Causas potenciais de recidiva da instabilidade após reconstrução do ligamento cruzado anterior *

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1 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B. MOD Causas potenciais de recidiva da instabilidade após reconstrução do ligamento cruzado anterior * Potential causes of instability recurrence after anterior cruciate ligament reconstruction * JULIO CESAR GALI 1, MARCOS ANTONIO HARO ADAD 2, MAURICIO SANTE BETTIO MOD 2 RESUMO A reconstrução artroscópica tem sido o método de escolha para o tratamento cirúrgico das lesões do ligamento cruzado anterior. Com o aumento do número das reconstruções, um novo problema passou a ocorrer: a recidiva da instabilidade. Em um estudo retrospectivo os autores procuram identificar as mais prováveis causas da recidiva da instabilidade do ligamento cruzado anterior em 31 pacientes submetidos a cirurgias de revisão. A idade dos pacientes variou de 19 a 42 anos, com média de 29,95 anos. O tempo entre a falha e a primeira cirurgia variou de um a 156 meses, com média de 50 meses. As causas responsabilizadas pela falência do enxerto após o primeiro tratamento cirúrgico foram, pela ordem de ocorrência: erros de técnica (67,74%), novo trauma (19,35%), instabilidade ligamentar associada não diagnosticada nem tratada na cirurgia inicial (6,45%) e reabilitação inadequada (3,22%). Unitermos Ligamento cruzado anterior; falha de tratamento; enxerto INTRODUÇÃO A divulgação constante dos benefícios da atividade física produziu um aumento significativo do número de participantes, inclusive adolescentes e pessoas da terceira idade, tornan- ABSTRACT Arthroscopic reconstruction has been the method of choice for the surgical treatment of anterior cruciate ligament lesions. With increasing number of reconstructions, a new problem has arisen: instability recurrence. In a retrospective study, the authors tried to identify the most likely causes of anterior cruciate ligament instability recurrence in 31 patients who had been submitted to revision procedures. Patients age ranged from 19 to 42 years, mean of years. Time elapsed between the failure and the first surgery ranged from one to 156 months, mean of 50 months. Identified causes for graft failure after the first surgical treatment included, in order of frequency: technical mistakes (67.74%); new trauma (19.35%); associated ligament instability, neither diagnosed nor treated initially (6.45%); and inadequate rehabilitation (3.22%). Key words INTRODUCTION Anterior cruciate ligament; treatment failure; graft The constant spreading of the benefits from physical activity has produced a significant increase in the number of participants, including teenagers and the elderly, making the anterior cruciate ligament (ACL) lesions much more frequent (1). * Trabalho realizado no Hospital Evangélico de Sorocaba, SP. * From Hospital Evangélico of Sorocaba, SP, Brazil. 1. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da PUC-SP. 1. Orthopedic Surgeon, Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da PUC-SP, Brazil. 2. Full Member, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. 2. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Endereço para correspondência (Correspondence to): Julio Cesar Gali, Av. Eugênio Salerno, Sorocaba, SP, Brasil. juliogali@apice.med.br Recebido em (Received in) 22/9/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 5/11/04. Copyright RBO Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N os 1/2 Jan/Fev, 2005

2 CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR do as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) muito mais freqüentes (1). A grande melhora das técnicas para reconstrução cirúrgica desse ligamento, menos agressivas com a artroscopia, associada à reabilitação acelerada e segura, por outro lado, pode propiciar estabilidade articular e retorno mais rápido, não somente ao esporte competitivo, mas principalmente para a população amadora ao trabalho e à escola, o que aumentou consideravelmente as indicações de reconstrução (1). O sucesso da cirurgia depende de vários fatores: da técnica empregada, da reabilitação, da condição dos restritores secundários e da seleção do paciente (1). A reconstrução intra-articular tem sido o método de escolha para o tratamento cirúrgico das lesões do LCA. Com o aumento do número das reconstruções, um novo problema passou a ocorrer: a recidiva da instabilidade (2). O objetivo deste trabalho