UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA EDUARDO GIANONI FRIZZO

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1 1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA EDUARDO GIANONI FRIZZO UTILIZAÇÃO DAS MINIPLACAS PARA A MOVIMENTAÇÃO DE MOLARES PASSO FUNDO 2010

2 2 EDUARDO GIANONI FRIZZO UTILIZAÇÃO DAS MINIPLACAS PARA A MOVIMENTAÇÃO DE MOLARES Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Orientador: Prof. Ms. Anamaria Estacia PASSO FUNDO 2010

3 3 EDUARDO GIANONI FRIZZO UTILIZAÇÃO DAS MINIPLACAS PARA A MOVIMENTAÇÃO DE MOLARES Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Anamaria Estacia - Orientadora Prof. Ms. Alexandre Basualdo Prof. Ms. Mariana Marquezan

4 4 Dedico este trabalho a meus pais Francisco e Ilaine, pelo seu amor, suas lições de vida, seu desempenho em me proporcionar uma educação de qualidade. Por todos os ensinamentos e pelo exemplo de honestidade e carinho que me deram. Meu muito obrigado por tudo. Dedico também a minha namorada Bruna pelo seu empenho na realização deste trabalho.

5 5 AGRADECIMENTOS Primeiramente, gostaria de agradecer novamente a meus pais, Francisco e Ilaine, pelo esforço, luta e desempenho, das horas difíceis em que passaram para que eu pudesse ter uma educação de qualidade. Agradeço aos professores do curso de especialização em Ortodontia do CEOM, Andréia Becker de Oliveira, Giovana Casaccia, Mariana Marquezan, Lincoln Nojima, Marcel Farret e João Batista, pela paciência que tiveram em nos ensinar. Saibam que todos vocês sempre serão para mim grandes mestres. Agradeço a todos os funcionários do CEOM, pela educação, atenção e carinho que sempre tiveram com todos os alunos. Agradeço os colegas de especialização, Dieison Nardi Lazaretti, Carlo Ferronatto, Jackson Weigel, João Paulo Fragomeni Stella, Nasin Fayek e Maurício Anzilheiro Arossi, por todos os momentos que passamos juntos. Agradeço este trabalho à minha namorada Bruna, pela paciência que sempre teve comigo, sempre me ajudando e sempre dando uma palavra de incentivo. Agradeço em especial à Dra. Anamaria Estacia, por me ajudar na elaboração deste trabalho, por sua disponibilidade e plena atenção com que me deste para que este trabalho fosse conduzido da melhor forma possível. Agradeço pela paciência e compreensão de nossas dificuldades em aprender sobre Ortodontia. Saiba que além de uma grande professora e mestre você sempre será uma grande amiga. Por fim, gostaria de agradecer ao Grande Arquiteto do Universo, que sempre me guiou no caminho certo.

6 6 A Ortodontia é fácil para quem sabe pouco difícil para quem sabe muito e impossível para quem sabe tudo.

7 7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Miniplacas de titânio...17 Figura 2 - Configuração das Miniplacas...17 Figura 3 Miniplacas em formato de T, Y e I para ortodontia...18 Figura 4 Fixação no pilar zigomático. A: Vista lateral; B: Vista frontal...20 Figura 5 Fixação na abertura piriforme...21 Figura 6 Fixação no ramo mandibular...22 Figura 7 Fixação no corpo mandibular...23 Figura 8 Fixação anterior ao forame mentoniano. A: Vista lateral; B: Vista frontal...23 Figura 9 Posição favorável da miniplaca quando da intrusão do 1 e 2 molares...25 Figura 10 Posição favorável da miniplaca para a intrusão de apenas um molar...26 Figura 11 Utilização de elástico apoiado na miniplaca e tubo do molar para movimento de intrusão...28 Figura 12 Seqüência da mecânica para intrusão de molares superiores. A: Alinhamento e nivelamento segmentado; B: Miniplaca instalada e aplicada força de intrusão em bloco por meio de elástico; C: Movimento de intrusão concluído; D: Pós-intrusão, alinhamento e nivelamento com arco contínuo...29 Figura 13 Mecânica de distalização em massa dos dentes postero-superiores. A: Arcada superior com indicação de distalização; B: Remoção do 3 molar e alinhamento/nivelamento; C: Miniplaca instalada e início da mecânica de distalização em bloco através de elásticos; D: Distalização em bloco concluída...31

8 8 Figura 14 - Mecânica de distalização em massa dos dentes postero-inferiores. A: Arcada inferior com indicação de distalização; B: Remoção do 3 molar e alinhamento/nivelamento; C: Instalação da miniplaca e início da mecânica de distalização em bloco utilizando elástico; D: Distalização concluída...32

9 9 RESUMO A ancoragem em Ortodontia é muito discutida, pois é de fundamental importância no tratamento ortodôntico. Dentre os recursos tecnológicos utilizados na Ortodontia atual, destacam-se os dispositivos de ancoragem esquelética temporários, divididos em duas categorias: os mini-implantes e as miniplacas. Esses dispositivos de ancoragem têm ganhado espaço dentro da prática ortodôntica, por serem de fácil instalação, não necessitando da cooperação do paciente. Miniplacas podem ser utilizadas em tratamentos que antes eram impossíveis de serem realizados com as técnicas convencionais, com isso cirurgias ortognáticas puderam substituídas e, muitos tratamentos que antes eram de difícil execução puderam ser solucionados. Portanto, o objetivo deste estudo de revisão de literatura foi abordar as principais utilizações das miniplacas para a movimentação de molares dentro da Ortodontia. O conhecimento de como e quando se pode utilizar este mecanismo de ancoragem nos pacientes que necessitem de tratamento ortodôntico envolvendo distalização de molares, intrusão de molares e correções de mordidas abertas anteriores, também foi focado. Palavras-chave: Ortodontia. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Mordida Aberta

10 10 ABSTRACT The anchorage in orthodontics is much discussed, it is of fundamental importance in orthodontic treatment. Among the technological resources used in orthodontics today, we highlight the temporary anchorage devices, divided into two categories: the mini-implants and miniplates. These anchoring devices have gained ground in the orthodontic practice, because they are easy to install, not requiring patient cooperation. Miniplates can be used in treatments that were once impossible to be performed with conventional techniques, thereby orthognathic surgery could be replaced, and many treatments that were previously difficult to implement could be solved. Therefore, the aim of this study was a review of literature addressing the main uses of miniplates for the movement of the molars in orthodontics. Knowing how and when you can use this anchoring mechanism in patients requiring orthodontic treatment involving distalization of molars, molar intrusion and fixes for anterior open bite was also focused. Keywords: Orthodontics. Orthodontic anchorage procedures. Open Bite

