Reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar: avaliação pelo protocolo do IKDC *

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1 Reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar: avaliação pelo protocolo do IKDC * JULIO CESAR GALI 1, GILBERTO LUÍS CAMANHO 2 RESUMO Os autores estudam os resultados alcançados no tratamento cirúrgico de 37 pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior submetidos à reconstrução intra-articular com enxerto osso-terço médio de tendão patelarosso, por acesso cirúrgico único, com o objetivo de procurar estabelecer as vantagens e desvantagens dessa técnica. Analisam os resultados com base no protocolo do International Knee Documentation Committee. Verificam, na avaliação final, que 5,4% dos joelhos dos pacientes foram graduados como normais, 72,9% como subnormais e 21,6% como anormais. Correlacionam entre si os dados obtidos e concluem que o procedimento realizado proporciona melhora dos sintomas pré-operatórios e da estabilidade articular, sem causar limitação importante da mobilidade do joelho. Observam associação entre lesões crônicas do ligamento cruzado anterior e do menisco medial. Não notam associação entre crepitação femoropatelar e dor. Unitermos Joelho; ligamento cruzado anterior/cirurgia; transplante autólogo SUMMARY Anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft: evaluation by the IKDC protocol The authors study the results attained in the surgical treatment of 37 patients with anterior cruciate ligament lesions that were submitted to intra-articular reconstruction with * Trab. realiz. no Hospital Evangélico de Sorocaba, SP. 1. Doutor em Med. pela Fac. de Med. da Univ. de São Paulo; Méd. do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Centro de Ciências Méd. e Biológ. da PUC-SP. 2. Prof. Livre-doc. do Inst. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. da USP. bone-patellar tendon-bone graft in a single surgical approach. The authors attempt to establish the advantages and disadvantages of this technique. The results are analyzed based on the International Knee Documentation Committee protocol. In the final evaluation, they verify that 5.4% of patients knees were graded as normal, 72.9% as nearly normal and 21.6% as abnormal. They correlate the data and conclude that the procedure improves the preoperative symptoms and the joint stability without causing significant limitation to the mobility of the knee. The authors observe an association between chronic anterior cruciate ligament lesions and medial meniscus lesions. However, no association between patellofemoral crepitus and pain was noted. Key words Knee; anterior cruciate ligament/surgery; autologous transplant INTRODUÇÃO O crescente interesse pela prática desportiva vem produzindo acréscimo do número de lesões traumáticas do joelho, especialmente do ligamento cruzado anterior. A tendência atual, dentre os procedimentos cirúrgicos descritos visando sua reconstituição, é o emprego da reconstrução intra-articular isolada, utilizando enxerto biológico. Temos observado em artigos científicos e congressos, nacionais e internacionais, que as técnicas cirúrgicas descritas são temporariamente recomendadas pela maioria dos autores para, algum tempo depois, ser substituídas por outras. Isso faz com que o ortopedista não tenha certeza daquilo que possa ser o melhor para seu paciente e, pelas mudanças constantes, além de deixar de desenvolver as habilidades cirúrgicas necessárias para determinada técnica, não tenha suficiente tempo de seguimento para estudo criterioso de suas falhas, condição necessária para promover o aperfeiçoamento técnico. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