é identificar causas potenciais de recidiva da instabilidade em pacientes submetidos à revisão cirúrgica do LCA, visando superar esse problema. MATERIAIS E MÉTODOS Em um estudo retrospectivo procuramos identificar as mais prováveis causas de recidiva da instabilidade em 31 pacientes que foram submetidos a cirurgias de revisão do ligamento cruzado anterior, no Hospital Evangélico de Sorocaba, SP, entre outubro de 1997 e março de Dos 31 pacientes operados, 29 (93,54%) retornaram à prática desportiva como lazer, após a reconstrução ligamentar inicial. Dos pacientes, 27 (87,09%) haviam sido operados em outros serviços. Como todos os casos deste trabalho foram de cirurgias unilaterais, cada joelho, portanto, foi considerado como sendo um indivíduo. A idade dos pacientes variou de 19 a 42 anos, com média de 29,95 anos; seis (19,35%) eram do sexo feminino e 25 (80,64%), do masculino. O lado direito foi acometido em 17 casos (54,83%) e o esquerdo, em 14 (45,16%). A reconstrução primária fora realizada com tendões quádruplos dos músculos semitendíneo e grácil em 10 pacientes (32,25%) e de osso-ligamento patelar-osso em 21 (67,74%). A fixação desses enxertos fora feita com parafusos tipo postes e amarrilhas em três pacientes (9,67%), com parafusos de interferência metálicos em 22 (70,96%), com parafusos tipo cortical ou esponjosa, improvisados como de interferência em quatro (12,90%) e com parafusos absorvíveis em outros dois casos (6,45%). As falhas foram classificadas, de acordo com Harner e Harner et al, em precoces, quando ocorrendo entre seis e nove The large improvement of less-aggressive surgical reconstruction techniques for that ligament, associated to faster and safer rehabilitation, may conversely yield earlier joint stability and return not only to competitive sports, but mainly for the recreational population to work and school, which has considerably enhanced reconstruction indications (1). A successful surgery depends on several factors: the technique employed, the rehabilitation, the condition of secondary restraints, and the patient selection (1). Intra-articular reconstruction has been the method of choice for the surgical treatment of ACL lesions. With increasing number of reconstructions, a new problem has arisen: instability recurrence (2). The aim of this study is to identify potential causes of instability recurrence in patients submitted to ACL surgical revision, in an attempt to overcome this problem. MATERIAL AND METHODS In a retrospective study, the authors tried to identify the most likely causes of instability recurrence in 31 patients who had been submitted to anterior cruciate ligament revision procedures at Hospital Evangélico of Sorocaba/SP, from October 1997 to March Of 31 operated patients, 29 (93.54%) returned to leisure sports practice after initial ligament reconstruction. From those patients, 27 (87.09%) had been operated in other services. As all cases of this current study had one-sided knee procedures, everyone was considered as an individual. Patients age ranged from 19 to 42 years, mean of years; six patients (19.35%) were female, and 25 (80.64%) were male. The right side was compromised in 17 cases (54.83%); the left side was compromised in 14 cases (45.16%). Primary reconstruction was performed with quadruple tendons from semitendinosus and gracilis muscles in 10 patients (32.25%); and 21 patients (67.74%) had bone-patellar ligament-bone reconstructions. Graft fixation was performed with screws and wiring in three patients (9.67%); metal lag screws in 22 patients (70.96%); with cortical or cancellous screws improvised as lag screws in four patients (12.90%); and absorbable screws in two cases (6.45%). Failures were classified according to Harner and Harner et al in early (those occurring between six and nine months postoperatively), and late (after one year of surgery) (3,4). Time elapsed between the first surgery and the failure ranged from one to 156 months, mean of 50 months. Time from fail- Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N os 1/2 Jan/Fev,

