fatores que interfere com os resultados devem ser igualmente considerados, tais como: frouxidão ligamentar, desgaste ósseo, subluxação, artrose patelofemoral e obliqüidade da interlinha em relação ao solo. 305

2 O.P.A. CAMARGO, N.R. SEVERINO, T. AIHARA, R.P.L CURY, D.G. SOUZA, E.M. PALOMINO & M.S.P. CILLO As indicações para osteotomia tibial na artrose do joelho seguem consenso proposto por diversos autores (1) : idade acima de 50 anos; aumento do peso do paciente; dor localizada unicompartimental; atividade da vida diária prejudicada; amplitude articular de no mínimo 90 e contratura em flexo de 15 a 20. Este trabalho é um estudo comparativo das osteotomias tibiais supratuberositárias para correção cirúrgica da artrose do joelho varo nas primeiras 12 semanas, utilizando-se a fixação externa com aparelho de Ilizarov e agrafes de fixação interna. O objetivo deste estudo e comparar as vantagens e desvantagens que o método de fixação externa pode proporcionar sobre um método de fixação interna, como carga precoce, compressão no foco da osteotomia, ajustes na correção da deformidade, mobilidade precoce e aspectos subjetivos nos dois métodos. HISTÓRICO O primeiro relato que se conhece sobre osteotomia tibial foi descrito, em 1875, por Volkmann (22) ; desde então, vários autores utilizaram esse procedimento no tratamento das deformidades angulares no joelho para evitar a artrose. No entanto, apenas em 1958, Jackson (15) comunica os resultados de 14 osteotomias realizadas em joelhos artrósicos com deformidade em valgo ou varo, sendo em seis casos realizadas na região supracondiliana do fêmur e, em oito, na extremidade proximal da tíbia, referindo ser procedimento seguro e eficaz, com efeito antálgico. Debeyre & Patte (11), em 1961, chegam à conclusão que a osteotomia não só redistribui a carga que passa através da articulação do joelho, como também modifica o aporte sanguíneo. Coventry (6), em 1965, publica os resultados iniciais de 30 osteotomias tibiais supratuberositárias com ressecção cuneiforme da tíbia, obtendo resultado satisfatório em 18 casos após um a quatro anos de evolução, considerando ideal o sítio da osteotomia pela correção do desvio axial próximo do ápice da deformidade, realizada em área de tecido esponjoso favorecendo a consolidação, permitindo mobilização precoce. Coventry (7), em 1969, apresenta um novo tipo de agrafe de osso com degrau, para melhor adaptação após a ressecção da cunha óssea resultante da osteotomia. Nesse mesmo ano, Bauer & col. (3) estabelecem o critério de equivalência de lmm de cunha por grau de correção. Coventry (8), em 1973, analisa uma série de osteotomias proximais da tíbia e supracondilianas do fêmur, observando 306 que as osteotomias valgizantes devem ser feitas na tíbia e as varizantes no fêmur; o seguimento variou de um a nove anos. Em 27 joelhos revisados após quatro a nove anos, não observou deterioração dos resultados. Arnoldi & col. (2), em 1975, também relatam melhora da dor após a osteotomia pela diminuição da pressão venosa intra-óssea. Fujisawa & co1. (12), em 1979, utilizam pela primeira vez a artroscopia na avaliação pré e pós-operatória das osteotomias, observando cerca de dois anos após que a região ulcerada foi reparada por fibrocartilagem. Em 1981, Lippert (17), Tjörnstrand (19) e Vainionpaa (21) publicam trabalhos mostrando ser a hipocorreção a principal causa da falência das osteotomias. Em 1982, Coventry & Bowmant (9) abandonam o critério de equivalência de lmm por grau de ressecção de cunha e passam a acreditar na relação entre a abertura articular medial e o resultado a longo