Estudo prospectivo controlado do tratamento das lesões isoladas do ligamento cruzado anterior com reconstrução e osteotomias concomitantes *

Transcrição

1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Estudo prospectivo controlado do tratamento das lesões isoladas do ligamento cruzado anterior com reconstrução e osteotomias concomitantes * A controlled, prospective study on the treatment of isolated anterior cruciate ligament injuries with simultaneous reconstruction and osteotomy * ARNALDO JOSÉ HERNANDEZ 1, MARCO MARTINS AMATUZZI 2, ROBERTO FREIRE DA MOTA E ALBUQUERQUE 3, MARCOS HENRIQUE F. LARAYA 4, MARCIO LUIZ LIBRELOTTO RUBIN 5, MAURÍCIO MARTINELLI FILHO 6 RESUMO Com o objetivo de verificar os resultados das reconstruções intra-articulares do LCA associadas à osteotomia valgizante da tíbia, no mesmo ato, os autores realizaram a análise de 15 joelhos operados em 15 pacientes (grupo com osteotomia) com média de idade de 32,87 anos (mínima: ABSTRACT In order to check results of simultaneous intra-articular ACL reconstruction associated to tibial valgus osteotomy, the authors assessed 15 knees of 15 patients (osteotomy group) with a mean age of years (minimum, 20 and maximum, 54 years). Follow-up time ranged from 11 to 42 months, * Trabalho realizado no Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil. 1. Chefe do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. Professor Titular do Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 3. Chefe do Laboratório de Artroscopia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4. Ex-Estagiário do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Unifesp. 5. Ex-Estagiário do Grupo de Cirurgia do Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. * From Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brazil. 1. Head of Knee Surgery Group, Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. Head Professor, Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 3. Head of Arthroscopy Laboratory, Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4. Ex-Fellow, Knee Surgery Group, Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Unifesp. 5. Ex-Fellow, Knee Surgery Group, Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 6. Ex-Resident, Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 6. Ex-Residente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Mestre pela Universidade Federal de São Paulo. Endereço para correspondência (Correspondence to): Arnaldo José Hernandez, MD, Rua Barata Ribeiro, 414, cj São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: (11) ; ajhernandez@uol.com.br Recebido em (Received in) 18/9/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 18/4/04. Copyright RBO2004 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

2 A.J. HERNANDEZ, M.M. AMATUZZI, R.F.M. ALBUQUERQUE, M.H.F. LARAYA, M.L.L. RUBIN & M. MARTINELLI F O 20 e máxima: 54). O tempo de seguimento variou de 11 a 42 meses, com média de 24,67 meses. Compararam os resultados com outros 15 pacientes (15 joelhos) (grupo controle), submetidos à reconstrução do LCA isolada, com média de idade de 32,73 anos (mínima: 17 e máxima: 52). O tempo de seguimento variou de 19 a 132 meses, com média de 30,67 meses. No grupo com osteotomia o escore de Lysholm variou de 15 a 70 pontos, com média de 43,47, no pré-operatório e de 80 a 100 pontos, com média de 91,87, no pós-operatório. No grupo controle, os valores pelo mesmo escore pré-operatórios variaram de 30 a 81 pontos, com média de 55,73, e de 74 a 100 pontos, com média de 91,67, no pós-operatório. Não foram observadas diferenças estatísticas entre os dois grupos, tanto na pontuação pré como pós-operatória. Concluíram que a técnica proposta da operação concomitante apresentou os mesmos índices de bons resultados para a reconstrução ligamentar e, pelos índices calculados, a osteotomia não alterou esses dados. Unitermos Osteotomia; ligamento cruzado anterior; tíbia; joelho; estudo prospectivo INTRODUÇÃO Segundo Johnson e Warner (1) (1993), mais de casos de pacientes com lesão do LCA (ligamento cruzado anterior) são relatados a cada ano. A ausência desse ligamento determina a subluxação anterior da tíbia, nas mudanças bruscas de direção, na recepção de um salto ou, até mesmo, no apoio monopodálico durante a marcha normal (2). Essa condição pode acarretar um estiramento dos estabilizadores secundários e/ou lesão dos meniscos, entre eles, o medial é o mais freqüentemente acometido (3). A insuficiência do menisco leva a maior concentração de carga no planalto tibial, favorecendo a lesão cartilaginosa (4). A lesão cartilaginosa acarreta o desvio em varo. Em um joelho com alinhamento a 0, aproximadamente 75% da carga suportada passam pelo compartimento medial. Em um joelho com 8 de varo, cerca de 90% desta carga sobrecarregam esse compartimento (2). Nessa situação, o eixo mecânico fica deslocado medialmente, determinando um aumento do momento adutor na marcha e conseqüente afrouxamento das estruturas laterais (5). Segundo Dejour et al (1994), a ruptura crônica do LCA, em alguns pacientes, pode causar um desalinhamento em varo dos joelhos com conseqüente diminuição do espaço articular femorotibial medial e alargamento do compartimento lateral que resulta em artrose with a mean of months. The results were compared to the outcomes of other 15 patients (15 knees) (control group), submitted to isolated ACL reconstruction, with a mean age of years (minimum, 17 and maximum, 52). Follow-up