Cardiomiopatia hipertrófica: ecocardiografia no diagnóstico e prognóstico

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1 Artigo de Revisão Cardiomiopatia hipertrófica: ecocardiografia no diagnóstico e prognóstico Hypertrophic cardiomyopathy: echocardiography in diagnosis and prognosis Danillo C Estevam 1, Wellington P Martins 1, 2 A cardiomiopatia hipertrófica caracteriza-se pela presença de hipertrofia de pelo menos um segmento miocárdico, na ausência de doenças capazes de levar a essa alteração. Tem origem genética, com várias mutações já identificadas, e sua prevalência é relativamente comum (0,2%). A fisiopatologia é complexa, multifatorial e o quadro clínico pode variar desde casos assintomáticos, porém com risco de morte súbita, até casos com sintomatologia exuberante e refratária ao tratamento. Diante da suspeita clínica, o ecocardiograma é o exame de eleição, que frequentemente faz o diagnóstico e ainda pode fornecer dados adicionais de grande valor na difícil tarefa de identificar os pacientes com maior risco de evolução desfavorável. Palavras chave: Cardiomiopatia hipertrófica; ecocardiograma; diagnóstico; prognóstico. 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 29/07/2010, aceito para publicação em 02/09/2010. Correspondências para Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) Fax: (16) Abstract Hypertrophic cardiomyopathy is characterized by the presence of hypertrophy of at least one myocardial segment in the absence of diseases that could lead to this change. It is a genetic condition, with several mutations already identified, and its prevalence is relatively common (0.2%). The pathophysiology is complex, multifactorial and the clinical presentation may vary from asymptomatic but at risk of sudden death, to cases with exuberant symptoms refractory to treatment. Given the clinical suspicion, echocardiography is the method of choice, which often makes the diagnosis and also may provide additional data of great value in the difficult task of identifying patients at increased risk of adverse outcomes. Keywords: Cardiomyopathy, hypertrophic; Echocardiography; Diagnosis; Prognosis.

2 113 Introdução A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença cardíaca de origem genética, caracterizada pela presença de hipertrofia miocárdica na ausência de condições associadas capazes de produzi-la. Desde a sua primeira descrição, no ano de , vem sendo motivo de vários estudos, e estima-se que afete 1:500 indivíduos o que confere uma prevalência de 0,2% 2. A taxa de mortalidade é baixa, entre 0,5 e 1%, semelhante à da população em geral. 3. É a mais freqüente entre as cardiopatias de origem genética, sendo a forma de transmissão mais comum a autossômica dominante 4. Várias mutações já foram identificadas, em torno de 450, envolvendo pelo menos 20 genes, 5 explicando em parte a grande variação fenotípica encontrada, indo desde casos com hipertrofia importante e precoce até casos com hipertrofia tardia ou mesmo escassa. Por apresentar custo elevado, a análise genética vem sendo utilizada apenas no campo da pesquisa e não com a finalidade diagnóstica e prognóstica. Entretanto, alguns autores já preconizam seu uso para diagnóstico definitivo nos casos duvidosos e nos pacientes com mutações conhecidas e que ainda não manifestaram a doença 6. A forma de apresentação clínica é bastante heterogênea, desde formas assintomáticas, passando pela sintomatologia clássica (angina, dispnéia de esforço e síncope) até a morte súbita, que pode ser a primeira manifestação da doença. Cerca de 40% das vítimas desse evento