Reabilitação pós-reconstrução do LCA do joelho: é possível um programa de reabilitação a distância? *

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1 Reabilitação pós-reconstrução do LCA do joelho: é possível um programa de reabilitação a distância? * TANIA CLARETE F. VIEIRA S. SAMPAIO 1, JOSÉ MÁRCIO G. DE SOUZA RESUMO Os autores apresentam uma revisão retrospectiva de pacientes submetidos a reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho. Desses, pacientes domiciliados em Belo Horizonte fizeram um programa de reabilitação ambulatorial no serviço e os outros, residentes em outras cidades, fizeram um programa chamado de reabilitação a distância. Após análise dos dados obtidos nesta revisão, os autores concluem ser viável a reabilitação a distância. SUMMARY Rehabilitation after reconstrution of the knee ACL: is a home rehabilitation program feasible? The authors present a retrospective study of patients submitted to reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee. of those patients that lived in Belo Horizonte, were submitted to the standard clinic program. The other, that lived in other cities were treated according to the home rehabilitation program. After statistical analysis, the authors concluded that the home rehabilitation program is reliable. INTRODUÇÃO A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é indicada, de maneira geral, para pacientes jovens, que exercem variados graus de atividades, especialmente as esportivas, e que perderam a capacidade de executar saltos e corridas com mudanças bruscas de direção em decorrência de instabilidade evidente do joelho por lesão aguda ou crônica do ligamento cruzado anterior. * Trab. realiz. no Hosp. Ortopédico e na Sports-Centro de Reabilitação Belo Horizonte, MG. 1. Profª Assist. da Fac. de Ciências Médicas de Minas Gerais; Fisioterapeuta chefe da Sports-Centro de Reabilitação Hosp. Ortopédico.. Chefe do Grupo de Joelho e Cirurgia Artroscópica do Hospital Ortopédico e da AMR-Assoc. Mineira de Reabilitação. A reabilitação do joelho após a reconstrução do ligamento cruzado anterior sofreu, nos últimos anos, transformações importantes após a introdução dos conceitos de funcionalidade: conceitos que priorizam mobilização articular, trabalho muscular e descarga de peso precoces, além de exercícios dinâmicos e cinestésicos (9) que vieram dar especificidade ao tratamento, criando uma intimidade dos exercícios com a função. Assim, a reabilitação do joelho teve oportunidade de utilizar recursos da própria individualidade do paciente: idade, nível de habilidade, motivação e interferências psicossociais. Todo o programa de reabilitação se concentrou no indivíduo e por isso nos sentimos compelidos a procurar fórmulas para atendê-lo, mesmo a distância, fora de uma reabilitação ambulatorial. Nos anos, os programas de reabilitação eram fundamentados em princípios rígidos de controle das forças que atuavam sobre a articulação (1), sendo portanto necessária a imobilização, a limitação da extensão e o retarde da marcha com apoio. Nessa situação, era impossível orientar e controlar uma reabilitação a distância. Na década atual, conhecimentos de biomecânica e avaliação clínica comprovaram a efetividade e aceitação da reconstrução usando enxertos, principalmente do tendão patelar e dos tendões do semitendinoso e grácil; as técnicas cirúrgicas se esmeraram para reproduzir a isometricidade e a tensão dos enxertos; novos implantes deram confiabilidade à fixação. Agora, é possível direcionar a reabilitação para uma nova filosofia, expressa nos conceitos de funcionalidade, precocidade e individualidade, mas sempre num trabalho conjunto e integrado de cirurgião, fisioterapeuta e paciente; nestas condições, verificamos a possibilidade de fazer um programa de reabilitação a distância. Na vivência prática da reabilitação do joelho pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior, foram detectadas as dificuldades dos pacientes que residem em outras localidades de fazerem a reabilitação ambulatorial em nosso servi- 3 Rev Bras Ortop _ Vol. 3, Nº 5 Maio, 1997

