Tratamento da lesão isolada do ligamento cruzado posterior

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1 DIRETRIZES EM FOCO Meleiro SAS et al. Tratamento da lesão isolada do ligamento cruzado posterior treatment of isolated lesions of the posterior cruciate ligament Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Participantes: Meleiro SAS, Mendes VTA, Kaleka CC, Cury RPL Conflito de interesse: nenhum conflito de interesse declarado O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associação Médica Brasileira, tem por objetivo conciliar informações da área médica, a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, diante da realidade e do estado clínico de cada paciente. Descrição do método de coleta de evidência Para a elaboração desta diretriz foram consultadas as bases eletrônicas primárias Medline (1966 a 2012) via Pub- Med e Lilacs. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e utilizou os descritores MeSH: Humans, Adult, Knee, Posterior Cruciate Ligament, Posterior Cruciate Ligament/surgery* Posterior Cruciate Ligament/pathology*, Posterior Cruciate Ligament/injuries*, Arthroscopic Surgeries, Allograft, Rehabilitation, Treatment Outcome, Outcome Assessment, Prospective Studies. Os artigos foram selecionados após avaliação crítica da força de evidência científica por especialistas da especialidade ortopédica relacionada, sendo utilizadas para as recomendações as publicações de maior força. As recomendações foram elaboradas a partir de discussão com o grupo elaborador. Toda a diretriz foi revisada por grupo independente especializado em diretrizes clínicas baseadas em evidências. Grau de recomendação e força de evidência A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos (estudos não controlados). D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. Objetivo Esta diretriz tem como objetivo orientar o tratamento da lesão isolada do ligamento cruzado posterior no paciente adulto. Introdução O ligamento cruzado posterior (LCP) é o principal restritor da translação posterior da tíbia e atua como estabilizador secundário da varização, da valgização e da rotação lateral e medial desse osso (D). 1-4 É dividido funcionalmente em dois feixes, a banda anterolateral (AL) e a banda posteromedial (PM), nomeadas de acordo com a direção tomada pelo feixe no trajeto entre a tíbia e o fêmur e sua inserção nesse osso. 1-5 Com o joelho em flexão, o feixe AL encontra-se tenso e o PM, frouxo; já com o joelho em extensão, as tensões se invertem (D). 1-5 A lesão do LCP é bem menos frequente do que as outras lesões ligamentares do joelho (D). 1-4,6 A incidência dessas lesões na população geral encontra-se em torno de 3%, aumentando drasticamente na população suscetível a traumas, chegando a 37% (D), 1-3,6 principalmente em acidentes automobilísticos e de alta energia, onde se observa grande prevalência de lesões associadas (D). 1,6 Na população atleta, também se observa maior incidência das lesões do LCP do que na população em geral, mas essa diferença é variável quanto ao tipo de atividade praticada (D) 1,6 (B). 7 As lesões isoladas do LCP são menos comuns do que as lesões associadas (D) 1,3 (B). 7 O principal mecanismo de lesão em geral do LCP é decorrente de trauma direto na tíbia em direção anteroposterior com o joelho em flexão (D). 1,3,5 Na prática esportiva, o principal mecanismo de lesão é a hiperflexão dos joelhos, decorrente de quedas com os joelhos fletidos, por exemplo (D). 5 As lesões do LCP são usualmente classificadas em três diferentes graus de acordo com a magnitude da translação posterior da tíbia em relação ao fêmur: grau I 1 a 5 mm; grau II 5 a 10 mm; e grau III maior que 10 mm (D). 3,5 O tratamento da lesão isolada do LCP representa um dilema ao ortopedista. Apesar de estarem bem descritos protocolos de tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior e dos ligamentos colaterais do joelho, não há consenso quanto ao tratamento da lesão isolada do LCP, além de haver pouca informação baseada em evidência 102 Rev Assoc Med Bras 2015; 61(2):

