CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ CESUMAR ILKA AMORIM NUNES FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIA DO LCA

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ CESUMAR ILKA AMORIM NUNES FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIA DO LCA CURITIBA 2007

2 ILKA AMORIM NUNES FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DO LCA Artigo apresentado ao Centro Universitário de Maringá Cesumar e Inspirar como requisito parcial a obtenção do título de especialista em Fisioterapia Hospitalar. Orientador: Prof. Msc. Marcelo Márcio Xavier. CURITIBA 2007

3 FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DO LCA *AUTORA: ILKA AMORIM NUNES **ORIENTADOR: MARCELO MÁRCIO XAVIER *GRADUADA EM FISIOTERAPIA ** MESTRE EM ERGONOMIA RESUMO Segundo Hebert et al. (2003), o joelho é a articulação do corpo humano que tem a maior incidência de lesões, 1/3.000 habitantes, sendo que 70% dessas lesões ocorrem na prática de atividades esportivas. A lesão do LCA, principal contensor contra a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur, é o que mais contribui para essa incidência. O tratamento agudo da lesão do LCA é realizado através da reconstrução ligamentar e da fisioterapia. Ao longo deste trabalho foi observado que tanto a escolha da técnica cirúrgica quanto a reabilitação fisioterápica são essências para o sucesso póscirúrgico promovendo um retorno precoce do paciente as suas atividades laborais e esportivas. O objetivo da reabilitação fisioterápica é a estabilidade articular com a restauração da função muscular e da ADM. Esta pesquisa foi realizada através da revisão da literatura onde foram pesquisando vários autores devido à necessidade de obter um maior conhecimento sobre o tratamento agudo e da reabilitação da reconstrução do LCA, teve como principio identificar os objetivos do tratamento fisioterápico na reabilitação do LCA, analisar o protocolo de reabilitação, observar as causas da lesão do LCA. Ao termino deste trabalho espera-se contribuir para esclarecer melhor sobre a reabilitação da reconstrução do LCA e que possa ser útil como sugestão de protocolo de tratamento. PALAVRAS-CHAVE: LCA, Reconstrução, Enxerto, Fisioterapia, Protocolo acelerado. ABSTRACT Second Hebert et al. (2003), the knee is the articulation body's humane that you have the biggest incidence as of injuries, 1/3.000 inhabitants, being than it is to 70% of that injuries occurred in practice as of activities sporting. THE ONE injury from the LCA, central I contain against it the one translation anterior from the tibia regarding femur, is the one to more contribute about to that incidence. The handling acute from the injury from the LCA is paid-up via the reconstruction ligament AND from the physiotherapy. To the long of this I work he went observed than it is to so much the choice from the know-how surgical as for rehabilitation fisioterapeutico they are bases for its success post - surgical promoting um recurrence precocious from the patient their activities you labor AND sporting. THE ONE objective from the rehabilitation fisioterapeutico is the stability articular with the restoration from the feature muscular AND from the ADM. This research he went paid-up via the amendment from the literature where have been research several authors due at the must of getting um greater knowledge above the handling acute AND from the rehabilitation from the reconstruction from the LCA, he had as a beginner detect the objectives from the handling fisioterapeutico at the rehabilitation from the LCA, analyze the protocol as of rehabilitation, look at the causes from the injury from the LCA. To the terminates of this I work he waits - in case that add up about to justify best above the rehabilitation from the reconstruction from the LCA and that pose being helpful as a cue as of protocol as of handling. KEY-WORDS: LCA, Reconstruction, Graft, Physiotherapy, sped up Protocol. Endereço para contato: Rua Santa Isabel, nº 1164 Cachoeirinha Manaus AM. Telefone: (92)

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5 INTRODUÇÃO Descrito por ANDREWS et al. (2005), Lesões do LCA (ligamento cruzado anterior) são freqüentes, principalmente, em indivíduos que praticam atividades esportivas como o futebol. Nos últimos anos houve um grande avanço tecnológico nas cirurgias da reconstrução do LCA, menos invasiva, enxertos mais fortes e materiais cirúrgicos mais seguros. Graças a isso a reabilitação fisioterápica pode ser mais precoce e agressiva, durava em media um ano e hoje é realizada em cinco a seis meses promovendo um retorno ótimo a função com menos complicações. Desta forma, Esta pesquisa foi realizada através da revisão da literatura onde foram pesquisando vários autores devido à necessidade de obter um maior conhecimento sobre o tratamento cirúrgico e fisioterápico na reabilitação da reconstrução do LCA, teve como principio identificar os objetivos do tratamento fisioterápico na reabilitação do LCA, analisar o protocolo de reabilitação, observar as causas da lesão do LCA. Sendo assim, o objetivo desta pesquisa é contribuir como referencia atualizada sobre reabilitação da reconstrução do LCA, que possa ser utilizado como recurso ao planejar um protocolo de tratamento possibilitando o retorno do paciente às suas atividades laborais e esportivas mais precoce possível. 2 MATERIAL E METODO Esse estudo consistiu em uma revisão bibliográfica, onde foram pesquisados vários autores entre artigos de revistas, livros de biblioteca particular e Internet. Foram usados livros na área ortopédica, fisioterapia ortopédica e revistas de artigos ortopédicos e pesquisa na Internet com os sites: e utilizando como palavra chave: reabilitação do LCA, no período de maio a outubro de 2007.

