Reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões dos músculos flexores do joelho fixos com Endobutton *

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO FIXOS COM ENDOBUTTON Reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões dos músculos flexores do joelho fixos com Endobutton * Anterior cruciate ligament reconstruction with Endobutton hamstring fixation * GILBERTO LUÍS CAMANHO 1, LUÍS FELIPPE CAMANHO 2, ALEXANDRE DE CHRISTO VIEGAS 3 RESUMO Entre março de 1992 e novembro de 1999, foram operados 209 pacientes que apresentavam lesão do ligamento cruzado anterior (LCA); a técnica escolhida foi o uso dos tendões dos músculos flexores do joelho como enxerto. A configuração do enxerto variou, sendo usado em 92 pacientes o tendão do músculo semitendíneo (ST) triplo, em outros 92, o ST duplo associado com o tendão do músculo grácil (GR) duplo e, em 25 pacientes, configurações diferentes, sempre utilizando os tendões flexores como enxerto. Os enxertos foram fixados no fêmur com Endobutton e na tíbia por amarrilho e parafuso de esponjosa. Dos pacientes, 154 eram do sexo masculino e o lado direito foi acometido 109 vezes. A idade variou dos 15 aos 64 anos, sendo a média de 36,8 anos. O tempo médio de seguimento foi de 57 meses, variando de 29 a 120 meses. Houve 196 (94%) casos considerados bons, oito (3,7%) regulares e cinco (2,3%) maus. ABSTRACT From March 1992 to November 1999, 209 patients with ACL lesions were operated using the hamstring tendons as a graft. Different graft configurations were employed; in 92 patients, a tripled semitendinosus; 92 patients received a doubled semitendinosus with double gracilis, and 25 patients had other hamstrings configurations. The grafts were fixed at the femur with Endobutton, and at the tibia with a lag screw and a washer. There were 154 male patients, and 109 lesions of the right knee. Ages ranged from 15 to 64 years old, with a mean of 36.8 years old. Mean follow up was 57 months, ranging from 29 to 120 months. There were 196 cases (94%) of good outcomes, eight cases (3.7%) with fair outcomes, and five cases (2.3%) with a poor outcome. Key words Knee; anterior cruciate ligament; hamstrings, transplant Unitermos Joelho; ligamento cruzado anterior; enxertos; transplantes * Trabalho realizado no Instituto Ortopédico Camanho e no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 1. Professor Livre-Docente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas (IOT) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). 2. Ex-Estagiário do IOT-HC-FMUSP; Médico do Instituto Ortopédico Camanho (IOC). 3. Mestrando do IOT-HC-FMUSP; Médico do Instituto Ortopédico Camanho (IOC). * From Instituto Ortopédico Camanho and Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brazil. 1. Professor, Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas (IOT) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Brazil. 2. Ex-Intern from IOT-HC-FMUSP; Physician from Instituto Ortopédico Camanho (IOC). 3. MSc Student, IOT-HC-FMUSP; Physician from Instituto Ortopédico Camanho (IOC). Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Dr. Gilberto Luís Camanho, Rua Oliveira Dias, 61, Jardim Paulista São Paulo, SP. Tels: (11) e , fax: (11) Recebido em (Received in) 24/9/02. Aprovado para publicação em (Approved in) 22/5/03. Copyright RBO2003 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,

2 G.L. CAMANHO, L.F. CAMANHO & A.C. VIEGAS INTRODUÇÃO O ligamento cruzado anterior (LCA) é o mais acometido nas lesões do joelho, sendo responsável por 50% das lesões ligamentares do joelho (1). As lesões do LCA são cada vez mais freqüentes com o aumento da prática esportiva recreacional, em que os movimentos de desaceleração, estresse em valgo e rotação do joelho propiciam a sua rotura (2). Hoje em dia já existe consenso de que a reconstrução ligamentar do joelho deve ser realizada propiciando o retorno da estabilidade desta articulação (3) ; com isso, novas técnicas cirúrgicas estão sendo difundidas, possibilitando o uso de enxertos diferentes do tradicional osso-tendão patelar-osso (4). O objetivo deste trabalho é o estudo do resultado obtido em operações realizadas em 209 pacientes portadores de lesão do LCA