2 J.C. GALI & G.L. CAMANHO A comparação dos resultados também se torna difícil porque são utilizados diferentes critérios de avaliação nos estudos. O objetivo de nosso trabalho é estabelecer um juízo próprio sobre as vantagens e desvantagens da reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar por acesso cirúrgico único, utilizando o protocolo de avaliação do International Knee Documentation Committee. CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Trinta e sete pacientes, com tempo de seguimento entre 12 e 49 meses (média de 27,29 meses), serviram de base para a realização deste estudo. Todos foram operados pela mesma técnica, de fevereiro de 1990 a novembro de A idade dos pacientes variou de 17 a 41 anos, com média de 27,9 anos, todos com as linhas epifisárias fechadas; 36 (97,2%) eram do sexo masculino e 1 (2,7%), do feminino. O lado direito foi acometido em 22 casos (59,4%) e o esquerdo em 15 (40,5%). Nenhum era esportista profissional, porém 36 (97,2%) praticavam algum tipo de esporte como lazer. Quanto ao tempo decorrido entre o traumatismo inicial e a cirurgia, 5 casos (13,5%) foram considerados agudos (procedimento cirúrgico realizado em até 6 semanas da ocorrência da lesão) e 32 (86,4%), foram considerados crônicos (cirurgia realizada após 6 semanas da ocorrência da lesão). Cinco pacientes haviam sofrido cirurgias pregressas: reconstrução extra-articular, havia 4 anos; meniscectomia lateral, havia 11 anos; artroscopia, com meniscectomia lateral parcial, havia 7 meses; meniscectomia medial, havia 10 anos e meniscectomia medial, havia 12 anos. Métodos No exame físico, efetuamos os testes ligamentares da abertura medial (valgo) a 0º e a 20º de flexão, abertura lateral (varo) a 0º e a 20º de flexão, gaveta anterior e posteriorização tibial, a 70º de flexão, teste de Lachman (42), teste do pivot shift (17) e do pivot shift reverso (21). Os achados dos testes ligamentares foram graduados, quanto ao deslocamento articular manual produzido, em quatro tipos: de 1 a 2mm (ou negativo), de 3 a 5mm (ou 1+), de 6 a 10mm (ou 2+) e maior que 10mm (ou 3+). O teste de Lachman foi classificado, ainda, em ponto final firme (parada do movimento de anteriorização firme) e ponto final macio (parada do movimento de anteriorização macia). O teste do pivot shift, quando positivo, foi graduado, de acordo com Noyes et al. (31), em: 1+ = sensação de deslizamento; 2+ = impressão de um estalido oco e 3+ = impacto femorotibial grosseiro. Todos os testes ligamentares foram sempre efetuados comparativamente ao lado íntegro e repetidos no pré-operatório, sob anestesia. Incluímos ainda, no exame físico, a pesquisa da mobilidade articular e da presença de crepitações. O exame radiográfico, no pré-operatório, consistiu da obtenção de radiografias em ântero-posterior (frente) e lateral (perfil) a 30º de flexão, do joelho comprometido. Com a finalidade de seguirmos o protocolo de avaliação, radiografamos os dois joelhos, no pós-operatório. TÉCNICA CIRÚRGICA A técnica empregada para a reconstrução intra-articular do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar foi descrita previamente (16). Realizamos artroscopia para confirmação diagnóstica e para eventuais ressecções parciais de meniscos, retirada de corpos livres ou tratamento de lesões condrais. Terminado o procedimento artroscópico, efetuamos a colheita do enxerto do tendão patelar, com serra oscilatória e osteótomo curvo delicado, fechando o defeito tendinoso. É feita uma artrotomia parapatelar medial de 3cm, suficiente para a realização do procedimento cirúrgico. Executamos a plástica do intercôndilo e procedemos à confecção dos túneis femoral e tibial, nos pontos isométricos. O enxerto é fixado, no fêmur, por um parafuso de interferência; seu tensionamento, na tíbia, foi realizado de três maneiras: por parafuso de interferência; por parafuso de esponjosa, como um poste, para atar o fio de sutura (Ethibond 5) passado pelo enxerto e, nas situações em que a porção óssea do enxerto ultrapassou o limite do túnel tibial, escavamos um leito na cortical tibial para acomodar o excesso ósseo, fixamos um agrafe de Blount; o fio Ethibond foi amarrado conforme descrito acima. Um dreno de sucção de 3,2mm é colocado intra-articularmente. Realizamos fechamento por planos e enfaixamento compressivo do joelho em extensão total. Não utilizamos gesso ou brace. REABILITAÇÃO No primeiro dia pós-operatório, o paciente realiza movimentos do tornozelo, isométricos para o quadríceps, movimentação patelar passiva e flexão do joelho em posição sentada, com as pernas para fora da cama, de 0º a 90º, com o auxílio do membro contralateral. 654 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