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANCORAGEM MINIPLACAS Sítios de fixação MOVIMENTOS APOIADOS EM MINIPLACAS Intrusão de Molares Distalização de molares MORDIDA ABERTA ANTERIOR REMOÇÃO DAS MINIPLACAS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 43

12 12 1 INTRODUÇÃO Arquimedes (287 a.c. 212 a.c.), físico, matemático e inventor grego, teve grande importância em várias áreas do conhecimento da ciência moderna. No campo da Física, descobriu o princípio da alavanca e a ele é atribuída a frase: Dêem-me uma alavanca e um ponto de apoio e eu moverei o mundo. Um ponto de apoio estável é o que o ortodontista mais deseja, para ancorar com segurança e efetuar os movimentos dentários planejados. Edward Hartley Angle, em 1907, nos ensinou que a ancoragem pode ser simples, estacionária, recíproca, intermaxilar e occipital. Em seus escritos sobre o assunto, reverenciou Isaac Newton por sua terceira lei a toda ação há sempre uma reação igual e em sentido contrário, que está presente no dia-a-dia dos ortodontistas. Embora, no movimento dentário ortodôntico, tipicamente, a ação das forças seja desejada, a reação pode não ser e, nestes casos, o advento da ancoragem esquelética descortinou novos horizontes terapêuticos. Com a utilização de miniplacas e mini-implantes, pode-se realizar, com segurança, por vezes sem efeitos colaterais indesejáveis, movimentos dentários nos planos vertical, transverso e antero-posterior (FABER; ARAÚJO, 2008). Durante o tratamento ortodôntico, as extensas movimentações de dentes, especialmente caninos e molares, representam um grande desafio no que se refere ao controle de efeitos colaterais no bloco e ancoragem. A introdução do conceito de ancoragem esquelética viabilizou a execução de tratamentos considerado difíceis, complexos ou até impossíveis (SAKIMA et al 2009). Para Zétola, Michaelis e Moreira (2005), o controle da ancoragem é fundamental para o sucesso do tratamento ortodôntico, sem ele seria impossível à obtenção de uma oclusão ideal através de uma mecânica ortodôntica. O advento de dispositivos rígidos para ancoragem esquelética em Ortodontia, originários da traumatologia e da implantodontia, revolucionou a forma de tratar casos que tinham prognóstico insatisfatório. O advento da ancoragem esquelética tem permitido que profissionais tracem novos caminhos para o tratamento ortodôntico. Tratamentos complexos tornaram-se mais simples e previsíveis, a duração dos tratamentos diminuiu e algumas cirurgias ortognáticas puderam ser evitadas em pacientes que não desejam se submeter a

13 13 elas. Esses resultados foram atingidos com vários sistemas de ancoragem esquelética diferentes. O processo natural de seleção das técnicas restringiu os sistemas de ancoragem a, praticamente, dois grupos: mini-implantes e miniplacas. (FABER, et al, 2008). Sendo que Ramos et al, (2008) concluíram que as miniplacas apresentam maior percentual de sucesso. O uso de miniplacas como ancoragem ortodôntica foi inicialmente concebido para a distalização de molares inferiores. Todavia, apenas a partir da demonstração da sua aplicabilidade no tratamento da mordida aberta anterior, por meio da intrusão dos molares, é que as miniplacas ganharam popularidade. A grande vantagem das miniplacas é; estarem os parafusos de fixação além do nível das raízes dentais, possibilitando a movimentação dos dentes adjacentes ao implante, tanto no sentido vertical quanto ântero-posterior. Adicionalmente, as miniplacas não demandam outra colaboração do paciente, além da boa higienização e manutenção da integridade do aparelho (FABER, 2007). A elaboração deste trabalho de revisão de literatura tem por objetivo apresentar a utilização das miniplacas em Ortodontia na movimentação de molares, para que se tenha melhor compreensão das suas aplicações. Fornecendo informações relevantes de quando e como indicar as miniplacas, possibilitando realizar um tratamento efetivo nos pacientes que possuíam prognósticos desfavoráveis com tratamento ortodôntico convencional.

14 14 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. ANCORAGEM Em Ortodontia, a unidade anatômica que antagoniza a força ativa, é denominada ancoragem. A importância da ancoragem em Ortodontia pode ser descrita melhor pela citação famosa do filósofo grego Archimedes: Dê-me um ponto de apoio e eu moverei a Terra. Esta também pode ser explicada pela terceira lei de Newton, que indica que cada ação cria uma reação, de igual tamanho e sentido oposto (NANDA 2007). Andrade (2007) salienta que a ancoragem dentária é usada sempre no tratamento ortodôntico, entretanto para movimentos dentários onde a ancoragem tem que ser máxima, o uso do dispositivo extra-bucal seria provavelmente o mais indicado. Esses dispositivos ainda são muito utilizados e possuem uma boa eficiência, porém são dependentes diretamente da cooperação do paciente, podendo afetar a previsibilidade do sucesso e o tempo previsto para o tratamento. A Ortodontia, contudo, continuou em busca de acessórios e técnicas que viabilizassem determinados procedimentos clínicos que conseguissem a ancoragem necessária, sem depender da colaboração intrínseca do paciente. Com o advento da Implantodontia, os ortodontistas viram nos implantes uma importante alternativa para se conseguir a almejada ancoragem. Os implantes dentários, as placas e os pinos intra-ósseos passaram a atuar como ancoragem para que movimentos dentários pudessem ser realizados em qualquer direção, na ausência de forças recíprocas indesejáveis. Experimentos nos anos recentes mostraram que os implantes podem ser usados como ancoragem para o movimento dentário ortodôntico, e que eles tornam possível realizar movimentos que previamente eram impossíveis, como por exemplo, intrusão dos dentes posteriores no tratamento da mordida aberta. Assim, a ancoragem esquelética temporária tornou-se um aspecto novo e empolgante para clínicos ortodontistas (PROFFIT, FIELDS, SARVER, 2007). A inquestionável comprovação da estabilidade dos implantes, quando submetidos a forças constantes de magnitude ortodôntica ou ortopédica, descerrou

