Sistema para reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendão do quadríceps e canais ósseos retangulares ART 55 2.

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1 Sistema para reconstrução do ligamento cruzado anterior com tendão do quadríceps e canais ósseos retangulares ART /2015-PT

2 O tendão do quadríceps O tendão do quadríceps é utilizado para cirurgias de revisão do ligamento cruzado e, cada vez mais, na reconstrução primária do ligamento cruzado anterior (LCA) ou posterior (LCP). 1 Da mesma forma, o tendão do quadríceps revela-se como fonte ideal de coleta de enxerto para a reconstrução do ligamento patelofemoral medial. 2 Isso se deve, principalmente, às seguintes características do tendão do quadríceps: Vantagens do tendão do quadríceps: Pouca morbidade do sítio doador em comparação com o tendão patelar Possibilidade de coletar o enxerto com ou sem bloco ósseo Boas características biomecânicas Para uma coleta atraumática, rápida e segura do tendão foi desenvolvido um sistema especial para extrair o tendão de forma minimamente invasiva, que se destaca pelas seguintes características: Técnica reprodutível Coleta subcutânea e segura do tendão Profundidade definida da coleta Bom resultado cosmético Artigos sobre o tendão do quadríceps 1 Fink C, Herbort M, Abermann E, Hoser C, Minimally invasive harvest of a Quadriceps Tendon with or without a bone block. Arthros Tech 2014 Herbort M, Tecklenburg K, Zantop T, Raschke MJ, Hoser C, Schulze M, Petersen W, Fink C. Singlebundle anterior cruciate ligament reconstruction: a biomechanical cadaveric study of a rectangular quadriceps and bone-patellar tendon-bone graft configuration versus a round hamstring graft. Arthroscopy Dec; 29(12): Lund B, Nielsen T, Faunø P, Christiansen SE, Lind M. Is quadriceps tendon a better graft choice than patellar tendon? A prospective randomized study. Arthroscopy May; 30(5):593-8 Sasaki N, Farraro KF, Kim KE, Woo SL. Biomechanical evaluation of the quadriceps tendon autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a cadaveric study. Am J Sports Med Mar; 42(3): Adams, D.Ph.D., Mazzocca, A. M.D., and Fulkerson, J, M.D. Residual strength of the Quadriceps Versus Patellar Tendon After Harvesting a Central Free Tendon Graft. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 22, No 1 (January), pp Joseph M., Fulkerson, J., Nissen, C., Sheehan, TJ, Short-term recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective comparison of three autografts. Orthopedics Mar; 29(3):243-8 DeAngelis J and Fulkerson J. Quadriceps Tendon: A reliable alternative for reconstruction of the ACL. Clin Sports Med 26(4), October, Fink C, Veselko M, Herbort M, Hoser C, Minimval invasive reconstruction of the MPFL using Quadriceps tendon. Arthros Tech 2014, 3(3) e325 - e329 [Epub ahead of print] Observação: É possível solicitar o ENDOWORLD Sistema para retirada de tendão ( ). 2

3 Um sistema extrator especial para o tendão do quadríceps permite retirar o tendão subcutaneamente através de um corte mínimo na pele. Com auxílio de diferentes tamanhos podem ser definidas a largura e a espessura do enxerto. Para a reconstrução do ligamento cruzado pode ser retirado um bloco ósseo da patela proximal na largura e na espessura apropriadas com uma serra oscilante ou o enxerto, apenas como enxerto de tecido mole, pode ser descolado da extremidade da patela sem bloco ósseo. O tendão do quadríceps (TQ) é um enxerto cuja qualidade muitas vezes é subestimada na cirurgia de ligamento do joelho. Ele é bastante flexível no que diz respeito a sua dimensão e pode ser utilizado com ou sem bloco ósseo. Nos últimos anos, foi dado cada vez mais importância às técnicas de reconstrução do ligamento cruzado utilizando, principalmente, os tendões do semitendinoso e grácil. Em comparação, foi dado muito menos atenção ao tendão do quadríceps. Atualmente, muitos cirurgiões especialistas em joelho apreciam o tendão do quadríceps não só como enxerto para revisões, como também utilizam cada vez mais o tendão do quadríceps para a reconstrução primária do ligamento cruzado anterior (LCA) e posterior (LCP). Link para o vídeo 3

4 Sistema para reconstrução do LCA com tendão do quadríceps e canais ósseos retangulares No âmbito da anatomia onde se dá a inserção do ligamento cruzado anterior, se manifestava a necessidade de desenvolver um sistema que permitisse reproduzir essa forma estipulada pela anatomia do sítio da inserção da melhor maneira possível. Em uma parceria com o Prof. Christian Fink, da Sportsclinic Austria (em Innsbruck, Áustria), foi desenvolvido um sistema compacto para a criação de túneis ósseos retangulares femorais e tibiais. 4

