Fratura do colo do fêmur em crianças *

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1 ARTIGO ORIGINAL Fratura do colo do fêmur em crianças 151 Fratura do colo do fêmur em crianças * Femoral neck fractures in children MARCEL BARBIERI FREITAS 1, FERNANDO CARLOS MOTHES 2, LUIS JOSÉ MOURA E ALIMENA 3, MÁRIO DIRANI 4, PAULO LOMPA 3, LAURO MACHADO NETO 3 RESUMO Objetivo: Os autores relatam uma série de 10 pacientes com fratura do colo do fêmur em crianças, tratados de julho de 1993 a agosto de Métodos: As fraturas foram classificadas segundo Delbet em transepifisárias, um caso (10%), transcervicais, cinco casos (50%), cervicotrocantéricas, quatro casos (40%). Os pacientes foram avaliados seguindo os critérios clínicos e radiológicos de Ratliff. O seguimento mínimo foi de seis meses e o máximo de 96 meses com média de 17,6 meses. Resultados: O índice de complicações foi, de modo geral, de 40%. Coxa vara ocorreu em um paciente (10%); fechamento da fise femoral proximal, em três pacientes (30%); necrose avascular, em três pacientes (30%). Quanto ao resultado do tratamento, segundo Ratliff, sete pacientes (70%) foram classificados como bom, dois pacientes (20%) classificados como regular e um paciente (10 %) classificado como pobre. Conclusão: Os autores enfatizam a gravidade dessa fratura através do alto índice de complicações. Descritores Fraturas do colo femoral/complicações; Fraturas do quadril; Necrose avascular da cabeça femoral; Criança; Estudos retrospectivos * Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio, Santa Casa de Porto Alegre (RS) Brasil. 1. Residente do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre (RS) Brasil. 2. Ortopedista do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre (RS) Brasil. 3. Ortopedista Pediátrico do Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre (RS) Brasil. 4. Chefe do Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Rua Sarmento Leite, 288, apart. 131, Bairro Bom Fim Porto Alegre (RS) Brasil. Tels.: (51) e (51) marcelbarbieri@terra.com.br Recebido em 6/7/04. Aprovado para publicação em 7/3/06. Copyright RBO2006 ABSTRACT Objective: To assess the incidence of complications arising from femoral neck fractures in children, based on the experience of 10 cases. Methods: The 10 fractures were classified, as according to Delbet, in transepiphyseal, one case (10%); transcervical, five cases (50%); and cervicotrochanteric, four cases (40%). Patients were assessed according to Ratliff s clinical and radiological criteria. Minimum follow-up was six months, maximum follow-up was 96 months, with a mean of 17.6 months. Results: The complication rate was 70%. There was one case of coxa vara (10%); proximal femoral physeal closure in three patients (30%); avascular necrosis in three patients (30%). Regarding the final result of the treatment, according to Ratliff s criteria, in seven patients (70%) it was rated as good; in two patients (20%) it was rated as fair; and in one patient (10%) it was rated as having a poor outcome. Conclusion: Authors emphasize the fracture severity upon its high rate of complications. Keywords Femoral neck fractures/complications; Hip fractures; Femoral head necrosis; Child; Retrospective studies INTRODUÇÃO As fraturas do colo do fêmur em crianças são infreqüentes, correspondendo a apenas 1% de todas as fraturas da infância (1). Devido a sua raridade e a dados conflitantes da literatura, é pobre a experiência do cirurgião ortopédico com tais fraturas, principalmente no que diz respeito a tratamento e prognóstico. Os primeiros relatos da fratura do colo do fêmur em crianças surgiram no final do século XIX, sendo Cromwell, em 1885, um dos pioneiros a tratar do assunto (2). Whitmann, em 1900, relata uma série de pacientes com fratura do colo do fêmur, já descrevendo a coxa vara como uma de suas complicações (3). Colonna, em 1929, popularizou a classificação das fraturas idealizada por Delbet, difundindo seu uso até o presente (4).