operados entre 1992 e 1999, nos quais foram utilizados os tendões dos músculos flexores para a reconstrução do LCA, fixos no fêmur com Endobutton e na tíbia por amarrilho a um parafuso próprio para osso esponjoso (fig. 1). CASUÍSTICA E MÉTODO No período de março de 1992 a novembro de 1999, foram operados 222 pacientes portadores de lesão do ligamento cruzado anterior, no Instituto Ortopédico Camanho e no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram operados consecutivamente pelo primeiro autor. A primeira técnica utilizada para a substituição do LCA roto foi a do tendão do músculo semitendíneo triplo (ST triplo), que foi realizada em 96 pacientes; em seqüência a esta foi realizada a técnica que utiliza o tendão do músculo semitendíneo duplo (ST duplo) associado ao tendão do músculo grácil também duplo (GR duplo), empregada em 101 pacientes. Em 25 pacientes, em função de problemas técnicos na retirada dos enxertos, a reconstrução do LCA foi realizada por outras técnicas (OT) de associação de enxertos de tendões flexores diferente das duas já citadas. A tabela 1 relaciona os tipos de associações que ocorreram. Para o presente trabalho estudamos a evolução de 209 pacientes, sendo: 92 submetidos à técnica do triplo ST; 92 à técnica do duplo ST + duplo GR; e 25 a OT. Cento e cinqüenta e quatro pacientes eram do sexo masculino e o lado direito foi acometido 109 vezes. A idade variou dos 15 aos 64 anos, sendo a média de 36,8 anos. INTRODUCTION Anterior cruciate ligament (ACL) is the most commonly affected in knee injuries, being responsible for 50% of ligament injuries of the knee (1). ACL lesions are everyday more frequent with recreational sports practice increase, where deceleration, valgus stress, and knee rotation motions collaborate for the rupture (2). There is a consensus nowadays that knee ligament reconstruction must be performed allowing the return of stability from such joint (3), and new surgical techniques have been introduced, yielding the use of grafts other than the traditional bone-patellar tendon-bone (4). The aim of this study is to assess the outcomes from operations of 209 patients with ACL lesions, operated from 1992 to 1999, with the use of hamstrings tendons for ACL reconstruction, fixed at the femur with Endobutton, and at the tibia with a lag screw and a washer (fig. 1). MATERIAL AND METHODS During March 1992 to November 1999, 222 patients with anterior cruciate ligament injuries were operated at Instituto Ortopédico Camanho and at Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brazil. The first author consecutively operated the patients. The first technique employed for ruptured ACL reconstruction was Fig. 1 Radiografia ântero-posterior de joelho, demonstrando a reconstrução do LCA com tendões flexores fixos no fêmur com Endobutton e na tíbia com parafuso para osso esponjoso com arruela Fig 1 Anteroposterior knee radiograph of ACL reconstruction with hamstrings fixed at the femur with Endobutton, and at the tibia with a lag screw and washer 330 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho, 2003

3 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO FIXOS COM ENDOBUTTON Oito pacientes eram sedentários ou faziam alguma atividade física leve e irregular; os demais tinham atividade esportiva constante. Todos os pacientes foram operados pelo menos 21 dias após o trauma e em todos a cirurgia foi feita por via artroscópica após a retirada do enxerto, sendo corrigidas as lesões intrínsecas associadas quando estas existiam. Tivemos 94 pacientes com lesões associadas, assim distribuídos: 87 lesões de menisco, sendo 54 do medial das quais quatro foram suturadas 19 laterais e sete duplas (medial + lateral); cinco lesões osteocondrais associadas com lesão meniscal; seis lesões do ligamento colateral medial e quatro lesões do canto póstero-lateral. As lesões ligamentares não foram tratadas. Após o diagnóstico e tratamento das lesões intrínsecas associadas, realizamos a reconstrução do LCA, por via artroscópica, fixando o enxerto no fêmur com Endobutton e, na tíbia, por amarrilho a parafuso de esponjosa com arruela (fig. 1). Os joelhos receberam enfaixamento compressivo e imobilizador removível. Um dreno de