5 Colocação de túneis ósseos anatômicos Inserção anatômica do LCA no fêmur. Em uma flexão de 115, a abertura do túnel ósseo retangular se encontra quase na horizontal. O túnel ósseo retangular ajusta-se muito bem à inserção femoral anatômica do LCA. No lado direito da ilustração: Introdução do enxerto. 5

6 Descrição da aplicação 1. Cálculo do diâmetro do enxerto com o medidor do diâmetro de tendão 2. Colocação do túnel ósseo femoral Código QR para canal de perfuração femoral 6

7 Para colocação do canal de perfuração femoral está disponível uma seleção de guias em diferentes modelos e diversas variações: Colocação do túnel femoral com o guia Medial Portal Aimer. Para tanto, é necessário assegurar uma colocação centralizada do túnel no sítio da inserção do LCA nativo. Perfuração com broca de 4,5 mm para a fixação FLIPPTACK e, em seguida, cálculo do comprimento do túnel. O raspador é escolhido de acordo com o diâmetro do enxerto (com 8 mm para enxertos de 8 e 9 mm ou com 10 mm para enxertos de 10 e 12 mm). Inserção vertical do raspador pelo fio de Kirschner (para proteger os côndilos de danos iatrogênicos). Com uma flexão horizontal do joelho a 115, o raspador é alinhado intraarticular e com a face lisa direcionada para o LCP. O raspador é equipado com um pino complementar de 4,5 mm que permite uma centralização exata no túnel de 4,5 mm. 7

8 É realizada a raspagem do túnel no comprimento completo do bloco ósseo. O fio de Kirschner é mantido no túnel.! Para evitar uma abrasão do ligamento, é importante que a face lisa do raspador, na posição final na entrada do túnel, esteja direcionada para o LCP. Em seguida, um dilatador do mesmo tamanho que o enxerto é selecionado e inserido no túnel até a profundidade desejada.! Em caso de uma fixação extracortical, tanto o raspador quanto o dilatador são fixados 1,0 cm mais profundamente para que o FLIPPTACK possa ser inclinado de forma extracortical. Habitualmente, o orifício cego atinge aproximadamente 30 mm. 8

9 3. Colocação do túnel tibial Código QR para canal de perfuração tibial O guia tibial se caracteriza pelo design exclusivo da ponta. Esse formato permite a colocação de dois fios de Kirschner para alinhamento do canal no planalto tibial. O canal de perfuração tibial pode ser preparado tanto convencionalmente redondo quanto retangular. 9

10 O guia tibial é posicionado a partir do corno anterior do menisco lateral. Com auxílio do tubo do guia tibial pode ser aferido o comprimento do canal tibial que deve ser observado mais tarde para estipular a profundidade da inserção do dilatador tibial. No caso da instalação de um canal de perfuração retangular previamente determinado, o primeiro fio de Kirschner é perfurado através do tubo médio do guia tibial. É sempre feita uma outra perfuração sobre esse mesmo canal com uma broca canulada de 10 mm (implantes com largura entre 8/9 mm) ou 12 mm (implantes com largura entre 10/12 mm) até uma profundidade de 5 10 mm para romper o córtex. A seguir é realizada a perfuração ventral e/ou dorsal com outros fios de Kirschner dependendo das dimensões do implante (dois fios de Kirschner em implantes de 8 10 mm, três fios de Kirschner em implantes de 12 mm), assim como a colocação do primeiro fio de Kirschner. 10

11 A ponte óssea é perfurada com auxílio de um shaver e o fio de Kirschner é introduzido. Para facilitar a introdução do implante de distal para proximal, o canal inteiro é dilatado em formato retangular, sempre 0,5 mm a mais que a espessura e a largura do implante, com um dilatador. O enxerto de tendão, previamente preparado, pode então ser inserido nos canais. Para tanto, com auxílio de um gancho palpador, o bloco ósseo é conduzido intra-articularmente e devidamente girado. 11

12 ! Deve-se atentar para que o enxerto seja introduzido controladamente para evitar um possível rompimento do bloco ósseo. Isso deve ser levado especialmente em consideração quando é realizada uma substituição de isquiotibial (hamstring) por bloco ósseo. Posteriormente é realizada a fixação tibial com um parafuso de interferência e/ou um ENDOTACK. 12

13 Sugestões Em caso de cirurgias de revisão, é frequentemente possível utilizar o canal de perfuração tibial arredondado já existente e preparar somente o canal ósseo femoral na forma retangular. Quando é utilizado um enxerto de tendão patelar como enxerto osso-tendão-osso, é aconselhável, igualmente, dispor o canal ósseo femoral de forma retangular e o canal ósseo tibial convencionalmente arredondado. Vantagens da colocação de túneis ósseos retangulares: Colocação de túneis retangulares tanto femorais quanto tibiais Raspador com uma face lisa para proteger o LCP Extremidade distal do guia tibial com marcação para fios de Kirschner adicionais para direcionamento do túnel no planalto tibial Sítio de inserção anatômico para o enxerto utilizado Conjunto compacto de instrumentos Compatível com instrumental disponível para ligamento cruzado Ideal para intervenções de LCA primárias e revisões Utilização em conjunto com sistemas extratores minimamente invasivos para o tendão do quadríceps a fim de alcançar um resultado anatômico e cosmético para o paciente 13