time ranged from 19 to 132 months, with a mean of months. In the osteotomy group, Lysholm s score ranged preoperatively from 15 to 70 points, with an average of Postoperatively, it ranged from 80 to 100 points, with an average of In the control group, values of the same preoperative score ranged from 30 to 81 points, with an average of Postoperatively, it ranged from 74 to 100 points, with an average of No statistical difference was noticed between the two groups, in preoperatively or postoperatively scores. The authors concluded that the technique of simultaneous operation presented the same good outcome rates for the ligament reconstruction and, upon calculation, osteotomy has not changed such data. Key words INTRODUCTION Osteotomy; anterior cruciate ligament; tibia; knee; prospective study According to Johnson and Warner (1) (1993), more than 250,000 cases of ACL (anterior cruciate ligament) injuries are reported each year. The absence of that ligament causes tibial anterior subluxation upon abrupt changes of direction, on landing from a jump, or even upon single-footed stance during normal gait (2). This condition may result in stretching secondary stabilizers and/or meniscal injuries. Of those, the medial meniscus is the most frequently affected structure (3). Meniscal compromising leads to a higher load concentration on the tibial plateau, favoring cartilage injury (4). Cartilage injury causes varus deviation. In one knee with 0 alignment, approximately 75% of the borne load pass through the medial compartment. On a knee with 8 varus, about 90% of this weight overload this compartment (2). In that situation, the mechanical axis stays medially dislocated, determining an increase of the gait adduction moment, and the resulting loosening of lateral structures (5). According to Dejour et al (1994), chronic ACL rupture in some patients may cause a varus misalignment of the knee, leading in medial tibiofemoral joint space reduction, and enlargement of the lateral compartment, which results in medial arthrosis, especially in individuals with previous medial meniscectomy (6). This situation has been regarded among the highest risk of ACL post-reconstruction failure. Therefore, the instability phenomena, the meniscecto- 372 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

3 medial, especialmente nos indivíduos com meniscectomia medial prévia (6). Essa situação tem sido considerada como a de maior risco de falência pós-reconstrução desse ligamento. Portanto, os fenômenos de instabilidade, a meniscectomia e o varo constitucional devem ser considerados como fatores importantes na gênese da osteoartrose do joelho com lesão do LCA (3,4). É conceito clássico que as deformidades angulares graves, especialmente o varo, devem ser corrigidas no tratamento das instabilidades do joelho, porém, há discussão sobre quando realizá-las, se antes ou no mesmo ato da reconstrução. Nesses casos, para a correção da deformidade, a osteotomia valgizante da tíbia é a técnica de eleição (6,7,8). A indicação primeira da osteotomia tibial alta para o tratamento da osteoartrose femorotibial com desvio axial em varo tem sido creditada a Jackson (9) (1958). Entretanto, foi Volkmann (1875) o primeiro a descrever esse procedimento para correção da deformidade em varo do joelho (10). Atualmente, existem numerosas técnicas de osteotomia valgizante da tíbia, com diferentes métodos de fixação. O objetivo deste estudo é verificar os resultados a curto e médio prazo da associação, no mesmo ato cirúrgico, da reconstrução intra-articular do LCA com a osteotomia valgizante da tíbia com abertura de cunha medial e fixação com placa de Puddu, comparando-os com os da reconstrução ligamentar isolada. MATERIAL E MÉTODO O trabalho foi realizado no Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nossa casuística é composta por dois grupos, cada um com 15 pacientes, todos com um só joelho lesado, denominados de grupo com osteotomia e grupo controle. Grupo com osteotomia: 15 joelhos de 15 pacientes do sexo masculino submetidos à reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior (LCA) com ligamento patelar em nove pacientes e com tendões flexores (semitendíneo e gracilis quádruplo) nos demais, associada à osteotomia valgizante da tíbia no mesmo ato operatório, sendo oito do lado direito e sete do esquerdo. A média de idade foi de 32,87 anos (mín = 20/máx = 54) e o tempo de seguimento variou entre 11 e 42 meses, com média de 24,67 meses (tabela 1). Grupo controle: 15 joelhos de 14 homens e uma mulher em que a cirurgia consistiu da reconstrução intra-articular isolada do LCA com ligamento patelar em 11 indivíduos e com tendões flexores (semitendíneo e gracilis quádruplo) nos demais, my, and the constitutional varus should be considered as important factors for knee osteoarthrosis genesis knee with ACL injury (3,4). It is a classical concept that severe angular deformities, especially varus, should be corrected when treating knee instabilities. However, there is a discussion on when to perform the correction, whether before or at the same operative reconstruction procedure. In those cases, for deformity correction, tibial valgus osteotomy is the technique of election (6,7,8). The first indication of high tibial osteotomy for the treatment of tibiofemoral osteoarthrosis with varus axial deviation is credited to Jackson (9) (1958). However, it was Volkmann (1875) who first described this procedure for the