aspiração a vácuo foi deixado por 24 horas. A marcha foi permitida após alta hospitalar, que variou de 24 a 36 horas após a cirurgia. No terceiro dia, o enfaixamento foi retirado e os pacientes foram orientados para uso de bolsas de gelo por 20 minutos de três a quatro vezes por dia; após cada sessão deveriam movimentar o joelho operado progressivamente. Os pacientes foram estimulados a atingir a meta de 90 graus de flexão em três semanas, época na qual o imobilizador foi retirado e iniciada a reabilitação. O programa de reabilitação durou cerca de seis meses. Dos 185 pacientes que realizaram a reabilitação em nosso serviço, 84 terminaram o período de seis meses; 16 permaneceram TABELA 1 / TABLE 1 Distribuição da freqüência da configuração dos enxertos dos tendões flexores utilizados em outras técnicas (OT) Frequency distribution of hamstrings graft configuration employed in other techniques Técnica / Technique Freqüência / Frequency ST quádruplo / Quadruple ST 3 ST duplo / Double ST 9 ST duplo + GR simples / Double ST + simple GR 5 ST triplo + GR simples / Triple ST + simple GR 4 ST simples + GR simples / Simple ST + simple GR 4 Fonte (Source): IOT-HC-FMUSP/IOC ST = semitendíneo; GR = grácil ST = semitendinosus; GR = gracilis the triple semitendinosus tendon (triple ST), performed in 96 patients. The next technique was the use of a double semitendinosus tendon (double ST), associated to the double gracilis muscle (double GR), performed in 101 patients. The remaining 25 patients had their ACL reconstruction by other techniques (OT) of graft association due to technical problems upon graft harvesting. Table 1 summarizes the occurrence of association types. We studied the evolution of 209 patients in this study, including 92 patients submitted to triple ST technique, 92 patients submitted to double ST + double GR, and 25 patients that received the OT technique. One hundred, fifty-four patients were male, and the right side was compromised in 109 knees. The age ranged from 15 to 64 years, mean 36.8 years. Eight patients were either sedentary or practiced a light and irregular physical activity, whereas the remaining had a constant, regular sports activity. All patients were operated at least 21 days after the trauma, and all were submitted to arthroscopic operation after graft harvest, with associated intrinsic lesion correction whenever applicable. We saw 94 patients with associated lesions. They included: 87 meniscal injuries; 54 were from the medial meniscus and four were sutured 19 from the lateral meniscus, and seven were double (medial and lateral menisci); Five osteochondral lesions associated to meniscal injury; Six medial collateral ligament injuries; and Four posterolateral corner injuries. Other ligament injuries were not treated. After diagnosis and treatment of associated intrinsic lesions, we performed arthroscopic ACL reconstruction, with femoral Endobutton graft fixation, and screw and washer tibial fixation (fig. 1). Patients received compressive knee dressing and were immobilized with a removable brace. A vacuum drain was left Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,

4 G.L. CAMANHO, L.F. CAMANHO & A.C. VIEGAS mais de seis meses e 85 não a terminaram, mas retornaram para avaliação e alta médica. O tempo médio de seguimento foi de 57 meses, variando de 29 a 120 meses. RESULTADOS Inicialmente estudamos os resultados considerando o grupo operado pela técnica ST triplo, o operado pela técnica ST duplo + GR duplo e o grupo submetido a outras associações (OT), em conjunto. Consideramos os resultados segundo dois critérios: Critério clínico Consideramos como bons os casos que não apresentavam nenhuma intercorrência, com retorno às mesmas atividades esportivas de antes da cirurgia. Os resultados regulares foram atribuídos aos pacientes que ficaram com instabilidade leve, derrames articulares ocasionais e o retorno a uma atividade esportiva menos intensa do que antes. Nos casos maus a cirurgia não teve sucesso por alguma complicação que implicou a perda do enxerto ou nova cirurgia. Tivemos 196 (94%) dos casos considerados bons, oito (3,7%) regulares e cinco (2,3%) maus. Dos casos regulares, seis eram do sexo masculino; um