3 A marcha é permitida com um par de muletas, sendo efetuado toque do solo com o membro operado. Com duas semanas, permitimos marcha com uma muleta e, com 30 dias de cirurgia, permite-se o apoio total. Nesse período são iniciados exercícios com bicicleta. Com seis semanas, a flexão total já deve ser obtida. Iniciam-se exercícios de resistência progressiva para os isquiotibiais e o paciente pode começar a nadar. No 3º mês, são prescritos exercícios de resistência progressiva para toda a musculatura do membro inferior e um programa de marcha. Corridas são iniciadas no 4º mês e, a partir daí, são desenvolvidas força muscular, resistência e propriocepção. O retorno às atividades desportivas, dependendo das condições individuais, pode ocorrer a partir do 6º mês. QUADRO 1 Protocolo de avaliação ligamentar do joelho IKDC Oito grupos Quatro graus Grau do grupo M m A Normal B Próximo ao normal C Anormal D Muito anormal A B C D 1. Avaliação subjetiva Como é a função de seu joelho? Numa escala de 0 a 3, como seu joelho afeta seu nível de atividade? 2. Sintomas Dor Derrame articular Falseamento parcial Falseamento completo 3. Grau de movimentação Ausência de flexão Ausência de extensão 4. Avaliação ligamentar Lachman manual (25º de flexão) Ponto final Gaveta anterior (70º de flexão) Posteriorização tibial (70º de flexão) Abertura medial (20º de flexão) Abertura lateral (20º de flexão) Pivot shift Pivot shift reverso 5. Achados compartimentais Crepitação femoropatelar Crepitação no compartimento medial Crepitação no compartimento lateral 6. Patologia no local de retirada do enxerto 7. Achados radiográficos Alteração do espaço articular medial Alteração do espaço articular lateral Alteração do espaço femoropatelar 8. Teste funcional Salto em uma só perna (% do lado oposto) Avaliação final 0 0 I Atividade estrênua 0º a 5º > 3º 1 a 2mm Firme 0 a 2mm 0 a 2mm 0 a 2mm 0 a 2mm Negativo Negativo Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma 100 a 90% 1 1 II Atividade moderada 6º a 15º 3º a 5º 3 a 5mm 3 a 5mm 3 a 5mm 3 a 5mm 3 a 5mm + + Moderada Moderada Moderada Leve Leve Leve Leve 89 a 76% 2 2 III Atividade leve 16º a 25º 6º a 10º 6 a 10mm Macio 6 a 10mm 6 a 10mm 6 a 10mm 6 a 10mm Crepitação com Dor suave Dor suave Dor suave Moderada Moderada Moderada Moderada 75 a 50% 3 3 IV Atividade sedentária > 25º > 10º > 10mm > 10mm > 10mm > 10mm > 10mm Crepitação com > dor suave > dor suave > dor suave Grave Grave Grave Grave < 50% Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

4 J.C. GALI & G.L. CAMANHO AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS Foi baseada no protocolo do International Knee Documentation Committee (IKDC) apresentado em 1991 e revisto em 1993, com pequenas adaptações dos autores (quadro 1). Consiste em oito categorias ou grupos, subdivididas em quatro graus: normal = A, próximo ao normal = B, anormal = C e muito anormal = D. O grupo 1 corresponde à avaliação subjetiva, pelo paciente; no grupo 2 são avaliados os sintomas de dor, derrame articular, falseamento parcial e falseamento completo, considerando-se o mais baixo nível de atividade em que a sintomatologia se faz presente. Do grupo 3 ao 5 são respectivamente avaliados: grau de movimentação, estabilidade ligamentar e achados compartimentais relativos à presença de crepitações. No grupo 6 avaliamos a presença de patologia no local de retirada do enxerto, através da análise radiográfica comparativa entre o lado operado e o não operado. Pessoalmente, classificamos