dramático são assintomáticas Disfunção diastólica, isquemia mocárdica, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, regurgitação mitral, fibrilação atrial e disfunção autonômica são fundamentalmente os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelo quadro clínico. O ecocardiograma geralmente faz o diagnóstico de CMH e ainda pode ser útil na avaliação prognóstica. Sendo assim, é essencial que, diante da suspeita clínica, seja realizado um exame minucioso e sistemático, utilizando todas as técnicas do método. Ecocardiograma no diagnóstico A CMH geralmente é suspeitada na presença de um sopro cardíaco, história familiar positiva, sintomas sugestivos (angina, dispnéia de esforço e síncope) e/ou alterações eletrocardiográficas como ondas Q anormais e sinais de sobrecarga ventricular esquerda. A partir daí, o ecocardiograma é solicitado e confirmase ou não a presença de hipertrofia ventricular, que pela própria definição, é elemento fundamental para o diagnóstico. Na avaliação inicial, dois aspectos básicos chamam a atenção: tipo e padrão da hipertrofia e obstrução da via de saída de VE. 7. Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) Qualquer segmento miocárdico pode estar envolvido e o diagnóstico é feito quando há hipertrofia 15mm em alguma região ventricular 7. Outro achado que auxilia no diagnóstico é a relação entre espessura da parede septal e parede posterior > 1,3 em normotensos ou > 1,5 em hipertensos 8, característica do padrão assimétrico. Na grande maioria das vezes (95%), a hipertrofia é do tipo assimétrica, envolvendo principalmente o septo 9. Entretanto, é importante avaliar todos os segmentos, incluindo músculos papilares e ventrículo direito. Apesar do diagnóstico ser fácil em presença de alterações típicas, alguns indivíduos com genótipo positivo podem apresentar espessura da parede normal ou próxima do normal (mutações na troponina T), reduzindo muito a sensibilidade e a especificidade do exame. Nesse caso de mutação conhecida e no rastreamento de familiares de indivíduos afetados, a técnica do Doppler tecidual (TDI) ganha destaque, podendo auxiliar no diagnóstico de doença subclínica. As velocidades sistólicas estão atenuadas, apesar da FE preservada mesmo em segmentos sem hipertrofia evidente 10. Além disso, também pode auxiliar na avaliação prognóstica, o que será comentado posteriormente. Movimento anterior sistólico (MAS) e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) O MAS da valva mitral é detectado no modo M, onde se observa movimento abrupto do folheto anterior/cordoalhas em direção ao septo, podendo ou não haver o contato. No início sua ocorrência era considerada patognomônica de CMH, mas estudos subseqüentes demonstraram que estava presente também em outras condições, inclusive em pacientes sem doença cardíaca 11. Estima-se que 30 a 60% dos pacientes com CMH apresentam MAS 2, e quando ocorre o contato do folheto com o septo, a conseqüência hemodinâmica é o aparecimento de um gradiente na VSVE, considerado obstrutivo quando > 30 mmhg, em repouso ou provocado. Nessa situação, o modo M da valva aórtica mostra fechamento abrupto na meso ou telessístole. Apenas uma minoria de pacientes (25%) apresenta gradiente obstrutivo em repouso, porém vale ressaltar que muitos só o desenvolvem durante testes provocativos. Maron et al demonstraram que, durante esforço, 70% dos pacientes desenvolviam gradiente significativo, sendo que em metade dos casos, apenas com a manobra de Valsalva foi possível provocá-lo 12. Dessa forma, pode-se considerá-la uma doença primordialmente obstrutiva.