2 Tratamento da lesão isolada do ligamento cruzado posterior para guiar o manejo dessa lesão (D). 6 Enquanto alguns pacientes permanecem assintomáticos e retornam ao esporte, outros apresentam disfunção e progressão para degeneração da articulação do joelho. Pela falta de estudos randomizados que possibilitem comparar os resultados, muita discussão é gerada a respeito das indicações e dos tipos de tratamento, além do seguimento (D). 3,6 A suspeita, a investigação e o reconhecimento dessa lesão são de fundamental importância para orientar os pacientes quanto ao tratamento ideal. O objetivo desta diretriz é revisar o que há de mais recente sobre o tratamento da lesão isolada do LCP, expondo as indicações cirúrgicas, os tipos de tratamento existentes, a reabilitação pós-operatória e os resultados clínicos disponíveis em longo prazo do tratamento dessa lesão. Qual é a recomendação para o tratamento conservador da lesão do LCP? A indicação do tipo de tratamento das lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) deve levar em conta alguns fatores, como a natureza da lesão (aguda ou crônica), o tipo de rompimento ligamentar (avulsão ou lesão intrassubstancial), o grau de frouxidão (I, II ou III), a sintomatologia do paciente, bem como sua demanda ocupacional ou atlética (D). 8 Está bem estabelecido que o reparo do LCP nas avulsões ósseas traz um excelente resultado estático e funcional; porém, o dilema persiste em saber qual a melhor opção nas lesões intrassubstanciais (B). 9 Em 1987, Fowler e Messieh realizaram um estudo prospectivo, com seguimento mínimo de 2,6 anos, com 13 pacientes que apresentavam lesão intrassubstancial do LCP submetidos ao tratamento não operatório. Concluíram que as lesões de graus I e II devem ser manejadas não cirurgicamente; as lesões de grau III também obtiveram bons resultados subjetivos e funcionais após intenso tratamento fisioterápico (B). 9 Desse modo, a maioria dos autores indica o tratamento conservador para as lesões isoladas do LCP, de baixo grau (graus I e II), agudas ou crônicas, pouco sintomáticas e para aqueles pacientes com baixa demanda nas atividades de vida diária ou profissional (D) 8,11 (B). 9,10 Em 1999, Shelbourne et al. publicaram um estudo prospectivo sobre a história natural da doença, relatando bons resultados funcionais do tratamento conservador em 133 atletas com lesão isolada do LCP após um seguimento de 5,4 anos, apesar da permanência de certo grau de instabilidade (frouxidão) posterior do joelho acometido. Metade dos pacientes voltou ao mesmo nível do esporte, enquanto um terço retornou ao mesmo esporte em nível inferior (B). 12 Estudos recentes sobre esse mesmo tema mostram que, durante a evolução radiográfica, aparece algum grau de degeneração articular do joelho acometido, independentemente do grau de frouxidão articular (D) 11 (B). 12 Foi exatamente isso que, em 2007, Patel et al. demonstraram em um seguimento médio de 6,9 anos de pacientes com lesões parciais ou completas de graus I e II tratados conservadoramente; relataram alterações degenerativas articulares em 17% dos pacientes no compartimento medial e 7% no compartimento patelofemoral (C). 13 Os estudos sobre a história natural da lesão do LCP mostram que as lesões ligamentares isoladas de graus I e II têm bons resultados funcionais com o tratamento conservador em longo prazo, mesmo com a manutenção de certo grau de frouxidão, com retorno inclusive ao esporte. O tratamento conservador, porém, apresenta associação com alterações articulares degenerativas. Entretanto, não existem estudos prospectivos e randomizados com dados conclusivos que apontem quais pacientes evoluirão para artrose precoce e qual será a magnitude dessa afecção. Quando está indicada a reconstrução cirúrgica do LCP? As indicações para o tratamento cirúrgico das lesões do LCP também apresentam controvérsias, em decorrência da falta de estudos clínicos randomizados (D) 8 (C). 14 A maior parte dos autores advoga que a reconstrução ligamentar deve ser indicada em pacientes com lesões isoladas de grau III, rupturas associadas a outras lesões ligamentares do joelho e lesões por avulsão óssea (D) 8,15,16 (C). 14 Para pacientes com alto desempenho esportivo, a reconstrução ligamentar isolada do LCP pode ser feita nas lesões de grau II, sendo essa indicação dependente da experiência do cirurgião e de fatores e desejos próprios do paciente (D) 8 (B). 