em: nenhuma = ausência de alterações radiográficas; leve = presença de calcificação ectópica menor que 5mm; moderada = calcificação ectópica entre 5 e 10mm; e grave = calcificação ectópica maior que 10mm. Os achados radiográficos, no grupo 7, são classificados, quanto às alterações encontradas, comparativamente ao lado contralateral, em: nenhuma alteração; leve ou praticamente normal (irregularidade no contorno articular, esclerose subcondral, esboço osteofitário); moderada diminuição menor que 50% do espaço articular; e grave diminuição maior que 50% do espaço articular. O teste funcional (grupo 8) consiste no salto em uma só perna (a do joelho operado), comparativo ao lado são e classificado, em percentuais, segundo a opinião do paciente. Sempre o grau mais baixo determina a graduação do grupo e a avaliação final é dada pelo pior grau dos grupos. MÉTODO ESTATÍSTICO Utilizamos testes não-paramétricos, levando-se em consideração a natureza das variáveis estudadas. Os resultados foram submetidos aos testes de McNemar, teste Kappa de concordância e teste exato de Fisher. Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade (nível de significância α) e valores significantes foram assinalados com asterisco. RESULTADOS Nas reconstruções ligamentares efetuadas, foram observadas lesões condrais dos côndilos femorais mediais em 5 indivíduos (13,5%) e do lateral em 1 paciente (2,7%); em 6 casos (16,2%), foram verificadas lesões do ligamento colateral tibial. Lesões do menisco medial existiram em 19 casos (51,3%), todos crônicos. As do menisco lateral ocorreram em 17 pacientes (45,9%), 3 agudos e 14 crônicos (teste exato de Fisher, p = 0,0197 e p = 0,4198, respectivamente). Em 8 pacientes (21,6%), não foram encontradas lesões associadas. Quanto ao tipo de tensionamento, na tíbia, o parafuso de interferência foi empregado em 11 casos (29,7%); parafusos de esponjosa e arruelas foram usados em 17 pacientes (45,9%) e, nos outros 9 (24,3%), foram utilizados parafusos de esponjosa com arruelas e agrafes de Blount. Estatisticamente, os resultados observados nos procedimentos cirúrgicos, segundo a existência de cirurgias pregressas, presença de lesões associadas e quanto ao método de tensionamento tibial empregado, foram considerados não analisáveis. Não se verificou diferença significante nos resultados das avaliações dos casos com mais de dois anos de seguimento, comparativamente aos com tempo de seguimento entre um e dois anos. Dos 37 pacientes operados, 26 negaram a existência de dor em qualquer tipo de atividade, no pós-operatório. Oito deles informaram sentir dor em algumas atividades árduas e três, em algumas atividades moderadas. O teste de McNemar (p = 0,0002) mostrou discordância entre a presença de dor e crepitação femoropatelar, sendo mais freqüente a última. A percentagem de casos com crepitação (67,5%) foi significantemente maior do que a dos casos com dor (29,7%). Quatro pacientes (10,8%) informaram a ocorrência de derrames articulares no pós-operatório, em atividades árduas, e nenhum paciente informou a ocorrência de falseamentos. Em seis casos, existiu limitação da flexão pós-operatória até 15º; em nenhum caso houve qualquer limitação da extensão. O teste de Lachman pré-operatório foi graduado como 1+ em 8 pacientes (21,6%), 2+ em 18 (48,6%) e 3+ em 11 (29,7%); no pós-operatório, foi negativo em 24 casos (64,8%); 1+ em 12 (32,4%) e 2+ em 1 (2,7%). Na análise estatística, o teste Kappa mostrou não haver concordância entre os períodos pré e pós-operatórios (coeficiente de concordância Kw = 0,01); pelo teste de McNemar, observamos que a percentagem de casos melhorados (97,3%) foi significantemente maior que a dos casos piorados (0,0%) (χ 2 calculado = 36,00*; χ 2 crítico = 3,84). 656 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

