LESÕES DO L.C.P. ALGORITMO DE TRATAMENTO E PERSPECTIVAS DE PRÁTICA ESPORTIVA

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1 1 LESÕES DO L.C.P. ALGORITMO DE TRATAMENTO E PERSPECTIVAS DE PRÁTICA ESPORTIVA INTRODUÇÃO As lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) são freqüentemente consideradas catastróficas, pois são associadas com resultados clínicos insatisfatórios, devido à sua estrutura complexa e difícil acesso, levando às dificuldades nas reconstruções cirúrgicas (1,2). A freqüência de lesões do LCP é muito menor quando comparada com as lesões do ligamento cruzado anterior (LCA). Com isto, os estudos das ciências básicas de biomecânica são limitados levando-nos a ter pouca experiência no tratamento destas lesões. ANATOMIA Segundo estudos prévios (3,4) o LCP é mais forte e mais largo entre os ligamentos cruzados variando de 32 a 38 mm de comprimentos entre suas inserções e média de 14 mm de largura. Alguns autores (5) dividiram o LCP em vários componentes ou bandas, onde observamos três componentes principais baseados nos padrões de tensionamento, que são o componente/banda anterolateral, posteromedial e ligamentos meniscofemorais (Fig.1-A-B- C) Fig.1-A - Vista lateral do joelho. Anatomia do LCP. Joelho em extensão e flexão de 80. AL banda anterolateral. PM banda posterolateral. Fonte: Harner e Höher, Am J Sports Med 26: ,1998. Fig.1-B = LCP vista posterior do joelho. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda.

2 2 Fig.1-C = LCP / ligamentos menisco-femorais. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda. Estes componentes apresentam propriedades anatômicas e biomecânicas únicas com inserções ósseas específicas (Fig.2-A-B-C). Fig.2-A = Áreas de inserção femoral e tibial do LCP. AL banda anterolateral. PM banda posteromedial. Fonte: Herner e Höher 26: , Fig.2-B = LCP inserção femoral. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda. Fig.2-C = LCP inserção tibial. Fonte Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda.

3 3 Os ligamentos meniscofemorais formam um Y em torno do LCP, estando presente em 90% das vezes. O volume total dos dois ligamentos é semelhante à banda anterolateral, porém suas funções não são muito claras. O mais anterior é chamado de Ligamento de Humphrey e o posterior de ligamento de Wrisberg. Fanelli et al (6) descreveram as três zonas do LCP vistas por artroscopia. A inserção femoral do LCP pode ser vista pelo portal anterolateral clássico (Fig.3-A-B). A porção média do LCP (atrás do LCA) e a inserção tibial são melhores visualizadas pelo portal posteromedial. Fig.3-A = Artroscopia. LCA e LCP normal Fig.3-B = Artroscopia. LCA lesado/ressecado e LCP normal Fonte: Hospital Novo Mundo Curitiba/Pr. Morgan et al (7) durante artroplastias totais do joelho realizaram as mensurações das inserções femorais do LCP. A banda anterolateral está 13 mm abaixo e 13 mm para trás da superfície articular. A banda posteromedial está 20 mm abaixo e 8 mm para trás da superfície articular. A banda anterolateral é mais larga e fica tensa em flexão e a banda posteromedial tensiona em extensão. Por causa da tensão em flexão, a banda anterolateral é a mais lesada nas atividades esportivas. BIOMECÂNICA Os estudos biomecânicos (8,9,10,11) mostram que o LCP é o estabilizador posterior primário e secundariamente estabiliza a rotação externa do joelho. Estas informações são muito importantes para fins diagnósticos como também para planejamento adequado do tratamento na tentativa de restaurar a estabilidade o mais próximo do normal nas lesões do LCP. A secção isolada do LCP leva a um aumento da translação posterior do joelho quando submetido à carga tibial posterior. O aumento da frouxidão é relativamente pequeno em extensão completa e mais pronunciado com 90 de flexão do joelho. Nas lesões isoladas do LCP observamos discreta frouxidão rotacional ou mesmo em valgo/varo. Estes estudos também revelaram a forte interação entre o LCP e as estruturas posterolaterais do joelho. Quando ambas estruturas (LCP e posterolaterais) são seccionadas,

4 4 a frouxidão aumenta significativamente. Estas estruturas trabalham sinergicamente. Os dados acima são críticos na escolha de melhores técnicas de reconstrução do canto posterolateral do joelho. Para conseguir a restauração normal da frouxidão posterior, é fundamental que seja abordado tanto o LCP como as estruturas posterolaterais do joelho (12 ). A insuficiência do LCP causa aumento das forças compressivas nas articulações fêmoro-patelar e fêmoro-tibial, podendo levar à degeneração progressiva destas articulações (2). MECANISMO DE TRAUMA A banda anterolateral é lesada quando o trauma ou queda acontece com o joelho em flexão, pois normalmente ela está tensa em flexão. A banda posteromedial é lesada com hiperextensão do joelho, pois normalmente ela está tensa em extensão (Fig.4-A-B). As lesões esportivas são de baixa velocidade, levando a lesões isoladas e parciais do LCP, com 10 mm ou menos de deslocamento posterior. Fig.4-A - B = Mecanismo de trauma Queda / trauma em flexão extensão. Fonte: Miller M. Sports Medicine And Arthroscopy Review 2: 101, Fig.4-B