10 Fanelli et al. defendem que a posteriorização tibial igual ou maior que 8 mm já seria uma indicação para a reconstrução do LCP. Entre os fatores associados ao sucesso do resultado cirúrgico, encontram-se a capacidade de diagnosticar e tratar corretamente todas as lesões associadas existentes, a escolha de um enxerto adequado, o posicionamento dos túneis tibial e femoral, a minimização da curva do enxerto em seu trajeto e um programa adequado de reabilitação pós-operatória (D). 15 Pela ausência de estudos prospectivos e randomizados que demonstrem a indicação precisa do tratamento cirúrgico das lesões do LCP, alguns autores preconizam o Rev Assoc Med Bras 2015; 61(2):

3 Meleiro SAS et al. tratamento cirúrgico na lesão de grau II isolada aguda do LCP para indivíduos ativos, jovens, com lesão meniscal reparável. Entretanto, a maioria dos autores o indica nas lesões de grau III, quando existirem outras lesões associadas e nas lesões do LCP por avulsão óssea. Quando a cirurgia for indicada, a reconstrução do LCP com túnel simples é semelhante à reconstrução com duplo túnel? A cirurgia de reconstrução transtibial por via artroscópica das lesões do ligamento cruzado posterior (LCP) com o uso de um único feixe de enxerto ligamentar é chamada de cirurgia com banda simples e tem sido classicamente utilizada nas lesões do LCP de grau II sintomáticas e de grau III (D) 16 (B). 17 Nessa técnica, o objetivo principal é a reconstrução da porção anterolateral do LCP, uma vez que esta é teoricamente a principal responsável pela restrição do deslocamento posterior da tíbia (B) 17 (C). 18,19 A cirurgia com o uso de dois feixes de enxerto ligamentar é chamada de cirurgia de banda dupla e foi inicialmente proposta como a melhor tentativa de reconstrução da anatomia do LCP, uma vez que nessa técnica o objetivo é reconstruir tanto a porção anterolateral quanto o feixe posteromedial do LCP (D). 15 Apesar da superioridade teórica da técnica de banda dupla sobre a de banda simples (reconstituição com maior semelhança à anatomia do LCP), os estudos disponíveis sobre o assunto não mostram uma real diferença nos resultados a longo prazo entre as técnicas. Outra grande dificuldade ao se comparar os dados disponíveis sobre o tema é a grande variabilidade de técnicas utilizadas pelos cirurgiões (C) 19 (D) 20 (A) 21 (B). 22 Na tentativa de comparar as técnicas de banda simples e banda dupla na reconstrução isolada do LCP, em 2010, um grupo coreano comparou retrospectivamente a reconstrução utilizando a mesma técnica (inlay) com banda simples ou banda dupla, com seguimento mínimo de 60 meses. A partir dos dados de escores clínicos e dos achados radiográficos, não foi encontrada nenhuma diferença estatística entre os grupos (B). 22 Yoon et al. publicaram em 2011 um estudo com 53 pacientes com lesão isolada do LCP, alocados randomicamente em dois grupos de acordo com o tipo de reconstrução do LCP utilizando aloenxerto. Após um seguimento mínimo de 2 anos, apresentaram como conclusão a superioridade objetiva da reconstrução com dupla banda; porém, a análise subjetiva e funcional não demonstrou diferença entre os grupos (A). 21 Recomendação A Tanto a reconstrução com banda simples quanto a com banda dupla apresentam bons resultados funcionais, objetivos e subjetivos, a longo prazo nos pacientes com lesão isolada do LCP. As diferenças encontradas nos trabalhos de maior impacto na literatura demonstram a igualdade dos resultados funcionais e subjetivos; porém, divergem quanto aos resultados objetivos, tendendo à superioridade da banda dupla. Entretanto, não se pode confirmar, a partir da literatura disponível, qual é a técnica com melhores resultados, pois não há concordância entre as técnicas de acordo com os autores. A direção, medial (AM) ou lateral (AL), do túnel tibial para a reconstrução transtibial do LCP faz diferença? A cirurgia de reconstrução do LCP através do túnel transtibial tradicionalmente é realizada com a confecção de um túnel com direção anteromedial (A) 23 (C). 24 Ao longo do acompanhamento pós-operatório, observou-se, em alguns casos, falha do enxerto decorrente de seu rompimento, secundário ao estresse e à fricção que o mesmo recebia na saída do túnel tibial ao realizar a curvatura em direção ao côndilo femoral (A) 23 (C). 