3 J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B. MOD 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Novo trauma Trauma New trauma Instabilidade associada Frouxidão ligamentar Reabilitação inadequada Erros de técnica de Associated associada instability ligamentar Ligament laxity Inadequate inadequada rehabilitation Technical técnica errors nas 3D 1 19,35% 6,45% 3,22% 3,22% 67,74% Fonte (Source): Hospital Evangélico de Sorocaba/SP Gráfico 1 Causas potenciais de recidiva da instabilidade Graph 1 Potential causes of instability recurrence meses de pós-operatório, e tardias, quando aconteceram depois de um ano da cirurgia (3,4). O tempo entre a cirurgia inicial e a falha variou de um a 156 meses, com média de 50 meses. O tempo entre a recidiva da instabilidade e a revisão cirúrgica variou de 12 dias a 84 meses, com média de 19,35 meses. As prováveis causas de recidiva foram determinadas pela história clínica detalhada e por testes ligamentares pré-operatórios. No exame físico do joelho acometido foram avaliados: abertura medial (em valgo) a 0 e a 20 o de flexão, a abertura lateral (em varo) a 0 e a 20 o de flexão, os testes da gaveta anterior e posteriorização tibial com 70 o de flexão, o teste de Lachman, o teste do pivot shift, o teste do pivot shift reverso. Radiografias pré-operatórias e achados intra-operatórios relativos ao posicionamento e estado do enxerto também foram avaliados. RESULTADOS Entre as falhas, nove foram classificadas como precoces (29,03%) e 22 (70,96%), como tardias. Consideramos como precoces as falhas ocorridas entre seis e nove meses após a cirurgia e como tardias as ocorridas após um ano. Um novo trauma pode ter sido a causa potencial de falha em seis casos (19,35%). Em dois pacientes (6,45%) encontramos como possível causa instabilidade póstero-lateral associada que não foi tratada na cirurgia inicial. Em um paciente (3,22%) identificamos frouxidão ligamentar generalizada; em outro (3,22%), a falha pôde ser atribuída à reabilitação inadequada. Erros de técnica foram possíveis causas de falha observadas em 21 pacientes (67,74%). Dentre esses, 19 (61,29%) apresentaram localização inadequada dos túneis ósseos e, em dois pacientes (6,45%), houve recidiva falha de fixação do enxerto (gráfico 1) (figuras 1 e 2). Fig. 1 Radiografia mostrando parafuso de esponjosa usado como interferência; túneis femoral e tibial em localização anterior. Fig. 1 Radiograph showing cancellous lag screw; femoral and tibial tunnels anteriorly placed. Fig. 2 Radiografia mostrando túneis femoral e tibial em localização anterior; grampo de Blount fixando o enxerto, no túnel tibial. Fig. 2 Radiograph showing femoral and tibial tunnels anteriorly placed; Blount s clip fixation of graft within tibial tunnel. ure recurrence and revision surgery ranged from 12 days to 84 months, mean of months. The most likely causes of recurrence were determined by detailed clinical history and preoperative ligament testing. The physical examination of the compromised knee comprised: medial (valgus) opening at 0 and 20 degrees of flexion; lateral (varus) opening at 0 and 20 degrees of flexion; anterior and posterior drawer tests at 70 degrees of flexion; Lachman s test; pivot shift and reverse pivot shift tests. Preoperative radiographs and preoperative findings regarding graft positioning and status were also assessed. 54 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N os 1/2 Jan/Fev, 2005

4 CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Na revisão cirúrgica encontramos lesão do menisco medial em 17 casos (54,83%) e do menisco lateral, em sete pacientes (22,58%). DISCUSSÃO O sucesso da reconstrução cirúrgica do LCA depende da técnica empregada (incluindo o tipo de enxerto e o método de sua fixação), da reabilitação, da integridade ou não dos restritores secundários e, principalmente, do próprio paciente (motivação, expectativa, resposta biológica). A literatura mostra que, a longo prazo, é possível obter estabilidade e excelentes resultados funcionais (5). Entre os pacientes operados, 80% a 87% podem ser considerados normais ou quase normais pelo protocolo do International Knee Documentation Committee (6,7). As falhas da cirurgia podem ser classificadas em quatro categorias: perda da mobilidade, artrose, frouxidão articular por falha na reconstrução cirúrgica e disfunção do aparelho extensor nos casos de emprego do enxerto osso-ligamento patelar-osso tais como: dor na área doadora, fraqueza do quadríceps, tendinite patelar, fratura da patela, ruptura do aparelho extensor (8). Neste trabalho procuramos identificar causas potenciais de falhas do enxerto em pacientes submetidos a cirurgias de revisão do ligamento cruzado anterior. Optamos pela denominação de causas potenciais porque muitos fatores podem influenciar a falha da reconstrução do LCA (2). Freqüentemente, é difícil identificar um