5 5 HISTÓRIA NATURAL A incidência de lesões do LCP reportada na literatura varia de 1% a 44% das lesões agudas do joelho, onde em torno de 40% ou mais são lesões isoladas do LCP (13). Em muitas ocasiões estas lesões isoladas passam despercebidas no exame inicial. Shelbourne et al (13) relataram que o tratamento conservador da lesão isolada do LCP leva a bons resultados funcionais, com 50% dos pacientes retornando ao mesmo esporte e no mesmo nível pré-lesão. Também foi observado no estudo de Shelbourne que as lesões isoladas do LCP freqüentemente cicatrizam com algum grau de frouxidão residual que não aumenta com o passar do tempo. Dejour et al (14) relataram que existe uma fase de adaptação funcional que dura 12 meses em média, com 75-80% dos pacientes satisfeitos e retornando aos seus esportes após lesão isolada do LCP. Após isto, observaram a fase de descompensação artrósica que leva em torno de 10 anos, onde 33% dos pacientes apresentaram artrose fêmoro-tibial interna ou externa pouco evolutiva e 60% dos pacientes tinham artrose fêmoro-patelar com os sintomas surgindo após 20 a 30 anos. Praticamente todos estudos da literatura concordam que as lesões ligamentares combinadas têm pior prognóstico e que estas lesões devem ser tratadas cirurgicamente. DIAGNÓSTICO - CLASSIFICAÇÃO O diagnóstico baseia-se na história, exame físico, exames de imagem, cintilografia óssea, artroscopia e exame sob anestesia. Consideramos que esta é uma das partes mais importantes deste artigo conforme relatou Mariani (15), pois não podemos realizar um bom tratamento se não fizermos previamente um diagnóstico correto. História Os pacientes com lesão do LCP podem ser vistos nos mais diferentes cenários, seja na sala de emergência com múltiplos traumas, no local esportivo ou no consultório após dias ou semanas do trauma inicial. Eles relatam história de trauma ou queda sobre a região anterior do joelho, torção com hiperextensão do joelho ou mesmo acidente automobilístico. Apresentam queixas de dor ou inchaço do joelho e mais raramente têm queixas de instabilidade e /ou falseamentos. Exame físico O melhor e mais acurado teste é a gaveta posterior (GP) que deve ser feita com 90 de flexão do joelho (Fig.5), quando observamos e palpamos uma depressão na tíbia relativa ao côndilo femoral medial (Fig.6). O teste da GP é dividido em três graus: I (0 a 5 mm), II (6 a 10 mm) e III (> 10 mm). Fig.5 = Teste da Gaveta Posterior.

6 6 Fig.6 = Teste da Gaveta Posterior posterior SAG / queda posterior da tíbia. Fonte: Hospital Novo Mundo. Na lesão grau III, devemos ter cuidado no exame das estruturas posterolaterais do joelho, pois é muito comum que o exame destas estruturas seja mascarado pela subluxação posterior da tíbia. Devemos então reduzir a subluxação para uma posição neutra e então testar o canto posterolateral com o joelho em flexão de 30 e 90. O canto posterolateral é o restritor primário da rotação externa a 90 e a 30 de flexão do joelho. O LCP contribui como restritor secundário mais a 90 do que a 30 de flexão do joelho. Esta diferenciação é muito importante, pois sabemos que as lesões graus I e II têm prognóstico muito favorável. A confusão pode surgir nas lesões grau III, pois podem ser classificadas como lesões isoladas e na realidade podem ser lesões combinadas. Outros testes foram descritos, contração ativa do quadríceps por DeLee et al (16), pivot shift reverso por Jakob et al (17), recurvato rotação externa por Hughston et al (18) (Fig.7), queda da TAT com flexão do quadril e joelho a 90 (Fig.8) e os testes em varo e valgo do joelho. Fig.7 = Teste recurvato-rotação-externa (RRE) de Hughston Fig.8 = Queda TAT c/ flexão quadril e joelho a 90. Fonte: Hospital Novo Mundo. Todos estes testes são possíveis com o paciente sem dor e / ou derrame articular acentuado. Se o exame for difícil pela dor ou não colaboração do paciente, um exame sob anestesia pode ser indicado ou mesmo um exame de imagem mais apurado, como ressonância magnética.