15 15 uma nova dimensão no planejamento ortodôntico para a correção dos mais diversos tipos de maloclusão. Em conformidade com esta nova perspectiva, Higuchi e Slack (1991), após observarem os resultados do uso dos implantes como ancoragem para a correção de uma variedade de maloclusões, afirmaram que é possível a utilização de uma ancoragem intrabucal rígida, com ausência de movimentação recíproca. A ancoragem esquelética é um recurso que se firmou na Ortodontia do século XXI. Além do uso dos implantes dentários, os ortodontistas passaram a usar os dispositivos temporários de ancoragem, tais como: mini-implantes e miniplacas pois facilitam a movimentação dental por não demandarem colaboração do paciente e por permitirem a aplicação de forças em direções que, em certos casos, não são atingíveis por meio dos métodos de ancoragem tradicionais. Essas características certamente expandiram as possibilidades de movimentos ortodônticos para um limiar além daquele já estabelecido; e a rápida produção científica na área, provavelmente fornecerá, em poucos anos, uma redefinição de quais são as fronteiras atuais da movimentação dental. (FABER, 2007). Uma terapia ortodôntica bem sucedida depende do planejamento criterioso da ancoragem. O recurso de ancoragem esquelética representa um grande avanço na Ortodontia. Ele é caracterizado pela obtenção de um ponto fixo e estável de ancoragem dentro da cavidade bucal, que facilita a movimentação ortodôntica, pois evita o deslocamento da unidade de resistência. O advento da ancoragem esquelética tem permitido que profissionais tracem novos caminhos para o tratamento ortodôntico. Tratamentos complexos tornaram-se mais simples e previsíveis, a duração dos tratamentos diminuiu e cirurgias ortognáticas puderam ser evitadas em pacientes que não desejavam se submeter a elas. Esses resultados foram atingidos com vários sistemas de ancoragem esquelética diferentes. O processo natural e seleção das técnicas restringiram os sistemas de ancoragem a, praticamente, dois grupos: mini-implantes e miniplacas (FABER, et, al. 2008) MINIPLACAS O uso de miniplacas como ancoragem ortodôntica foi inicialmente concebida para a distalização de molares inferiores. Todavia, apenas a partir da demonstração da sua aplicabilidade no tratamento da mordida aberta anterior, por meio da intrusão

16 16 dos molares, é que as miniplacas ganharam popularidade. A grande vantagem das miniplacas é que os parafusos de fixação estão além do nível das raízes dentais, possibilitando a movimentação dos dentes adjacentes ao implante, tanto no sentido vertical quanto ântero-posterior. Adicionalmente, as miniplacas não demandam outra colaboração do paciente, além da boa higienização e manutenção da integridade do aparelho. A cirurgia de instalação da miniplaca é feita sob anestesia local. Uma incisão horizontal deve ser feita com cerca de 15,0mm de extensão, usualmente próxima à junção mucogengival. Um retalho mucoperiósteo em túnel deve ser levantado de forma a traumatizar o menos possível os tecidos moles. A seguir, a miniplaca precisa ser adaptada à anatomia óssea, os pontos de fixação dos parafusos perfurados e estes, aparafusados. Durante a perfuração, uma irrigação copiosa precisa ser utilizada para não aquecer o tecido ósseo, caso contrário, a fixação dos parafusos pode ser prejudicada. Por fim, pontos simples são utilizados para suturar o retalho (FABER, 2007). Chen et al. (2007) exploraram o uso de miniplacas como ancoragem esquelética para o tratamento ortodôntico. Investigaram a estabilidade das miniplacas e as causas do fracasso. Quarenta e quatro miniplacas foram utilizadas em 24 pacientes sendo; 28 colocadas na vestibular dos molares superiores e 16 foram colocadas na vestibular dos molares inferiores. As miniplacas foram deixadas por 15 meses, sendo que duas que estavam localizadas na maxila falharam. A taxa de sucesso foi de 92,9% das miniplacas na maxila, enquanto na mandíbula a taxa de sucesso foi de 100%. Portanto a taxa de sucesso geral foi de 95,5%. Com relação aos riscos de falhas, os autores não encontraram diferenças significativas. Portanto, as miniplacas podem proporcionar ancoragem ortodôntica absoluta, permitindo movimentos de intrusão e distalização, dois movimentos que não são facilmente alcançados com terapias tradicionais. Nanda (2007) enfatizou que as miniplacas são feitas de titânio puro que são apropriadas para osseointegração e também para a integração do tecido (Figura 1).

17 17 Figura 1 Miniplacas de titânio Fonte: Nanda A placa de ancoragem consiste em três partes: (Fig. 2). Figura 2 Configuração das Miniplacas. Fonte: Nanda 2007.

18 18 A parte da cabeça é exposta intrabucalmente e posicionada fora da arcada dentária, de modo que não interfira no movimento dentário. Na cabeça existem três ganchos contínuos para uma aplicação mais fácil de forças ortodônticas. Se houver necessidade, é possível cortar fora o primeiro e o segundo ganchos. Há dois tipos de cabeças que diferem no que diz respeito ao sentido dos ganchos, e a indicação do uso de cada uma delas dependerá do tipo de movimento desejado. A parte do braço é transmucosa e tem 3 comprimentos graduados curto (6,5mm), médio (9,5mm) e longo (12,5mm) para compensar diferenças morfológicas individuais e acomodar as necessidades biomecânicas do movimento ortodôntico. A região do corpo é posicionada no subperiósteo. Há 3 formatos básicos: T, Y e I ( Figura 3). Figura 3 Miniplacas em formato de T, Y e I para ortodontia. As placas do tipo T são usadas freqüentemente como placas do tipo L, cortando fora um dos círculos. As variações na forma significam que o cirurgião pode selecionar a placa de ancoragem mais apropriada de acordo com o contorno do osso do local de implantação. Existem sistemas de miniplacas no mercado específicos para a ancoragem ortodôntica, mas miniplacas de titânio, em espessura de 2,0mm, utilizadas para a fixação de fragmentos ósseos, podem ser implementadas sem significativa desvantagem em relação às demais. Elas podem ser abertas por meio de cortes realizados com broca de alta rotação, ou permanecer fechadas. É interessante que não tenham o mesmo grau de pureza da liga de titânio dos implantes osseointegrados, exatamente para que elas não osseointegrem e, assim, sejam mais simples suas remoções. As outras superfícies são muito bem