5 TABELA 1 Distribuição percentual da avaliação dos pacientes dentro de cada grupo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8 Grau A 51,3 91,8 83,7 45,9 27,0 64,8 48,6 70,2 Grau B 40,5 8,1 16,2 43,2 67,5 32,4 40,5 27,0 Grau C 8,1 0,0 0,0 10,8 5,4 2,7 10,8 2,7 Antes da reconstrução ligamentar, o teste do pivot shift foi negativo em 6 indivíduos (16,2%), 1+ em 8 (21,6%), 2+ em 15 (40,5%) e 3+ em 8 (21,6%). Após a cirurgia esse teste foi negativo em 31 casos (83,7%), 1+ em 5 (13,5%) e 2+ em 1 (2,7%). Para esse teste, a análise estatística mostrou não haver concordância entre os períodos pré e pós-operatório (teste Kappa, coeficiente de concordância Kw = 0,01). Pelo teste de McNemar, a percentagem de casos melhorados (81,0%) foi significantemente maior do que a dos casos piorados (2,7%) (χ 2 calculado = 27,12*; χ2 crítico = 3,84). Na avaliação final, os joelhos de 2 pacientes (5,4%) foram graduados normais (A); 27 (72,9%) foram classificados próximos aos normais (B) e 8 deles (21,6%) avaliados como anormais (C). Os resultados, em percentuais, da graduação dos pacientes dentro de cada grupo estão na tabela 1. Como complicações, tivemos dois casos de infecção superficial. Em um caso, houve queda do enxerto durante sua preparação e, neste, não ocorreu infecção pós-operatória. Um paciente evoluiu com limitação importante da flexão, o que nos obrigou a realizar uma artroscopia, para liberação de aderências, dois meses após. Na avaliação final, apresentou limitação da flexão de 15º, em relação ao lado contralateral. Em três casos, houve perfuração da cortical femoral lateral, no momento da confecção do túnel. Um paciente apresentou tendinite da pata de ganso e outro, ruptura traumática do novo ligamento, em oito meses de pós-operatório. DISCUSSÃO Neste estudo, analisamos os dados referentes a 37 reconstruções do ligamento cruzado anterior, efetuadas pela mesma técnica, em 37 pacientes, após seguimento mínimo de 12 meses. Apesar do pequeno número de casos e da impossibilidade de análise estatística pela mesma razão, verificamos maior percentagem de piores resultados (avaliação final C em três = 60%) nos casos com existência de cirurgias pregressas. Fator determinante no sucesso do procedimento cirúrgico é o tempo ideal para efetuar a reconstrução ligamentar, nos casos agudos. Deve-se aguardar cerca de três semanas após a entorse para a realização da cirurgia, ou até que o arco de movimento seja quase normal, comparativamente ao lado oposto, a fim de evitar a artrofibrose (11,18,40). Nos casos de associação com lesão do colateral tibial, o tempo de espera deve ser de quatro a oito semanas (38). Encontramos lesão isolada do LCA em oito casos (21,6%). Evidentemente, nesses casos, deve ter ocorrido algum outro tipo de lesão associada, pelo menos algum estiramento cápsulo-ligamentar. Todavia, se isso existiu, não foi possível detectar pelo exame clínico ou artroscópico. Andersson et al. (6) encontraram 20% de lesões isoladas do ligamento cruzado anterior; Duncan et al. (12), 32%; Franke (14), 13%; e Jones (22), 20%. Lesões do menisco medial existiram em 19 pacientes (51,3%); do lateral, em 17 (45,9%). Todos os casos foram submetidos a meniscectomia parcial, da maneira mais econômica possível. A análise estatística (teste exato de Fisher, p = 0,0197) demonstrou associação significante entre casos crônicos e lesão do menisco medial. Essa constatação é compatível com a existência de entorses de repetição, proporcionais ao tempo de evolução. Como o menisco medial é menos móvel que o lateral, fica sujeito a maior freqüência de lesões, quanto mais tempo o joelho permanece instável. O teste exato de Fisher (p = 0,4198) não demonstrou associação significante entre casos agudos ou crônicos e lesões do menisco lateral. Todavia, notamos maior percentagem de lesões do menisco lateral em casos agudos. Cipolla et al. (9) observaram que as lesões agudas do LCA mostram alta incidência de lesões do menisco lateral, ao passo que as crônicas são freqüentemente associadas com lesões mais graves do menisco medial. Na literatura, a presença de lesões do menisco medial associadas às do LCA varia de 9,1 a 58,7%; para o menisco lateral, de 26,2 a 45% (1,4,6,12,15,32,36,39). Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