teve lesão do menisco medial como lesão associada; dois não terminaram a reabilitação e o outro a fez por um mês. Quanto à técnica empregada, em cinco foi usado o ST triplo e em três, ST duplo + GR duplo. Nos pacientes nos quais o resultado foi mau, todos eram do sexo masculino; dois (40%) apresentavam lesão do menisco associada, um com lesão do menisco medial mais lesão osteocondral e um com lesão póstero-lateral. Dois fizeram a reabilitação por cinco meses, um fez por um mês e um ficou oito meses na fisioterapia. Somente um retornou às atividades esportivas. Usamos o ST triplo em dois casos, o ST duplo + GR duplo em dois e OT associação em um. Nesta série de maus resultados tivemos: um caso de infecção, no qual foi retirado o enxerto; um enxerto medializado que limitou o movimento; uma reoperação com tendão patelar por rotura precoce do ST triplo; um caso no qual o paciente reoperou com outro médico; e um caso de limitação articular importante que exigiu nova intervenção cirúrgica. Critério subjetivo Enviamos um questionário com perguntas específicas baseadas no método de Noojin (5), sobre o resultado da cirurgia a for 24 hours. Gait was allowed after hospital discharge that ranged from 24 to 36 hours after the operation. On the third day, the dressing was removed and the patients told to use ice packs for twenty minutes, three to four times a day, with progressive knee motion after each session. Patients were stimulated to reach the target of 90 of flexion within three weeks, when the brace was taken down, and rehabilitation started. Rehabilitation program lasted around six months. Of 185 patients who had rehabilitation in our service, 84 ended the six-months period; 16 remained more than six months, and 85 did not finish rehabilitation in our service, although returned for reassessment and medical discharge. Mean follow-up time was 57 months, ranging from 29 to 120 months. RESULTS We initially studied the results considering the group operated with the triple ST technique, the group operated with double ST + double GR, and the group submitted to other associations (OT), conjointly. Results were considered by two criteria: Clinical criteria We considered as good the cases that did not show any problems, with return to the same sport activities that were previously practiced before the surgery. The fair results were attributed to patients with a slight instability, occasional joint effusions, and return to a less intense sport activity than previously. Bad cases included those who did not succeed due to any complication that implied on graft loss or a new surgery. We had 196 (94%) good cases, eight (3.7%) fair cases, and five (2.3%) bad cases. Six regular cases were male; one had a medial meniscus injury as an associated injury; two did not finish the rehabilitation, and the other attended rehabilitation for only a month. Five patients received the triple ST technique and three had a double ST + double GR technique. All patients with bad results were male; two (40%) presented an associated meniscal injury; one had a medial meniscus and an osteochondral lesion, and the other had a posterolateral lesion. Two attended rehabilitation for five months, one patient had it for a month, and the remaining stayed for eight months in physical therapy. Only one patient returned to sports activities. We employed the triple ST in two cases, double ST + double GR in two, and the OT association in one case. That ill-outcome series showed a case of infection, that had a graft removal; a medialized graft, which limited the motion; 332 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho, 2003