24 A área do enxerto que se encontra sobre essa tensão foi denominada em 1992 por Marc Friedman como killer turn ou curvatura da morte, tamanha a consequência dessa posição para o resultado em longo prazo da cirurgia (A) 23 (D). 25 Em 2009, Kim et al. publicaram um estudo retrospectivo relatando o seguimento de 8 anos que comparava 60 casos em que foram usados a reconstrução com o túnel anteromedial (23 casos) e anterolateral (37 casos), encontrando resultados objetivos significativamente diferentes entre os túneis, com superioridade do AL. Entretanto, quando se levou em consideração os resultados clínicos, não houve diferença significativa entre os grupos no desempenho funcional (C). 24 Nessa mesma linha de raciocínio, Wong et al., em 2007, publicaram um estudo prospectivo comparando os resultados clínicos, funcionais e alterações radiográficas entre a reconstrução do LCP com túnel tibial AM e AL. Entretanto, não encontraram diferença significativa nos resultados entre as direções dos túneis (A). 23 Teoricamente, o túnel anterolateral apresenta menor chance de evoluir com rompimento do enxerto pelo fato de não apresentar uma curvatura de ângulo agudo no ponto de saída do túnel, diminuindo assim o killer turn (A) 23 (C) 24 (B). 26 No entanto, a perfuração do túnel anterolateral apresenta maiores dificuldades técnicas pelo fato de a superfície anterolateral da tíbia proximal ser mais vertical 104 Rev Assoc Med Bras 2015; 61(2):

4 Tratamento da lesão isolada do ligamento cruzado posterior em relação ao plano coronal, criando dificuldade para o posicionamento do guia da broca. Outro problema consiste no fato de o túnel ser mais oblíquo quando comparado ao anteromedial, fazendo com que o orifício de entrada do túnel tibial seja maior, podendo ocorrer menor força de fixação do enxerto e, consequentemente, falha do mesmo secundária a menores cargas (B). 26 Apesar das vantagens teóricas (objetivas) da técnica anterolateral em relação à anteromedial, estudos clínicos não observaram diferenças nos resultados funcionais a curto e médio prazo. Além disso, diversos autores citam a maior dificuldade técnica da reconstrução com perfuração tibial anterolateral. Assim, não há evidências científicas suficientes para a escolha de uma técnica em detrimento da outra para a reconstrução isolada do LCP. A técnica de reconstrução conhecida como inlay apresenta vantagens em relação à técnica transtibial? Várias técnicas cirúrgicas relacionadas ao túnel tibial surgiram com o objetivo de melhorar o resultado da reconstrução do LCP. A reconstrução transtibial, usualmente utilizada, restaura a estabilidade posterior do LCP, mas leva o enxerto a se curvar em volta da região posterior da tíbia proximal, a chamada curva assassina, levando à frouxidão, abrasão e falha do enxerto. A reconstrução tipo inlay seria uma alternativa para eliminar esse efeito, já que o enxerto é colocado juntamente com o bloco ósseo, anatomicamente no sulco da região posterior da tíbia, diminuindo o impacto do osso tibial e, consequentemente, a degeneração do enxerto. O pequeno tempo de seguimento, porém, não permite avaliar o resultado dessa técnica a longo prazo. Para a melhora dos resultados, alguns autores propõem a associação da técnica inlay com a reconstrução com banda dupla, pois defendem que aumenta a efetividade da reconstrução (C) 27,30 (D). 28,29,31,32 Seon e Song, em estudo retrospectivo de 2006, compararam as duas reconstruções em 43 pacientes, transtibial (21 casos) e inlay (22 casos), demonstrando melhora clínica significativa em ambos os grupos; porém, sem nenhuma diferença clínica, subjetiva e radiográfica (B). 33 MacGillivray et al., em estudo retrospectivo de 2006 de uma série de 20 casos, avaliaram a reconstrução isolada do LCP, sendo 7 pacientes submetidos à reconstrução inlay e 13 à transtibial. Após seguimento mínimo de 2 anos, concluíram que não há diferenças objetivas e subjetivas entre as duas técnicas (B). 