7 7 Nas lesões combinadas, não devemos esquecer de examinar as estruturas vasculares e nervosas, pois em muitas ocasiões os traumas foram tão violentos que o paciente pode chegar a nós com uma luxação já reduzida (19). Esta avaliação se torna mais importante nas lesões mais graves com associação LCP/LCA/canto posterolateral e posteromedial, pois são nestas lesões que podem ocorrer com maior freqüência as lesões vasculares (20). Resumindo o exame físico, podemos dizer: - lesão isolada do LCP: o teste da gaveta posterior é positivo e a tíbia somente desloca para trás até o nível do côndilo femoral. O deslocamento posterior diminui com a rotação interna. Não ocorre aumento da rotação externa a 90 ou 30 de flexão. Não há frouxidão em varo ou valgo. Atenção para a translação posterior de mais de 10 mm, pois provavelmente há lesões associadas. - lesão combinada do LCP com LCM (ligamento colateral medial): o teste da gaveta posterior é grau III (maior que 10 mm) e a tíbia está atrás do côndilo femoral. Apresenta frouxidão em valgo a 30 e 0. - lesão combinada do LCP com canto PL (posterolateral): o teste da gaveta posterior é grau III (maior que 10 mm) e a tíbia está atrás do côndilo femoral. Apresenta aumento da rotação externa a 90 e 30. O pivot shif reverso com freqüência é positivo. Nas lesões severas e com frouxidão crônica, pode ter hiperextensão com rotação externa. - lesão combinada do LCP com LCA: a translação anteroposterior é maior que 15 mm, com a gaveta posterior grau III (maior que 10 mm). Os testes de Lachman e o pivot shift são positivos, podendo apresentar hiperextensão do joelho. Exames de imagem Após o exame físico, realizamos sempre as radiografias simples, nas incidências de frente, perfil, oblíquas e axial de patela a 30 de flexão do joelho. As radiografias são importantes para detectar as fraturas-avulsões ósseas dos ligamentos cruzados (Fig.9) bem como detectar fraturas do planalto tibial e cabeça da fíbula que podem ser indicativas de lesões combinadas. Fig.9 = Fratura-arrancamento na tíbia do LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo. Nas lesões crônicas do LCP podemos fazer as radiografias comparativas da gaveta posterior com estresse, onde podemos mensurar o deslocamento posterior (Fig. 10-A-B) e definir com mais precisão o grau de lesão (I-II-III).

8 8 Fig.1-.A B = RX de Gaveta posterior com estresse - normal / lesão LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo. Fig.10-B Outro exame que está se mostrando de grande valia nas avaliações das lesões isoladas e principalmente nas lesões combinadas é a ressonância magnética (RM). A ressonância também tem se mostrado útil para demonstrar o local da lesão (Fig.11) que pode influenciar no plano de tratamento. Fig.11 = Ressonância Magnética A-B: LCP normal / C-D: lesão no corpo do LCP / E-F: desinserção do fêmur ( peel off ). Fonte: Harner e Höher 26: , 1998

9 9 Nas lesões crônicas do LCP que apresentam sintomas de dor e instabilidade, a cintilografia óssea pode ser útil para a indicação de reconstrução, pois se há hipercaptação nos compartimentos medial ou fêmoro-patelar, isto pode ser sinal de degeneração precoce da cartilagem articular, com indicação de restaurar a integridade ligamentar do joelho. TRATAMENTO O algoritmo de tratamento segue as orientações dos estudos de Johnson et al (2) e Harner e Höher (21) com adaptações pessoais levando em conta o tempo e a gravidade da lesão (Fig.12-A-B). Fig.12-A LESÃO L.C.P. - AGUDA ISOLADA COMBINADA Grau I II III LCP LCP LCP P-L LCM LCA Canto med./lateral Tto. conservador - 4 sem. extensão (luxação) sem completa evitar - repouso relativo subluxação post. Cirurgia dentro 2 semanas: (atividades limitadas) - Cirurgia: - LCP reinserção / reconst. - jovens atletas - colaterais - reinserção - arrancamento tíbia / - LCA reconst. 2 tempo fêmur - frag. ósseo Fig.12-B LESÃO L.C.P. - CRÔNICA ISOLADA COMBINADA Grau I II III LCP LCP LCP P-L LCM LCA Canto med./lateral Tto. conservador Tto. conservador - reabilitação quadríceps - reabilitação quadríceps - modificação atividades - modificação atividades Cirurgia: Cirurgia: - LCP - reconstrução - sintomático: dor instab. - P-L / LCA / Colaterais - cintilografia positiva reconstrução - Osteotomia (c/ varo)