5 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO FIXOS COM ENDOBUTTON 80 pacientes (40 para ST triplo e 40 para ST duplo + GR duplo); depois, examinávamos os pacientes. Consideramos apenas resultados bom e mau, agregando os considerados regulares aos maus, segundo o critério clínico. Obtivemos 58 respostas dos questionários enviados, sendo 27 de pacientes operados pela técnica do ST triplo e 31 pela do ST duplo + GR duplo. Comparamos nas tabelas 2 e 3 os resultados segundo critérios clínico e subjetivo. Não houve diferença entre os resultados segundo os dois critérios. Uma vez obtidos os resultados gerais, procuramos verificar se havia algo que diferenciasse os grupos ST triplo, ST duplo + GR duplo e OT entre si. A tabela 4 analisa exclusivamente os resultados segundo o critério clínico. and a reoperation with patellar tendon due to early rupture of the triple ST; one case that was reoperated by another surgeon; and a case of important joint motion limitation that required a new surgical procedure. Subjective criteria We sent a questionnaire about the surgery outcome to 80 patients with specific questions based on the method of Noojin (5) (40 for triple ST and 40 for double ST + double GR). Then, patients were examined. Results were considered only good or bad, with fair outcomes added to bad results, according to clinical criteria. We obtained 58 responses (27 patients from triple ST and 31 patients from double ST + double GR) to the questionnaires. TABELA 2 / TABLE 2 Tabela de distribuição dos resultados subjetivos comparados com os resultados segundo o critério clínico dos pacientes operados pela técnica ST triplo Distribution of subjective results compared to clinical results of the patients submitted to the triple semitendinosus technique Resultado Critério clínico Subjetivo Result Clinical criteria Subjective criteria Bom / Good Mau / Bad 2 3 Fonte (Source): IOT-HC-FMUSP/IOC TABELA 3 / TABLE 3 Tabela de distribuição da freqüência dos resultados subjetivos comparados com os resultados segundo o critério clínico dos pacientes operados pela técnica ST duplo + GR duplo Frequency distribution of subjective results compared to clinical results of patients submitted to double semitendinosus + double gracilis technique Resultado Critério clínico Subjetivo Result Clinical criteria Subjective criteria Bom Mau 9 3 Fonte (Source): IOT-HC-FMUSP/IOC Teste de McNemar / McNemar s test: χ2 = 0,0083; p = 0,773 TABELA 4 / TABLE 4 Distribuição da freqüência de resultados, segundo o critério clínico, dos pacientes operados pelas técnicas ST triplo, ST duplo + GR duplo e OT Frequency distribution of clinical results from patients submitted to triple ST, double ST + double GR, or OT techniques Técnica / Technique Resultado / Outcome Bom / Good Regular / Fair Mau / Bad ST triplo / Triple ST 85 (92%),0 5 (5,4%) 2 (2,6%) ST duplo + GR duplo / Double ST + double GR 87 (94,5%) 3 (2,9%) 2 (2,6%) OT / OT 24 (96%),0 0 1 (4%),0 Fonte (Source): IOT-HC-FMUSP/IOC Teste do qui-quadrado / Chi-square test: χ2 = 0,613; p = 0,736 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,

6 G.L. CAMANHO, L.F. CAMANHO & A.C. VIEGAS Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,736). Analisados os resultados gerais, procuramos verificar se havia alguma influência do sexo, lado acometido e idade. Não observamos nenhuma influência significativa. A presença de lesões associadas não influenciou de forma clara nos resultados; contudo, um dos pacientes considerado como tendo um mau resultado apresentava lesão do canto póstero-lateral associada à instabilidade anterior. Esse paciente foi considerado de mau resultado, em função de uma infecção, que, obviamente, não pode ser atribuída a lesão póstero-lateral. O programa de reabilitação também não influenciou de forma significativa os resultados. Embora a maioria dos pacientes classificados como tendo tido mau resultado não tivessem seguido de forma adequada o programa de reabilitação, a análise da causa demonstra que não há nenhuma associação com o programa de reabilitação e, se houvesse, seria negativa. O sistema de fixação não influenciou os resultados. Não houve nenhum problema na fixação femoral com Endobutton e tivemos que retirar tardiamente o parafuso tibial em 12 (6%) casos. Todos os casos em que se retirou o parafuso tibial foram considerados de bom resultado. DISCUSSÃO A reconstrução do LCA é hoje um consenso na literatura, porém, a busca do enxerto ideal para isso tem sido objeto de alguns trabalhos. Os flexores mediais do joelho têm sido estudados, pois, além da agressão cirúrgica ser menor do que aquela necessária para obtenção do terço médio do tendão patelar (6), eles são resistentes; podemos utilizar desde o tendão do músculo semitendíneo duplo até uma configuração