19 19 polidas, como um espelho, de modo que atravessem com segurança o tecido mole e sejam eficazes no controle da placa bacteriana para prevenir infecção. Para a instalação das miniplacas é necessário bom conhecimento cirúrgico, uma vez que o procedimento é mais invasivo quando comparado à instalação dos mini-implantes. Os conceitos básicos de cirurgia são utilizados, principalmente; no que tange à necessidade de manter a cadeia asséptica durante o procedimento. Uma vez decidido que a instalação da miniplaca é importante para o tratamento do paciente, deve-se certificar que este não tenha nenhum comprometimento sistêmico como, por exemplo: diabetes descompensada e hipertensão não controlada, entre outros (SHIMIZU; et al. 2010) SÍTIOS DE FIXAÇÃO Sakima, et al (2009) relatam que as miniplacas utilizadas para ancoragem esquelética possuem na maxila dois sítios anatômicos de fixação: pilar zigomático e abertura piriforme. Essas duas regiões atendem as necessidades mecânicas para a correção de maloclusões relacionadas ao arco superior. O pilar zigomático oferece uma espessura satisfatória de cortical óssea para gerar ancoragem esquelética no arco superior. Nesse sítio, utiliza-se a miniplaca em forma de Y fixada ao osso através de três parafusos. Uma incisão mucoperiostal vertical é realizada no fundo de sulco superior, próximo aos ápices radiculares do primeiro molar, com início na junção mucogengival e extensão de aproximadamente 15 mm. O corpo subperiostal da miniplaca requer adaptações para melhor se conformar ao contorno do pilar zigomático. Uma baioneta deve ser confeccionada na haste transmucosa, para distanciar a miniplaca do osso, na altura da junção mucogengival, onde a miniplaca fica atravessada no tecido. A porção que fica exposta na cavidade bucal deve localizar-se entre o primeiro molar e o segundo pré-molar superior, em uma posição mediana no arco, estratégica para a realização de diversas mecânicas ortodônticas (Figura 4).

20 20 FIGURA 4 Fixação no Pilar Zigomático (A.Vista lateral. B. Vista frontal). Fonte: Sakima et al O contorno lateral da abertura piriforme também apresenta espessura e cortical óssea adequada para receber miniplacas e parafusos de fixação proporcionando ancoragem esquelética em uma posição mais anterior na maxila, o que favorece algumas configurações mecânicas aplicadas em determinadas situações clinicas. Uma incisão mucoperiostal vertical, entre as raízes do incisivo lateral e do canino superior, iniciando-se na altura da junção mucogengival e com aproximadamente 15 mm de comprimento, é realizada para expor o sítio receptor. Uma miniplaca em forma de Y é adaptada em forma de J, removendo-se um dos anéis que recebem os parafusos, para melhor adaptação à região. Placas do lado direito e esquerdo diferem pelo anel que é removido. Uma baioneta também é realizada na haste transmucosa, para afastar a miniplaca do osso na altura que ela atravessa o tecido gengival (Figura 5).

21 21 FIGURA 5 - Fixação na abertura piriforme. Fonte: Sakima et al Na mandíbula, três sítios anatômicos recebem as miniplacas de ancoragem esquelética: início do ramo ascendente da mandíbula sobre a linha oblíqua, corpo mandibular e mento. O início do ramo ascendente da mandíbula, sob a linha oblíqua, é uma região de reforço ósseo mandibular e apresenta espessa cortical óssea, ideal para receber os parafusos de fixação. Além disso, a região proporciona estabelecimento de ancoragem esquelética em uma posição distal em relação aos dentes inferiores, favorecendo mecânicas de retração. Uma incisão mucoperiostal de aproximadamente 20 mm é realizada acompanhando a anatomia da linha oblíqua, com início no ramo ascendente da mandíbula. A miniplaca em forma de T é utilizada nessa região. Diferentemente dos outros sítios anatômicos, nessa região, a miniplaca é adaptada de uma forma em que a haste transmucosa toma um posicionamento inclinado, tendendo ao horizontal. (Figura 6).

22 22 FIGURA 6 Fixação no ramo mandibular. Fonte: Sakima et al A haste transmucosa deve ser colocada sempre distante da linha de oclusão dentária, para evitar interferências e a fratura da miniplaca durante a mastigação. O comprimento pode ser reduzido para fixação neste sítio anatômico. Uma baioneta também é confeccionada na haste transmucosa, para gerar afastamento em relação ao osso e permitir a exteriorização na cavidade bucal em uma posição entre o primeiro e o segundo molares. Toda a face vestibular do corpo da mandíbula apresenta cortical óssea adequada para a fixação. Geralmente, opta-se por essa localização quando a miniplaca em uma posição mediana no arco inferior favorece a mecânica ortodôntica. Para a instalação da miniplaca no corpo mandibular, realizase uma incisão mucoperiostal horizontal de aproximadamente 15mm, próxima à junção mucogengival. Pode ser utilizada a miniplaca em forma de T ou de L que é fixada na altura dos ápices radiculares. O comprimento dos parafusos monocorticais (4,5mm de rosca) promove segurança contra perfurações radiculares ou lesões no nervo mandibular. Uma baioneta é realizada para distanciar a haste transmucosa do osso, na altura em que ela atravessa a mucosa, entre o segundo pré-molar e o primeiro molar inferior (Figura 7).

23 23 FIGURA 7 Fixação no corpo mandibular. Fonte: Sakima et al O excesso vertical da haste transmucosa deve ser reduzido para se evitar a carga mastigatória sobre o sistema. A região anterior do mento mandibular também tem características ósseas que favorecem a fixação das miniplacas. A técnica cirúrgica de instalação é semelhante à realizada na junção mucogengival, entre as raízes do incisivo central e canino inferior, em uma região anterior ao forame mandibular. A miniplaca adaptada em forma de L é utilizada nessa região. A haste transmucosa deve exteriorizar o tecido em uma posição distal ao canino e os parafusos devem ser posicionados o mais anterior possível, devido à presença do forame mandibular. Por isso, as miniplacas designadas para o lado esquerdo e direito diferem pelo anel de fixação do parafuso que é removido (Fig. 8). FIGURA 8 Fixação anterior ao forame mentoniano (A. Vista lateral. B. Vista frontal) Fonte: Sakima et al 2009.