6 J.C. GALI & G.L. CAMANHO Lesões do ligamento colateral tibial foram diagnosticadas em 6 indivíduos (16,2%). Nenhuma lesão desse ligamento foi tratada cirurgicamente. Na casuística de Andersson et al. (6), aconteceram lesões do ligamento colateral tibial em 42% dos casos; no grupo de Bach et al. (7), em 6,4%; para Duncan et al. (12) elas existiram em 38,4% dos casos; para Fried et al. (15) em 15%; para Jones (22) em 24%; para O Brien et al. (32) em 7%; para Pinczewski et al. (36) em 19,1%; e para Shelbourne et al. (39), em 7,6%. Noyes & Barber-Westin (30) concluíram que há possibilidade de ocorrer limitação da flexo-extensão do joelho e complicações femoropatelares quando são realizados procedimentos cirúrgicos para lesões mediais agudas associados à reconstrução do ligamento cruzado anterior. Shelbourne & Patel (38) relataram que lesões agudas do ligamento colateral tibial, em associação com lesão do LCA, devem ser tratadas sem cirurgia, pois esse ligamento tem a capacidade para curar-se adequadamente sem operação. Por outro lado, Hughston (19), baseado em seguimento médio de 22 anos de 24 pacientes, recomenda reparação somente dos ligamentos mediais, nos casos de lesões associadas do LCA e do ligamento colateral tibial. O Brien et al. (32) recomendam reconstrução do ligamento colateral tibial quando, no exame físico, a abertura medial for maior que 5mm e se há aumento da rotação externa da tíbia, porque acreditam que esse tipo de lesão predispõe à falha na reconstrução do LCA. A fixação do enxerto é feita no fêmur e o tensionamento, na tíbia (Rossi, J.D.M.B.A., comunicação pessoal). Na técnica originalmente descrita, utilizávamos parafuso de esponjosa e arruela para o tensionamento do enxerto (16). Conforme fomos adquirindo confiança, passamos a utilizar o parafuso de interferência, com esse propósito. Esse material foi utilizado, em todos os nossos casos, para promover a fixação do enxerto de tendão patelar ao fêmur. Em nossas mãos, esse parafuso tem demonstrado a qualidade de promover fixação estável e segura. Não tivemos nenhum caso de soltura da síntese e também nenhuma laceração do enxerto, em seu uso. Kurosaka et al. (24) observaram que o sítio de fixação é o elo mecanicamente mais fraco do ligamento reconstruído. Sugerem utilização do parafuso de interferência de 9mm para a fixação. Matthews et al. (28) afirmam que a fixação com parafuso de interferência proporciona fixação rígida ao enxerto, apesar de ser tecnicamente difícil. Procuramos estudar se houve diferença nos resultados cirúrgicos, segundo o método de tensionamento tibial empregado. Entretanto, do ponto de vista estatístico, os resultados foram não analisáveis. Para Alicea et al. (3), a análise estatística de dados obtidos pelo exame através do KT-2000 não mostrou diferença entre a fixação do tipo poste e o parafuso de interferência, na tíbia. Segundo Amatuzzi et al. (5), fios Ethibond 5 ancorados a parafusos corticais na tíbia e fêmur têm resistência à tração longitudinal equivalente à do parafuso de interferência. Paschal et al. (34), entretanto, comparando as características biomecânicas da fixação com parafusos de interferência e do tipo poste em joelhos de porcos, concluíram que a primeira é mais resistente, protegendo melhor o enxerto no pósoperatório imediato. Ruptura traumática do novo ligamento aconteceu em um caso de nosso estudo, aos oito meses de pós-operatório, durante prática de futebol. Na publicação de Franke (14), há referência de 10 recidivas da lesão do LCA, sendo 5 incompletas e 5 completas, num total de 130 cirurgias; em 37 casos de Marder et al. (27), submetidos à reconstrução com tendão patelar, existiu uma recidiva completa. Pinczewski et al. (36) relataram reincidência da lesão do LCA em 3 de seus 68 pacientes (aos 29, 44 e 56 meses). Para a avaliação de nossos