mecanismo causal único (4). Não foi objeto de nossa análise comparar resultados segundo o tipo de enxerto e método de fixação empregado. Harner et al relataram que, geralmente, essas causas podem ser determinadas pela exclusão de certos fatores, bem como pelo tempo de sua ocorrência. Falhas precoces (de seis a nove meses de pós-operatório) geralmente resultam de técnica cirúrgica pobre, falha de incorporação do enxerto ou possível reabilitação agressiva, enquanto falhas ocorrendo mais tarde (mais de um ano depois da cirurgia) geralmente são decorrentes de novo trauma, seja macro, seja repetitivo (4). Compuseram nossa casuística 31 pacientes submetidos a cirurgias de revisão do LCA, identificados entre 393 reconstruções efetuadas (7,88% do total das cirurgias, primárias e revisões). Wirth e Peters reportaram que, de reconstruções realizadas, 228 foram revisões (13%) (9). Noyes relatou que 3% a 10% das cirurgias do LCA feitas nos Estados Unidos são revisões e que das 200 a 250 reconstruções primárias que realiza por ano, cerca de 40 são revisões (10). Friedman informou que RESULTS Nine failures (29.03%) were rated as early, and 22 failures (70.96%) were considered as late. We considered as early failures those occurring between six and nine months postoperatively, and late failures those occurring after one year. A new trauma might have been the potential cause of failure in six cases (19.35%). There was an associated posterolateral instability that was not treated during initial surgery in two patients (6.45%). A generalized ligament laxity was identified in one patient (3.22%); in another patient (3.22%), the failure could be attributed to inadequate rehabilitation. Technical errors were possible failure causes observed in 21 patients (67.74%). Of those, 19 (61.29%) presented inadequate bone tunnel placement; in two patients (6.45%) there was recurrent failure of graft fixation (graph 1) (figures 1 and 2). Upon surgical revision, we found a medial meniscus lesion in 17 cases (54.83%), and lateral meniscus lesion in seven patients (22.58%). DISCUSSION The success of ACL surgical reconstruction depends on the employed technique (including the type of graft and its fixation method), on the rehabilitation, on the existence or not of secondary restraints, and mainly from the patient himself/herself (motivation, expectations, biological response). Literature shows that stability and excellent functional results are possible in the long run (5). Among operated patients, 80% to 87% can be considered normal or near-normal by the International Knee Documentation Committee (6,7). Surgical failures can be classified into four categories: loss of mobility, arthrosis, joint laxity due to surgical reconstruction failure, and extensor apparatus malfunction in cases of bone-patellar ligament-bone grafting, including pain at donor site, quadriceps weakness, patellar tendinitis, patellar fracture, extensor apparatus rupture (8). In this study, we tried to identify potential causes of graft failure in patients submitted to anterior cruciate ligament revision procedures. We decided by potential cause denomination, as several factors may influence ACL reconstruction failure (2). It is often difficult to identify a unique causative mechanism (4). Our analysis did not aim to compare results according to type of graft or fixation method employed. Harner et al reported that those causes usually may be determined by the exclusion of certain factors, as well as the moment of occurrence. Early failures (from six to nine months postoperatively) usually result from poor surgical technique, Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N os 1/2 Jan/Fev,

5 J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B. MOD realiza anualmente, em média, 11 revisões e 115 reconstruções primárias (11). É fato que as revisões têm-se tornado mais comuns à medida que o número de reconstruções primárias aumenta (2). A idade dos pacientes que estudamos variou de 19 a 42 anos, com média de 29,95 anos. Desses, 25 (80,64%) eram do sexo masculino e seis (19,35%), do feminino. No grupo de pacientes de Harner, os números são semelhantes: a média de idade foi de 25 anos (variando de 16 a 43 anos); 29 (82,85%) eram homens e seis (17,14%), mulheres (3). Wirth e Peters relataram que em um grupo de pessoas portadoras de instabilidade ligamentar em joelhos com cirurgias múltiplas, a proporção foi de oito mulheres para cada homem, sem explicação lógica