prazo. Catagni (4) (1985) demonstra o uso do aparelho de Ilizarov para correção da artrose nos joelhos varos. Em nosso serviço, foi criado um grupo de estudo desse método de fixação em Pela recente introdução dessa técnica, sabemos que esta sendo utilizada em vários outros serviços, porém não encontramos outras referências bibliográficas. CASUÍSTICA E MÉTODOS No período de abril de 1992 a julho de 1994, foram avaliados 25 pacientes (26 joelhos) portadores de joelhos varos tratados cirurgicamente através da osteotomia supratuberositária valgizante da tíbia. Em 13 joelhos, as osteotomias foram fixadas com aparelhos de Ilizarov e, no restante, fixadas com agrafes e imobilização gessada, sendo feito estudo comparativo entre os métodos de fixação durante as primeiras 12 semanas. A distribuição quanto ao sexo foi de nove pacientes masculinos e 17 femininos. A idade variou entre 39 e 79 anos, com média de 59 anos. Somente um paciente foi submetido a tratamento nos dois joelhos. Quanto ao lado, registramos 12 joelhos direitos e 14 esquerdos. O diagnóstico foi feito pelo quadro clínico e radiográfico. Quanto à clínica, os pacientes apresentaram dor à deambulação na interlinha medial do joelho, deformidade em varo do membro inferior e, em alguns casos, derrame articular e/ou dor patelofemoral. O diagnóstico radiográfico foi realizado através das incidências ântero-posterior (AP) e perfil com carga do joelho, que mostraram diminuição acentuada do espaço articular medial (artrose unicompartimental) (fig. 1a). Os demais compartimentos do joelho apresentaram alterações mínimas sem relação com o quadro clínico. Rev Bras Ortop - Vol. 30, N 5 - Maio, 1995

3 OSTEOTOMIA TIBIALALTA: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS MÉTODOS DE FIXAÇÃO POR AGRAFES E APARELHO DE ILIZAROV Utilizamos os seguintes itens como critérios de avaliação pré e pós-operatória, analisando comparativamente os pacientes durante as 12 primeiras semanas: dor à deambulação, marcha, mobilidade articular, edema e/ou derrame. Também foram avaliados no final das 12 semanas o ângulo de correção do eixo mecânico, o conforto do paciente durante o tratamento e as eventuais complicações. O procedimento cirúrgico, em todos os casos, foi realizado através de incisão cirúrgica lateral transversa entre o colo da fíbula e a tuberosidade anterior da tíbia, visibilização e isolamento do nervo fibular, osteotomia do colo da fíbula com ressecção e osteotomia cuneiforme da tíbia proximal na região supratuberositária, com o cuidado de não completá-la na região medial, a fim de evitar soltura dos dois fragmentos que permita a medialização indesejada do fragmento distal (10). Quando utilizados agrafes para fixação das osteotomias (fig. lb), os pacientes permaneceram com gesso inguinopodálico durante quatro semanas; a partir de então, passaram a realizar exercícios de flexoextensão e a deambular com carga parcial e muletas. A carga total só foi liberada após a visibilização da consolidação radiográfica da fratura, que ocorreu por volta da oitava semana. Quando utilizada a fixação com aparelho de Ilizarov, executou-se montagem com um anel acima e outro abaixo da osteotomia, com três fios de 1,8mm em cada anel (fig. 2 a-bc). Também foi usado, em alguns casos, o pino de Schanz para aumentar a estabilidade da montagem. Estes pacientes foram liberados para deambulação com carga parcial no pósoperatório imediato e total após 15 dias da cirurgia. Exercícios de flexoextensão iniciaram-se no pós-operatório imediato. O aparelho foi retirado após a visibilização radiográfica da consolidação da fratura