resultados, adotamos o protocolo do International Knee Documentation Committee (IKDC), com pequena adaptação dos autores, no grupo 6. Sua metodologia dá possibilidade de comparações mais precisas, sem supervalorizar sintomas subjetivos. É um protocolo rígido, por isso mesmo aproxima-se mais da realidade, já que muito dificilmente um joelho operado pode ser considerado normal sob todos os aspectos. Mayor et al. (29) acham que o protocolo do IKDC é o mais sensível a variações, na avaliação pós-operatória. Para Fitzgerald et al. (13), métodos de avaliação que levem em conta frouxidão ligamentar observada no exame físico superestimam o grau de incapacidade, haja vista sua verificação de correlação não significante entre graduação de frouxidão ligamentar comparativa e resultados funcionais. Onze (29,7%) dos 37 pacientes operados informaram a presença de dor de localização femoropatelar, no pós-operatório. Pensamos que a dor femoropatelar possa estar relacionada à agressão cirúrgica sofrida pelo aparelho extensor, à quantidade de tecido removido, à resposta cicatricial do paciente, ou ainda, à ocorrência da síndrome da contratura infrapatelar (35). 658 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto, 1997

7 Bach et al. (7) reportaram dor femoropatelar leve em 18% de seus casos; Buss et al. (8) relataram que a dor femoropatelar ocorreu em 26% de seus pacientes. Cohen et al. (10) referiram que 11,7% de seus pacientes tiveram dor no tendão patelar e 2%, na patela; Tria Jr. et al. (43) reportaram ocorrência de dor femoropatelar em 14% de seus pós-operatórios. A crepitação femoropatelar foi mais freqüente que a presença de dor, no pós-operatório (crepitação = 67,5%; dor = 29,7%). Também temos observado sua existência em joelhos com lesão do LCA sem tratamento cirúrgico, talvez por possível aumento da pressão de contato femoropatelar determinada pela anteriorização tibial. Verificamos seu aparecimento mais comumente durante a extensão do joelho. Temos a impressão de que esse fenômeno, assim como a dor femoropatelar, possa diminuir com o posicionamento mais posterior do túnel tibial, maior cuidado com o corpo adiposo infrapatelar e plástica do intercôndilo em menor grau na região anterior. Aglietti et al. (2) informaram a presença de crepitação femoropatelar moderada em 17% de seus casos e leve, em 5%. Bach et al. (7) publicaram a presença de crepitação femoropatelar em 60% de seus pacientes. Não houve relação entre esse achado e a existência de dor. Otero & Hutcheson (33) notaram crepitação em 29% de seus casos; Marder et al. (27), em 13,5%, todos sintomáticos; para Pinczewski et al. (36), esse fenômeno se fez presente em 34% dos pacientes. Quanto à movimentação, em 6 casos houve limitação da flexão até 15º; em nenhum caso houve qualquer limitação da extensão. A nosso ver, isso se deve à extensão total utilizada imediatamente após a cirurgia e à reabilitação empregada. Aglietti et al. (1) referiram perda de extensão até 5º em 7% dos casos; quanto à flexão, 14,5% tiveram perda até 15º. Bach et al. (7) reportaram ocorrência de contratura em flexão em 20% de seus pós-operatórios. Buss et al. (8) relataram que a extensão foi normal em 93% do seguimento de seus casos; por outro lado, em 2 dos 67 pacientes, houve necessidade de manipulação sob anestesia para tratamento de perda de flexão. Cohen et al. (10) publicaram a presença de limitação da flexão em 14,3% de seus casos e, de extensão, em 17,8%. Atribuíram a limitação da extensão ao posicionamento inadequado do enxerto e à reabilitação retardada ou inadequada. Harner et al. (18) referiram incidência de 11,1% na perda de mobilidade (mais de 10º de perda de extensão ou flexão menor que 125º) dos joelhos de seus pacientes submetidos a reconstrução intra-articular do LCA com enxertos autólogos ou homólogos, além de procedimento extra-articular associado, em 30,7% dos casos. Kleipool et al. (23), observando os resultados de 33 reconstruções, informaram