para o fato (9). Nos pacientes que estudamos, o tempo decorrido entre a cirurgia inicial e a falha da reconstrução variou de um a 156 meses, com média de 50 meses; o tempo entre a recidiva da instabilidade e a revisão cirúrgica variou de 12 dias a 84 meses, com média de 19,35 meses. Para Harner, a média de tempo para falha foi de 16 meses (variando de três a 168 meses) e a média de tempo decorrido entre a cirurgia primária e a revisão foi de 30 meses (mínimo de seis e máximo de 175 meses) (3). Na casuística de Noyes o tempo médio para revisão, após a falha, foi de 63 meses (10). Percebe-se que existe diferença entre nossos dados e aqueles dos autores comparados. Em nossa opinião, entretanto, o tempo de falha é muito subjetivo, pois alguns pacientes podem conseguir conviver certo tempo com a nova lesão e só a relatam de forma mais definida na época em que a sensação de falseamento passou a ser mais incapacitante. O tempo para revisão também pode variar, porque a decisão de submeter-se a novo procedimento cirúrgico depende de fatores individuais. Porém, quanto maior o tempo para estabilizar o joelho, maior a probabilidade de nova lesão de meniscos e cartilagem, pela maior probabilidade de ocorrerem entorses de repetição, favorecendo o desenvolvimento da artrose. Na revisão cirúrgica encontramos lesão do menisco medial em 17 casos (54,83%) e do menisco lateral, em sete pacientes (22,58%). Noyes reportou lesões de cartilagem e meniscais associadas em 57% de seus pacientes (10). Em nossos casos, nove falhas foram diagnosticadas como precoces (29,03%) e 22, como tardias (70,96%). Acreditamos que, em seis casos (19,35%), um novo trauma pode ter sido a causa potencial de falha, porque, nestes, havia história definida de entorse e não encontramos nenhum outro possível fator causal. Nos casos relatados por Harner, uma lesão lack of graft incorporation, or possibly aggressive rehabilitation, while failures occurring later (more than one year after the procedure) usually resulted from a new trauma, either gross or repetitive (4). Our series comprised 31 patients submitted to ACL revision procedures, as identified among 393 reconstructions performed (7.88% of total surgeries, primary and revisions). Wirth and Peters reported that, of 1,752 reconstructions, 228 were revisions (13%) (9). Noyes reported that from 3% to 10% of ACL operation performed at the United States are revisions, and of 200 to 250 primary reconstructions yearly performed by him, 40 are revisions (10). Friedman informed that he yearly performs an average of 11 revisions and 115 primary reconstructions (11). The fact is that revisions have become more common with the increase of primary reconstructions (2). Patients age in our study ranged from 19 to 42 years, mean of years. Of those, 25 (80.64%) were male and six (19.35%) were female. In the group of Harner s patients, the numbers are similar: mean age was 25 years (ranging from 16 to 43), 29 (82.85%) were male, and six (17.14%) were female (3). Wirth and Peters reported that in one group of people having knee ligament instability, with multiple knee procedures, there was 8:1 of female to male ratio, with no logical explanation for such fact (9). In our patients, the time elapsed between initial surgery and reconstruction failure ranged from one to 156 months, mean of 50 months; time from instability recurrence and surgical revision ranged from 12 days to 84 months, mean of months. In Harner s series, mean failure time was 16 months (ranging from three to 168 months), and mean time elapsed from primary surgery to revision was 30 months (minimum of six and maximum of 175 months) (3). The mean time elapsed for revision after failure was 63 months in Noyes series (10). A difference between our data and those of compared authors can be seen. Nonetheless, in our opinion, the time of failure is quite subjective, as some patients may live a certain time with the new lesion, and only clearly report it when the give-ways sensations become most incapacitating. Time for revision may also vary, because the decision to be submitted to a new surgical procedure depends on several individual factors. However, the longer time elapsed to stabilize the knee, the highest chance of a new meniscal or cartilage lesion, due to a higher chance of repetitive sprains, favoring arthrosis development. Upon surgical revision, we found a medial meniscus lesion in 17 cases (54.83%), and lateral meniscus lesion in seven 56 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N os 1/2 Jan/Fev, 2005