correction of knee varus deformity (10). There are currently several techniques of tibial valgus osteotomy, with different fixation methods. The purpose of this study is to assess results in short and medium term of the association during the same surgical procedure of ACL intra-articular reconstruction and tibial valgus osteotomy, with opening of a medial wedge and fixation with Puddu plate, and comparing to the results of an isolated ligament reconstruction. MATERIAL AND METHODS The study was performed at the Departamento e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Our series comprised two groups, with 15 patients each. All of them had only one injured knee. They were named osteotomy group and control group. Osteotomy group: There were 15 knees of 15 male patients submitted to intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL), with patellar ligament in nine patients and flexor tendons (semitendinosus and quadruple gracilis) in the remainder, associated to tibial valgus osteotomy during the same operative procedure. Eight patients were operated at the right side, and seven at the left side. The mean age was years (min = 20/max = 54). Follow-up time ranged from 11 to 42 months, with a mean of months (table 1). Control group: There were 15 knees of 14 men, and one woman. The surgery consisted of isolated, intra-articular ACL reconstruction with patellar ligament in 11 subjects, and with flexor tendons (semitendinosus and quadruple gracilis) in the remainder. Eight knees were from the left side, and seven knees from the right side. The age ranged from 17 to 52 years (average, 32.73) and follow-up ranged from 19 to 132 months, with a mean of (table 2). Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

4 A.J. HERNANDEZ, M.M. AMATUZZI, R.F.M. ALBUQUERQUE, M.H.F. LARAYA, M.L.L. RUBIN & M. MARTINELLI F O TABELA 1 / TABLE 1 Pacientes do grupo com osteotomia, constando do nº de identificação, sexo, idade, lado operado, enxerto utilizado e tempo de seguimento Patients of the osteotomy group with identification number, gender, age, operated side, graft employed, and follow-up time Nº Sexo Idade Lado Enxerto t (m) Patient # Gender Age Side Graft t (mo) 01 M 35 D / R STG M 36 E / L STG M 28 D / R TP M 41 E / L STG M 23 E / L TP M 34 E / L STG M 38 D / R STG M 20 E / L TP M 21 D / R TP M 25 D / R TP M 37 D / R STG M 54 E / L TP M 35 D / R TP M 31 E / L TP M 35 D / R TP 23 Nº = número de identificação; M = masculino; D = direito; E = esquerdo; STG = semitendíneo e gracilis quádruplo; TP = ligamento patelar; t = tempo de seguimento; m = meses. # = Identification number; M = male; R = right; L = left; STG = semitendinosus and quadruple gracilis; TP = patellar ligament; t = follow-up time; mo = months. TABELA 2 / TABLE 2 Pacientes do grupo controle, constando do nº de identificação, sexo, idade, lado operado, enxerto utilizado e tempo de seguimento Control group patients with identification number, gender, age, operated side, type of graft employed, and follow-up time Nº Sexo Idade Lado Enxerto t (m) Patient # Gender Age Side Graft t (mo) 01 M 17 D / R TP M 46 E / L STG M 28 D / R TP M 40 D / R STG M 30 E / L TP M 23 D / R TP M 32 E / L TP M 18 E / L TP M 23 E / L TP M 36 E / L STG M 32 D / R STG M 52 E / L TP M 37 E / L TP M 29 D / R TP M 48 D / R TP 27 Nº = número de identificação; M = masculino; D = direito; E = esquerdo; STG = semitendíneo e gracilis quádruplo; TP = ligamento patelar; t = tempo de seguimento; m = meses. # = Identification number; M = male; R = right; L = left; STG = semitendinosus and quadruple gracilis; TP = patellar ligament; t = follow-up time; mo = months. sendo oito joelhos do lado esquerdo e sete do direito. A idade variou de 17 a 52 anos (média de 32,73) e o tempo de seguimento, de 19 a 132 meses, com média de 30,67 (tabela 2). Critérios de inclusão Todos os indivíduos apresentavam queixa de instabilidade crônica unilateral do joelho após episódio de entorse. Foram observados no exame físico sinais de instabilidade anterior do joelho (testes de Lachman, solavanco jerk e gaveta anterior positivos) sem sinais de comprometimento dos ligamentos periféricos: medial e/ou lateral. A lesão do LCA foi também observada por exame de ressonância magnética. Foram incluídos no grupo com osteotomia apenas os indivíduos com varismo assimétrico dos joelhos de pelo menos 5 o, ipsilateral. Além da assimetria, as radiografias tomadas com apoio monopodálico comparativo evidenciava, nesses pacientes, leve diminuição do espaço articular medial no joelho afetado sem, no entanto, existir artrose estabelecida. Inclusion criteria All subjects presented complaints of unilateral chronic instability of the knee after a twist episode. On physical examination, physical signs of anterior instability of the knee were observed (positive Lachman s, pivot shift, and anterior drawer tests) with no signs of peripheral ligament compromising, either medial or lateral. The ACL injury was also observed in magnetic resonance imaging. In the osteotomy group, only individuals with ipsilateral asymmetric varus knees of at least 5 o were included. Besides asymmetry, the X-rays with comparative one-foot stance showed a slight reduction of the medial joint space in the affected knee, despite with no overt arthrosis. Surgical technique In the osteotomy group, the surgical technique included anteromedial knee incision of flexor tendons, or removal of the central third of patellar tendon, according to preopera- 374 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