3 114 A partir dessa avaliação, para fins didáticos, classifica-se a CMH em assimétrica (95%) ou simétrica (5%); obstrutiva (70%) - persistente, latente, lábil - ou não obstrutiva 7. Ecocardiograma na avaliação prognóstica Uma vez estabelecido o diagnóstico, alguns parâmetros merecem ser minuciosamente analisados, pois podem fornecer valiosas informações de significado prognóstico, e serem determinantes para a decisão da terapêutica. Hipertrofia ventricular esquerda (HVE) A correlação entre espessura miocárdica maciça e prognóstico foi divergente em alguns estudos. Spirito 13 et al mostraram um risco de morte súbita significativamente maior nos pacientes com espessura 30mm, 18,2/1000 pacientes, quando comparados com aqueles em que a espessura estava entre 10 e 15 mm, 0/1000 pacientes. Posteriormente, Olivotto et al 14 não constataram nenhuma correlação entre espessura parietal máxima e mortalidade. O risco de morte súbita foi influenciado pelo número de fatores predisponentes e não pela magnitude da hipertrofia por si só. Obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) A importância prognóstica não está relacionada com a magnitude do gradiente obstrutivo. A sua simples ocorrência foi preditora de maior risco de morte súbita e falência cardíaca progressiva 15. Portanto, é de suma importância que se realize ao menos a manobra de Valsalva durante o exame de pacientes com CMH, pois, como já citado, com essa simples manobra se observa uma sensibilidade de 50% em induzir gradientes latentes 12. Outro fato que chama a atenção é a endocardite infecciosa, que acomete em torno de 5% dos pacientes, que geralmente apresentam obstrução de VSVE 16. Como foi relatado, o principal mecanismo responsável pela obstrução da VSVE é o MAS. Porém uma minoria de pacientes pode apresentar gradientes em outros níveis cavitários. Um detalhe interessante é que a presença de gradiente obstrutivo médiocavitário está associada à formação de aneurisma 9 apical, e consequentemente ao maior risco de arritmia e evento embólico, com impacto prognóstico. Daí a importância da varredura de toda a cavidade para detecção do nível da obstrução. Volume do átrio esquerdo (AE) Uma das características marcantes da CMH é a disfunção diastólica, que pode se manifestar mesmo antes do aparecimento da HVE. Como conseqüência, eleva-se a pressão de enchimento ventricular, transmitida para o AE, resultando em maior tensão na parede e no aumento dessa cavidade. A medida do diâmetro AE tem seu valor, porém o cálculo do volume por superfície corpórea tem maior sensibilidade prognóstica 17. Losi et al 18 relataram que pacientes que aumentavam o volume AE em mais de 3ml/ano durante seguimento tinham pior prognóstico, independente do volume inicial encontrado, que poderia estar até normal. Insuficiência mitral A insuficiência mitral está quase sempre presente nas formas obstrutivas e o mecanismo é dependente do MAS. O grau do refluxo é variável e não está relacionado com a gravidade do MAS, mas com a falha de coaptação do folheto anterior - de curta excursão-, e posterior, de pequeno comprimento 19, gerando um jato com direção posterior ou central. Já nas formas não obstrutivas, onde não há MAS, a regurgitação ocorre em menor proporção e decorre de anormalidades próprias da valva, como o prolapso e a perfuração do folheto, por exemplo. Nesse caso, o jato tem direção anterior. No trabalho de Candell et al 20, a magnitude da regurgitação mitral teve significado prognóstico. Pacientes com insuficiência igual ou maior que moderada apresentaram pior evolução. Função sistólica Geralmente a função sistólica está preservada ou supranormal quando avaliada pelos métodos tradicionais (Modo M: fração de ejeção e fração de encurtamento). O encontro de disfunção sistólica representa pior prognóstico, principalmente quando ocorre o processo de transformação com afinamento da parede e dilatação da cavidade. No estudo de Harris et al, esse processo de remodelamento esteve associado com um aumento de 11% no risco de morte anual 21. Recomenda-se uma avaliação detalhada da função sistólica na fase inicial do diagnóstico, acrescentando o uso do método biplanar de Simpson para cálculo da fração de ejeção e o Doppler tecidual para análise das velocidades sisto-diastólicas do anel mitral. O encontro de velocidade sistólica < 4cm/s é preditor independente de hospitalização e morte 22. Função diastólica Aumento da massa do VE, fibrose e isquemia miocárdica são responsáveis pela redução da complacência e aumento da rigidez da câmara, que marcadamente acomentem os pacientes com CMH. O resultado é a mudança do padrão do fluxo transmitral. Desta forma, uma análise acurada da função diastólica deve ser realizada, através do Doppler pulsado e tecidual.