que ocorreu por volta da oitava semana. Todos os casos em que se utilizaram a fixação com o método de Ilizarov foram executados por membros de nosso serviço, familiarizados com a técnica e dedicados ao estudo do método. RESULTADOS Fig. 1 a) Aspecto radiográfico com carga, na incidência ântero-posterior (AP) do joelho esquerdo, mostrando diminuição do espaço articular medial. b) Radiografia pós-operatória (7º mês) mostrando o tipo de fixação utilizada (agrafes) e abertura do espaço articular medial do joelho esquerdo. O gráfico 1 mostra o número de pacientes que apresentavam dor importante à deambulação no pré-operatório e avalia após as 12 primeiras semanas quantos pacientes apresentavam melhora em relação à dor inicial. Do ponto de vista da dor pré e pós-operatória, obteve-se melhora em todos os casos fixados com agrafes e gessos e em 11 dos 13 casos fixados com aparelho de Ilizarov. Fig. 2 a) Fotografia dos membros inferiores mostrando montagem do aparelho de Ilizarov e correção da deformidade em varo. Notar importante edema no membro inferior esquerdo. b) Fotografia mostrando perfil da montagem do aparelho de Ilizarov. c) Radiografia ântero-posterior (AP) e perfil do joelho esquerdo mostrando correção radiográfica obtida após a osteotomia tibial alta e montagem do aparelho de Ilizarov. Rev Bras Ortop - Vol. 30, Nº 5 Maio,

4 O.P.A. CAMARGO, N.R. SEVERINO, T. AIHARA, R.P.L, CURY, D.G. SOUZA, E.M. PALOMINO & M.S.P. CILLO O gráfico 4 mostra o número de pacientes que apresentavam derrame e/ou edema na regão do joelho e o número destes em que se notou piora do derrame e/ou edema no pósoperatório. Obteve-se piora em um dos 13 joelhos com "agrafes" e gesso e em seis dos 13 joelhos fixados com aparelho de Ilizarov. Gráfico 1 O gráfico 2 mostra o número de pacientes com claudicação importante e quantos deles melhoraram após 12 semanas. Em relação à marcha, obteve-se melhora em seis pacientes fixados com "agrafes" e gesso e em quatro fixados com aparelho de Ilizarov. Gráfico 4 O gráfico 5 mostra o número de pacientes que se sentiram confortáveis com os métodos de tratamento. Observou-se que 11 pacientes se sentiram confortáveis tratados pela fixação com "agrafes" e gesso, o mesmo ocorrendo com seis que usaram aparelho de Ilizarov. Gráfico 2 O gráfico 3 mostra o número de pacientes que apresentavam mobilidade articular pré-operatória diminuída (arco de movimento < 90 ) e o número de pacientes que melhoraram seu arco de movimento. Observou-se melhora da mobilidade articular em três dos 13 pacientes avaliados em ambos os grupos estudados, Gráfico 5 Gráfico O gráfico 6 mostra o número de pacientes que apresentaram, a nosso ver, correção ideal da deformidade (valgo entre 5 e 10 ). A correção ideal (5 a 10 de valgo) foi obtida em seis pacientes que usaram "agrafes" e gesso e em oito pacientes que utilizaram o aparelho de Ilizarov. Nos demais, obteve-se correção satisfatória. Rev Bras Ortop - Vol. 30, N 5 - Maio, 1995

5 OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE OS METODOS DE FIXAÇÃO POR "AGRAFES", E APARELHO DE ILIZAROV Gráfico 6 O gráfico 7 mostra o número de pacientes que apresentaram complicações durante o tratamento. Num joelho, em que foi utilizado "agrafe" e imobilização gessada, tivemos retarde de consolidação. As complicações notadas nos 12 casos tratados com o método de Ilizarov foram dor importante, edema e infecção superficial nos fios do fixador. Gráfico 7 DISCUSSÃO A osteotomia da tíbia é um método de valor reconhecido para o tratamento da artrose unicompartimental femorotibial (1). Na literatura, vários autores (1,5,10,11,23) mostram diversos tipos de osteotomias que podem ser usados (em cúpula, plana com ressecção de cunha, etc.). Também há grande variação no que diz respeito ao tipo de fixação utilizado para essas osteotomias, como "agrafes", parafusos, placas de apoio, fixadores externos, gesso, etc. (1,4,14,17). A osteotomia plana com ressecção em cunha, fixada com "agrafes" e imobilização gessada, tem sido utilizada em nosso serviço desde 1974, levando a resultados satisfatórios. Comparamos sete itens entre os dois métodos de fixação durante as 12 primeiras semanas de tratamento e observamos várias diferenças: Rev Bras Ortop Vol. 30, N 5 Maio, 1995 No que diz respeito à dor à deambulação, notamos que em ambos os grupos ocorreu melhora significativa, provavelmente devido à correção do eixo mecânico do membro afetado, que proporcionou redistribuição uniforme do peso sobre o joelho. Em relação à marcha, não houve mudança de um método para outro. A mobilidade articular melhorou em três pacientes de cada grupo. Surpreendentemente, nenhum dos pacientes em que se utilizaram "agrafes" e imobilização gessada apresentou redução da mobilidade articular. Contudo, nos casos em que a mobilização precoce foi estimulada (Ilizarov), tivemos dois pacientes com diminuição da mesma, devido ao edema e à dor no membro afetado. Com o uso do fixador extemo, o derrame e/ou edema piorou no pós-operatório numa proporção de 4:1, em relação ao uso de "agrafes" e gesso, causando grande desconforto para os pacientes. Dos 13 casos, 11 se sentiram bem com o uso de "agrafes" e gesso, o que não ocorreu com o fixador externo, em que apenas seis pacientes suportaram bem o tratamento. As queixas eram principalmente dor e edema nos fios do fixador. O eixo de correção mecânico por nós considerado como ideal foi de 5 a 10 de valgo (13), hipercorreção entre 1 a 5. Isso foi melhor conseguido com o uso do aparelho de Ilizarov (oito joelhos) do que com "agrafes" (seis joelhos). Devemos salientar que em todos os casos o eixo mecânico pós-operatório ficou entre l e 10 de valgo. A maior diferença entre os métodos foi observada quando avaliamos as complicações. Apesar de alguns autores afirmarem poucas complicações com o uso do aparelho de Ilizarov, tivemos em nosso serviço complicações em 12 dos 13 casos avaliados. Os pacientes que apresentaram infecção superficial nos fios do fixador, com dor e edema importantes (20) (fig. 2a), apesar de estimulados, não suportaram carga total sobre o membro operado. Com o uso de "agrafes" e gesso, houve apenas uma complicação: uma pseudartrose no foco da osteotomia solucionada com a montagem do fixador externo de Ilizarov, o que demonstra o valor desse método para tratamento de tal complicação. Acreditamos que futuros aperfeiçoamentos na utilização dessa técnica eliminarão os efeitos negativos que observamos nesse estudo comparativo. Cremos, ainda, que a utilização de um outro tipo de fixação interna, segura, que dispense a imobilização gessada, podera melhorar ainda mais o quadro pós-operatório desses pacientes. 309

6 O.P.A. CAMARGO, N.R. SEVERINO, T. AIHARA, R.P.L. CURY, D.G. SOUZA, E.M. PALOMINO & M.S.P. CILLO COMENTÁRIOS FINAIS A osteotomia supratuberositária valgizante da tíbia no tratamento da artrose unicompartimental pode ser fixada com agrafes e imobilização gessada ou através do método de Ilizarov, sendo ambos eficazes no tratamento pós-operatório da mesma. O uso do aparelho de Ilizarov causou grande desconforto para os pacientes, além de levar a alto índice de complicações não observadas naqueles em que se utilizou a fixação por agrafes e imobilização