ocorrência de contratura em flexão de 5º em 5 pacientes e de 10º, em outros 2. Na casuística de Marder et al. (27) ocorreu perda de extensão maior que 5º em 10,8% dos casos e do mesmo grau de flexão, em 5,4%. Tria Jr. et al. (43), recomendando mobilização imediata, verificaram 1 caso com contratura em flexão de 10º, num grupo de 29 pacientes. Em todos os casos em que ocorreu calcificação ectópica, a localização se deu no ápice patelar. Não observamos dor local, na presença desse tipo de alteração. Kleipool et al. (23) notaram calcificação no ápice da patela, variando de 1 a 16mm em 13 joelhos de um total de 33 operados (39,3%). Lerat et al. (26) informaram a presença de calcificações nos seguintes sítios: tendão quadricipital (24%), pré-patelar (16%), porção superior do tendão patelar (47%) e no aspecto inferior do tendão patelar (7%). Specchiulli et al. (41) encontraram calcificações intratendíneas em 10 pacientes de um grupo de 30, nos quais o ligamento cruzado anterior foi reconstruído com tendão patelar. Observamos, quanto aos achados radiográficos, que nos casos com pior graduação, a média de idade foi mais alta (36,7 anos), o tempo médio entre a lesão e a reconstrução foi elevado (11 anos) e 3 deles haviam sido submetidos à meniscectomia total e aberta previamente. Buss et al. (8) referiram pior graduação radiográfica para os casos cujo tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia foi maior. O Brien et al. (32), analisando radiografias obtidas antes e depois da cirurgia, relataram não haver aumento da prevalência dos achados radiográficos geralmente associados a insuficiência do ligamento cruzado anterior, no pós-operatório. Pensamos que a avaliação do grupo 8 possa ser melhorada, se for substituída a avaliação subjetiva do paciente, pelo índice de salto, como é utilizado por Sachs et al. (37). Para a obtenção desse índice, calcula-se a média da distância conseguida por três saltos com a perda normal, dividida pela mesma média, da perna operada. Kurosaka et al. (25) avaliaram quatro tipos de saltos sobre uma perna. O resultado desses testes não se correlacionou com o deslocamento ântero-posterior tibial medido pelo KT e com a força muscular. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 8 Agosto,

8 J.C. GALI & G.L. CAMANHO Pacientes mais apreensivos na realização dos testes tiveram piores resultados, apesar da estabilidade articular e da força muscular. Na avaliação final, os joelhos de 2 pacientes (5,4%) foram graduados normais (A); 27 casos (72,9%) foram classificados próximos aos normais (B) e 8 deles (21,6%) foram avaliados como anormais (C). Irrgang et al. (20) avaliaram, segundo o protocolo do IKDC, 133 pacientes submetidos à reconstrução do LCA. O resultado final foi A para 11 pacientes (8,2%); B para 71 indivíduos (53,3%); C para 37 (27,8%) e D para os restantes 14 (10,5%). A graduação de 68 pacientes de Pinczewski et al. (36), com seguimento de cinco anos foi: grau A = 21,5%; B = 58,5%; C = 17% e D = 3%. Em resumo, apesar de o tratamento cirúrgico não conseguir recriar uma articulação anatômica e funcionalmente normal, os resultados da técnica empregada são encorajadores, especialmente quanto à melhora dos sintomas, à estabilização proporcionada, à possibilidade de retorno à prática desportiva e à baixa reincidência da lesão. CONCLUSÕES 1) A cirurgia proporcionou melhora dos sintomas pré-operatórios e da estabilidade articular, sem causar limitação significante da mobilidade do joelho. 2) No seguimento, não houve correlação entre a presença de crepitação femoropatelar e dor. 3) Existiu associação significante entre lesões crônicas do ligamento cruzado anterior e lesões do menisco medial, não ocorrendo associação significante entre as lesões ligamentares agudas ou crônicas e lesões do menisco lateral. REFERÊNCIAS 1. Aglietti, P., Buzzi, R., D Andria, S. et al: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon. 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