6 CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR traumática foi responsabilizada por 25% das revisões de cirurgias (3). Nos de Noyes, o trauma foi relatado como causa de recidiva em 39% dos casos (10). Getelman e Friedman pensam que a percentagem real de falhas traumáticas é desconhecida, porque muitos fatores podem contribuir para a ocorrência dessas lesões (12). Em dois de nossos casos (6,45%) uma instabilidade póstero-lateral associada não tratada na cirurgia inicial foi a possível causa de falha. No grupo de Getelman et al, 15% das revisões foram causadas por falhas em não tratar instabilidades associadas, ântero-mediais ou póstero-laterais (13). Para Greis et al, não reconhecer instabilidade secundária resulta em falha cirúrgica recorrente (2). Getelman e Friedman acreditam que os restritores secundários à anteriorização podem afrouxar-se nas instabilidades causadas pela deficiência do LCA e a reconstrução deste ligamento, nesses casos, freqüentemente falha. Assim, o enxerto poderá prover estabilização por seis meses, mas, com o aumento da atividade, tende a haver recorrência da instabilidade (12). Johnson e Fu reportaram a necessidade de reconhecer e tratar instabilidades combinadas porque são causas de falhas das reconstruções primárias tecnicamente bem sucedidas (8). Em um paciente de nossa casuística (3,22%) a causa da recidiva parece ter sido frouxidão ligamentar generalizada e, em outro (3,22%), a falha pôde ser atribuída à reabilitação inadequada. Hutchinson e Ireland acreditam que a excessiva frouxidão ligamentar fisiológica pode causar falha do enxerto (14). Harner considera a reabilitação agressiva uma das causas de falha traumática (3). Os resultados verificados em nosso estudo mostraram que os mais prováveis fatores determinantes da falência do primeiro tratamento cirúrgico foram erros de técnica, ocorrendo em 21 casos (67,74%). Dezenove indivíduos tinham seus túneis ósseos em posição não anatômica: em 19 (61,29%), o túnel femoral encontrava-se anteriorizado e em 10 (32,25%), o túnel tibial estava em localização inadequada (anterior e/ou lateral); desses 10, oito também tinham o túnel femoral anteriorizado. Nos outros dois casos (6,45%) a etiologia da recidiva provavelmente ocorreu devido a falhas de fixação do enxerto: em um foi utilizado material de fixação inadequado e no outro havia desproporção entre o parafuso e a porção óssea do enxerto. Wirth e Peters consideram falhas técnicas a causa mais comum de falência do enxerto de LCA (9). Para Harner, a técnica cirúrgica foi a causa de falha primária em 21 (60%) de seus patients (22.58%). Noyes reported associated cartilage and meniscal lesions in 57% of the patients from his series (10). In our series, nine failures (29,03%) were diagnosed as early, and 22 failures (70.96%) were diagnosed as late. We believe that in six cases (19.35%) a new trauma could have been the potential cause of failure, due to a definite history of sprain and an absence of any other possible causative factor. In the cases reported by Harner, a traumatic lesion was responsible for 25% of revision surgeries (3). Trauma was reported as a recurrence cause in 39% of Noyes cases (10). Getelman and Friedman considered to be unknown the real traumatic failure percentage, as many factors may contribute to the occurrence of such lesions (12). In two patients (6.45%) of our series, an associated posterolateral instability that was not treated during initial surgery was a possible cause of failure. In Getelman et al series, 15% of revisions were caused by failure in treating anteromedial or posterolateral associated instabilities (13). A recurring surgical failure results from the lack of secondary instability recognition, according to Greis et al (2). Getelman and Friedman believe that anteriorly-dislocated secondary restraints may loosen in instabilities caused by ACL deficiency, thus leading to a frequent failure of that reconstructed ligament. Thus, the graft may provide stability for six months but, with increased activity, there may be instability recurrence (12). Johnson and Fu reported the need of combined instabilities recognition and treatment because they constitute causes of failure from technically successful primary reconstructions (8). A generalized ligament laxity seemed to be the cause of recurrence in one patient (3.22%) of our series; in another patient (3.22%), the