5 Fig. 1 Fio de Kirschner guia para a osteotomia após a retirada do enxerto Fig. 1 Osteotomy guide K-wire after graft removal Fig. 2 Eixo mecânico pré-osteotomia visibilizado com o fio do bisturi elétrico Fig. 2 Pre-osteotomy mechanical axis demonstrated with electrocautery wire Fig. 3 Eixo mecânico pós-osteotomia visibilizado com o fio do bisturi elétrico Fig. 3 Post-osteotomy mechanical axis demonstrated with electrocautery wire Técnica cirúrgica No grupo com osteotomia a técnica cirúrgica constituiu-se de incisão ântero-medial do joelho, dos tendões flexores ou retirada do terço central do tendão patelar, conforme decisão pré-operatória, seguindo-se passagem de um fio de Kirschner marcando o local da osteotomia conforme mostra a fig. 1. Nesse momento, iniciou-se o procedimento intra-articular por meio de artroscopia, preparando-se a tíbia e o fêmur para serem feitos os túneis após a fixação da osteotomia, e o tratamento das lesões intrínsecas. Realizou-se, então, a osteotomia com abertura de cunha medial para correção da deformidade. A medida da cunha é decidida no intra-operatório conforme o eixo mecânico do joelho avaliado, o fio do bisturi elétrico passando no centro de rotação da cabeça do fêmur até o centro do tornozelo, procedimento controlado pelo intensificador de imagens. Esse fio que, antes da cunha era visto no planalto medial ou medialmente ao joelho, após a abertura da mesma deve localizar-se entre 60% e 70% da extensão do planalto, discretamente lateral ao centro do joelho (11) (figs. 2 e 3). A osteotomia é fixada com a placa de Puddu, colocandose enxerto do osso ilíaco em cunhas de 10mm ou mais (fig. 4). Após esse tempo, retomou-se o procedimento intra-articular, quando foram confeccionados os túneis para a passagem e fixação do enxerto (fig. 5). No grupo controle a técnica cirúrgica constituiu-se da reconstrução do LCA isolada, semelhante ao que foi descrito, sem a realização da osteotomia. Métodos estatísticos Realizou-se estatística descritiva dos valores amostrais ordinais (quantitativos): média (M), desvio padrão (DP), valores máximo e mínimo e número de casos. Utilizou-se o teste de t Fig. 4 Espaço da abertura de cunha da osteotomia preenchido com enxerto e já em consolidação Fig. 4 Wedge opening space filled with graft and healing Fig. 5 Preparação do túnel tibial da reconstrução ligamentar após fixação da osteotomia Fig. 5 Tibial tunnel preparation for ligament reconstruction after osteotomy fixation Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

6 A.J. HERNANDEZ, M.M. AMATUZZI, R.F.M. ALBUQUERQUE, M.H.F. LARAYA, M.L.L. RUBIN & M. MARTINELLI F O para as amostras paramétricas e o teste U de Mann-Whitney para as amostras não paramétricas. Para a comparação entre as amostras pareadas, os testes usados foram o teste t e o de Wilcoxon. Adotou-se nível de significância de 5% (alfa < 0,05) para todos os testes realizados. RESULTADOS Os resultados foram avaliados segundo o exame físico e através do escore de avaliação funcional (Lysholm modificado), tanto no pré como no pós-operatório. Os testes para detecção da instabilidade anterior do joelho tornaram-se negativos em todos os casos e, no grupo com osteotomia, a correção do varismo foi obtida em todos os sujeitos. No grupo com osteotomia, o escore de avaliação funcional variou de 15 a 70 pontos, com média de 43,47, no pré-operatório e de 80 a 100 pontos, com média de 91,87, no pós-operatório (tabelas 3 e 4). No grupo controle, os valores obtidos no pré-operatório variaram de 30 a 81 pontos, com média de 55,73, e de 74 a 100 pontos, com média de 91,67, no pós-operatório (tabelas 5 e 6). TABELA 3 / TABLE 3 Pontuação obtida no pré e pós-operatório segundo escore de avaliação de Lysholm modificado, de acordo com o número de identificação de cada indivíduo do grupo com osteotomia Preoperative and postoperative scores according to Lysholm s modified method, identifying each subject of the osteotomy group Nº Lysholm pré-operatório Lysholm pós-operatório # Preoperative Postoperative tive decision, followed by the passage of a Kirschner wire marking osteotomy site, as shown in figure 1. At this moment, the intra-articular procedure started via arthroscopy. The tibia and femur were prepared for the tunnels after osteotomy fixation and treatment of intrinsic injuries. Then, osteotomy with medial wedge opening for the correction of the deformity was performed. The wedge measurement was decided perioperatively, according to the mechanical axis of the assessed knee, making the electric scalpel wire to pass over the rotation center of femoral head to the center of the ankle. This procedure is controlled by image intensification. The wire before the wedge was seen in the medial plateau or medially to the knee; after the opening, wedge should be located between 60% and 70% of the plateau extent, slightly laterally to the knee center (11) (figures 2 and 3). The osteotomy was fixated with a Puddu plate, placing iliac bone grafts in wedges of 10 mm or more (figure 4). Then, the procedure was restarted, when the tunnels were made to pass and tighten the implant (figure 5). In the control group, the surgical technique consisted of isolated ACL reconstruction, similar to the above description, without osteotomy. Statistical methods Descriptive statistics of ordinal sample values (quantitative) was performed: mean (M), standard deviation (SD), maximum and minimal values, and number of cases. The t-test was used for parametric samples and the Mann-Whitney U test for non- TABELA 4 / TABLE 4 Estatística descritiva da pontuação pré e pós-operatória segundo o escore de avaliação de Lysholm modificado, pertinente aos pacientes do grupo com osteotomia Descriptive statistics of preoperative and postoperative scores according to modified Lysholm s method of patients from osteotomy group Lysholm pré-operatório Preoperative Lysholm pós-operatório Postoperative Média / Mean 43,47 91,87 Desvio padrão Standard deviation 14,55 06,05 Mínimo / Minimum 15,00 80,00 Máximo / Maximum 70, , Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