10 10 Fig.12-A-B - Resumo das indicações de tratamento das lesões LCP. - Fonte: Hospital Novo Mundo Curitiba/Pr. As lesões do LCP são divididas em lesões agudas e crônicas segundo o tempo de evolução e em isoladas ou combinadas segundo a gravidade / extensão das lesões. Nas lesões agudas isoladas do LCP inicialmente optamos pelo tratamento conservador com reabilitação por quatro a seis semanas, indicando o repouso relativo da articulação, limitação das atividades diárias e no grau III utilizamos órteses em extensão completa para evitar subluxação tibial posterior. A cirurgia será indicada em atletas jovens e nos casos de desinserção do fêmur ou da tíbia, bem como nas lesões com fragmentos ósseos, onde os resultados são muito satisfatórios com a cirurgia na fase aguda (Fig.13-A- B-C-D-E-F-G). Fig.13. A-B: RX fratura-arrancamento da tíbia C: ressonância magnética D: acesso posterior ao joelho E: fixação c/ parafuso e arruela per-operatório F-G: RX PO=0 (AP / Perfil) Fonte: Hospital Novo Mundo. Fig.13-B Fig.13-C

11 11 Fig.13-D Fig.13-E Fig.13-F Fig.13-G Nas lesões agudas combinadas, realizamos a reinserção dos arrancamentos da tíbia / fêmur (22,23,24,25) ou a reconstrução nos casos de lesão intersticial do LCP, nas duas primeiras semanas após a lesão. Quando fazemos a reinserção do LCP no osso, acrescentamos um reforço com enxerto do semitendíneo protegido com um ligamento sintético de poliéster para evitar a subluxação posterior da tíbia no pós-operatório. Nas reconstruções do LCP utilizamos como enxerto o tendão patelar ou o tendão quadricipital. As lesões periféricas

12 12 também são tratadas na fase aguda com reinserções ou reforços ligamentares. A lesão do LCA é reconstruída num 2 tempo se for necessário (se o paciente apresentar instabilidade anterior residual) (Fig.14-A-B-C-D-E-F-G). Fig.14-A = Ressonância Lesão aguda LCP / LCA / LCM / Menisco medial B = Per-operatório C-D = RX PO = 0 (AP / Perfil) Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo / reinserção canto posteromedial e menisco medial E = Artroscopia PO = 1 ano vista do enxerto LCP momento da reconstrução do LCA c/ enxerto tendão patelar homólogo F-G = RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil) Fonte: Hospital Novo Mundo. Fig.14-B Fig.14-C Fig.14-D

13 13 Fig.14-E Fig.14-F Fig.14-G As lesões crônicas isoladas grau I-II do LCP devem ser tratadas conservadoramente com reabilitação do quadríceps e isquiotibiais com exercícios excêntricos de fortalecimento muscular (26) e modificação das atividades físicas, apresentando com freqüência resultados satisfatórios. As lesões crônicas isoladas grau III que são sintomáticas ou apresentam a cintilografia óssea positiva indicando degeneração articular precoce, devem ser reconstruídas. As lesões crônicas combinadas do LCP devem ser reconstruídas, tanto o LCP como as estruturas periféricas. Quando observamos descompensação em varo do joelho, devemos pensar na necessidade de osteotomia tibial valgizante, pois não existe reconstrução ligamentar posterolateral que resista com o tempo se persistir varismo ao apoio na marcha (27). As opções de enxertos para reconstrução são várias, dependendo da escolha de cada cirurgião. Na análise da literatura encontramos resultados satisfatórios com enxertos

14 14 autólogos e / ou homólogos (tendão patelar, tendão quadricipital, tendões flexores do joelho, tendão de Aquiles) (28,29,30,31,32,33,34,35,36,37). As discussões atuais na reconstrução do LCP estão focadas sobre a fixação transtibial ou fixação posterior tipo inlay e a realização de túnel femoral único ou duplo. Os autores que defendem a fixação posterior tipo inlay afirmam que é mais segura, não apresentando o risco da angulação posterior do enxerto na tíbia (1,33,35,41). Aqueles que preferem a fixação no túnel transtibial não vêem problemas na fixação e não têm falha do enxerto com esta técnica (28,29,31,32,34,36,37). Dois estudos (39,40) comparam biomecanicamente as duas técnicas acima (Fig.15-A-B). Fig.15-A = Fixação tibial inlay B = Fixação transtibial Fonte: Bergeld et al. Am J Sports Med 29: , Fig.15-B Fixação transtibial

15 15 A realização de túnel femoral único é defendida por muitos autores (32,34,35,37,38) devendo ser localizado na inserção da banda anterolateral (21) (Fig.16-A-B). Fig.16-A = Reconstrução LCP - túnel único banda anterolateral Fonte: Harner e Höher 26: , B = Túnel único Fonte: Chen et al. Am J Sports Med 32: , Fig.16-B Através de estudos biomecânicos mais recentes, outros autores (1,29,31,33,42,43) defendem a realização de duplo túnel femoral (Fig.17-A-B) na tentativa de reconstruir as duas bandas do LCP, como sendo a melhor forma para se obter resultados satisfatórios pela redução maior da frouxidão residual posterior. Fig.17-A = Reconstrução LCP duplo túnel Fonte: Harner et al. Am J Sports Med 28: , B = Reconstrução LCP duplo túnel Fonte: Chen et al. Arthroscopy 19: , 2003.

