Reconstrução do LCA: pré-tensionamento in situ do semitendíneo triplo *

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1 Reconstrução do LCA: pré-tensionamento in situ do semitendíneo triplo * ROMEU KRAUSE 1, GILBERTO CAMANHO 2, MARCELO KRAUSE 3 RESUMO Os autores, no período de 11/7/96 a 13/8/97, realizaram 61 reconstruções ligamentares, em 61 pacientes portadores de insuficiência do ligamento cruzado anterior (LCA). O enxerto autólogo utilizado foi o tendão do semitendíneo triplo, que é fixado à tíbia com arruela metálica e parafuso de cortical e, ao fêmur, com endobutton. Suas extremidades são amarradas com fio de Ethibond nº 5. Foram reavaliados 35 pacientes, divididos em dois grupos: grupo 1, com 15 pacientes sem pré-tensionamento durante o ato cirúrgico; grupo 2, com 20 pacientes que foram submetidos a pré-tensionamento in situ. Os autores desenvolveram um método para avaliar o alongamento ocorrido no conjunto de deformação e fazem uma avaliação clínica comparativa entre os dois grupos. Concluem que, ao se escolher o conjunto semitendíneo triplo (ST3) + Ethibond + endobutton, para substituir o LCA, deverá ser realizado de rotina o pré-tensionamento in situ. SUMMARY * Trab. realiz. na Clín. Ortopéd. de Acident. e Inst. de Ortop. Dr. Gilberto Camanho. 1. Chefe do Serv. de Artrosc. e Cir. do Joelho do Hosp. da PMPE; Méd. do Grupo de Joelho da Clín. Ortopéd. de Acident., Recife-PE (COA). 2. Prof. Livre-Doc. do Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo. 3. Acad. de Med. da Univ. Fed. de Pernambuco. ACL reconstruction: in situ pretensioning of the three-layered semitendineous muscle Between July 11, 1996 and August 13, 1997, the authors performed 61 ligament reconstructions in 61 patients with failure of the anterior cruciate ligament. The autologous graft used was the tendon of the semitendinous muscle in three layers, which is fixed to the tibia with a metal washer and a cortical screw and to the femur with endobutton. Its extremities are tied with a Nº 5 ethibond thread. Thirty-five patients divided into two groups were reassessed: group 1 consisted of 15 patients without pretensioning during the operation; group 2 was formed by 20 patients who were submitted to pretensioning in situ. The authors developed a method for evaluating the lengthening during the phase of strain and make a comparative clinical assessment of the two groups. They conclude that, when the three-layered semitendinous tendon + ethibond + endobutton combination is chosen to replace the ACL, it should be routinely subjected to pretensioning in situ. INTRODUÇÃO O LCA atua não somente como restritor primário da translação anterior da tíbia, mas também contribui para a cinemática normal do joelho. Reconhece-se que lesões degenerativas do joelho ocorrem freqüentemente com a lesão do LCA, que requerem tratamento cirúrgico, para que se restabeleçam a anatomia articular e a cinemática normal. Teoricamente, a reconstrução intra-articular do LCA oferece a melhor esperança de restabelecimento desses fundamentos. Vários substitutos intra-articulares do LCA vêm sendo descritos, utilizando-se os mais variados enxertos autólogos, heterólogos e sintéticos. Entre os enxertos autólogos, ultimamente tem ganho a preferência dos autores o tendão patelar (1,4,5,16) e o semitendíneo (3,6,13,22,23) ; as vantagens e desvantagens de cada um destes têm sido descritas e analisadas. Outro ponto importante e bastante polêmico têm sido os métodos utilizados para fixação desses enxertos (12,14). A capacidade de alongamento dos enxertos autólogos também tem sido objeto de estudos (2,7,8,10,15,18,20,21), já que o somatório de todos esses pontos será o responsável para devolver uma biomecânica normal ao joelho. O propósito deste estudo é demonstrar o quanto de alongamento ocorre no conjunto ST3 + ethibond + endobutton após o pré-tensionamento in situ e sua relação com o resultado clínico. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio,