2 REABILITAÇÃO PÓS-RECONSTRUÇÃO DO LCA DO JOELHO: É POSSÍVEL UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO A DISTÂNCIA? ço. Para esses pacientes, desenvolvemos uma sistemática de trabalho chamado de reabilitação a distância (RD). O objetivo deste trabalho é discutir e comparar os resultados dos programas de reabilitação a distância (RD) com o de reabilitação ambulatorial (RA) em pacientes que foram submetidos a reconstrução ligamentar do cruzado anterior (LCA). CASUÍSTICA Para execução dos objetivos deste trabalho, foram selecionados pacientes submetidos à reconstrução ligamentar do LCA, operados no Hospital Ortopédico pelo mesmo cirurgião e co-autor deste trabalho, e reabilitados ou acompanhados na Sports Centro de Reabilitação, no período de julho de 199 a janeiro de 199. Desses, pacientes, domiciliados em outras cidades, fizeram a reabilitação a distância (RD), conforme mostra a tabela 1, e os outros pacientes, domiciliados em Belo Horizonte, fizeram a reabilitação ambulatorial (RA) no nosso serviço (5). Todos os pacientes selecionados foram submetidos à reconstrução ligamentar do LCA com terço médio do tendão patelar por via artroscópica, fixação do enxerto com parafusos de interferência; em nenhum deles houve interveniência de sutura meniscal. TABELA 1 Distribuição dos pacientes domiciliados em outras cidades e submetidos à reabilitação a distância Nº Inic. Idade Nível Cidade esportivo 1 DRD Lazer Divinópolis VCC 3 Lazer Divinópolis 3 HMS 5 Lazer Ipatinga CMS Lazer Ipatinga 5 CLFS 3 Lazer Ipatinga JGF 37 Lazer Ipatinga 7 MMM 33 Lazer Juiz de Fora ERCA 7 Lazer Patos de Minas 9 FDCS 1 Lazer Poços de Caldas 1 GMF Lazer Itabira 11 SLF 3 Lazer Itabira FEF 3 Lazer Itabira 13 ILNF 9 Lazer Itabira 1 ADP 3 Lazer Barbacena 15 JPD 7 Lazer Betim 1 VASQ 3 Lazer Três Marias 17 EEO 3 Lazer Montes Claros 1 BANM 3 Lazer São João del Rei 19 TMON 9 Lazer São João del Rei PNSC Lazer Araxá 1 DP Lazer Brasília HVLC Lazer Brasília MÉTODO Para se processar uma reabilitação a distância (RD) foi necessário estabelecer alguns parâmetros de correlação com a reabilitação ambulatorial (RA). A reabilitação a distância foi alicerçada nos seguintes períodos: 1) período pré-operatório; ) período pós-operatório imediato (de quatro a dez dias); 3) período de reabilitação a distância; ) reavaliações ambulatoriais; 5) avaliação final e resposta a questionário específico. O período pré-operatório também é chamado de básico pré-operatório para avaliação, orientação e preparo do paciente. O fisioterapeuta responsável pelo paciente deverá fazer trabalho de coleta de informações sobre o perfil psicossocial do paciente, estabelecer o grau de motivação e responsabilidade que ele detém e avaliar as condições que existem na sua localidade de residência para fazer a reabilitação. Nessa mesma entrevista são estabelecidas normas de atuação do paciente durante a reabilitação a distância (RD) e verifica-se a possibilidade de utilização de serviços de profissionais fisioterapeutas das cidades onde os pacientes residem. Por fim, quando possível, é feito um curto período (quatro a seis dias) de programação para reforço muscular pré-operatório, com a finalidade de estimular e desencadear o processo de reconhecimento e corticalização do joelho, e observar a habilidade do paciente. No período pós-operatório imediato, recomendamos que o paciente compareça ao serviço ambulatorial no º dia e se aplique na programação fisioterápica até que não tenha mais dor, derrame articular (se necessário, é feita punção articular evacuadora), haja extensão completa e ganhe movimento de flexão de aproximadamente 9º. Nesse período utilizamos a crioterapia compressiva, a estimulação elétrica, se necessária, a mobilização da patela e exercícios. A expectativa é de que, com aproximadamente dez dias de pós-operatório, o paciente possa ser liberado para a fase de reabilitação a distância. A reabilitação a distância apóia-se geralmente em um fisioterapeuta da localidade onde o paciente reside e que foi previamente contatado pelo serviço. O importante nesse novo processo é o entrosamento entre o fisioterapeuta a distância e o serviço e a programação deve ser bem especificada, para fácil compreensão. Os períodos de reabilitação a distância são entremeados de reavaliações ambulatoriais no Serviço; a nossa experiência mostrou que devem ser mensais. Nos casos em que na locali- Rev Bras Ortop _ Vol. 3, Nº 5 Maio,