6 4 3 REVISÃO DA LITERATURA Segundo Tria (2002), o LCA é responsável por 85% da estabilização anterior do joelho evitando que a tíbia se desloque anteriormente em relação ao fêmur. Este ligamento origina-se na face posterior da superfície medial do côndilo femoral lateral e inseri-se na tíbia, possui 38 mm de comprimento começando 15 mm posterior à superfície tibial anterior numa fossa em frente e lateral a espinha tibial anterior. Para Vilard (2004), o mecanismo da lesão do LCA pode ser ocasionado por um trauma direto, através de uma força externa em varo com rotação interna com o joelho fletido, ou indireto, com uma força rotacional externa em valgo com o pé apoiado. Também pode ocorrer por uma hiperextensão do joelho sem apoio, decorrente de um chute no ar promovendo uma lesão isolada do LCA. Segundo Macnicol (2002), a lesão do LCA quase sempre é relatada pelo paciente como um estalido. Essa sintomatologia é seguida por uma hemartrose, incapacidade profunda; intensa e limitação dolorosa do movimento do joelho, principalmente para flexão e/ou extensão do joelho. O diagnostico é realizado por um exame clínico onde objetivo é encontrar a gravidade e o tipo de lesão. Observa-se o trofismo muscular, o tamanho do edema, a presença de hemartrose, os desvios angulares, a marcha do paciente, desvio do joelho em varo, pontos dolorosos, exame da integridade neurovascular e ligamentar. Em seguida são realizados os testes específicos da função ligamentar. Segundo Barreto et al. (2005), os testes específicos para a integridade ligamentar são vários porem os mais fidedignos nas lesões de LCA são os de Lachman que podem ser realizados mesmo na fase aguda da lesão. Comentado por Barreto et al. (2005), a escolha do tipo de tratamento cirúrgico para reconstrução do LCA dependerá mais da instabilidade clínica, do estilo de vida e da idade biológica do paciente do que da sua idade cronológica. Para Hebert et al. (2003), o tratamento cirúrgico tem como objetivo estabilizar o joelho e prevenir alterações degenerativas através da reconstrução do LCA e preservação dos meniscos. A reconstrução do LCA é realizada através de enxerto tendinoso que pode ser conseguido utilizando o terço médio do tendão patelar com fraguimento ósseo da tíbia e da patela ou tendões flexores (grácil e semitendineo ou semitendineo triplo).

7 5 Estudos realizados comparando os enxertos do terço médio do tendão patelar com os tendões dos músculos flexores mediais do joelho demonstraram que não existem diferenças significativas quanto à evolução no programa de reabilitação, porem os pacientes submetidos à técnica tendão patelar apresentaram maior incidência de intercorrências como: dor na face anterior do joelho, contratura em flexão do joelho, ruptura do aparelho extensor e fratura da patela (Caminho; Andrade,1999, Balsini;Sardinha, 2000). Descrito por Hebert et al. (2003), o processo cirúrgico pode ser realizado por artroscopia ou via aberta, porem a artroscopia é padrão ouro na prática cirúrgica de reconstrução do LCA por ser considerado menos invasivo e de pouca morbidade. O enxerto tendinoso é inserindo em túneis ósseos que são perfurados na inserção do LCA na tíbia e no fêmur. A cirurgia deve acontecer, no máximo, entre 15 a 21 dias após o trauma para não evoluir para uma artrofibrose. A fixação do enxerto pode ser realizada por parafusos de interferência no fêmur ou por amarria do fragmento ósseo a um parafuso na tíbia. Segundo um estudo realizado por Gali et al (2005), para que se tenha um menor estresse sobre o enxerto o seu posicionamento deve ser o mais próximo dos centros anatômicos de origem e inserção do LCA, tanto no fêmur como na tíbia. De acordo com o autor, enxertos mal posicionados facilmente evoluem para uma tensão excessiva, impacto ou frouxidão ligamentar. O erro mais comum observado no seu estudo foi o mal posicionamento do túnel femoral. De acordo com Hebert et al. (2003), os programas de reabilitação no tratamento da reconstrução do LCA tiveram uma mudança significativa. Nos anos 80 a reabilitação durava mais de um ano e hoje é realizada em cinco a seis meses, período de integração do enxerto. A abordagem terapêutica era realizada com imobilização gessada que durava cerca de oito semanas, denominada fase de imobilização. Porem, esse tipo de abordagem facilmente evolução para uma artrose no joelho e atrofia muscular; que se instalava em 7 a 14 dias após-cirurgia. Alguns pacientes apresentavam mais complicações como: aderências, reabsorção e ulceras de cartilagem, contratura capsular, enfraquecimento da inserção ligamentar, osteoporose e proliferação fibroadiposa no interior da articulação. Devido a todos estes fatores incapacitantes para o joelho teve-se uma necessidade de um maior conhecimento da biomecânica do joelho, maior habilidade na técnica cirúrgica, enxertos e materiais cirúrgicos mais fortes. Desta forma foi