24 24 Da mesma maneira que nos outros sítios de fixação na mandíbula, é necessário confeccionar uma baioneta na haste transmucosa para distanciá-la do osso na altura da junção mucogengival e também reduzir seu comprimento, de modo a evitar a carga mastigatória excessiva. A escolha do sítio de fixação das miniplacas deve fazer parte de um minucioso plano de tratamento. Quando determinado caso clínico requer o uso de ancoragem esquelética, a miniplaca deve ser posicionada de acordo com a movimentação ortodôntica planejada MOVIMENTOS APOIADOS EM MINIPLACAS Intrusão de Molares Intrusão dentária refere-se ao movimento apical do centro geométrico da raiz em relação ao plano oclusal ou um plano baseado no longo eixo do dente, sendo um dos movimentos mais difíceis de conseguir durante o tratamento ortodôntico (BURSTONE, 1977). A força ortodôntica para intrusão dos molares pode ser produzida por grande variedade de meios. Possivelmente, o mais utilizado é o elástico em corrente, que pode ser fixado com diferentes trajetos, dependendo dos vetores de força desejados. Nos indivíduos portadores de maloclusão de Classe I, os molares são intruídos de forma vertical. Isso evitará que o giro anti-horário da mandíbula produza ou intensifique problemas oclusais anteroposteriormente. Contudo, as maloclusões de classe II agregadas às mordidas abertas, podem se beneficiar da intrusão associada à distalização dos molares. Os dois movimentos podem ser feitos simultaneamente. A intrusão dos molares, aparentemente, não causa encurtamento da coroa desses dentes por cobertura da gengiva e a crista óssea interdental acompanha o movimento de intrusão. Imediatamente antes de se realizar a movimentação dental, é comum observar o seio maxilar em íntima relação com a raiz dos molares. A proximidade do seio maxilar não impede a movimentação dental e não deve ser vista como uma limitação ao tratamento ortodôntico. O canal mandibular tampouco é um fator limitante para a intrusão dos molares inferiores, pois à medida que os dentes tocam o feixe vásculo nervoso, o canal é reposicionado sem perda sensitiva (FABER, 2007).

25 25 Para Leung et al. (2008) a intrusão dos dentes posteriores ou anteriores são sempre difíceis de conseguir sem o efeito colateral de extrusão dos dentes de ancoragem, e a colocação de miniplacas para ancoragem esquelética podem fornecer a solução. Por exemplo, a intrusão dos dentes posteriores é essencial para a correção da mordida aberta, e relatos de caso têm mostrado que miniplacas podem levar à intrusão dos molares superiores e inferiores em 3 a 5 mm, além de atingir a rotação anti-horária da mandíbula. A intrusão de dentes posteriores ou anteriores pode alterar o plano oclusal e corrigir mordida aberta ou o sorriso gengival, mostrando que o método representa uma alternativa para a opção cirúrgica. Segundo Seres; Kocsis (2009) quando a intrusão do 1 e 2 molar for planejada, a posição ideal para a maioria das miniplacas é entre as raízes dos dentes para evitar a angulação mesio-distal desfavorável durante a intrusão (Fig. 9). FIGURA 9 Posição favorável da miniplaca quando da intrusão do 1 e 2 molares. Fonte: Seres;Kocsis (2009) Quando apenas um molar for intruído, a miniplaca deve ser colocada sobre o eixo vertical do dente (Figura 10).

26 26 FIGURA 10 - Posição favorável da miniplaca para a intrusão de apenas um molar. Fonte: Seres;Kocsis (2009) Zétola, Michaelis e Moreira (2005) salientam que a intrusão dentária é um dos movimentos ortodônticos mais almejados, porém está limitada pela dificuldade de obtenção de uma ancoragem adequada. É de extrema dificuldade ocorrer à intrusão dos molares com o uso dos procedimentos ortodônticos convencionais, já através da miniplaca como ancoragem rígida pode-se conseguir a intrusão dos mesmos. Além do que, possui muitas vantagens: ancoragem rígida e estável, movimento dentário logo após o procedimento, possibilidade de inserção, simplifica a mecânica do tratamento, diminui o período do tratamento ortodôntico, minimiza o desconforto durante o tratamento, estética favorável, redução da aparatologia ortodôntica e aumenta a previsibilidade do resultado final. Para verificar isso, os autores trataram uma paciente do gênero feminino, com 39 anos de idade, apresentando Classe I esquelética com tendência à Classe III, incisivos inferiores verticalizados e incisivos superiores bem posicionados na base apical. Ao exame clínico apresentava: ausência dos elementos dentários 16, 17, 36 e 37, sobremordida acentuada, trespasse normal, cruzamento do elemento 18, diastemas entre os elementos 33/34 e entre 22/23, desgaste nas bordas incisais exacerbado dos incisivos inferiores, rotação do dente 15 e extrusão de aproximadamente seis milímetros dos dentes 26,

27 27 27 e 28. Como a intrusão ortodôntica com apenas ancoragem dentária não havia tido um resultado muito satisfatório até então, foi instalada uma placa de titânio em forma de L na região apical dos elementos 26 e 27 com o objetivo de obter uma ancoragem ortodôntica rígida para a intrusão desses elementos. Ocorreu a intrusão de seis milímetros nos dentes 26, 27 e 28 em um período de cinco meses, após serem aplicadas forças através de elásticos que variaram entre 100 a 150gr. Durante a intrusão, arcos retangulares superiores e inferior (0.019 x ) foram utilizados para melhorar o torque dos dentes 26 e 27 e intrusão dos incisivos inferiores, com intuito de aumentar o espaço protético para a recuperação do tamanho original dos mesmos. Os autores puderam concluir que a ancoragem ortodôntica rígida foi utilizada com sucesso para a intrusão de seis milímetros dos molares superiores no lado esquerdo, aonde o tratamento com ancoragem dentária não havia surtido efeito desejado. Sherwood, Burch e Thompson (2003), trataram dois pacientes adultos, um do sexo feminino e outro do sexo masculino, os quais foram encaminhados para o tratamento ortodôntico de molares superiores severamente extruídos. Os molares extruídos tratados estavam posicionados de tal forma que a superfície oclusal tocava na crista alveolar da arcada inferior. Sem intervenção para recuperação do espaço,, um implante ou prótese não poderia ser instalado para restaurar a área edêntula. Antes de iniciar o movimento de intrusão, foram colocados arcos de aço inoxidável de 0,016 x 0,022 polegadas. A intrusão dos dentes afetados foi iniciada utilizando-se miniplacas de titânio ancoradas em osso cortical. Uma placa em L foi utilizada, sendo passada pela alça exposta um elástico e amarrado à banda colocada no molar para iniciar o movimento de intrusão. (Figura 11). Para evitar o movimento de vestibularização dos dentes que estavam sendo intruídos utilizou-se um fio de aço inoxidável de 0,020 polegadas no tubo auxiliar do segundo molar produzindo um movimento de contrapeso e evitando assim a vestibularização do molar. A mecânica de intrusão foi encerrada quando os molares severamente extruídos estavam no plano oclusal. O tempo ativo de intrusão levou 6,5 meses. As miniplacas provaram serem eficazes como dispositivo de ancoragem nos casos de molares severamente extruídos, havendo pouco desconforto associado com a colocação, manutenção, e remoção das placas.