16 16 Fig.17-B Duplo túnel femoral O debate ainda está aberto quanto às questões acima (túnel transtibial, inlay, túnel único, duplo túnel, tipo de enxerto), com os estudos mais recentes mostrando vantagens e desvantagens de cada uma destas técnicas (44,45,46,47,49). Christel (47) diz que a chave para o sucesso é o posicionamento correto do enxerto na reconstrução do LCP. Nossa opção de enxerto na reconstrução do LCP é o tendão quadricipital (autólogo ou homólogo) nas lesões isoladas. Utilizamos a técnica transtibial e túnel femoral único. Nas lesões do LCP combinadas com instabilidade posterolateral, nós preferimos os tendões (patelar ou quadricipital) homólogos, pois não teremos a agressão da retirada dos enxertos e uma queda considerável no tempo da cirurgia. Caso o paciente apresente varismo (duplo ou triplo) ao apoio, realizamos sempre e previamente a osteotomia tibial valgizante. REABILITAÇÃO A reabilitação das lesões do LCP pode ser dividida em duas sessões: tratamento não operatório e reabilitação após reconstrução do LCP. As diversas fases e formas de tratamento estão bem descritas no capítulo escrito por Edson e Feldman do livro de Fanelly et al (50). As duas formas de tratamento podem ser resumidas desta maneira: - Tratamento NÃO operatório: - fase aguda: máxima proteção - 1 semana: órtese / muletas com apoio parcial / controle da dor e derrame articular / início dos exercícios; semanas: órtese / muletas com apoio total / aumento da carga nos exercícios; - fase intermediária: moderada proteção 4 a 6 semanas: retirada da órtese / sem muletas / exercícios com resistência progressiva / piscina / treino de propriocepção; - fase final: mínima proteção 6 a 12 semanas: programa de corrida / fortalecimento muscular progressivo / exercícios de mudança brusca de direção e pliometria / retorno progressivo aos esportes. - Reabilitação após reconstrução do LCP: - fase I 0 a 4 semanas: - máxima proteção do enxerto / manter tônus do quadríceps / manter mobilidade patelar / manter extensão completa / controle da dor e derrame; - órtese em extensão / muletas sem apoio / medidas terapêuticas p/ conseguir os objetivos acima; - fase II 4 a 12 semanas: - aumentar amplitude de movimento / iniciar apoio progressivo / aumentar força do quadríceps / evitar contração ou encurtamento dos isquiotibiais;

17 17 - órtese com mobilização / apoio parcial até apoio total sem muletas com 10 semanas / cadeia cinética aberta e fechada 0-60 sem resistência / bicicleta / propriocepção; - fase III 4 a 6 meses: aumentar progressivamente todo o programa da fase II / melhora da condição cardiovascular - fase IV 7 a 12 meses: testes específicos de corrida em terreno irregular, em 8, zig-zag, etc / saltos sobre os dois membros e sobre um membro / chute / mudança brusca de direção / retorno progressivo aos esportes. COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS COM A RECONSTRUÇÃO DO LCP Falha no diagnóstico de lesões associadas provavelmente é a principal causa dos resultados insatisfatórios da reconstrução do LCP, pois se todas as estruturas lesadas não foram abordadas com muita certeza teremos maus resultados clínicos. Neurovasculares As lesões vasculares e nervosas podem surgir durante ou após as reconstruções. Portanto devemos ter todo cuidado possível com a técnica cirúrgica, utilizando guias apropriados, controle radiográfico na realização do túnel tibial, etc. Persistência de gaveta posterior residual Apesar de todos avanços biomecânicos e as técnicas atuais de reconstrução, um número considerável de pacientes ainda apresenta algum grau de frouxidão posterior residual. Osteonecrose Na literatura existem relatos de casos de osteonecrose do côndilo femoral nas reconstruções dos ligamentos cruzados, principalmente do LCP. No Congresso da ISAKOS de 2003 e no Congresso da ESSKA de 2004 foram mostrados casos de osteonecrose do côndilo femoral na reconstrução do LCP com duplo túnel. Portanto esta é uma técnica que ainda precisa de confirmação com estudos de longo prazo. Perda de arco de movimento Toda reconstrução ligamentar pode apresentar perda de algum grau de movimento, principalmente nas lesões agudas e / ou associadas às lesões de outros ligamentos. Portanto devemos ter muito cuidado nas reconstruções de lesões agudas, técnica cirúrgica apurada e ter ao nosso lado, profissionais de reabilitação capacitados no tratamento das lesões do LCP. Dor anterior no joelho Na literatura existem relatos de dor residual após reconstruções ligamentares do joelho, tanto LCA como LCP que varia de 1 a 40%. Credita-se isto principalmente ao uso do enxerto de tendão patelar, sua retirada e agressão ao aparelho extensor. Porém, a mesma literatura relata dor residual tanto com o uso do tendão patelar como com o uso dos tendões flexores. A nossa experiência pessoal com o uso de tendão patelar para reconstrução do LCA com seguimento médio de oito anos, mostra dor residual anterior no joelho em 1,8% dos pacientes. Portanto, do nosso ponto de vista, se realizarmos a cirurgia de maneira adequada, técnica correta na retirada do enxerto, sem agressão ao tendão residual, posicionamento correto dos túneis e reabilitação adequada, o índice de dor anterior residual no joelho é muito pequeno.