7 Não foram observadas diferenças estatísticas entre os dois grupos (p > 0,05), tanto na pontuação pré como na pós-operatória, segundo o escore de avaliação funcional utilizado (tabela 7). A diferença ocorreu (p = 0,00) quando comparadas as pontuações pré e pós-operatória de cada grupo (tabela 8). DISCUSSÃO A osteotomia tibial proximal foi descrita pela primeira vez por Volkmann, em 1875 (10). A partir de Jackson (1958) tornou-se o procedimento mais utilizado para correção do joelho varo com artrose unicompartimental medial (9,12,13,14,15,16,17, 18,19,20). Atualmente, há um consenso com relação ao benefício desse procedimento em pacientes selecionados com deformidade em varo e artrose do compartimento medial. Quando, além disso, existe insuficiência do LCA, o problema passa a ser mais complexo, especialmente nos pacientes que necessitam de reconstrução ligamentar (2). Segundo Williams et al, a insuficiência crônica do LCA associada a desalinhamento em TABELA 5 / TABLE 5 Pontuação obtida no pré e pós-operatório segundo o escore de avaliação de Lysholm modificado, de acordo com o número de identificação de cada indivíduo do grupo controle Preoperative and postoperative scores according to Lysholm s modified method, identifying each subject of the control group Nº Lysholm pré-operatório Lysholm pós-operatório # Preoperative Postoperative parametric samples. For comparisons between paired samples, the t test and Wilcoxon s test were employed. A significance level of 5% (alpha < 0.05) was adopted for all tests. RESULTS The results were evaluated according to the physical examination and to functional evaluation score (modified Lysholm s score), preoperatively and postoperatively. The tests for knee anterior instability detection became negative in all cases. In the osteotomy group, varus correction was obtained in all subjects. In the osteotomy group, the preoperative functional evaluation score ranged from 15 to 70 points, with an average of Postoperatively, it ranged from 80 to 100 points, with an average of (tables 3 and 4). In the control group, preoperative values ranged from 30 to 81 points, with an average of Postoperatively, values ranged from 74 to 100 points, with an average of (tables 5 and 6). According to the functional evaluation score used, no statistical difference was noticed between the scores of both two groups (p > 0.05), either preoperatively or postoperatively (table 7). There was a difference (p = 0.00) when preoperative and postoperative scores of each group were compared (table 8). DISCUSSION Tibial proximal osteotomy was described for the first time by Volkmann, in 1875 (10). Since Jackson (1958), it has become TABELA 6 / TABLE 6 Estatística descritiva da pontuação pré e pós-operatória segundo o escore de avaliação de Lysholm modificado, pertinente aos pacientes do grupo controle Descriptive statistics of preoperative and postoperative scores according to modified Lysholm s method of patients from control group Lysholm pré-operatório Preoperative Lysholm pós-operatório Postoperative Média / Mean 55,74 91,67 Desvio padrão Standard deviation 13,58 7,43 Mínimo / Minimum 30,00 74,00 Máximo / Maximum 81,00 100,000 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

8 A.J. HERNANDEZ, M.M. AMATUZZI, R.F.M. ALBUQUERQUE, M.H.F. LARAYA, M.L.L. RUBIN & M. MARTINELLI F O TABELA 7 / TABLE 7 Estatística descritiva da pontuação média segundo o escore de avaliação de Lysholm, comparando os valores pré e pós-operatório entre os grupos com osteotomia e controle. citar o teste utilizado (α = 0,05) Descriptive statistics of mean scores according to Lysholm s method, comparing preoperative and postoperative values between osteotomy and control groups (α = 0.05) Grupo com Grupo P osteotomia controle Osteotomy Control P group group TABELA 8 / TABLE 8 Estatística descritiva de pontuação média segundo o escore de avaliação de Lysholm, com a comparação entre os valores obtidos no pré e no pós-operatório de cada grupo. citar o teste utilizado (α = 0,05) Descriptive statistics of mean scores according to Lysholm s method, with comparison of preoperative and postoperative values of each group (α = 0.05) Lysholm Lysholm P pré-operatório pós-operatório Preoperative Postoperative P Lysholm Lysholm Lysholm pré-operatório Preoperative Lysholm Lysholm pós-operatório Postoperative Lysholm M = 43,47 55,73 0,22 M = 91,87 91,67 0,94 Grupo com osteotomia Osteotomy group Grupo controle Control group M = 43,47 M = 91, 87 0,00 M = 55,73 M = 91,67 0,00 varo do joelho pode predispor ao desenvolvimento de artrite degenerativa (osteoartrose), e a correção da deformidade associada ao tratamento da instabilidade previne essa evolução (21). A operação de reconstrução do LCA isolada está contra-indicada, uma vez que o momento