28 28 Figura 11 Utilização de elástico apoiado na miniplaca e no tubo do molar para intrusão. Fonte: Sherwood, Burch e Thompson (2003), Tem sido extremamente difícil intruir molares superiores e inferiores com as mecânicas ortodônticas tradicionais. Os pacientes que necessitavam de intrusão dos dentes posteriores para a correção da mordida aberta tinham que sofrer cirurgias ortognáticas. Contudo, a intrusão dos molares superiores e inferiores são possíveis com um sistema de ancoragem esquelética. A intrusão dos molares superiores causa a rotação horária do plano oclusal e rotação anti-horária da mandíbula. A figura 12 demonstra como exemplo de correção da mordida aberta anterior pela intrusão dos molares superiores. A magnitude da força intrusiva pode ser de até 400 gf em cada lado (Sugawara, J. et al. IN: Nanda, R.; Uribe. F. A. 2010).

29 29 Figura 12: Seqüência da mecânica para intrusão de molares superiores. A. Alinhamento/Nivelamento segmentado. B. Miniplaca instalada e aplicada força de intrusão em bloco por meio de elástico. C. Movimento de intrusão concluída. D. Pós- intrusão, alinhamento e nivelamento com arco contínuo. Fonte: Sugawara, J. et al. In: Nanda, R.; Uribe. F. A., Distalização de Molares Sugawara et al. (2004) enfatizou que o sistema de ancoragem esquelética consiste em placas de ancoragem de titânio e parafusos monocorticais que são colocados temporariamente quer na maxila ou na mandíbula, ou em ambos como unidade de ancoragem ortodôntica. A distalização dos molares tem sido um dos mais difíceis problemas encontrados na Ortodontia tradicional, particularmente em adultos e na mandíbula. No entanto, se tornou possível mover molares distalmente com os sistemas de ancoragem esquelética. Os autores avaliaram o tratamento e o pós-tratamento, mudanças durante e depois da distalização de molares inferiores em 15 pacientes adultos (12 mulheres e 3 homens), sendo um total de 29 molares inferiores que foram distalizados com êxito usando miniplacas, as quais foram instaladas entre os segundos molares inferiores e a borda anterior do ramo da mandíbula. Os terceiros molares foram extraídos para ganhar espaço para a distalização. Foram utilizados 2 métodos de distalização. Um foi utilizado para a

30 30 distalização de apenas um dente, sendo removido o bracket ou banda do primeiro molar e colocada uma mola de níquel-titânio aberta entre o segundo molar e o segundo pré-molar. Para evitar o efeito colateral recíproco da mola, o primeiro prémolar foi firmemente ligado com a miniplaca. O outro método utilizado foi à retração em massa do segmento posterior ligado através do primeiro pré-molar à miniplaca através de elásticos ou molas de níquel-titânio. A quantidade de distalização e o tipo de movimento foram analisados com radiografias cefalométricas e fotografias. O resultado médio do movimento de distalização dos primeiros molares inferiores foi de 3,5mm em nível de coroa e 1,8mm em nível de raiz. A média de recidiva foi de 0,3mm em ambos os níveis de coroa e raiz. Dos 29 molares inferiores utilizados no estudo, nove tiveram movimento de coroa para trás e os outros foram trazidos distalmente conforme o objetivo do tratamento. O sistema de ancoragem esquelética é uma modalidade viável para promover a distalização de molares inferiores. A distalização dos molares tem sido considerada um movimento de difícil execução mesmo quando utilizados aparelhos extra-orais, especialmente em pacientes adultos. Contudo utilizando um sistema de ancoragem esquelética é possível a realização deste tipo de movimentação sem que haja a necessidade de extração de pré-molares. A figura 13 exemplifica o procedimento para a distalização em massa dos dentes posteriores superiores, necessário para a correção de uma maloclusão de Classe II (Sugawara, J. et al. IN: Nanda, R.; Uribe. F. A., 2010).

31 31 Figura 13: Mecânica de distalização em massa dos dentes postero-superiores. A. Arcada superior com necessidade de distalização. B. Remoção do 3 molar e alinhamento/nivelamento. C. Miniplaca instalada e início da mecânica de distalização em bloco através de elásticos. D. Distalização em bloco concluída. Fonte: Sugawara, J. et al. In: Nanda, R.; Uribe. F. A., Pode-se utilizar miniplacas em formato de Y fixadas na região do osso zigomático. A força ortodôntica pode utilizar elásticos ou molas de Níquel titânio para a distalização em massa dos dentes posteriores. A magnitude da força a ser utilizada pode ser de 400 a 500 gf de cada lado. Após a distalização dos dentes posteriores, o canino pode ser retraído individualmente ou em massa. Contudo a distalização dos molares inferiores tem sido considerada mais difícil que a dos molares superiores. Aparelhos extra-orais não são opções de tratamento para a distalização dos molares inferiores, tornando assim o movimento mais difícil para a região inferior. Após o desenvolvimento do sistema de ancoragem esquelética se os pacientes aceitarem pequenas cirurgias de implantação das miniplacas a distalização dos molares inferiores não será mais problema. A figura 14 demonstra os procedimentos de distalização dos molares inferiores para a correção de uma classe III. A mecânica é basicamente a mesma para a distalização dos molares superiores (Sugawara, J. et al. IN: Nanda, R.; Uribe. F. A., 2010).