2 152 Freitas MB, Mothes FC, Alimena LJM, Lompa P, Machado Neto L, Dirani M Mitchell, em 1936, ressalta a importância do tratamento precoce dessa lesão, visando um melhor prognóstico (5). Leung e Lam consideram fundamental a redução anatômica das fraturas deslocadas, sendo freqüentes em sua experiência resultados catastróficos devidos à falha de manutenção da redução (6). Canale e Bourland, em uma comparação de suas duas casuísticas (1977 e 1990), afirmam ser importante a redução precoce dessas fraturas, mas essa variável não parece diminuir a incidência de necrose avascular (7-8). As poucas publicações existentes não escondem a grande incidência de complicações que as fraturas do colo do fêmur na infância geram. Necrose avascular da cabeça femoral, pseudartrose, coxa vara e fechamento precoce da fise femoral proximal são as mais encontradas na literatura. Este artigo apresenta a experiência de nosso Serviço no tratamento destas lesões raras na infância. Figura 1 Fratura tipo III deslocada MÉTODOS Foram tratados, nos Serviços de Ortopedia do Hospital da Criança Santo Antônio do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre e no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, 10 pacientes com o diagnóstico de fratura do colo do fêmur estudados retrospectivamente de julho de 1993 a agosto de Os critérios de inclusão foram: o diagnóstico de fratura do colo do fêmur, a ausência de tratamento prévio, a cartilagem fisária do fêmur proximal aberta e o seguimento mínimo de seis meses. A presença de doenças de base, como paralisia cerebral, síndrome de Marfan e tetralogia de Fallot, não foi critério de exclusão em nosso estudo. Após avaliação clínica e radiológica da lesão (figura 1) foi instituído o tratamento definitivo da fratura. Em todos os pacientes, exceto um, foi inicialmente instalada tração cutânea. Todos os pacientes foram submetidos à fixação cirúrgica (figura 2) com fios de Steinman, pinos de Knowles ou parafusos. Em quatro pacientes a fixação interna foi realizada após redução aberta, usando a via de acesso de Watson-Jones com capsulotomia anterior. Em todos os casos foi realizada antibioticoterapia profilática por 24 a 48 horas após o procedimento. Os pacientes tiveram alta hospitalar, em média, 72 horas após a cirurgia e o manejo pós-operatório era ditado conforme características próprias da fratura, da estabilidade da síntese e da gravidade das lesões associadas. O retorno ambulatorial também foi individualizado conforme a evolução de cada caso e as complicações por eles desenvolvidas. A avaliação pós-operatória foi baseada no exame clínico e radiográfico dos pacientes (figura 3). Foram usados os critérios de Ratliff (quadro 1) para avaliação de resultados e sua Figura 2 Redução anatômica e fixação com um parafuso canulado Figura 3 Dois anos de pós-operatório

3 Fratura do colo do fêmur em crianças 153 respectiva classificação para a avaliação da necrose avascular da cabeça femoral, quando presente. Estes dados foram obtidos de registros em prontuários de internação e consultas ambulatoriais de cada paciente. QUADRO 1 Avaliação dos resultados segundo Ratliff Bom Regular Pobre Dor Ausente ou Ocasional Incapacitante moderada Movimento Normal ou Maior Menor restrito nos que 50% que 50% extremos Atividade Normal ou Normal ou Restrita evita jogos evita jogos Radiologia Normal ou Deformidade Necrose alguma grave do colo avascular deformidade femoral; grave; no colo necrose artrite femoral avascular degenerativa; considerável artrodese Fonte: referência 18 RESULTADOS Em nossa casuística (tabela 1), tivemos predomínio de pacientes do sexo masculino, seis casos (60%), perante o feminino, quatro casos (40%). A faixa etária variou de sete a 16 anos, média de 11,3 anos. A maioria das fraturas era do tipo II, cinco casos (50%), e III, quatro casos (40%). Somente uma fratura era do tipo I (10%) de Delbet. Oito pacientes (80%) tinham fraturas deslocadas e dois pacientes (20%), fraturas não-deslocadas. A incidência de traumatismos associados foi de 40% (quatro casos) e apenas três pacientes (30%) apresentavam doença de base. Em dois casos a redução foi realizada em mesa ortopédica e nos demais em mesa radiotransparente. O tempo médio transcorrido entre o trauma e o procedimento cirúrgico foi de 13,7 dias. Em seis pacientes (60%) foi realizada redução incruenta e fixação percutânea da fratura; em quatro (40%), nos quais foi impossível obter redução anatômica da fratura, foi realizada redução aberta através da via de acesso de Watson-Jones. O seguimento médio dos pacientes foi de 17,6 meses, sendo o mínimo de seis meses e