gessada, que foi bem tolerada, não trazendo desvantagens nas primeiras 12 semanas de seguimento pós-operatório. AGRADECIMENTOS Agradecemos a colaboração do Prof. Dr. Roberto A.L. Santin, Dr. Marcelo Mercadante e Dr. Marcelo Fregonese, responsáveis pelo estudo e aplicação do método de Ilizarov em nosso serviço. REFERÊNCIAS 1. Amatuzzi, M.M., Soares, N., Miasiro, F. & Pedrinelli, A.: Tratamento da osteoartrose do joelho varo através da osteotomia da tíbia e fíbula. Rev Bras Ortop 23: , Arnoldi, C.C., Lemperg, R.K. & Linderholm, H.: Intraosseous hypertension and pain in the knee. J Bone Joint Surg [Br] 57: 360, Bauer, G.C.H., Insall, J. & Koshino, T.: Tibial osteotomy in gonarthrosis (osteo-arthritis of the knee). J Bone Joint Surg [Am] 51: , Catagni, M. & Incerti, I.: Tratamento del ginocchio varo artrosico com metodica basata sui principi di Ilizarov. Chir Organi Mov (1): , Cerqueira, N.B., Souza, J.M.G. & Fonseca, E. A.: Osteotomia alta da tíbia em V invertido no tratamento da artrose do joelho. Rev Bras Ortop 28: , Coventry, M.B.: Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 47: , Coventry, M.B.: Stepped staple for upper tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Am] 51: 1011, Coventry, M.B.: Osteotomy about the knee for degenerative and rheumatoid arthritis. Indications, operative technique and results. J Bone Joint Surg [Am] 55: 23-48, Coventry, M.B. & Bowman, P.W.: Long term results of upper tibial osteotomy for degenerative arthritis of the knee. Acta Orthop Belg 48: , Coventry, M.B.: Valgus osteotomy of the upper tibia, Tech Orthop 4: 35-40, Debeyre, J. & Patte, D.: Places de osteotomies de corretion dans le traitment de la gonarthrose. Acta Orthop Belg 27: 374, Fujisawa, Y., Masuhara, K. & Shiomi, S.: The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee. An arthroscopic study of 54 knee joints. Orthop Clin North Am 10: , Hsu, R.W.W., Himeno, S., Coventry, M.B. & Chao, E.Y.S.: Normal axial alignment of the lower extremity and load-bearing distribution at the knee. Clin Orthop 255: , Insall, J.N., Joseph, D.M, & Msika, C.: High tibial osteotomy for varus gonarthrosis: a long term follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 66: 1040, Jackson, J.P.: Osteotomy for osteoarthritis of the knee, in Proceedings of the Sheffield Regional Orthopaedic Club. J Bone Joint Surg 40: , Lazzareschi, J.C.: Tratamento da artrose de joelho femorotibial unicompartimental com desvio axial em varo ou valgo pela osteotomia alta supratuberositária da tíbia com ressecção cuneiforme, tese de doutorado apresentada à Escola Paulista de Medicina, Lippert, F.G. & Kirkpatrick, G.S.: A jig for pin insertion in the performance of high tibial osteotomy. Clin Orthop 112: , Morrey, B.F.: Upper tibial osteotomy for secondary osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 71: , Tjörnstrand, B.A., Egund, N. & Hagstedt, B.V.: High tibial osteotomy: a seven-years clinical and radiographic follow-up. Clin Orthop 160: 124, Turner, R.S., Griffiths, H. & Heatley, F.W.: The incidence of deep-vein thrombosis after upper tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Br] 75: , Vainionpaa, S., Laike, E., Kirves, P. & Tiusanen, P.: Tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. A five to ten years follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 63: , Volkmann, R.: Osteotomy for knee joint deformity, Edinburgh Med J. Translated from berl. Klin Wochenschr: 794, Xavier, C.A.M.: Tratamento cirúrgico da artrose do joelho. Osteotomia alta da tíbia. Rev Bras Ortop 8: , Rev Bras Ortop - Vol. 30, N 5 - Maio, 1995