8 6 possível realizar uma fisioterapia mais agressiva sem sobrecarregar o enxerto denominado protocolo acelerado de reabilitação do LCA. As principais evoluções ocorridas em relação à reabilitação da reconstrução do LCA, descrita pela literatura, parecem girar em torno da mobilização precoce tanto passiva, quanto ativa do joelho e fortalecimento do quadríceps. Sendo responsáveis pela restauração da amplitude de movimento e uma melhor estabilidade clínica. Segundo Lesh (2005), o fisioterapeuta deve realizar um exame físico verificando as reais condições do paciente observando: o estado da pele e incisão cirúrgica, sinais de inflamação, condição da articulação que deve ser medida para avaliação do edema e da ADM, força de ambos os membros inferiores, avaliação do estado funcional do paciente observando a capacidade para sustentação de peso, tipo de marcha que o paciente está realizando e habilidades de transferências. Hebert et al. (2003) sugere que, ao planejar um protocolo acelerado para a reabilitação do LCA o fisioterapeuta deve apenas basear-se na literatura utilizado-o como guia e não como receita de bolo. Deve ser coerente, ter uma seqüência lógica e, principalmente, usar o seu bom senso para não realizar um tratamento agressivo demais causando um rompimento no processo de cicatrização, pois isso levaria a reações dolorosas constantes prolongando ou aumentando o edema promovendo um retardo da reabilitação. A progressão do tratamento deve ser individualizada, pois cada paciente apresentará uma resposta de cicatrização, capacidade física e emocional diferente. Segundo Lesh (2005), o objetivo da reabilitação do paciente pós-reconstrução de LCA é promover o seu retorno à função total. O protocolo fisioterápico deve ser direcionado para o ganho de ADM, força normal e estabilidade do joelho. Esse programa de tratamento deve ser elaborado em torno da cicatrização, proteção do enxerto e prevenção de atrofia por desuso. A primeira providencia a ser tomada pelo fisioterapeuta é promover a cicatrização dos tecidos, diminuir o quadro álgico e o edema utilizando a crioterapia, elevação, compressão e estimulação elétrica porque a inflamação e a dor, devido à cirurgia, vão interferir com o movimento funcional e no processo de reabilitação do joelho. A MP também pode ajudar a prevenir uma rigidez articular, diminuir o quadro álgico e a obter uma extensão completa sem forçar o enxerto do LCA.