failure could be attributed to inadequate rehabilitation. Hutchinson and Ireland believe that excessive physiological ligament laxity may cause graft failure (14). Harner considers aggressive rehabilitation one of the causes for traumatic failure (3). The results seen in our study showed that the most likely failure factors from the primary surgical treatment were technical errors, which occurred in 21 cases (67.74%). Nineteen subjects had their bone tunnels located at non-anatomical positions: in 19 (61.29%), the femoral tunnel was anteriorized, and in 10 patients (32.25%), the tibial tunnel was inadequately placed (anteriorly and/or laterally); of those 10 patients, eight had also the femoral tunnel too anteriorly placed. In two other cases (6.45%), recurrence etiology probably occurred due to graft fixation failure, as in one case an inad- Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N os 1/2 Jan/Fev,

7 J.C. GALI, M.A.H. ADAD & M.S.B. MOD 35 casos de revisão: em 17 destes (48,57%) havia erro na localização dos túneis, em três (8,57%) havia erro de fixação e, em um (2,85%), a causa teria sido impacto do enxerto contra a fossa intercondilar (3). Para Getelman e Friedman, falhas técnicas aconteceram em 77% de suas revisões: túneis não anatômicos, enxerto insuficiente, plástica do intercôndilo inadequada e tensão no enxerto inapropriada (12). Jaureguito e Paulos relataram que o erro mais comum é a colocação do túnel femoral mais anteriorizado (1). Muneta et al reportaram que a colocação lateral do túnel tibial mostrou tendência em resultarem joelhos menos estáveis e com mais sinovite crônica (15). Para Black et al, parafusos mais longos que os blocos ósseos podem lacerar a porção tendinosa do enxerto de ligamento patelar (16). Segundo Getelman e Friedman, o enxerto suporta pouco estresse antes de se deformar; enxertos mal posicionados predispõem à tensão excessiva, impacto ou frouxidão, causando falha. Para eles, o erro mais comum é o mau posicionamento do túnel femoral (12). Para Johnson et al, o posicionamento do enxerto em ponto mais anterior, no fêmur, pode tensioná-lo durante a flexão (17). Tal erro técnico limita o movimento de flexão, pode afrouxar o enxerto durante o movimento de extensão (18,19). A localização over-the-top pode causar tensionamento do enxerto na extensão e afrouxamento na flexão (19). Howell et al acreditam que o posicionamento do enxerto no centro da inserção tibial do ligamento original requer menos ressecção óssea para prevenir impacto do novo ligamento contra a fossa intercondilar (20). Esse impacto pode limitar significantemente a extensão do joelho e aumentar a incidência de instabilidade (21). Johnson et al sugerem que o posicionamento do enxerto deve ser o mais próximo dos centros anatômicos de origem e inserção do ligamento original, tanto no fêmur como na tíbia, regiões onde ocorre menor estresse sobre o novo ligamento, durante a movimentação completa do joelho (17). A partir da observação das informações obtidas em nosso estudo podemos, de maneira sintética, dividir as falhas do enxerto de LCA em dois grupos: controláveis e não controláveis. As falhas não controláveis seriam aquelas decorrentes de trauma de alta energia e as biológicas, como a falta de vascularização do enxerto, reação imunológica e infecções (12). Por outro lado, podem ser consideradas falhas controláveis (ou potencialmente evitáveis) aquelas conseqüentes à colheita de enxertos insuficientes do ponto de vista biomecânico, equate fixation material was employed, and on the other case there was a mismatch between the screw and the graft bone portion. Wirth and Peters consider technical mistakes as the most common failure cause of ACL grafting (9). For Harner, surgical technique was the primary cause of failure in 21 (60%) of his 35 cases of revision, as in 17 of those cases (48.57%) there was a tunnel placement error; in three cases (8.57%) there was a fixation error; and, in one case (2.85%), the cause would have been the impingement of the graft against intercondylar notch (3). Technical failures occurred in 77% of revisions from Getelman and Friedman: non-anatomical tunnel placement; inadequate intercondylar notch plasty; and inappropriate graft tensioning (12). Jaureguito and Paulos reported that the most common error is the anteriorized placement of femoral tunnel (1). Muneta et al reported that the lateral placement of tibial tunnel showed the trend of resulting less stable