4 115 A pressão de enchimento ventricular ainda está normal nas fases inicias da doença, nas quais se observa apenas alteração do relaxamento, mas aumenta progressivamente com o avanço da hipertrofia e/ou fibrose. Dos parâmetros do Doppler, a relação E/E > 15 tem apenas modesta correlação com a pressão AE medida por métodos invasivos 23. Melhores resultados foram obtidos com a relação entre velocidade da onda E e a velocidade de propagação (Vp) do fluxo transmitral no modo M colorido 24. O padrão restritivo (Relação E/A 2; tempo de relaxamento isovolumétrico <60 ms; tempo de desaceleração da onda E < 150ms) é um importante preditor de curso clínico em portadores de cardiomiopatia dilatada e seu valor prognóstico 25 também tem sido relatado na CMH. De acordo com o trabaho de Biagini et al, o encontro de padrão restritivo, quer na avaliação inicial ou durante seguimento, relacionou-se com aumento em seis vezes no risco de evolução para estágios finais, e em três vezes e meia no risco de morte súbita 26. Novos métodos Strain Rate, técnica derivada do Doppler tecidual, propõe-se a analisar o grau de deformidade da fibra miocárdica, comparando as velocidades de movimentação entre dois pontos adjacentes separados por uma distância (d) em cm. Avalia-se, desta forma, o movimento regional do miocárdio, tanto o componente radial quanto o longitudinal da contratilidade, além de eliminar a influência da movimentação de tecidos sadios adjacentes, como acontece no Doppler tecidual. Pacientes com CMH apresentam redução da deformação do septo, especialmente no segmento médio, proporcional ao grau de hipertrofia 27. Speckle tracking, uma modalidade mais recente, utiliza o modo bidimensional. Por programas de computador, permite avaliar a deformidade de inúmeros pontinhos brilhantes do miocárdio, quadro a quadro, em tempo real, não sofrendo influência do ângulo como nas técnicas que utilizam efeito Doppler. Por meio desta técnica pode-se avaliar o grau de dessincronia ventricular, muito comum em pacientes com CMH, e que ocorre mesmo sem alterações no ECG de superfície. D Andrea et al demostraram correlação entre o grau de dessincronia com o grau de hipertofia septal e presença de obstrução de VSVE 28. Considerações finais O ecocardiograma é um método de fácil acesso, baixo custo e, com freqüência, permite fazer o diagnóstico de CMH. A grande limitação acontece nos fenótipos com hipertrofia tardia ou escassa, nos quais a análise genética pode der necessária. A importância do exame não se resume apenas em estabelecer o diagnóstico. Através de suas várias técnicas, pode-se obter informações importantes relacionadas ao prognóstico, representando uma ferramenta a mais na árdua tarefa de estratificar os pacientes com maior risco de evolução desfavorável. Referências 1. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J 1958; 20(1): Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT, Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of young adults. Echocardiographic analysis of 4111 subjects in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults. Circulation 1995; 92(4): Arteaga E, Ianni BM, Fernandes F, Mady C. Benign outcome in a long-term follow-up of patients with hypertrophic cardiomyopathy in Brazil. Am Heart J 2005; 149(6): Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA 2002; 287(10): Arad M, Maron BJ, Gorham JM, Johnson WH, Jr., Saul JP, Perez- Atayde AR, et al. Glycogen storage diseases presenting as hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2005; 352(4): Judge DP. Use of genetics in the clinical evaluation of cardiomyopathy. JAMA 2009; 302(22): Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK, Kappenberger LJ, Kuhn HJ, Seidman CE, et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2003; 24(21): Doi YL, Deanfield JE, McKenna WJ, Dargie HJ, Oakley CM, Goodwin JF. Echocardiographic differentiation of hypertensive heart disease and hypertrophic cardiomyopathy. Br Heart J 1980; 44(4): Maron MS, Finley JJ, Bos JM, Hauser TH, Manning WJ, Haas TS, et al. Prevalence, clinical significance, and natural history of left ventricular apical aneurysms