3 dade do paciente não exista fisioterapeuta, o processo se reveste de maior detalhamento e explicações do programa a ser executado, treinamento prévio com o paciente e abertura para contato via telefone ou fax entre o paciente e o Serviço. A reabilitação ambulatorial (RA) no nosso serviço (5,15) tem um período básico pré-operatório, chamado de avaliaçãoorientação-preparo e um pós-operatório, caracterizado por sessões fisioterápicas, que têm o propósito de evitar as complicações após a cirurgia, como a rigidez articular, o derrame, a marcha antálgica e a atrofia. O número de sessões depende dos procedimentos cirúrgicos executados, das condições do joelho, da motivação e dedicação do paciente e da capacidade individual em executar os exercícios. Para fins deste trabalho, foi feito um levantamento do exame físico final de cada paciente e aplicado um teste subjetivo questionário específico (17) sobre as condições atuais de seus joelhos. Análise estatística Para estudo deste trabalho, realizou-se análise estatística descritiva em que se utilizaram a freqüência e o percentual. Na comparação dos resultados utilizou-se o teste do qui-quadrado ( ) de Pearson; em alguns casos, o teste do foi substituído pelo teste exato de Fisher. Para todos os testes estatísticos realizados, foi fixado o nível descrito de,5 (p,5) mais precisamente; a probabilidade de H hipótese nula ser rejeitada ocorre quando o nível de significância for,5. Nas tabelas, são apresentados o valor da estatística e o nível de significância (p) a ele associado. H se refere à igualdade entre os grupos de RA e RD. RESULTADOS Após o levantamento do exame físico final e a aplicação do questionário específico aos pacientes submetidos à reabilitação a distância (RD) e aos submetidos à reabilitação ambulatorial (RA), foram obtidos os seguintes resultados (ver tabelas, 3,, 5 e e gráficos 1,, 3, e 5). TABELA Sensação dolorosa Grupo Sem dor Dor leve Total RA 91% 1% RD 19 % 3 9% Total 39 5 =,3 p =,3 Teste exato de Fisher p = 1, SEM DOR DOR LEVE Gráfico 1 Representação gráfica da sensação dolorosa TABELA 3 Limitação da extensão SENSAÇÃO DOLOROSA Grupo Extensão Total º 1º RA 1 95,5% 1,5% RD 1,% 1% Total =,3 p =,15 Teste exato de Fisher p =,3 º </=1º EXTENSÃO Gráfico Representação gráfica da limitação da extensão TABELA Atrofia Grupo Atrofia Total S/ atrofia < 1,cm 1, <,cm,cm RA 5,5% 3,% 9,1% RD 5,% 7 31,% 7 31,% 3 13,% Total =,73 com três graus de liberdade p =,331 3 Rev Bras Ortop _ Vol. 3, Nº 5 Maio, 1997

4 REABILITAÇÃO PÓS-RECONSTRUÇÃO DO LCA DO JOELHO: É POSSÍVEL UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO A DISTÂNCIA? S/ATROFIA <1, cm =>1,<,cm =>,cm ATROFIA 5 Gráfico 3 Representação gráfica da atrofia TABELA 5 Resultado do questionário Sensação de medo (propriocepção) subjetivo Grupo Sensação de medo Total (propriocepção) Não Sim RA 91% 9% RD 5,5% 1 5,5% Total 3 = 7,33 p =,7 NÃO SIM SENSAÇÃO DE MEDO (PROPRIOCEPÇÃO) Gráfico Representação gráfica do resultado do questionário. Sensação de medo (propriocepção) subjetivo TABELA Resultado do questionário específico quanto ao grau de satisfação (subjetivo) Grupo Grau de satisfação Total Bom Regular Insatisfatório a 1 ptos. a 7 ptos. < 5, ptos. RA 1 95,5% 1,5% RD 17 77,3% 5,7% Total 3 = 3,9 p =,79 Teste exato de Fisher p =,15 BOM REGULAR GRAU DE SATISFAÇÃO Gráfico 5 Representação gráfica quanto ao grau de satisfação (subjetivo) DISCUSSÃO Após análise dos resultados, foi observado que o tipo de reabilitação, seja a distância ou ambulatorial, não influenciou significativamente na avaliação da sensação de dor e da limitação da extensão do joelho, o que não ocorreu quando comparado com as variáveis de