adutor aumentado pode determinar maior solicitação do LCA reconstruído e sua conseqüente falência. Dejour et al revisaram 44 joelhos de pacientes submetidos à reconstrução do LCA associada à osteotomia em valgo da tíbia no mesmo ato cirúrgico; relataram melhora consistente da dor e da estabilidade dos joelhos dos pacientes operados, referindo não ter ocorrido progressão radiográfica da osteoartrose; salientaram que o procedimento combinado é indicado para atletas sintomáticos com lesão crônica do LCA, que evoluíram com desalinhamento em varo do joelho juntamente com diminuição do espaço do compartimento tibiofemoral medial, especialmente após meniscectomia prévia, ou aumento do espaço do compartimento lateral secundário à lesão póstero-lateral ocorrida no momento do trauma original onde houve falha da reconstrução (6). Na nossa casuística, nem todos os indivíduos praticavam esportes regularmente, porém, todos eram ativos, tinham sintomas de instabilidade e apresentavam varismo assimétrico. Além disso, em nosso estudo, comparamos os resultados entre o procedimento combinado e a reconstrução isolada do LCA. Com isso, obtivemos dados objetivos de que a técnica de osteotomia utilizada não alterou the most common procedure for knee varus correction with medial unicompartmental arthrosis (9,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Currently, there is a general agreement on the benefit of such procedure in patients with varus deformity and medial compartment arthrosis. Whenever there is an added ACL compromising, the problem displays increasing complexity, especially in patients who need ligament reconstruction (2). According to Williams et al, ACL chronic compromising associated to varus malalignment of the knee may predispose to development of degenerative arthritis (osteoarthrosis). The correction of deformity associated to the treatment of the instability prevents this evolution (21). Isolated ACL reconstruction procedure is contraindicated, as the increased adduction moment may determine higher demand on the reconstructed ACL, and its resulting failure. Dejour et al reviewed 44 knees of patients submitted to ACL reconstruction associated to tibial valgus osteotomy during the same surgical procedure. They reported substantial pain relief and improvement of knee stability in operated patients, claiming that no radiographic progression of osteoarthrosis had occurred. They stressed that the combined procedure is indicated to symptomatic athletes with ACL chronic injury, evolving with varus knee malalignment along with reduction of medial tibiofemoral joint compartment space, especially after a previous meniscectomy, or enlargement of lateral compartment space, secondarily to a posterolateral injury that 378 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

9 significativamente os resultados em relação à reconstrução isolada. Em nosso meio, somente Souza e Andrade relataram um caso submetido à reconstrução LCA combinada com osteotomia em valgo da tíbia no mesmo ato cirúrgico, com bom resultado (22). Importantes autores, como Noyes et al e Dejour et al salientaram a necessidade da correção do varismo do joelho nesses pacientes através da osteotomia valgizante da tíbia antes ou no mesmo ato da reconstrução ligamentar (6,23). Concordamos com essa linha de conduta e preferimos realizar os dois procedimentos em um único ato cirúrgico nos pacientes ativos, sem artrose evidente ao estudo radiográfico, com queixa e sinais clínicos correspondentes à instabilidade. Gomes et al reportam 27 pacientes (29 joelhos) submetidos à osteotomia valgizante da tíbia fixada com placa-calço descrita por Puddu, utilizando enxerto autólogo de ilíaco em todos os casos e concluindo ser um excelente método para manutenção da correção obtida no transoperatório (24). Ressaltamos que os autores utilizam apenas o parâmetro clínico para correção da deformidade no intra-operatório, sendo que em nosso estudo, além do parâmetro clínico, adotamos o eixo mecânico antes e após a osteotomia, o que nos dá mais segurança de resultado. Utilizamos enxerto ósseo apenas nas cunhas de 10mm ou mais e não obtivemos nenhum caso de retarde de consolidação. É importante salientar que não foram observadas diferenças estatísticas (p > 0,05) entre os dois grupos, tanto na pontuação pré como na pós-operatória, de acordo com a escala utilizada. Isso nos permite acreditar que os dois grupos apresentavam-se homogêneos segundo o escore de avaliação de Lysholm no pré-operatório, mantendo esta característica no pós-operatório. Esses achados reforçam nossa idéia de que os dois procedimentos podem ser realizados simultaneamente, sem que haja comprometimento do joelho quanto à estabilidade. Embora não se tenham notado diferenças nos escores pré e pós-operatórios, observou-se tendência a piores avaliações funcionais pré-operatórias nos pacientes do grupo com osteotomia, o que sugere que esses pacientes têm seu quadro clínico agravado pela deformidade. Foram verificadas diferenças estatísticas (p < 0,05) quando comparadas as médias das pontuações pré e pós-operatória de cada grupo, mostrando aumento significativo no pós-operatório. Não encontramos na literatura relato do grau de desvio angular a partir do qual estaria indicada a osteotomia. Utilizamos como parâmetro 5 o de assimetria, ou seja, só realizamos had occurred at the moment of the original trauma, upon reconstruction failure (6). In our series, not all individuals practiced