34 Em 2009, Kim et al. realizaram um estudo prospectivo comparando os escores funcionais, achados clínicos e radiográficos de três técnicas de reconstrução do LCP: transtibial (8 casos), inlay com banda única (11 casos) e inlay com banda dupla (10 casos). Concluíram que houve diferença significativa da translação posterior da tíbia entre os pacientes submetidos à técnica inlay com banda dupla e os pacientes submetidos à técnica transtibial; porém, sem diferença entre as técnicas inlay com banda simples e transtibial. Em relação aos resultados funcionais, nenhuma diferença significativa foi encontrada (C). 35 Estudos biomecânicos mostram que não há diferenças significativas na frouxidão ligamentar e na força do enxerto nas técnicas transtibial e inlay, sendo necessário o desenvolvimento de novos estudos clínicos prospectivos de seguimento em longo prazo para definir superioridade. O uso de enxertos homólogos é recomendado para a reconstrução do LCP? Na reconstrução do LCP, alguns tipos de enxerto estão disponíveis. São eles os enxertos autólogos, homólogos e sintéticos. O enxerto autólogo inclui como vantagens a disponibilidade, a não rejeição ou a não transmissão de doenças; porém, apresenta desvantagem em relação a incisão adicional, tempo cirúrgico prolongado e complicações como infecção, dor no sítio doador e limitação no tamanho do enxerto. Já o enxerto homólogo possui a vantagem da versatilidade do tamanho e menor necessidade de incisões, mas acarreta custo adicional, risco potencial de transmissão de doenças e maior índice de falha do enxerto. Atualmente, pouco se fala sobre o uso de enxertos sintéticos, pois nenhum conseguiu alcançar resultados clínicos satisfatórios (D) 36,37 (B) 38 (C). 39 Dentre os autólogos, podem-se usar enxertos de ligamento patelar, tendão quadricipital e dos isquiotibiais (flexores). As opções de enxerto homólogo incluem as citadas acima, somadas ao tendão calcâneo e aos tendões dos músculos tibiais anterior ou posterior (D). 36 Atualmente, não se tem descrito diferença entre os resultados obtidos com os enxertos autólogos e com os enxertos homólogos (B) 38 (C). 39 Wang et al., em estudo prospectivo, compararam dois grupos de pacientes: 23 reconstruções isoladas do LCP com enxerto homólogo e 32 reconstruções com enxerto autólogo. Em seguimento mínimo de 34 meses, não observaram diferenças significativas quanto a lassidão ligamentar e mudanças radiográficas, mas obtiveram maior índice de complicações com enxertos autólogos, dentre Rev Assoc Med Bras 2015; 61(2):

5 Meleiro SAS et al. as quais podem ser citados infecção, dor no sítio doador e síndrome de dor complexa regional (B). 38 Ahn et al., em estudo de caso-controle em 2005, avaliaram 36 pacientes divididos em dois grupos, sendo o primeiro submetido à reconstrução com enxerto autólogo de tendões isquiotibiais e o segundo com enxerto homólogo de tendão de Aquiles, concluindo que não há diferenças estatísticas entre os resultados obtidos, avaliados por diversos testes após seguimento mínimo de 2 anos (C). 39 O uso de enxertos homólogos é recomendado para a reconstrução do LCP. Cabe ao cirurgião a escolha do tipo de enxerto a ser usado (homólogo ou autólogo) e da fonte desse enxerto, de acordo com sua experiência e preferência individual, conhecendo as limitações e possíveis complicações de cada um. Como conduzir o pós-operatório da reconstrução do LCP? O processo de reabilitação na lesão do LCP é uma etapa complementar, mas essencial para a recuperação funcional do joelho. Os protocolos de reabilitação preconizam a proteção do ligamento reconstruído, limitando o estresse no enxerto até ocorrer integração total do mesmo. Ainda não se sabe ao certo quais são as tensões seguras durante os exercícios de reabilitação (C) 39,40 (D). 41 Os pontos fundamentais da reabilitação incluem uso de imobilizador em extensão, ganho de amplitude de movimento, liberação de carga no membro afetado, fortalecimento muscular e treino proprioceptivo. Além disso, considera-se uso de crioterapia para diminuir edema e dor; uso de eletroestimulação para evitar atrofia do quadríceps e analgesia com meios de ação local (D). 41 Não há consenso quanto ao limite de ganho de flexão do joelho. De acordo com protocolo desenvolvido na Santa Casa de São Paulo, a amplitude de movimento respeita as angulações de 0 a 70 nas primeiras quatro semanas, até 90 até a sexta semana e, posteriormente, ganho progressivo da amplitude (C). 