18 18 Fraturas Nas reconstruções do LCP podem ocorrer fraturas, principamente na tíbia quando se realiza a reconstrução conjunta do LCP com LCA. Porém são muito raras, devendo-se ter o cuidado na realização dos túneis, bem como na fixação dos enxertos. PERSPECTIVAS DE PRÁTICA ESPORTIVA Poucos estudos mostram a avaliação do retorno às atividades esportivas, preocupando-se mais com a frouxidão residual. Shelbourne et al (13) relatam que 50% dos pacientes retornaram ao mesmo nível pré-lesão após o tratamento conservador de lesões isoladas do LCP. Wheatley et al (23) relatam que todos os 13 pacientes (100%) submetidos à reparação artroscópica de avulsões femorais retornaram ao mesmo nível de competição. Stannard et al (1) realizando a reconstrução do LCP com tendão de Aquiles homólogo obtiveram 55% de retorno ao mesmo nível esportivo e Deehan et al (32) utilizando tendões flexores para a reconstrução do LCP, observaram que 63% dos pacientes retornaram às mesmas atividades físicas e esportivas pré-lesão. Chen et at (30) com seguimento mínimo de três anos observaram que 19 pacientes (60% do estudo) retornaram às atividades físicas moderadas ou intensas. RESUMO As lesões do LCP ocorrem comumente nas atividades esportivas ou em acidentes automobilísticos. Devemos obter a história e um exame físico cuidadoso para identificar corretamente as lesões do LCP. Alguns autores recomendam o tratamento conservador das lesões agudas isoladas do LCP. Este tratamento envolve algum tipo de imobilização em extensão, seguida de recuperação do arco de movimento e exercícios de fortalecimento muscular com ênfase para a reabilitação do quadríceps. O tratamento cirúrgico estaria indicado nas lesões agudas grau III dos atletas jovens, avulsões e / ou lesões ósseas e lesões agudas combinadas, pois os resultados são muito superiores com a abordagem cirúrgica. Também têm indicação cirúrgica os pacientes sintomáticos com lesão isolada crônica do LCP e cintilografia óssea positiva (sinal de degeneração articular precoce) e aqueles com lesões crônicas combinadas, principalmente as lesões associadas posterolaterais. Não se deve esquecer da análise da presença ou não de varismo do joelho, que pode indicar a necessidade de osteotomia tibial valgizante associada à reconstrução. As técnicas de reconstrução mostram resultados semelhantes tanto na reconstrução com túnel transtibial como tibial inlay, e também na reconstrução com um ou dois túneis femorais. Os estudos mais recentes mostram vantagens teóricas da reconstrução tibial inlay e duplo túnel femoral, porém com resultados ainda muito recentes para uma avaliação mais apurada. REFERÊNCIAS 1. Stannard JP, Riley RS, Sheils TM, McGwin Jr G, Volgas DA. Anatomic reconstruction of the posterior cruciate ligament after multiligament knee injuries. Am J Sports Med 31: , Johnson DH, Fanelli GC, Miller MD. PCL 2002: Indications, Double-Bundle versus