quádrupla, usando para isso a associação com o tendão do músculo grácil. Em 1984, Gomes e Marczyk (7) descreveram o uso do tendão do músculo semitendíneo duplo para substituição do LCA. Em 1992, Moyer e Marchetto (8) descreveram a substituição do LCA por via artroscópica, usando os tendões dos músculos semitendíneo e grácil. Em 1992, Friedman (9) descreveu a utilização dos tendões do grácil e do semitendíneo duplos, formando um enxerto quádruplo. Em 1993, Rosemberg (10) descreveu a utilização da técnica do Endobutton, para fixação do tendão do músculo semitendíneo quádruplo. We compare in tables 2 and 3 the outcomes according to clinical and subjective criteria. There were no differences of outcomes by the two criteria. We attempted to check whether there was anything that differentiated triple ST group, double ST + double GR group, and OT group once the general results were obtained. Table 4 shows the results exclusively by clinical criterion. There was no statistically significant difference among the groups (p = 0.736). After general outcome analysis, we tried to check if there was any influence from gender, affected side or age on the results. We did not find any significant influence. The presence of associated lesions did not clearly influence the outcomes, although one of the patients who presented a bad result did show a posterolateral corner lesion associated to an anterior instability. That patient was considered a bad outcome due to an infection that, obviously, cannot be attributed to the posterolateral lesion. Rehabilitation program did not significantly influence the outcomes. Although most of patients ranked as bad outcomes did not adequately follow rehabilitation program, the etiological analysis of bad results show that there is not any association to the rehabilitation program. If existing, such association would be negative. Fixation system did not influence the results. We did not have any problems with the Endobutton femoral fixation. The tibial screw had to be removed later in 12 (6%) cases. All cases that required screw removal were considered as having good outcomes. DISCUSSION ACL reconstruction is nowadays a consensus in literature, although the search of an ideal graft for the reconstruction has been the object of several studies. Hamstrings have been studied, as they offer a lesser surgical aggression in comparison to harvesting of the patellar tendon middle third (6), besides the hamstrings are resistant, and offer the use of a double semitendinosus or even a quadruple configuration, when associated to gracilis muscle. Gomes and Marczyk (7) in 1984 described the use of a double semitendinosus tendon for ACL substitution. Moyer and Marchetto (8) in 1992 described arthroscopic ACL substitution using semitendinosus and gracilis muscles. Friedman (9) in 1992 described the use of double gracilis and semitendinosus tendons, forming a quadruple graft. Rosemberg (10) in 1993 described the use of Endobutton technique for quadruple semitendinosus tendon fixation. Maeda et al (11) in 1996 employed 334 Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho, 2003

7 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES DO JOELHO FIXOS COM ENDOBUTTON Em 1996, Maeda et al (11) utilizaram o tendão do semitendíneo triplo ou quádruplo e eventualmente o tendão do grácil associado, na substituição do LCA lesado. Em 1996, publicamos nossa primeira série do uso do tendão do músculo semitendíneo triplo fixo com Endobutton. Não tivemos complicações; no entanto, o tempo de seguimento não era ainda suficiente para concluirmos com convicção pela eficácia da técnica (12). No nosso material a média de idade foi relativamente alta (36,8 anos) para um tipo de patologia que decorre, na maioria das vezes, de atividade esportiva. Iniciamos a utilização dos tendões flexores com a técnica do ST triplo e tivemos incidência maior de dificuldades com a retirada do enxerto nos primeiros casos. O fato de termos utilizado associações de tendões flexores diferentes da proposta para a realização da operação, em 25 pacientes, não afetou o resultado, embora o único caso de mau resultado no grupo OT tenha ocorrido em um paciente no qual fizemos semitendíneo simples