2 R. KRAUSE, G. CAMANHO & M. KRAUSE MATERIAL E MÉTODOS No período de 11/7/96 a 13/8/97, 61 pacientes portadores de insuficiência do LCA foram submetidos ao tratamento cirúrgico, sendo utilizados em todos o enxerto autólogo do ST3. Dos 61 pacientes operados, foram revisados 35 e divididos em dois grupos: Grupo 1 15 pacientes operados no período de 11/7/96 a 20/2/97, nos quais não foi realizado pré-tensionamento no ato cirúrgico. Desses pacientes, 13 eram do sexo masculino e 2 do feminino, com o lado direito lesionado em 10 e do lado esquerdo, em 5. Quanto à idade dos pacientes, houve variação entre 13 e 45 anos, com média de 25,3 anos. Durante o ato cirúrgico, 7 pacientes tinham lesão no menisco medial; 2, lesão no menisco lateral; e 1, lesão de ambos os meniscos. Dos 15 pacientes, 2 haviam sido previamente operados. Os pacientes do grupo 1 apresentavam aos testes ligamentares o seguinte quadro clínico: Gare Lachman Jerk = 13,3% = 20,0% = 30,4% = 73,3% = 73,33% = 69,6% = 13,3% = 06,6% = 69,6% Grupo 2 20 pacientes operados no período de 24/2/97 a 13/8/97. Todos foram submetidos a pré-tensionamento in situ no ato cirúrgico. Neste grupo, 16 pacientes pertenciam ao sexo masculino e 4 ao feminino, com predominância do lado direito sobre o esquerdo na relação de 11 para 9. O mais jovem dos pacientes tinha 17 anos e o mais velho, 47 anos. A idade média foi de 28 anos. Oito pacientes durante o ato cirúrgico apresentaram lesão do menisco medial, enquanto 1 tinha lesão do menisco lateral. Três pacientes tinham lesão de ambos os meniscos. Dois pacientes haviam sido operados anteriormente. Aos testes ligamentares apresentavam o seguinte quadro: Gare Lachman Jerk = 20% = 30% = 35% = 50% = 50% = 45% = 30% = 20% = 20% Técnica cirúrgica Preparação do enxerto: retira-se o tendão do semitendíneo de sua posição anatômica e fixa-se em mesa própria de preparação de enxerto (Acufex). É dobrado em três, com suas extremidades suturadas com fio de ethibond nº 5 através de pontos corridos semelhantes aos utilizados em bolas de beisebol. Na extremidade que será fixada ao fêmur, o fio de ethibond é amarrado ao endobutton com 10 nós. O comprimento entre o enxerto (ST3) e o endobutton dependerá do comprimento total do túnel femoral. O túnel femoral, ao ser perfurado, tem dois diâmetros e dois comprimentos diferentes: o primeiro túnel vai abrigar o enxerto; o segundo abriga o fio de ethibond que tem em sua extremidade o endobutton, o qual ficará apoiado na cortical femoral externa. De acordo com o comprimento do primeiro túnel e subtraindo-se 0,5cm de seu total, demarca-se o enxerto do ST3, de 0,5 em 0,5cm, num total de 2cm, de maneira que a primeira demarcação ficará na entrada do túnel femoral. As subseqüentes demarcações estarão dentro do túnel (figs. 1, 2 e 3). Com enxerto posicionado e fixado no fêmur, o cirurgião fará tração máxima do enxerto pelo fio de ethibond, através do túnel tibial, enquanto o auxiliar realiza os movimentos de flexão e extensão do joelho. Sob visão endoscópica, observará o quanto ocorreu de alongamento ao conjunto ST3 + ethibond nº 5 + endobutton, e que passamos a denominar de conjunto de deformação (figs. 4, 5 e 6). Em tração máxima do conjunto e com joelho em extensão, o enxerto através do fio de ethibond nº 5 é fixado à tíbia com arruela denteada e parafuso de cortical. Nos 20 pacientes submetidos ao pré-tensionamento, tivemos os seguintes dados catalogados: Comp. do ST: 30cm = 65%; 24cm = 10%; 28cm = 25%. Comp. do ST3: 10cm = 50%; 9cm = 35%; 8cm = 15%. Comp. túnel femoral total: 6,0cm = 30%; 5,5cm = 30%; 4,0cm = 20%; 7,0cm = 20%. Comp. túnel femoral p/ enxerto: 4,0cm = 40%; 3,5cm = 50%; 3,0cm = 10%. Diâmetro ST3: 10cm = 50%; 9cm = 40%; 8cm = 10%. RESULTADOS Os resultados obtidos com o pré-tensionamento in situ do conjunto de deformação do enxerto do ST3 estão divididos 364 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio, 1998

3 Figs. 1, 2 e 3 Demarcação do enxerto ao nível do túnel femoral Figs. 4, 5 e 6 Alongamento do conjunto de deformação, após pré-tensionamento in situ em: grupo 1 alongamento final do conjunto ST3, e grupo 2 exame clínico comparativo pré/pós-operatório. Grupo 1 Alongamento: 0,5cm = 35%; 0,7cm = 20%; 1,0cm = 45% (média ponderal = 0,73cm). Grupo 2 Pós-operatório sem pré-tensionamento Gare: + 3 = 20,0%; ++ 1 = 6,6%. Lachman: + 1 = 6,6%; ++ 1 = 6,6%. Jerk: +3 = 20%. Com pré-tensionamento Gare: + 2 = 10%. Lachman: + 1 = 5%. Jerk: + 1 = 5%. DISCUSSÃO Embora o comportamento biomecânico do LCA humano venha sendo motivo de estudo há várias décadas, existem, no entanto, poucas publicações em relação às propriedades biomecânicas, rigidez e resistência. A mesma escassez bibliográfica ocorre em relação aos testes realizados com as estruturas biológicas que são utilizadas como substitutas do LCA: tendão patelar, semitendíneo, gracilis, trato iliotibial e fascia lata. Kennedy et al. (10) estudaram a resistência isolada do LCA em cadáveres com idade média de 62 anos e encontraram resistência máxima de 640N. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio,