32 32 Figura 14: Mecânica de distalização em massa dos dentes postero-inferiores. A. Arcada inferior com necessidade de distalização. B. Remoção do 3 molar e alinhamento/nivelamento. C. Instalação da miniplaca e início da mecânica de distalização em bloco utilizando elástico. D. Distalização concluída. Fonte: Sugawara, J. et al. In: Nanda, R.; Uribe. F. A MORDIDA ABERTA ANTERIOR Umemori, et al (1999) relataram que o Sistema de Ancoragem Esquelética foi desenvolvido para movimentar dentes, consistindo de miniplacas de titânio que são temporariamente implantadas na maxila ou não na mandíbula como ancoragem imóvel. Os autores introduziram o sistema de ancoragem esquelética intruindo molares para corrigir a mordida aberta anterior, tratando 2 pacientes, sendo um do sexo masculino e outro do sexo feminino. Para ambos os pacientes foram utilizadas miniplacas em formato de L, com parafusos de 5 a 7 mm de comprimento. No paciente do sexo masculino foram instaladas 4 miniplacas, 2 de cada lado na arcada

33 33 inferior. Após o período de cicatrização foi iniciado o movimento de intrusão utilizando elásticos apoiados na miniplaca e no tudo dos molares. Após 5 meses de movimentação, houve 3,5mm de intrusão dos molares, havendo rotação anti-horária da mandíbula, evidenciada pela diminuição do plano mandibular de 41,0 para 39,5. Na paciente do sexo feminino foram utilizadas 2 miniplacas, uma de cada lado na região apical dos 2 s molares inferiores. Para ambos os casos foram utilizados elásticos para intrusão dos molares. Após 9 meses houve 5mm de intrusão. Sherwood, Burch e Thompson (2002) estudaram o uso de miniplacas de titânio como ancoragem para intruir molares e corrigir a mordida aberta. Avaliaram as mudanças ocorridas no plano oclusal, mandibular e na altura facial de 4 pacientes que foram submetidos ao tratamento ortodôntico com o auxílio de miniplacas. No estudo foram utilizadas miniplacas em formato de L, Y e T, conforme o contorno da superfície óssea. Estas foram instaladas e, aguardado um período de oito semanas para se aplicar as forças intrusivas. Durante este período os dentes foram alinhados e nivelados com arcos segmentados em 3 seções, duas posteriores e uma anterior, para evitar forças eruptivas anteriores caso fosse utilizado um arco contínuo. As forças intrusivas através de elásticos foram mantidas por 5,5 meses e finalizadas quando uma adequada correção da mordida aberta fosse detectada, ou os incisivos anteriores se tocassem. Após a efetiva intrusão dos molares, estes foram estabilizados e mantidos por um período de 4 meses, e as miniplacas foram removidas 2 meses antes da remoção do aparelho. As maloclusões de mordida aberta foram clinicamente alcançadas em todos os pacientes, com uma média de 3,62 mm de fechamento nos incisivos. Nos exames radiográficos observou-se redução dos planos mandibular e oclusal, sendo estes em média 2,62 para o plano mandibular e 2,25 para o plano oclusal, havendo uma rotação anti-horária da mandíbula. A intrusão foi observada em todos os casos sendo em média 1.99mm, variando entre 1.45 até 3.32mm. Os autores concluíram que a mordida aberta anterior pode ser fechada sem cirurgias ortognáticas utilizando miniplacas como sistema de ancoragem esquelética para a intrusão de molares. A altura facial e o plano mandibular podem ser diminuídos com este sistema, não necessitando que os dentes anteriores sejam extruídos, com isso a estética facial pode ser mantida. Sherwood e Burch (2005) afirmam que para tratar a mordida aberta anterior, os dentes posteriores devem ser intruídos, permitindo a auto-rotação da mandíbula e o fechamento da mordida aberta anterior. Tem sido demonstrado que o excesso

34 34 vertical dento-alveolar posterior é frequentemente a etiologia da mordida aberta esquelética em adultos, como resultado, a maxila é frequentemente o local de escolha para a instalação da miniplacas. No entanto, as miniplacas são versáteis e biocompatíveis e podem ser colocadas quase em qualquer lugar para se adequar às necessidades do ortodontista. Ramos, et al (2008) demonstraram, através de relato de caso clínico, o tratamento de uma paciente que apresentava mordida aberta anterior com suas características típicas (trespasse vertical negativo, altura facial anterior aumentada, ângulo do plano mandibular aumentado, ausência de selamento labial passivo), associada à excessiva biprotrusão, relação de classe III e ausência do primeiro molar superior direito. Duas propostas de tratamento foram apresentadas. A primeira incluía a associação com a cirurgia ortognática para correção esquelética efetiva e a segunda opção de tratamento incluía a correção compensatória, mediante o auxílio de quatro miniplacas de ancoragem (para permitir adequada correção da biprotrusão e controle vertical), também com indicação de exodontia dos primeiros molares inferiores. Sendo que os segundos pré-molares foram retraídos ancorados nas miniplacas através de elásticos. Portanto o relato de caso corrobora as evidências atuais quanto à eficiência do uso de miniplacas de titânio como ancoragem temporária, especialmente em situações de correções de grande amplitude, envolvendo um problema vertical. Faber et al. (2008) salienta que a biomecânica da correção da mordida aberta anterior com miniplacas é devida a força vertical intrusiva gerada por elásticos de corrente ou mola de níquel-titânio presa ao elo exposto da placa e ao tubo do molar. Pode-se usar tanto arcos segmentados como contínuos. Ainda que já se tenha sugerido que o emprego de arcos contínuos pudessem acarretar uma sobre-irrupção dos incisivos, devido a um giro no plano oclusal, porém SHERWOOD, BURCH e THOMPSON (2002) verificaram que esse efeito não ocorre. Para evitar a vestibularização dos molares durante a aplicação de força intrusiva, indica-se o uso de arco retangular para controle de torque ou, mais freqüentemente, barra transpalatina ou arco lingual. Eventuais alterações indesejáveis no plano transversal podem ser solucionadas com a colagem de um tubo diretamente na miniplaca e o uso de um braço de força ativado no sentido da correção. A intrusão de molares em apenas um dos maxilares é efetiva para correção de mordidas abertas de até 3 mm. Mordidas abertas mais significantes devem ser corrigidas com miniplacas nos dois