9 7 Descrito por Hebert et al. (2003), A marca registrada do protocolo acelerado é a mobilização precoce. Os objetivos principais para ganho de ADM são: extensão completa do joelho em duais há três semanas pós-cirúrgico e flexão completa em oito semanas. Na primeira semana de reabilitação devem ser realizados exercícios progressivos para ganho de ADM passiva, ativa-assistida e ativa. Quando o paciente apresentar melhora nos exercícios ativos e da dor pode ser realizado exercícios passivos para ganho de ADM mais agressivos. A marcha deve ser estimulada imediatamente com ajuda de muletas nas primeiras três semanas ou até que o paciente sinta-se seguro para deambular. Discutido por Andrews et al. (2005), os exercícios de cadeia fechada na posição de pé com o joelho flexionado em 30 com agachamento e investidas laterais promovem ganhos de força muscular, co-contração dos isquiotibiais e quadríceps, propriocepção, função e estabilidade da articulação sem aumentar a força de cisalhamento no LCA. Esses exercícios evitam a irritação patelar que é comum no procedimento cirúrgico com enxerto do terço central do tendão patelar. São exemplos seguros de exercícios de cadeia fechada: deslizamentos na parede, bicicleta estacionaria e empurrar com a perna. Outros exercícios que não agridem o LCA e fortalecem o quadríceps são exercícios isométricos e elevação da perna estendida em flexão, extensão, abdução e adução. Devem ser iniciados precocemente a medida da tolerância do paciente. A progressão funcional do paciente deve incluir exercícios de coordenação. Para Tria (2005), deve-se colocar o paciente na bicicleta ergométrica na terceira semana após-cirurgia ou assim que completar 110 de flexão de joelho. Pouca carga, aumentando progressivamente e, com o banco alto para prevenir o cisalhamento tibiofemoral. O treinamento de força inicia-se com exercícios isométricos 30, 60, 90 e contração concêntrica dos ísquios. Os exercícios para fortalecimento de quadríceps devem ser mantidos até o final do programa de reabilitação com exercícios isotônicos. As atividades que minimizem o deslocamento da tíbia anteriormente e suavizem as forças patelofemorais devem ser preferidas. Por isso são instituídos exercícios de cadeia cinética fechada como leg press, agachamento do joelho, esteira e bicicleta.

10 8 A propriocepção deve ser iniciada no momento que o paciente é liberado das muletas. Pode-se usar para essa modalidade o agachamento suave, elevação dos calcanhares e a prancha de equilíbrio. Com base na literatura, apresenta-se a seguir um protocolo acelerado para reabilitação da reconstrução do LCA: FASE I: PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO - 1 DIA Gelo 30 minutos 3 a 5x, compressão e elevação da perna, MPC (0 a 50 ), Imobilizador aplicado ao joelho travado em extensão durante a marcha e apoiar o peso corporal, com duas muletas (o critério é descontinuar o uso das muletas 10 a 14 dias após-cirurgia), Extensão passiva do joelho até 0, AMP 0 a 90, Mobilização patelar, Contração isométrica do quadríceps, Flexão plantar e dorsoflexão em posição de drenagem com o joelho em extensão, Elevação ativa da perna em linha reta (flexão, extensão, abdução e adução), Estimulação elétrica dos músculos (6 horas diárias). FASE II: Da 2ª A 6ª SEMANA: Manter a fase I e incluir: MPC conforme o tolerado evoluindo para 100, Flexão ativa e passiva do joelho (90 até os cinco dias) ou até liberar os cuidados agudos, Exercícios de cadeia fechada: agachamentos curtos (0 a 40 ), ADMP para promover extensão e flexão até 90 evoluindo para 105, ADMA para extensão do joelho de 90 a 40 apenas com pesos baixos, Deslizamento na parede e deslizamento do calcanhar para flexão do joelho, Contração dos ísquios tibiais, Alongamento dos ísquiostíbiais e tríceps sural. Na 3ª a 4ª semana: Manter a fase II e Incluir: Pode evoluir AMP 0 a 115, Bicicleta estacionária, Leg Press (0 a 60 ), Treinamento proprioceptivo. FASE III: 6ª A 9ª SEMANA: Manter a fase II e Incluir: Continuar o programa de exercícios para manter a extensão plena do joelho e gradualmente promover a flexão plena, Programa de exercícios excêntricos do quadríceps de 40 a 100 (somente isotônicos) aumentando a carga conforme o tolerado, Abordagem lateral no step,descida do step com abordagem anterior, Leg press (0 a 60 ) pode evoluir na 4 semana para 100, Passadas Frontais e Laterais, AMP 0 a 130, Iniciar programas de hidroterapia, Manter os mesmos exercícios da fase II. FASE IV: 9ª A 14ª SEMANAS - Manter a Fase III e Incluir: Continuar com os exercícios de cadeia fechada, step-ups, leg presses, Continuar com exercícios de extensão do joelho de 90º a 40º graus, Abdução e adução do quadril, Alongamento e contração do isquiotibial, Fortalecimento dos quadríceps, Bicicleta ergométrica, Programa de caminhada e esteira. FASE V: 3 A 4 MESES Manter a Fase IV e Incluir: Iniciar programa de corrida, Iniciar exercícios de agilidade, Continuar exercícios de alongamento, Iniciar programa pliométrico, Treinamento e exercícios específicos para esportes. RETORNO A FASE DE ATIVIDADES: 5 A 6 MÊSES - Continuar programa de fortalecimento de quadríceps, Continuar alongamento de isquiotibiais, Continuar programa pliométrico, Continuar programa de corrida com deslocamento laterais, em zigue-zague e em oito, corrida frente/costa e agilidade. 4 CONCLUSÃO