knees, with increased chronic synovitis (15). To Black et al, screws that are longer than bone blocks may lacerate the tendon portion of the patellar ligament graft (16). According to Getelman and Friedman, the graft sustains little stress before deforming; ill-positioned grafts predispose to excessive tensioning, impact, or laxity, leading to failure. For those authors, the most common error is the misplacement of femoral tunnel (12). Graft anterior misplacement on the femur may tension the graft during flexion, according to Johnson et al (17). Such technical error limits flexion motion, and may loosen the graft during extension motion (18,19). The over-the-top placement may cause graft tensioning during extension, and loosening upon flexion (19). Howell et al believe that graft positioning at the center of tibial insertion from the original ligament requires less bone resection to prevent impingement of the new ligament against intercondylar notch (20). Such impingement may significantly limit knee extension, and increase the incidence of instability (21). Johnson et al suggest that graft positioning should be as close as possible to the normal anatomic center of ligament origin and attachment, both from femur and tibia, which are regions where there is less tensioning onto the new ligament during the knee complete motion (17). Observing the information given in our study, we can synthetically divide ACL graft failures into two groups: controllable and uncontrollable. Uncontrollable failures would be those arising from highenergy trauma, and biological failures, such as lack of grafting vascularity, immune reactions, and infections (12). 58 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N os 1/2 Jan/Fev, 2005

8 CAUSAS POTENCIAIS DE RECIDIVA DA INSTABILIDADE APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR confecção de túneis em locais não anatômicos, fixação inadequada do enxerto e reabilitação agressiva. Sabe-se que, em geral, os resultados das revisões não parecem ser tão favoráveis quanto os das reconstruções primárias (22). É fato que, a cada cirurgia, o prognóstico é menos favorável, tornando a solução cada vez mais complexa (9). As complicações decorrentes da cirurgia de revisão podem gerar problemas maiores que a própria instabilidade: cria-se um círculo vicioso em que uma cirurgia acaba levando à outra (9). CONCLUSÃO Em nossa casuística, a principal causa de falha na reconstrução do LCA resultou de erro técnico. Para evitar tal complicação é necessário que a reconstrução primária desse ligamento seja considerada cirurgia eletiva, realizada apenas por equipe treinada, com instrumental, guias e material de fixação adequados e que a reabilitação, do mesmo modo, sem deixar de ser acelerada, seja cautelosa, seguindo rigorosamente protocolos seguros. Conversely, controllable (or potentially avoidable) failures are those consequent to biomechanically insufficient graft harvest, non-anatomical tunnel placement, graft inadequate fixation, and aggressive rehabilitation. It is usually known that revision outcomes seem to be not as favorable as primary reconstructions (22). The fact is that prognosis is less favorable for every next procedure, as the solution gets more complex (9). Revision procedure complications may generate problems that are worse than instability itself, creating a vicious circle where one surgery leads to another (9). CONCLUSION In our series, the main cause of ACL reconstruction failure was resultant from technical error. To avoid such complication, primary ligament reconstruction needs to be considered as an elective surgery, which is only performed by a welltrained team, with adequate instruments, guides, and fixation material, and bound to careful, rigorously-safe protocols, but with adequate pacing. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Jaureguito J.W., Paulos L.E.: Why grafts fail. Clin Orthop 325: 25-41, Greis P.E., Johnson D.L., Fu F.H.: Revision anterior cruciate ligament surgery: causes of graft failure and technical considerations of revision surgery. Clin Sports Med 12: , Harner C.D.: Evaluation of the failed ACL. Instruction Course Lecture. San Francisco, American Academy of Orthopaedic Surgeons 68 th Annual Meeting, Harner C.D., Giffin J.R., Dunteman R.C., Annunziata C.C., Friedman M.J.: Evaluation and treatment of recurrent instability after anterior cruciate ligament reconstruction. 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