19 Inlay Technique and Revision Surgery. Arthroscopy 18: 40-52, Van Dommelen BA, Fowler PJ. Anantomy of the posterior cruciate ligament. Am J Sports Med 17: 24-29, Girgis FG, Marshall JL, Al Monajem ARS. The cruciate ligaments of the knne joint: anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 106: , Harner CD, Xerogeanes JW, Livesay GA, et al. The human posterior cruciate ligament complex: an interdisciplinary study. Ligament morphology and biomechamnical evaluation. Am J Sports Med 23: , Fanelli GC, Gianotti BF, Edson CJ. The posterior cruciate ligament artroscopic evaluation and treatment. Arthroscopy 10: , Morgan CD, Kalman VR, Grawl DM. The anatomic origin of the posterior cruciate ligament: where is it? Reference landmarks for PCL reconstruction. Arthroscopy 13: , Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg 62A: , Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg 69A: , Grood ES, Stowers SF, Noyes FR. Limits of movement in the human knee. Effect of sectioning the posterior cruciate ligament and posterolateral structures. J Bone Joint Surg 70A: 88-97, Veltri DM, Deng X-H, Torzilli PA, et al. The role of the cruciate and posterolateral ligaments in stability of the knee. A biomechanical study. Am J Sports Med 23: , Baker CL Jr, Norwood LA, Hughston JC. Acute combined posterior cruciate and posterolateral instability of the knee. Am J Sports Med 12: , Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 27: , Dejour H, Walch G, Peyrot J, Eberhard P. Histoire naturelle de la rupture du ligament croise posterieur. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 74: 35-43, Mariani PP.Gregory C. Fanelli (ed): Posterior cruciate ligament injuries. A practical guide to management. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 10: , Delee JC, Riley MB, Rockwood CA Jr. Acute posterolateral rotatory instability of the knee. Am J Sports Med 11: , Jakob RP, Edwards JC. Posterior cruciate ligament reconstruction: anterior-posterior two stage technique. Sports med Arthrosc Rev 2: , Hugston JC, Andrews JR, Cross MJ, Moschi A. Acute tears of the posterior cruciate ligament. Results of operative treatment. J Bone Joint Surg 62A: , Washer DC, Dvirnak PC, DeCoster TA. Knee dislocation: initial assessment and implications for treatment. J Orthop Trauma 11: , Stannard JP, Sheils TM, Lopez-Ben RR, McGwin G Jr, Robinson JT, Volgas DA. Vascular injuries in knee dislocations: the role of physical examination in determining the need for arteriography. J Bone Joint Surg 86A: , Harner CD, Höher J. Evaluation an treatment of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 26: , Deehan DJ, Pinczewski LA. Arthroscopic reattachment of an avulsion fracture of the 19

20 tibial insertion of posterior cruciate ligament. Arthroscopy 17: , Wheatley WB, Martinez AE, Sacks T, et al. Artroscopic posterior cruciate ligament repair. Arthroscopy 18: , Shino K, Nakata K, Mae T, Yamada Y, Shiozaki Y, Toritsuka Y. Arthroscopic fixation of tibial bony avulsion of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy 19: E12, Veselko M, Saciri V. Posterior approach for arthroscopy reduction and antegrade fixation of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the tibia with cannulated screw an washer. Arthroscopy 19: , MacLean CL, Taunton JE, Clement DB, Regan W. Eccentric and concentric isokinetic moment characteristics in the quadriceps and hamstrings of the chronic isolated posterior ligament injuried knee. Br J Sports Med 33: , Amendola A. The role of osteotomy in the multiple ligament injured knee. Arthroscopy 19 (sup.n.10): 11-13, Ohkoshi Y, Nagasaki S, Yamamoto K, et al. Description of a new endoscopic posterior cruciate ligament reconstruction and comparison with a 2-incision technique. Arthroscopy 19: , Chen C-H, Chen W-J, Shih C-H. Double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction with quadriceps and semitendinosus tendon grafts. Arthroscopy 19: , Chen C-H, Chen W-J, Shih C-H, Chou S-W. Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with quadriceps tendon autograft. Am J Sports Med 32: , Richards RS, Moorman III CT. Use of quadriceps tendon for double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 19: , Deehan DJ, Salmon LJ, Russell VJ, Pinczewski LA. Endoscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction: results at minimum 2-year follow-up. Arthroscopy 19: , Chuang T-Y, Ho W-P, Chen C-H, Liao Y-S, Chen W-J. Double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction using inlay technique with quadriceps tendon-bone autograft. Arthroscopy 20: 23-28, Christel P, Djian P, Branfaux M. Two-year results of surgical treatment of chronic posterior laxity: 48 knees. J Bone Joint Surg 86B: 46-47, Cooper DE, Stewart D. Posterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle patela tendon graft with tibial inlay fixation. Am J Sports Med 32: , Markolf K, Davies M, Zoric B, McAllister D. Effects of bone block position and orientation within the tibial tunnel for posterior cruciate ligament graft reconstructions. Am J Sports Med 31: , Fanelli GC. Arthroscopic PCL reconstruction transtibial tunnel technique: surgical technique and 2 to 10 year results. In: Instructional Course 202 PCL 2002: Indications, double-bundle versus inlay technique and revision surgery. Arthroscopy 18 (n.9-suppl 2): 40-52, Kokron AEV. Avaliação biomecânica na estabilidade na reconstrução isolada do LCP com um e dois feixes de enxerto. Tese de doutoramento apresentada à Faculdade de Medicina da USP, p , Bergfeld JA, McAllister DR, Parker RD, Valdevit ADC, Kambic HE. A biomechanical comparison of posterior cruciate ligament reconstruction techniques. Am J Sports Med 29: , Margheritini F, Mauro CS, Rihn JA, Stabile KJ, Woo S L-Y, Harner CD. Biomechanical 20