com grácil simples, teoricamente uma composição frágil. A análise estatística demonstrou não haver diferença entre os três grupos analisados (p = 0,736). Luso (13) descreveu problemas com a retirada de enxerto em 11 dos 158 casos que operou. Verificou também que não houve influência no resultado final desses pacientes. A avaliação subjetiva, feita também no pós-operatório, baseou-se na escala analógica visual de Noojin et al (5), que estudaram a diferença de resultados da reconstrução com tendões flexores entre homens e mulheres. O método subjetivo foi, para nós, decepcionante, pois os pacientes não são claros nas respostas e querem sempre exprimir a sua opinião pessoal, seja ela favorável ou desfavorável. O estudo estatístico demonstrou que não houve diferença entre as análises clínicas e subjetivas (p = 0,775). Luso (13) também utilizou a escala de Noojin (5) e comparoua com a escala de Lysholm, encontrando relação direta entre os resultados. Os nossos resultados assemelham-se aos do autor. A ocorrência de lesões associadas não modificou os resultados. Este fato deve ter ocorrido pelo curto tempo de seguimento, se considerarmos alterações degenerativas. Jarvela et al (14) estudaram 72 pacientes com lesão do LCA reconstruída entre cinco e nove anos da avaliação. Trinta e quatro pacientes tiveram lesão isolada do LCA e 38, lesões associadas. Os pacientes tiveram 10 lesões meniscais mediais e 12 laterais. Dois pacientes tiveram lesão do colateral lateral a triple or quadruple semitendinosus tendon and, eventually, the gracilis tendon associated for injured ACL substitution. We published our first series with a triple semitendinosus tendon with Endobutton fixation in There were no complications, although follow-up time was not enough to convincingly realize about technique efficacy (12). Age mean on our material was relatively high (36.8 years) for a kind of pathology that usually happens during sports practice. We started the use of hamstrings tendons with a triple ST technique, and encountered a higher incidence of difficulties with graft harvesting during the first cases. The fact that we employed different hamstrings associations for the operation in 25 patients did not affect the outcome of the procedures. However, the only case of a bad result from the OT group happened in a patient that received a simple semitendinosus and simple gracilis, a theoretically weak combination. Statistical analysis showed no difference among the three groups analyzed (p = 0.736). Luso (13) described problems with graft harvesting in 11 out of 158 operated patients. That fact, however, did not influence the outcomes from patients. Subjective assessment performed on the postoperative period was based on Noojin et al (5) visual analogical scale that studied the difference of results from hamstrings reconstructions among men and women. The subjective method for us was disappointing, as patients are not clear enough on their responses and always desire to express their personal opinion, either favorable or unfavorable. Statistical analysis did not show difference between clinical and subjective evaluations (p = 0.775). Luso (13) also employed Noojin s scale (5) and compared it with Lysholm s scale, finding a direct relation among the results. Our results are similar to that author. Associated lesions occurrence did not modify the outcomes. Such fact is probably due to a short follow-up period, if we consider future degenerative changes. Jarvela et al (14) studied 72 patients between five and nine years of ACL lesion reconstruction. Thirty-four patients had an isolated ACL lesion, and 38 patients had associated lesions. Patients had 10 medial meniscus injuries, and 12 lateral meniscus lesions. Two patients had a lateral collateral ligament lesion, and 19 had a medial collateral ligament lesion, which were left untreated. Subjective and objective evaluations did not show a significant difference between the group with as- Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho,