14 Componentes do sistema Medidor do diâmetro do tendão Raspadores e dilatadores para túneis femorais retangulares Guia e dilatadores para túneis tibiais retangulares Medidor do diâmetro do tendão: Blocos ósseos mesuráveis: 8,0 mm, 9,0 mm, 10,0 mm, 12,0 mm x 5,0 mm Raspador: 8,0 e 10,0 mm de largura Profundidade de raspagem de 11,0 mm respectivamente 3 faces com raspador 1 face lisa Ponta com diâmetro externo de 4,5 mm para admissão de fios de Kirschner de 2,4 mm Marcas a laser em intervalos de 5,0 mm Guia de impacto na empunhadura Dilatador, femoral: 8,0, 9,0, 10,0 e 12,0 mm de largura e 5,0 mm de espessura 20,0 mm com a largura de dilatação completa Marcas a laser em intervalos de 5,0 mm Guia de impacto na empunhadura 14

15 Guia tibial: Ângulo da curvatura fixo a 98 Extremidade distal com marcas para fios de Kirschner adicionais para alinhamento do túnel no planalto tibial Cânula guia com orientação ventral e dorsal adicionais para fio de Kirschner Cânula guia com medidas para o comprimento do canal tibial Dilatador, tibial: 8,5, 9,5, 10,5 e 12,5 mm de largura e 5,5 mm de espessura 55,0 mm na largura máxima de dilatação Marcação a laser em intervalos de 5,0 mm Guia de impacto na empunhadura Diâmetro do implante Raspador, femoral Dilatador, femoral Fio de Kirschner, tibial Broca, tibial Dilatador, tibial 8,00 mm 8,00 mm 8,00 mm Não é indispensável 2 unidades 5,00 mm 8,5 mm 9,00 mm 8,00 mm 9,00 mm 2 unidades 5,00 mm 9,5 mm 10,00 mm 10,00 mm 10,00 mm Não é indispensável 2 unidades 5,00 mm 10,5 mm 12,00 mm 10,00 mm 12,00 mm 2 unidades 5,00 mm 12,5 mm 15

16 Instrumental QS Pinça punch para tendão do quadríceps, para retirada subcutânea e terminal de tendão do quadríceps MH Empunhadura, para utilização com bisturis para tendão quadricipital FA FF e separador de tendão quadricipital EA EC MB Medidor do diâmetro do tendão, para determinar a espessura do tendão do quadríceps GA Raspador, femoral, canulado, reto, áspero, um lado liso, 8 mm de largura, 5 mm de altura, 15 cm de comprimento útil GB Idem, 10 mm de largura 16

17 28185 HA Dilatador, retangular, femoral, 8 mm de largura, 5 mm de altura, 15 cm de comprimento útil HB Idem, 9 mm de largura HC Idem, 10 mm de largura HD Idem, 12 mm de largura CF Guia tibial, para posicionamento paralelo de até 3 fios de Kirschner IA Dilatador, retangular, tibial, 8,5 mm de largura, 5,5 mm de altura, 15 cm de comprimento útil IB Idem, 9,5 mm de largura IC Idem, 10,5 mm de largura ID Idem, 12,5 mm de largura 17

18 Bisturi para retirar o tendão do quadríceps para reconstrução do ligamento cruzado Lâmina Dimensões (L x A) N do artigo Bisturi para tendão Bisturi para tendão Bisturi para tendão Bisturi para tendão Bisturi para tendão Vertical paralela Vertical paralela Vertical paralela Vertical paralela Horizontal paralela 8 x 6 mm FC 9 x 6 mm FD 10 x 6 mm FE 12 x 6 mm FF 5 mm de altura EC Bisturi para retirar o tendão do quadríceps para reconstrução do ligamento patelofemoral medial Lâmina Dimensões (L x A) N do artigo Bisturi para tendão Vertical paralela 10 x 4 mm FA Bisturi para tendão Vertical paralela 12 x 4 mm FB Bisturi para tendão Bisturi para tendão Horizontal paralela Horizontal paralela 2 mm de altura EA 3 mm de altura EB 18

19 Anotações É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 19

20 KARL STORZ Marketing América do Sul Ltda. Rua Joaquim Floriano, andar - Itaim Bibi São Paulo-SP, Brasil Tel.: Fax: br-info@karlstorz.com KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) info@karlstorz.com ART /2015/EW-PT