4 R. KRAUSE, G. CAMANHO & M. KRAUSE Trent et al. (21) testaram em cadáveres com idade entre 25 e 55 anos, encontrando para o LCA rigidez de 141N/mm e resistência de 633N. Noyes et al. (15) demonstraram existir para o LCA rigidez linear de 182 ± 56N/mm e resistência de ± 660N, em grupos de cadáveres jovens entre 16 e 26 anos. Nos cadáveres entre 48 e 86 anos, os valores reduziram-se para 129 ± 39N/mm e 734 ± 266N, respectivamente. Rauch & Gotzen (18) encontraram também diferença entre a resistência e a rigidez do LCA, em relação à idade dos cadáveres estudados. Noyes et al. (15) estudaram a resistência das várias estruturas biológicas possíveis substitutas do LCA e encontraram para o tendão patelar, no 1/3 central com 13mm de largura, resistência de 168% do LCA. Para o semitendíneo, resistência de 70% em relação ao LCA e para o tendão do gracilis, resistência final de 49%. Com ST duplicado, a capacidade de resistência à carga por unidade de área seccionada é maior do que a do tendão patelar. Steiner et al. (14), estudando a rigidez do LCA intacto, encontraram que era de 661 ± 26Nmm, enquanto o duplo gracilis e o semitendíneo correspondiam a 29 ± 7Nmm. O tendão patelar tem rigidez de 46 ± 24Nmm. Os tendões flexores do joelho têm rigidez que corresponde a 50% da rigidez do LCA intacto. Existe hoje consenso na literatura de que ST + G, ST3 ou ST4 são biomecanicamente comparáveis ao tendão patelar e ao LCA. A resistência máxima e a rigidez à tração são importantes fatores na escolha do enxerto para substituir o LCA; no entanto, outros itens, como posicionamento do enxerto e fixação, também são fatores que determinam o sucesso ou insucesso da reconstrução ligamentar. Vários autores (3,6,13,17,22,23) têm utilizado durante décadas o semitendíneo como enxerto substituto do LCA. A variação ocorre na utilização desse enxerto desde simples até quádruplo, com ou sem reforço extra-articular e ainda quanto aos meios de fixação. Kurosaka et al. (12) utilizaram para fixar os enxertos, tendão patelar e semitendíneo, seis tipos de fixações diferentes. As falhas ocorreram sempre nesse ponto. Kojima (11) estudou em laboratório a resistência do conjunto ST3 + ethibond + endobutton e encontrou resistência de 380N. Utilizando ST3 + fita de mersilene + endobutton, a resistência era de 620N. Quanto à deformação dos conjuntos, em relação ao LCA intacto, obteve os seguintes dados: deformação do LCA = 9mm; tendão patelar + parafuso de interferência = 12mm; ST3 + ethibond + endobutton = 16mm; ST3 + fita + endobutton = 12mm. Goradia et al. (7), estudando o conjunto ST4 + mersilene + endobutton, demonstraram que 40% das falhas ocorrem em fixação do ST4 com o mersilene e 60% na fixação do mersilene com arruela. Concluem, no entanto, que a estabilidade primária do ST4 usando o conjunto mersilene e endobutton é suficientemente estável para permitir um programa de reabilitação. Hoher et al. (9), estudaram o comprimento entre o ST e o endobutton. Utilizaram 15, 25 e 35mm de mersilene e encontraram mobilidade do enxerto entre 0,7 ± 0,2mm e 3,3 ± 0,2mm. Nos 20 pacientes estudados, e realizado o pré-tensionamento in situ, ocorreu alongamento médio ponderal no conjunto de deformação de 0,73cm. Na avaliação clínica comparativa entre os 15 pacientes em que não foi realizado pré-tensionamento em relação aos 20 que se submeteram a este, nota-se a acentuada diferença dos graus de frouxidão ligamentar nos testes ligamentares. A rigidez é um parâmetro que nos dá a melhor correlação entre o grau de afrouxamento da articulação com exame físico (Mark Steiner). CONCLUSÃO Tomando-se como parâmetros os achados na literatura em que a rigidez do conjunto ST3 + ethibond + endobutton é a metade da rigidez do LCA e este é o principal parâmetro de correlação entre o grau de afrouxamento da articulação e o exame físico; o comprimento do mersilene ou ethibond entre o enxerto e endobutton