o máximo de 96 meses. A incidência de complicações, de modo geral, foi de 40% (quatro casos). As mais comuns foram fechamento da cartilagem fisária do fêmur proximal, que ocorreu em três pacientes (30%), e necrose avascular da cabeça femoral, também em três pacientes (30%). Coxa vara foi observada em um paciente (10%) (figura 4). Não se observaram pseudartrose, condrólise e infecção. Segundo a classificação de Ratliff, encontrou-se necrose da cabeça femoral do tipo I em um caso (10%) e necrose da cabeça femoral do tipo III em dois casos (20%). Na avaliação de Ratliff, quanto ao resultado funcional (bom/ regular/ pobre), sete pacientes foram classificados como bom (70%), dois pacientes classificados como regular (20%) e um como pobre (10%). Os pacientes que não tiveram complicação não apresentaram discrepância de membros inferiores. Dos pacientes que apresentaram complicações, dois (casos dois e oito) não tiveram nenhuma repercussão funcional, devido ao quadro limitado de mobilidade do paciente dois e à idade (16 anos) do paciente oito na época do trauma. O paciente que apresentou coxa vara (caso um) tinha uma discrepância clínica no último seguimento de 1cm e apresentava sinal de Trendelenburg. O paciente que apresentou fechamento fisário precoce e necrose tipo I (caso 9) apresentava discrepância clínica de 3cm e necessitava de uma compensação externa no calçado, além de sinal de Trendelenburg. Figura 4 Pré-operatório; três meses PO com 100 o de varo; e 11 meses PO com fechamento da fise e remodelamento para 120 o de ângulo cérvico diafisário.

4 154 Freitas MB, Mothes FC, Alimena LJM, Lompa P, Machado Neto L, Dirani M TABELA 1 Pacientes Caso Sexo Idade Classificação Tipo de Trauma Doença Tempo Tratamento Seguimento Complicações Avaliação (anos) da fratura trauma associado de base até definitivo segundo cirurgia Ratliff 01 F 13 Tipo II Queda de 6 dias 1 parafuso 12 meses Coxa vara Bom deslocada bicicleta canulado 02 F 13 Tipo II Queda da Paralisia 28 dias 2 parafusos 7 meses Fechamento da Pobre deslocada própria altura cerebral canulados fise e necrose (aberto) tipo III 03 M 8 Tipo II Atropelamento TCE 7 dias 2 parafusos 6 meses Bom deslocada canulados 04 M 13 Tipo II não Queda de skate Síndrome 4 dias 2 parafusos 6 meses Bom deslocada de Marfan canulados 05 F 12 Tipo III Acidente de Disjunção 8 dias 1 parafuso 8 meses Bom deslocada trânsito da sínfise canulado púbica (aberto) 06 M 8 Tipo III não Acidente de Extensa 21 dias 2 fios de 8 meses Bom deslocada trânsito lesão Steinmann cutânea em MsIs 07 M 7 Tipo III Atropelamento Fratura 5 dias 1 parafuso 24 meses Bom deslocada fêmur canulado contralateral 08 M 16 Tipo II Queda de Tetralogia 27 dias 2 parafusos 9 meses Fechamento da Regular deslocada bicicleta de Fallot canulados fise e necrose + arruela tipo III 09 F 9 Tipo I Queda da 23 dias 2 parafusos 96 meses Fechamento da Regular deslocada própria altura (aberto) fise e necrose tipo I 10 M 14 Tipo III Queda de altura 8 dias 2 parafusos 56 meses Bom deslocada canulados + arruela (aberto) Fonte: SAME HCSA, SAME HCPA DISCUSSÃO Em nossa série encontramos elevada incidência de pacientes do sexo masculino com fratura do colo do fêmur; pode-se atribuir essa proporção provavelmente ao nível de atividade dessas crianças e sua maior exposição ao trauma de alta energia. Em contrapartida, observou-se que acidentes corriqueiros como queda da própria altura (dois casos) e queda da bicicleta (dois casos) também podem provocar fratura do colo femoral, indo ao encontro de alguns trabalhos da literatura (9-12). A média de idade dos pacientes avaliados foi de 11,3 anos e houve maior incidência de fraturas tipo II de Delbet, similar à literatura (1,6,8,11-13). Dos pacientes, quatro tiveram trauma associado de magnitude considerável; o caso 7 necessitou de tração e gesso pelvi-

5 Fratura do colo do fêmur em crianças 155 podálico para tratamento de fratura de diáfise do fêmur contralateral; o caso 6, extenso debridamento de lesões de pele. As demais lesões foram apenas observadas. Pape et al (14) relatam que os traumatismos associados nas fraturas do tipo II e IV são os principais determinantes na restrição da função desses pacientes a longo prazo (mínimo três anos). Essa relação não ocorreu em nossa casuística. Entre os pacientes, três apresentavam doença de base que, provavelmente, tenha afetado sua resistência óssea. Acreditamos que isso não seja critério de exclusão como em alguns estudos (1,10-11,15-16). Pode-se notar que o trauma causador da fratura foi de energia considerável, semelhante aos demais, e que o tratamento cirúrgico instituído