sports regularly. However, all of them were active, had instability symptoms, and presented asymmetric varus. Besides, we compared the results of the combined procedure and the isolated ACL reconstruction in our study. Thus, we gathered objective data supporting that osteotomy technique did not significantly change outcomes in relation to the isolated reconstruction. In our country, only Souza and Andrade have reported a case submitted to ACL reconstruction combined with tibial valgus osteotomy during the same surgical procedure, with good results (22). Important authors like Noyes et al and Dejour et al highlighted the need for varus knee correction by tibial valgus osteotomy, in those patients, before or during the same ligament reconstruction procedure (6,23). We agree with this line of behavior and prefer to perform the two procedures in a single surgical moment on active patients, with no radiologically evidenced arthrosis, whose complaints and clinical signs correspond to instability. Gomes et al reported 27 patients (29 knees) submitted to tibial valgus osteotomy fixated with the Puddu plate, using autologous iliac grafting in all cases. They concluded that it is an excellent method to keep the perioperative correction (24). We stress that authors used only a clinical parameter for perioperative deformity correction. In our study, besides clinical parameters, we have adopted the criteria of mechanical axis before and after the osteotomy, which provides more reliable results. We employed bone grafting only for 10-mm or larger wedges. We had no cases of delayed healing. It is important to stress that no statistical differences were noticed (p > 0.05) between the two groups in preoperative scores, as well as in postoperative scores, according to the scale employed. This conveys the belief that both groups were preoperatively homogeneous, according to Lysholm s evaluation score, thus remaining postoperatively. These findings reinforce our idea that both procedures may be performed simultaneously, without compromising knee stability. Although no difference was noticed in preoperative and postoperative scores, a trend of worsening preoperative functional assessment was observed in patients of the osteotomy group, suggesting that those patients had had their clinical picture aggravated by the deformity. Statistical differences were noticed (p < 0.05) when preoperative and postoperative scores means of each group were compared, showing a significant postoperative increase. Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,

10 A.J. HERNANDEZ, M.M. AMATUZZI, R.F.M. ALBUQUERQUE, M.H.F. LARAYA, M.L.L. RUBIN & M. MARTINELLI F O a osteotomia nos pacientes que apresentaram desalinhamento em varo de 5 o ou mais com relação ao lado contralateral. Acreditamos que deformidades menores não justificam o procedimento, com a ressalva de que isso deva ser motivo para estudos posteriores na tentativa de estabelecer parâmetros com maior evidência científica. A osteotomia valgizante da tíbia com abertura de cunha medial, além de não exigir a osteotomia da fíbula, é realizada através da mesma via de acesso da reconstrução, tendo como desvantagem apenas a necessidade de enxerto de ilíaco em cunhas de 10mm ou mais (25). No pós-operatório, seguimos o mesmo protocolo dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA isolada (grupo controle), apenas retardando a carga total até a oitava semana. Observamos que a fixação conferida pela placa de Puddu mostrou-se suficientemente estável, permitindo a mobilidade precoce, interferindo muito pouco na reabilitação necessária após a reconstrução do LCA. Um paciente do grupo com osteotomia apresentou deiscência da ferida operatória, que culminou com a exposição da placa. As culturas colhidas foram negativas e a placa foi removida após oito semanas, quando já havia sinais clínicos e radiológicos de consolidação da osteotomia. Em outro paciente foi observada certa limitação de aproximadamente 10 o da extensão, que persistiu até a 12 a semana de pós-operatório. Por meio de ressonância magnética evidenciou-se imagem sugestiva de lesão do tipo ciclops, que foi tratada com artroscopia. Ambos os pacientes encontram-se bem e, a nosso ver, esses problemas não interferiram no resultado final. Os resultados obtidos encorajam a realização dos dois procedimentos simultaneamente. Com isso encurtamos o tempo de reabilitação total, permitindo que esses indivíduos retomem suas atividades mais precocemente e não corram o risco de precisar ser operados em dois tempos. CONCLUSÕES Do ponto de vista da avaliação funcional, os grupos com osteotomia e controle são semelhantes tanto no pré quanto no pós-operatório. Ambos os grupos obtiveram melhora funcional significativa no pós-operatório, sem que se observassem diferenças entre eles. A osteotomia fixada com placa de Puddu é estável e permite a mobilidade precoce do joelho, não interferindo nos resultados funcionais da reconstrução do LCA a curto e médio prazo. We have not found in the literature any report on which degree of angular deviation the osteotomy should be indicated. We have used 5 o as the asymmetry parameter, that is, we only performed osteotomy in patients who presented a varus malalignment of 5 o or more in comparison to the contralateral side. We believe that lesser deformities do not grant the procedure, highlighting that this must be a reason for further studies in an attempt to establish parameters with