provoca mobilidade no enxerto no túnel ósseo diretamente proporcional ao comprimento da fita; as falhas de tração do conjunto ocorrem nos fios de sutura (mersilene ou ethibond), os autores propõem as seguintes condutas: 1) Utilizar o ST3 com comprimento mínimo de 9cm para preencher o túnel femoral no mínimo com 4cm e assim diminuir o espaço ocupado pelo fio de ethibond e seu comprimento em relação ao endobutton; 2) Caso o ST3 seja menor do que 9cm, associar ao tendão do gracilis; 3) Realizar de rotina o pré-tensionamento in situ do conjunto, pois haverá alongamento médio de 0,73cm, o que clinicamente é comprovado pela diminuição do grau de positividade dos testes ligamentares. 366 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio, 1998

5 REFERÊNCIAS 1. Aglietti, P., Buzzi, R., D Andria et al: Long-term study of anterior cruciate ligament reconstruction for chronic instability using the central onethird patellar tendon and lateral extraarticular tenodesis. Am J Sports Med 20: 38-45, Charles, E.H., Mary, A.L. & Karl, R.G.: An in vivo strain study of elongation of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1: 22-26, Cho, K.O.: Reconstruction of anterior cruciate ligament by semitendinosus tenodesis. J Bone Joint Surg [Am] 57: , Clancy, W.G., Nelson, D.A., Reider, B. et al: Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extraarticular tendon transfer. J Bone Joint Surg [Am] 64: , Dejour, H., Deschamps, G. & Walch, G.: Resultat du traitment des laxities anterieures chroniques par operation de Kenneth Jones-Lemaire. Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou 5: , Gomes, J.L.E. & Marczyk, L.R.S.: Anterior cruciate ligament reconstruction with a loop or double thickness of semitendinosus tendon. Am J Sports Med 12: , Goradia, V.K., Grana, W.A. & Egle, D.M.: Biomechanics of endoscopic ACL reconstruction: semitendinous versus patellar tendon graft. AANA 1997 Abstract Book, p Harukazu, T., Bruce, D.B., Robert, J.J. et al: The effect of anterior cruciate ligament graft elongation at the time of implantation on the biomechanical behavior of the graft and knee. Am J Sports Med 5: , Höher, J. et al: Hamstring graft motion in the femoral bone tunnel using titanium button/polyester tape fixation. Posterat ORS-meeting, March , New Orleans. 10. Kennedy, J.C., Haskin, R.J. & Willis, R.B.: Strain gauge analysis of knee ligament. Clin Orthop 129: , Kojima, K.: Comunicação pessoal. Tese de mestrado, em preparação, Kurosaka, M., Shinichi, Y. & Jack, T.A.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 3: , Lipscomb, A.B., Johnston, R.K., Snyder, R.B. et al: Evaluation of hamstring strength following use of semitendinosus and gracilis tendons to reconstruct the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 10: , Steiner, M.E., Aaron, T.H., Charles, H.B. et al: Anterior cruciate ligament graft fixation. Comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am J Sports Med 2: , Noyes, F.R., Butler, D.L., Grood, L.S. et al: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg [Am] 66: O Brien, S.J., Warren, R.F., Pavtov, H. et al: Reconstruction of the chronically insufficient anterior cruciate ligament with the central third of the patellar ligament. J Bone Joint Surg [Am] 73: , Puddu, G.: Method for reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinous tendon. Am J Sports Med 8: , Rauch, A.B. & Gotzen, L.: Tensile strength of the anterior cruciate ligament in dependence on age, in Proceedings of the meeting on the biomechanics of human knee ligaments, University of Ulm, Ulm, Germany, p Robertson, D.B., Daniel, D.M. & Biden, E.: Soft tissue fixation to bone. Am J Sports Med 14: , Savio, L.-Y., Woo, J., Hollis, M. et al: Tensile properties of the human femur anterior cruciate ligament-tibia complex. The effects of specimen age and orientation. Am J Sports Med 3: , Trent, P.S., Walker, P.S. & Wolf: Ligament length patterns, strength, and rotational axes of knee joint. Clin Orthop 117: , Zaricznyj, B.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee using a doubled tendon graft. Clin Orthop 220: , Zarins, B. & Rowe, C.R.: Combined anterior cruciate-ligament reconstruction using semitendinous tendon and iliotibial tract. J Bone Joint Surg [Am] 68: , Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 5 Maio,