21 21 comparison of tibial inlay versus transtibial techniques for posterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 32: , Miller MD. PCL reconstruction: tibial inlay technique. In: Instructional Course 202 PCL 2002: Indications, double-bundle versus inlay technique and revision surgery. Arthroscopy 18 (n.9-suppl 2): 40-52, Harner CD, Janaushek MA, Kanamori A, Yagi M, Vogrin TM, Woo S L-Y. Biomechanical analysis of a double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 28: , Faustino CAC. Reconstrução do ligamento cruzado posterior com os enxertos dos tendões dos músculos flexores do joelho. Acta Ortop Bras 11: , Alan Barber F, Fanelli GC, Matthews LS, Pak SS, Woods GW. The treatment of complete posterior cruciate ligament tears. Arthroscopy 16: , Harner CD, Fu FH, Irrgang JJ, Vogrin TM. Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the new millennium: a global perspective. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9: , Cosgarea AJ, Jay PR. Posterior cruciate ligament injuries: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 9: , Christel P. Basic principles for surgical reconstruction of the PCL in chronic posterior knee instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 11: , Bennett CH, Herbst K. Review of emerging surgical techniques for posterior cruciate ligament reconstruction. Curr Opin Orthop 15: 75-78, Dowd GSE. Reconstruction of the posterior cruciate ligament: indications and results. J Bone Joint Surg 86B: , Edson CJ, Feldmann. Rehabilitation of posterior cruciate ligament injuries. In: Posterior cruciate ligament injuries. New York, Springer-Verlag, , LEGENDAS = FIGURAS 1.A = Vista lateral do joelho. Anatomia do LCP. Joelho em extensão e flexão de 80. AL banda anterolateral. PM banda posterolateral. Fonte: Harner e Höher, Am J Sports Med 26: ,1998. B = LCP vista posterior do joelho. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda. C = LCP / ligamentos menisco-femorais. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda. 2.A = Áreas de inserção femoral e tibial do LCP. AL banda anterolateral. PM banda posteromedial. Fonte: Herner e Höher 26: , 1998.

22 22 B = LCP inserção femoral. Fonte: Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda. C = LCP inserção tibial. Fonte Interactive Knee Surgery 2 / Primal Pictures Ltda. 3.A = Artroscopia. LCA e LCP normal B = Artroscopia. LCA lesado/ressecado e LCP normal Fonte: Hospital Novo Mundo Curitiba/Pr. 4.A - B = Mecanismo de trauma Queda / trauma em flexão extensão. Fonte: Miller M. Sports Medicine And Arthroscopy Review 2: 101, = Teste da Gaveta Posterior. Fonte: Hospital Novo Mundo. 6 = Teste da Gaveta Posterior posterior SAG / queda posterior da tíbia. Fonte: Hospital Novo Mundo. 7 = Teste recurvato-rotação-externa (RRE). Fonte: Hospital Novo Mundo. 8 = Queda TAT c/ flexão quadril e joelho a 90. Fonte: Hospital Novo Mundo. 9 = Fratura-arrancamento na tíbia do LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo. 10.A B = RX de Gaveta posterior com estresse - normal / lesão LCP. Fonte: Hospital Novo Mundo. 11 = Ressonância Magnética A-B: LCP normal / C-D: lesão no corpo do LCP / E-F: desinserção do fêmur ( peel off ). Fonte: Harner e Höher 26: , A B = Resumo / Algoritmo de tratamento. Fonte: Hospital Novo Mundo. 13. A-B: RX fratura-arrancamento da tíbia C: ressonância magnética D: acesso posterior ao joelho E: fixação c/ parafuso e arruela per-operatório F-G: RX PO=0 (AP / Perfil) Fonte: Hospital Novo Mundo. 14. A = Ressonância Lesão aguda LCP / LCA / LCM / Menisco medial B = Per-operatório C-D = RX PO = 0 (AP / Perfil) Reconstrução LCP c/ tendão patelar autólogo / reinserção canto posteromedial e menisco medial E = Artroscopia PO = 1 ano vista do enxerto LCP momento da reconstrução do LCA c/ enxerto tendão patelar homólogo F-G = RX PO = 2 anos LCP e 10 meses LCA (AP / Perfil) Fonte: Hospital Novo Mundo.

23 A = Fixação tibial inlay B = Fixação transtibial Fonte: Bergeld et al. Am J Sports Med 29: , A = Reconstrução LCP - túnel único banda anterolateral Fonte: Harner e Höher 26: , B = Túnel único Fonte: Chen et al. Am J Sports Med 32: , A = Reconstrução LCP duplo túnel Fonte: Harner et al. Am J Sports Med 28: , B = Reconstrução LCP duplo túnel Fonte: Chen et al. Arthroscopy 19: , 2003.