11 9 Após a revisão da literatura foi observado que o bom resultado da reconstrução do LCA deve-se ao avanço do tratamento cirúrgico, a utilização de materiais de fixação e enxertos tendinosos mais fortes e de uma maior compreensão da anatomia e da biomecânica do joelho. Porem, a fisioterapia mostrou-se essencial para o sucesso pós-cirúrgico do LCA utilizando-se de um protocolo de reabilitação acelerado mais agressivo através de uma mobilização precoce e fortalecimento muscular mais rigoroso promovendo um menor tempo de reabilitação e um retorno precoce as atividades laborais e esportivas. O retorno funcional total do joelho é o principal objetivo após a reconstrução do LCA tanto para o médico, quanto para o fisioterapeuta. 5 BIBLIOGRAFIA AMATUZZI, MARCO MARTINS et al, O tratamento cirúrgico é imperativo na lesão do ligamento cruzado anterior? Há lugar para o tratamento conservador? Agosto, ANDREWS R., James; HARRELSON L., Gary; WILK E., Kevin. Reabilitação Física do Atleta. 3 ed., São Paulo: Ed. Elsevier, BALSINI, Niso; SARDINHA, Carlos Eduardo, BALSINI, Niso Eduardo. Tendão patelar versus tendões duplos do semitendinoso e gracilis como enxerto autólogo na reconstrução do LCA no joelho. Maio, BARRETO, João Maurício; ANDRADE, Marco Antônio Percope De; CURY, Ricardo de Paula Leite. Perguntas essências em traumato-ortopedia. São Paulo: Ed. EMP Editora de Projetos Médicos, BARRETO, João Maurício. Traumatologia Ortopédica. Rio de Janeiro: Ed.Revinter, CAILLIET, Rene. Dor no Joelho. 3 edição, Porto Alegre: Ed. Artmed, CAMANHO, Gilberto Luis et al, Tratamento da lesão aguda do ligamento cruzado anterior. Maio, CAMANHO, Gilberto Luís; ANDRADE, Marta Halasz De. Estudo comparativo da reabilitação dos pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxertos do terço médio do tendão patelar e com os dos tendões dos músculos flexores mediais do joelho. Setembro/Outubro, 1999.

12 10 CARNEIRO FILHO et al, Reconstrução do ligamento cruzado anterior com autoenxerto de tendão patelar por via artroscópica. Março, 1999 COHEN, MOISÉS et al, Estudo comparativo no tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior no esporte. Maio, CHATRENET, Yves; KERKOUR, Khelaf. Fisioterapia das Lesões Ligamentares do Joelho no Atleta. 1 edição, São Paulo: Ed. Manole, FAUSTINO CURY, Carlos Alberto. Reconstrução do LCA com o uso dos tendões dos músculos flexores medias do joelho e fixação femoral com o sistema de Rigidifix - Relato Preliminar. Rev. Bras. Ortop.São José dos Campos/SP. v.12, n.4, p out/dez,2004. GUIMARÃES, Marcus Valladares, Reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior: estudo comparativo entre os enxertos autólogos de ligamento patelar e de tendão do quadríceps. Jan/Fev, HEBERT, Sizínio et al. Ortopedia e traumatologia, princípios e praticas. 3 ed., Porto Alegre: ArtMed, LESH G, Steven. Ortopedia para o fisioterapeuta. 1 edição, Rio de Janeiro: Ed. Revinter, MACNICOL F, Malcolm. O joelho com problema. 2 edição, São Paulo: Ed. Manole, MARQUES VILARDI, Alfredo. Avaliação cineantropométrica na instabilidade anterior do joelho. Rev. Bras. Ortop. Vol.II/1,2004. MARTINS VIEIRA, Luiz Antonio et al. Análise epidemiológica das rupturas do ligamento cruzado anterior em pacientes atendidos no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia. Ver. Bras. Ortop. Vol. III/3, SAMPAIO, Tânia Clarete F. Vieiras; SOUZA, José Márcio Gonçalves De. Reeducação proprioceptiva nas lesões do ligamento cruzado anterior do joelho. Maio, SEVERINO, Nilson Roberto et al. Utilização do parafuso Bone Mulch na reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendões dos músculos semitendinoso e grácil. Março, TRIA JR, Alfred J. Lesões Ligamentares do Joelho. 1 edição, Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2002.