42 Quelard et al. preconizam mobilização passiva gradativa, realizando uma amplitude de 0 a 60 nas primeiras seis semanas, 0 a 90 da sexta a oitava semanas e de 0 a 120 a partir da oitava semana (D). 43 McAllister e Hussain (C) 44 iniciam a mobilização entre a terceira e sexta semanas, Fanelli et al. (D), 15,41 entre a quinta e a décima semanas, e Edson et al. (D), 45 na quinta semana. O aumento no grau de flexão do joelho aumenta a tensão no LCP, por isso diversos profissionais realizam a estabilização da tíbia com pressão anterior na região posterior da perna para evitar tensões excessivas no ligamento, como é defendido por Irrgang e Fitzgerald em seu protocolo de reabilitação (D). 46 A liberação de carga precoce após a reconstrução isolada do LCP é comum em muitos protocolos, sendo liberada conforme tolerância pelo paciente já na primeira semana (D). 42 Quelard et al. (D) 43 realizaram seu protocolo inicialmente sem descarga de peso nos 10 primeiros dias, evoluindo para descarga parcial no décimo primeiro dia até a quinta semana e carga total após a sexta semana. McAllister e Hussain (C) 44 não liberam a descarga de peso por 3 semanas, evoluindo para descarga parcial na quarta e quinta semanas e total na sexta semana. Edson et al. 44 permaneceram 5 semanas sem descarga de peso, evoluindo para parcial na sexta semana e total na décima semana. Todos os autores utilizam brace em extensão associada à descarga de peso (C). 41 Quanto ao fortalecimento muscular, há uma tendência na utilização de exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) no início dos protocolos, gerando forças de compressão axial sobre a articulação, o que diminuiria as forças de cisalhamento no joelho, além de levar à contração simultânea do quadríceps e dos isquiotibiais, desejável na fase inicial de reabilitação. A complementação é feita com exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) na fase mais avançada (C). 41 De acordo com o protocolo nacional, desenvolvido por Cury et al., os exercícios em CCF devem iniciar a partir da segunda semana, limitando-se à amplitude de movimento de 0 a 45, e progredir para exercícios de CCA por meio de contração isométrica com angulação de 45 a 70, a fim de poupar o LCP de tensões exageradas e proteger a articulação femoropatelar (C). 42 Os protocolos geralmente postergam a introdução dos exercícios direcionados aos isquiotibiais, visando a não tensionar demasiadamente o enxerto durante a fase inicial do pós-operatório. Já o grupo de autores brasileiros não tem concordância quanto ao início do trabalho muscular dos posteriores da coxa (C). 41 O treino proprioceptivo deve ser feito em solos estáveis com exercícios estáticos, evoluindo para solos instáveis com exercícios dinâmicos e cada vez mais específicos ao objetivo funcional. A previsão de liberação para as atividades esportivas ocorre a partir do sexto mês pós-operatório (D) 15 (C) 39,40,42-44 (D). 41,45,46 Recomendação C Não existem estudos de nível A de evidência indicando protocolo padrão de reabilitação das lesões do LCP. Entretanto, a maioria dos autores alcança cerca de 70% de 106 Rev Assoc Med Bras 2015; 61(2):

6 Tratamento da lesão isolada do ligamento cruzado posterior sucesso na reabilitação com diferentes protocolos, proporcionando níveis de atividade semelhantes ao período pré-lesão. Referências 1. Junior WMW, Bergfeld JA, Parker RD. Evaluation and Treatment of Posterior Cruciate Ligament Injuries. Am J Sports Med. 2004;32(7): Allen CR, Kaplan LD, Fluhme D, Harner CD. Posterior Cruciate Ligament Injuries. Current Opinion in Rheumatology. 2002;14: Fanelli GC, Beck JD, Edson CJ. Current Concepts Review: The Posterior Cruciate Ligament. J Knee Surg. 2010;23(2): Dowd GSE. Reconstruction of the posterior cruciate ligament: indications and results. J Bone Joint Surg Br. 2004;86-B: Matava MJ, Ellis E, Gruber B. Surgical treatment of posterior cruciate ligament tears: evolving technique. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17: Petrigliano FA, McAllister DR. Isolated Posterior Cruciate Ligament Injuries of the Knee. Sports Med Arthrosc Rev. 2006;14(4): Parolie JM, Bergfel JA. 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