35 35 arcos. A intrusão simultânea dos molares superiores e inferiores permitem maior rotação da mandíbula no sentido anti-horário e mudanças esqueléticas mais significativas. As mordidas abertas anteriores podem ser tratadas, com eficácia e eficiência, por meio de miniplacas que servem de ancoragem para intrusão dos dentes posteriores, intruindo-os e acarretando um giro mandibular anti-horário, diminuindo a altura facial inferior e projetando os pogônios de tecidos duro e mole. Uma grande variedade de mordidas abertas são tratadas por essa técnica, evitando cirurgias ortognáticas ou mesmo diminuindo a complexidade do tratamento em certas condições. Seres e Kocsis (2009) relataram que a mordida aberta é uma de muitos sintomas de uma deformidade dentofacial. Muitos casos de mordida aberta são caracterizados pela extrusão dos molares superiores e excesso de crescimento vertical. A intrusão dos molares superiores com métodos ortodônticos tradicionais são movimentos de difícil execução. Sendo assim, os autores realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a utilização de miniplacas de titânio como ancoragem esquelética temporária para correção da mordida aberta anterior. Sete pacientes foram selecionados, sendo 4 mulheres e 3 homens com média de idade de 21 anos de idade e com média de mordida aberta de 6mm, medida a partir das incisais dos incisivos centrais superiores e inferiores. Para evitar a inclinação vestibular dos molares superiores, os autores usaram duas barras transpalatinas afastadas em torno de 6 mm do palato para evitar esse movimento indesejado. Na intrusão foram utilizadas miniplacas em formato de I contornadas ao processo zigomático e fixadas com 3 parafusos monocorticais de 4 mm. A força ortodôntica pode ser aplicada imediatamente após a implantação das miniplacas, entretanto, foram dadas uma a duas semanas para a cicatrização, no intuito de minimizar o desconforto dos pacientes. Para manter uma força de 100 a 120gf, foram utilizadas molas fechadas de Níquel-Titânio bilateralmente. Os pacientes foram observados em intervalos de 3 semanas, para verificar a mobilidade dos molares, a distância entre as barras transpalatinas e os tecidos moles e possíveis inclinações. A intrusão foi encerrada quando a mordida aberta foi visualmente corrigida. Todos os pacientes apresentaram intrusão dos molares superiores. O fechamento da mordida aberta foi alcançado em todos os casos, em conseqüência da auto-rotação da mandíbula. O plano mandibular foi fechado em média 3,1 graus. Em todos os casos a altura facial diminuiu e o perfil facial melhorou significativamente, sem sinais ou sintomas de

36 36 disfunção temporomandibular. Nenhum movimento das miniplacas foi detectado durante o tratamento e nenhum dos pacientes relatou mais do que um leve desconforto após a cirurgia ou durante o período de tratamento ortodôntico. Erverdi, Keles e Nanda (2004) trataram 10 pacientes com uma média de 0,6mm de mordida aberta anterior, cinco pacientes possuíam maloclusão de Classe I e cinco possuíam maloclusão de Classe II. Destes, seis pacientes foram tratados com exodontia dos primeiros pré-molares superiores e quatro deles foram tratados sem extração. Radiografias cefalométricas laterais e postero-anterior foram realizadas antes e após o tratamento. Em todos os pacientes foram utilizadas miniplacas de titânio em forma de I, que foram ajustadas ao contorno do processo zigomático e fixadas com 2 parafusos de 7 mm cada. O último elo das miniplacas ficou exposto no meio bucal que foram utilizados diretamente para receber a força de intrusão. Todos os pacientes receberam uma barra transpalatina construída com um fio de aço redondo de 0.9mm, adaptadas 3 mm afastadas do palato. Após o alinhamento inicial, foram utilizadas molas de Níquel-Titânio de 9 mm cada que foram colocadas bilateralmente entre o elo da miniplaca e o tudo da banda do primeiro molar. A mordida aberta foi corrigida numa média de 5.1 meses. Os resultados mostraram que 3.7mm de mordida aberta anterior foi corrigida com 2.6 mm de intrusão dos molares, 1.1 mm de extrusão dos incisivos superiores e inferiores, 3.1 de rotação horária do plano oclusal maxilar e 1.7 de rotação anti-horária da mandíbula REMOÇÃO DAS MINIPLACAS Cornelis et al. (2008) relataram que embora a colocação e ou a remoção das miniplacas exijam a elevação de um retalho, este foi considerado um procedimento simples com tempo relativamente curto, em média de 25 a 30 minutos, comumente realizado sob anestesia local, sem complicações sendo considerado uma ferramenta segura e eficaz para o tratamento ortodôntico. Através de estudo prospectivo sobre a percepção de pacientes e ortodontistas quanto à utilização de miniplacas usadas para ancoragem esquelética temporária, Cornelis et al. em 2008, realizaram questionários aos pacientes e ortodontistas, para avaliar o sucesso do sistema, identificando os eventos e resultados adversos associados com este complemento para a prática ortodôntica. Os pacientes foram

37 37 registrados entre agosto de 2003 e abril de Os questionários foram preenchidos no primeiro mês, seis meses e um ano após a colocação das miniplacas. Os pacientes foram questionados quanto ao desconforto e experiências em geral durante a cirurgia e tratamento ortodôntico. Aos ortodontistas, foi solicitado avaliar a complexidade do tratamento, a finalidade para a qual a ancoragem foi utilizada e a taxa de sucesso. Um total de 200 miniplacas foram colocadas por nove cirurgiões. Um mês após a cirurgia, foram colocadas forças ortodônticas nas miniplacas, através de elásticos, molas, ligaduras metálicas ou diretamente no arco. Quinze miniplacas foram retiradas prematuramente e apenas seis destas foram substituídas. A taxa de sucesso de agosto de 2003 a setembro de 2006 foi de 92.5%, sendo a maioria das falhas (73,3%) foram registradas em pacientes em crescimento. Quanto à percepção dos pacientes em geral, as miniplacas foram bem toleradas. Nenhum paciente pediu para ter o dispositivo removido. Após um ano, 72% da amostra relatou que não se importavam com a miniplaca, mas alguns expressaram comentários negativos tais como: ter um corpo estranho na boca, irritação na bochecha ou lábio e o acúmulo de alimentos no dispositivo. A colocação das miniplacas foi relatada como melhor do que o esperado em 82% dos pacientes. Nos que relataram que as miniplacas foram piores do que o esperado, o inchaço e a irritação pós-cirurgia na bochecha foram os principais motivos. Um grupo havia feito previamente outros procedimentos odontológicos, incluindo extrações, restaurações e o uso de extra-orais ou mentoneiras. Quando convidados a fazerem comparações com os procedimentos com os quais estavam familiarizados, relataram que a experiência com as miniplacas havia sido melhor do que os outros procedimentos experimentados. Aos ortodontistas foi questionado quão difíceis eles esperavam que fosse o tratamento sem a utilização das miniplacas. Em geral, os casos foram inicialmente previstos para ser algo muito difícil. No entanto, após um ano de utilização das miniplacas, os mesmos pacientes foram então considerados pelos seus ortodontistas como fácil a moderado. Os ortodontistas julgaram a complexidade na utilização das miniplacas como sendo de moderadamente fácil a fácil em diferentes pontos. A mobilidade das miniplacas e irritação dos tecidos moles avaliados em diversas ocasiões ao longo de um ano ficaram abaixo do nível leve. Todos os ortodontistas relataram que usariam novamente as miniplacas e sua satisfação média foi de moderadamente satisfeitos, a muito satisfeitos. Os autores puderam concluir que as miniplacas são bem aceitas