atrofia e da propriocepção. No que se refere à dor, esse resultado pode ser explicado pela efetividade e facilidade do recurso terapêutico utilizado, a crioterapia, como fator de analgesia (). Quanto à extensão, seguimos os conceitos de movimentação precoce e da extensão completa do joelho no pós-operatório (11,1,17), parâmetro importante para iniciar a reabilitação a distância. Um dos maiores problemas da reabilitação do joelho é a atrofia muscular. A atrofia do quadríceps parece ser inevitável na maioria das cirurgias abertas, bem como por via artroscópica (,7,1). Aliada ao trauma cirúrgico, a atrofia varia de intensidade de acordo com a composição histológica do músculo nas percentagens de fibras do tipo 1 e (,7). No nosso estudo, dez pacientes (5,%) submetidos à reabilitação a distância apresentaram atrofia muscular importante, entre 1, <,cm e,cm, sendo que, desses, 13,% apresentaram atrofia, cm, o que não ocorreu em nenhum dos pacientes submetidos à reabilitação ambulatorial. Atribuímos essa diferença ao fato de que os pacientes em regime de reabilitação a distância têm menos controle e mais dificuldade quanto à progressão dos exercícios. Quanto à propriocepção, vários estudos têm comprovado que a perda da informação proprioceptiva no joelho, em decorrência da lesão do ligamento cruzado anterior, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a con- Rev Bras Ortop _ Vol. 3, Nº 5 Maio,

5 tração muscular reflexa (,,13,1). Por outro lado, apesar da lesão do ligamento cruzado anterior e da perda da informação aferente dos mecanorreceptores localizados nesse ligamento, existem nas demais estruturas do joelho inúmeras fontes de informação proprioceptiva, que através de treinamento específico de coordenação neuromuscular podem suprir a demanda da reação muscular necessária para o controle dinâmico da articulação lesada (3,). Barret (1,) observou que alguns pacientes que ficaram com certa frouxidão ligamentar pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior não tiveram dificuldade ao retornarem ao esporte; outros, porém, com avaliação subjetiva satisfatória, continuaram com queixas de instabilidade. Concluiu que esses pacientes tinham uma articulação com deficiência proprioceptiva, sendo necessário, portanto, um treinamento específico. Sampaio & Souza (15) descreveram um método de treinamento e avaliação proprioceptiva. Eles definiram a reeducação proprioceptiva como uma atividade da reabilitação que visa desenvolver e/ou melhorar a proteção articular através de condicionamento e treinamento proprioceptivo. Acreditamos que a sensação de medo em 5,5% dos nossos pacientes submetidos à reabilitação a distância foi ocasionada pela ausência de um treinamento específico para melhorar a capacidade proprioceptiva. CONCLUSÃO Tentamos agora responder à pergunta que intitula este trabalho: É possível um programa de reabilitação a distância? Considerando o grau de satisfação dos pacientes, apesar da atrofia e da alteração proprioceptiva, acreditamos que este programa é perfeitamente viável com alguns ajustes na programação. Atualmente, já estamos desenvolvendo exercícios mais eficientes e simples de reforço muscular e treinamento proprioceptivo, adaptados às atividades do dia-a-dia de cada paciente; explanação exaustiva dos objetivos e solicitação de extrema colaboração e interesse do paciente visando o sucesso do tratamento. Outro aspecto importante e que viabiliza nossa proposta de reabilitação a distância é a tendência atual de diminuição dos custos de tratamento; e não se deve esquecer da maior facilidade e conveniência para os pacientes que residem em cidades com menos recursos, em fazer sua reabilitação próximo das suas atividades, condições de vida, conforto familiar, o que vem minimizar as limitações e os transtornos psicossocioeconômicos. Devido ao alto nível de exigência que se requer da reabilitação nos atletas, não indicamos este tipo de tratamento reabilitação a distância para os esportistas de competição. REFERÊNCIAS 1. 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