more scientific evidence. Besides precluding fibular osteotomy, tibial valgus osteotomy with medial wedge opening is performed through the same reconstruction surgical approach. Its only drawback is the need of iliac grafting in 10-mm or larger wedges (25). Postoperatively, we followed the same protocol for patients submitted to isolated ACL reconstruction (control group), delaying the full weight bearing until the eighth postoperative week. We have observed that the fixation provided by the Puddu plate demonstrated to be stable enough, allowing the early motion, with little interference in rehabilitation needed after ACL reconstruction. One patient from the osteotomy group presented operative wound dehiscence, culminating in plate exposure. The cultures obtained were negative and the plate was removed after eight weeks, when there were clinical and radiological signs of osteotomy healing. In another patient, some limitation of about 10 o of extension was noticed, persisting until the 12th postoperative week. An image suggesting a cyclops type injury was evidenced by magnetic resonance imaging, and was arthroscopically treated. Both patients fared well and we believe those problems had no influence on the final result. The results obtained have encouraged performing both procedures simultaneously. Hence, we shorten the total rehabilitation time, allowing the subjects to an earlier restart of their activities, without the risk of a two-stage operation need. CONCLUSIONS From the functional evaluation standpoint, osteotomy and control groups are similar, either preoperatively or postoperatively. Both groups obtained a significant postoperative functional improvement, with no differences between them. The osteotomy fastened with Puddu plate is stable and allows the early knee motion, without interference in ACL reconstruction functional results in short and medium term. 380 Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho, 2004

11 REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Johnson D.L., Warner J.J.P.: Diagnosis for anterior cruciate ligament surgery. Clin Sports Med 12: , Andrade M.A.P., Brandão G.F.: Osteoartrose do joelho secundária à instabilidade anterior: avaliação do tratamento. Rev Bras Ortop 30: , Neyret P., Donell S.T., Dejour H.: Results of partial meniscectomy related to the state of the anterior cruciate ligament. Review at 20 to 35 years. J Bone Joint Surg [Br] 75: 36, Allen P.R., Denham R.A., Swan A.V.: Late degenerative changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Br] 66: , Noyes F.R., Simon R.: The role of high tibial osteotomy in the anterior cruciate ligament-deficient knee with varus alignment. In: De Lee J.C., Drez D.: Orthopaedic sports medicine: principle and practice. W.B. Saunders, Dejour H., Neyret P., Boileau P., Donell S.T.: Anterior cruciate reconstruction combined with valgus tibial osteotomy. Clin Orthop 299: , Noyes F.R., Barber S.D., Simon R.: High tibial osteotomy and ligament reconstruction in varus angulated, anterior cruciate ligament-deficient knees. Am J Sports Med 21: 2-12, Miller M.D., Fu F.H.: The role of osteotomy in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Clin Sports Med 12: , Jackson J.P.: Osteotomy for osteoarthritis of the knee, in Proceedings of the Sheffield Regional Orthopaedic Club. J Bone Joint Surg [Br] 40: 826, Volkmann R.: Osteotomy for knee joint deformity. Edinburgh Med J, translated from Berl Klin Wochenschr, p. 794, Dror P., Herzenberg J., Tetsworth K., Bhave A.: 9 th Annual Baltimore Limb Deformity Course, Pikesville Hilton Inn, Baltimore, Maryland, USA, Morrey B.F.: Upper tibial osteotomy for secondary osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 71: , Bauer G.C., Insall J., Koshino T.: Tibial osteotomy in gonarthrosis (osteoarthritis of the knee). J Bone Joint Surg [Am] 51: , Coventry M.B.: Osteotomy of the upper portion of the tibia for degenerative arthritis of the knee. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 47: , Devas M.B.: High tibial osteotomy for arthritis of the knee. A method specially suitable for the elderly. J Bone Joint Surg [Br] 51: 95-99, Gariepy R.: Genu varum treated by high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg [Br] 46: 783, Harris W.R., Kostuik J.P.: High tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 52: , Insall J., Shoji H., Mayer V.: High tibial osteotomy. A five-year evaluation. J Bone Joint Surg [Am] 56: , Jackson J.P., Waugh W., Green J.P.: High tibial osteotomy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 51: 88-94, Similie J.S.: Upper tibial osteotomy. In Proceedings of the Scottish Orthopaedic Club. J Bone Joint Surg [Br] 43: 187, Willians R.J., Wickiewicz T.L., Warren R.F.: Management of unicompartmental arthritis in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med 28: , Souza J.M.G., Andrade M.A.P.: Reconstrução do LCA por via artroscópica, combinada com osteotomia em valgo da tíbia no mesmo ato cirúrgico. Rev Bras Ortop 31: , Noyes F.R., Schipplein O.D., Andriacchi T.P., Saddemi S.R., Weise M.: The anterior cruciate ligament-deficient knee with varus alignment. Am J Sports Med 20: , Gomes J.L.E., Ruthner R.P., Marczyk L.R.S.: Osteotomia valgizante de tíbia com placa calço de Puddu: apresentação de técnica. Acta Ortop Bras 8: , Franco V., Cerullo G., Cipolla M.,Gianni E., Puddu G.: Open wedge high tibial osteotomy. Techn Knee Surg 1: 43-53, Rev Bras Ortop _ Vol. 39, N o 7 Julho,