foi igual ao dos outros pacientes. O osso patológico pode sofrer fratura com energia de menor intensidade (17), mas, não sendo a lesão de natureza tumoral, acredita-se que o tratamento e o prognóstico são semelhantes, não havendo razão para discriminá-los dos outros casos (13-14). Quanto ao tempo entre o trauma e o procedimento cirúrgico, em alguns casos foi observado considerável atraso na instituição do tratamento definitivo. Em um caso havia extensa lesão cutânea comprometendo a área de incisão; em outro caso foi necessária compensação clínica, pois o paciente é portador de tetralogia de Fallot; um paciente foi submetido a uma semana de tração pré-operatória para gradualmente melhorar a redução, e outro, com paralisia cerebral diplégica espástica, teve sua fratura negligenciada inicialmente e, portanto, o tratamento instituído somente 28 dias após o trauma. Desses pacientes, três com o tratamento retardado apresentaram necrose da cabeça femoral. Entre os pacientes, dois apresentavam fraturas deslocadas tipo II e um, fratura tipo I de Delbet. Dessa forma, não podemos afirmar que a necrose avascular esteja relacionada com o retarde na instituição do tratamento, já que as fraturas do tipo I e II de Delbet apresentam grande incidência de necrose avascular. Com relação ao tratamento, em apenas dois pacientes, a redução da fratura foi realizada em mesa ortopédica. Todos os demais foram reduzidos em mesa comum. Esse fato chama a atenção para a dificuldade de redução, sendo necessários, muitas vezes, movimentos combinados de tração com abdução, adução, flexão e rotação. Em todos os pacientes foi usado controle fluoroscópico com intensificador de imagem. Quando a redução anatômica não era conseguida incruentamente, devido ao tempo de fratura, ou devido ao grau de deslocamento, foi realizada a redução cruenta através da via de acesso de Watson-Jones com incisão da cápsula anterior. A associação da capsulotomia com a necrose pode ser sugerida, mas não comprovada. Acreditamos que a osteossíntese percutânea com parafusos canulados seja o tratamento ideal para as fraturas tipos I, II e III, deslocadas e não deslocadas. Um baixo índice de necrose avascular da cabeça femoral foi observado. Apenas três pacientes (30%) apresentaram tal complicação. Atribui-se esse índice a alguns fatores, como apenas um caso de fratura tipo I, fixação estável das fraturas e um seguimento relativamente curto dos pacientes. Mirdad apresentou em sua casuística de 14 casos um índice de 50% de necrose, sendo três parciais com recuperação e quatro (28,6%) com colapso da cabeça, o que coincide com nossos dados (18). Estudos sugerem que nenhum tratamento é capaz de alterar o curso natural da necrose avascular da cabeça femoral e que o único fator capaz de exercer alguma influência é o grau de deslocamento inicial dos fragmentos (7,19-20). Entretanto, Maeda recomenda retirar a carga, por mais de um ano, do membro afetado pela necrose, evitando assim o colapso grave da cabeça femoral (21). Outros autores demonstram que a redução da fratura com a descompressão do hematoma intracapsular, via aberta ou percutânea, e fixação interna precoce nas primeiras 24 a 36 horas do trauma, foram capazes de diminuir a incidência de necrose da cabeça femoral (12,16,22-23). O deslocamento inicial é crucial para determinar o curso da necrose avascular, mas acredita-se que o tratamento precoce com redução anatômica e fixação estável seja aliado ao combate dessa complicação tão temida. Acreditamos, como Ingram, que a fixação estável da fratura seja capaz de favorecer a revascularização dos fragmentos (13). Canale afirmou que alterações radiológicas da necrose avascular já podem estar presentes um mês e meio após o trauma e que o fechamento precoce da fise femoral proximal pode ser um sinal de necrose da cabeça (7). Os três casos que evoluíram com necrose da cabeça femoral o fizeram com dois, três e sete meses, respectivamente. Todos foram precedidos pelo fechamento fisário. Quanto à avaliação dos resultados segundo os critérios de Ratliff, estes foram usados também por Bagatur, o qual obteve 41% dos resultados classificados como bons, 35% regulares e 23% como pobres, o que demonstrou, assim como em nosso trabalho, uma predominância de bons resultados apesar de alto índice de complicações (24). CONCLUSÃO Em nossa casuística, suportada pela literatura, encontramos grande número de complicações, o que confirma a gravidade desse tipo de fratura em crianças. Um possível fator favorecedor disso no nosso trabalho ainda pode ter sido o tratamento cirúrgico tardio a que os pacientes foram submetidos.