in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2008; 118(15): Nagueh SF, Bachinski LL, Meyer D, Hill R, Zoghbi WA, Tam JW, et al. Tissue Doppler imaging consistently detects myocardial abnormalities in patients with hypertrophic cardiomyopathy and provides a novel means for an early diagnosis before and independently of hypertrophy. Circulation 2001; 104(2): Pearson AC, Pasierski TJ, Orsinelli DA, Gray P, Huschart K. Systolic anterior motion of the mitral chordae tendineae: prevalence and clinical and Doppler-echocardiographic features. Am Heart J 1996; 131(4): Maron BJ. Distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from athlete's heart: a clinical problem of increasing magnitude and significance. Heart 2005; 91(11): Spirito P, Bellone P, Harris KM, Bernabo P, Bruzzi P, Maron BJ. Magnitude of left ventricular hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2000; 342(24): Olivotto I, Gistri R, Petrone P, Pedemonte E, Vargiu D, Cecchi F. Maximum left ventricular thickness and risk of sudden death in

5 116 patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2003; 41(2): Maron MS, Olivotto I, Betocchi S, Casey SA, Lesser JR, Losi MA, et al. Effect of left ventricular outflow tract obstruction on clinical outcome in hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med 2003; 348(4): Spirito P, Rapezzi C, Bellone P, Betocchi S, Autore C, Conte MR, et al. Infective endocarditis in hypertrophic cardiomyopathy: prevalence, incidence, and indications for antibiotic prophylaxis. Circulation 1999; 99(16): Tsang TS, Abhayaratna WP, Barnes ME, Miyasaka Y, Gersh BJ, Bailey KR, et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size: is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol 2006; 47(5): Losi MA, Betocchi S, Barbati G, Parisi V, Tocchetti CG, Pastore F, et al. Prognostic significance of left atrial volume dilatation in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22(1): Schwammenthal E, Nakatani S, He S, Hopmeyer J, Sagie A, Weyman AE, et al. Mechanism of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy: mismatch of posterior to anterior leaflet length and mobility. Circulation 1998; 98(9): Candell-Riera J, Romero-Farina G, Galve E, Armadans L, Palet J, Castell-Conesa J. [Hypertrophic cardiomyopathy in adult patients. Clinical course and prognostic factors in 119 patients]. Med Clin (Barc) 2004; 123(1): Harris KM, Spirito P, Maron MS, Zenovich AG, Formisano F, Lesser JR, et al. Prevalence, clinical profile, and significance of left ventricular remodeling in the end-stage phase of hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006; 114(3): Bayrak F, Kahveci G, Mutlu B, Sonmez K, Degertekin M. Tissue Doppler imaging to predict clinical course of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Echocardiogr 2008; 9(2): Geske JB, Sorajja P, Nishimura RA, Ommen SR. Evaluation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy: correlation with direct left atrial pressure measurement at cardiac catheterization. Circulation 2007; 116(23): Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, Spencer WH, 3rd, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler estimation of left ventricular filling pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1999; 99(2): Pinamonti B, Di Lenarda A, Nucifora G, Gregori D, Perkan A, Sinagra G. Incremental prognostic value of restrictive filling pattern in hypertrophic cardiomyopathy: a Doppler echocardiographic study. Eur J Echocardiogr 2008; 9(4): Biagini E, Spirito P, Rocchi G, Ferlito M, Rosmini S, Lai F, et al. Prognostic implications of the Doppler restrictive filling pattern in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2009; 104(12): Yang H, Sun JP, Lever HM, Popovic ZB, Drinko JK, Greenberg NL, et al. Use of strain imaging in detecting segmental dysfunction in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16(3): D'Andrea A, Caso P, Severino S, Scotto di Uccio F, Vigorito F, Ascione L, et al. Association between intraventricular myocardial systolic dyssynchrony and ventricular arrhythmias in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Echocardiography 2005; 22(7):