8 G.L. CAMANHO, L.F. CAMANHO & A.C. VIEGAS e 19 do colateral medial, que não foram tratadas. A avaliação subjetiva e objetiva dos pacientes não demonstrou diferença significativa entre o grupo com lesão associada e o grupo sem lesão associada. O programa de reabilitação também não influenciou no resultado final. Uma metanálise da Cochrane Review de 2002 (15) relata que não há influência direta do programa de reabilitação no tratamento das lesões dos cruzados, do ligamento colateral medial e dos meniscos, no conjunto de trabalhos analisados. Finalmente, o uso do Endobutton não apresentou nenhum problema e a fixação tibial a parafuso de esponjosa nos obrigou a retirá-lo em 6% dos casos. Atualmente, estamos modificando a fixação tibial, pois consideramos um índice de reintervenção alto. CONCLUSÃO O uso dos tendões flexores do joelho, na reconstrução do LCA, fixados com Endobutton é técnica segura que apresenta resultados semelhantes àqueles obtidos por outras técnicas de reconstrução do LCA. sociated lesion and the group without any lesion. Rehabilitation program did not influence the end result either. A 2002 metanalysis from Cochrane Review (15) reports that, from all analyzed studies, there is no direct influence from the rehabilitation program when treating cruciate ligament injuries, medial collateral ligament, and meniscal injuries. Finally, the use of Endobutton did not present any problem, and the cancellous screw tibial fixation required screw removal in 6% of the cases. As we considered high the re-intervention rate, we are now changing the tibial fixation method. CONCLUSION The use of Endobutton knee hamstrings fixation for ACL reconstruction is a safe technique, and yields similar outcomes to those obtained through other ACL reconstruction techniques. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Bollen S.: Ligament injuries of knee Limping forward? Br J Sports Med 32: 82-84, Marzo J.M., Warren R.F.: Lesiones agudas del ligamento cruzado anterior y del ligamento colateral medial. In: Insall J.N., et al: Cirurgia de la rodilla. Argentina, Panamericana, p , Miller R.H.: Knee injuries. In: Campbell s operative surgery. 9 th ed., Tennessee, Mosby-Year Book, Fu F., Schulte K.: Anterior cruciate ligament surgery 1996: state of art? Clin Orthop 325: 19-24, Noojin K.F., Barrett G.R., Hartzog C.W., Nash C.R.: Clinical comparison of intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction using autogenous semitendinosus and gracilis tendons in men versus women. Am J Sports Med 28: , Camanho G.L., Andrade M.H.: Estudo comparativo da reabilitação dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxertos do terço médio do tendão patelar e com os dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho. Rev Bras Ortop 34: , Gomes J.L., Marczyk L.R.: Anterior cruciate ligament reconstruction with a loop or double thickness of semitendinous tendon. Am J Sports Med 12: , Moyer R.A., Marchetto P.A.: Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with hamstring tendons. Oper Tech Orthop 2: , Friedman M.J.: Arthroscopic semitendinous reconstruction for anterior cruciate ligament deficiency. Oper Tech Orthop 2: 63-70, Rosenberg T.D.: Technique for endoscopic method of ACL reconstruction. Technical Bulletin, Mansfield, MA, Acufex Microsurgical, Maeda A., Shino K., Horibe S., Nakata K., Buccafusca G.: Anterior cruciate ligament reconstruction with multistranded autogenous semitendinosus tendon. Am J Sports Med 24: , Camanho G.L., Olivi R.: O uso do tendão do músculo semitendíneo fixo com endobutton no tratamento das instabilidades anteriores do joelho. Rev Bras Ortop 31: , Luso M.V.M.: Reconstrução do ligamento cruzado anterior com o uso dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil pela técnica de cross-pin para a fixação femoral e parafuso de interferência bioabsorvível para fixação tibial [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Jarvela T., Kannus P., Jarvinen M.: Anterior cruciate ligament reconstruction in patients with or without accompanying injuries: a re-examination of subjects 5 to 9 years after reconstruction. Arthroscopy 17: , Physiotherapist-led programmes and interventions for rehabilitation of anterior cruciate ligament, medial collateral ligament and meniscal injuries of the knee in adults. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Rev Bras Ortop _ Vol. 38, Nº 6 Junho, 2003