6 156 Freitas MB, Mothes FC, Alimena LJM, Lompa P, Machado Neto L, Dirani M REFERÊNCIAS 1. Ratliff AH. Fractures of the neck of the femur in children. J Bone Joint Surg Br. 1962;44-B: Cromwell BM. A case of intra-capsular fracture of the neck of the femur in a young subject. North Carolina Med J. 1885;15: Whitman R. Further observations on depression of the neck of the femur in early life, including fracture of the neck of the femur, separation of the epiphysis and single coxa vara. Ann Surg. 1900;31: Colonna PC. Fracture of the neck of the femur in children. Ann Surg. 1929;6: Mitchell JI. Fracture of the neck of the femur in children. JAMA. 1936; 107: Leung PC, Lam SF. Long-term follow-up of children with femoral neck fractures. J Bone Joint Surg Br. 1986;68(4): Canale ST. Fractures of the hip in children and adolescents. Orthop Clin North Am. 1990;21(2): Canale ST, Bourland WL. Fracture of the neck and intertrochanteric region of the femur in children. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(4): Azouz EM, Karamitsos C, Reed MH, Baker L, Kozlowski K, Hoeffel JC. Types and complications of femoral neck fractures in children. Pediatr Radiol. 1993;23(6): Davison BL, Weinstein SL. Hip fractures in children: a long-term followup study. J Pediatr Orthop. 1992;12(3): Forlin E, Guille JT, Kumar SJ, Rhee KJ. Complications associated with fracture of the neck of the femur in children. J Pediatr Orthop. 1992; 12(4): Cheng JC, Tang N. Decompression and stable internal fixation of femoral neck fractures in children can affect the outcome. J Pediatr Orthop. 1999; 19(3): Ingram AJ, Bachynski B. Fracture of the hip in children: treatment and results. J Bone Joint Surg Am. 1953;35: Pape HC, Krettek C, Friedrich A, Pohlemann T, Simon R, Tscherne H. Long-term outcome in children with fractures of the proximal femur after high-energy trauma. J Trauma. 1999;46(1): Lima CLFA, Carneiro TCB, Oliveira G, Terra DL, Malheiros DS. Fratura do colo do fêmur em crianças. Rev Bras Ortop. 1998;33(11): Ng GP, Cole WG. Effect of early hip decompression on the frequency of avascular necrosis in children with fractures of the neck of the femur. Injury. 1996;27(6): Swiontkowski MF, Winquist RA. Displaced hip fractures in children and adolescents. J Trauma. 1986;26(4): Mirdad T. Fractures of the neck of femur in children: an experience at the Aseer Central Hospital, Abha, Saudi Arabia. Injury. 2002;33(9): Ratliff AH. Complications after fractures of the femoral neck in children and their treatment. J Bone Joint Surg Br. 1970;52: Chong KC, Chacha PB, Lee BT. Fractures of the neck of the femur in childhood and adolescence. Injury. 1975;7(2): Maeda S, Kita A, Fujii G, Funayama K, Yamada N, Kokubun S. Avascular necrosis associated with fractures of the femoral neck in children: histological evaluation of core biopsies of the femoral head. Injury. 2003; 34(4): Flynn JM, Wong KL, Yeh GL, Meyer JS, Davidson RS. Displaced fractures of the hip in children. Management by early operation and immobilisation in a hip spica cast. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1): Song KS, Kim YS, Sohn SW, Ogden JA. Arthrotomy and open reduction of the displaced fracture of the femoral neck in children. J Pediatr Orthop B. 2001;10(3): Bagatur AE, Zorer G. Complications associated with surgically treated hip fractures in children. J Pediatr Orthop B. 2002;11(3):