MANUAL DE TERAPÊUTICA TRANSFUSIONAL VITÓRIA APART HOSPITAL UNIHEMO-CLÍNICA DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA

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1 MANUAL DE TERAPÊUTICA TRANSFUSIONAL VITÓRIA APART HOSPITAL UNIHEMO-CLÍNICA DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA MAIO DE 2009

2 COMITÊ TRANSFUSIONAL MULTIDISCIPLINAR Dr. Aminadab Francisco de Sousa Enfª Rosimélia Ferreira Dr. Manoel Gonçalves Dr. Robson Denadai Enfª Luciana Karla Reis APRESENTAÇÃO: O Vitória Apart Hospital, por iniciativa do Comitê Transfusional Multidisciplinar elaborou este manual com o objetivo de orientar as práticas transfusionais recomendadas aos médicos desta instituição. Sem ser totalmente prescritiva ou obrigatória, este manual visa fornecer aos colegas do VAH as últimas evidências na literatura mundial para auxiliar na escolha do componente hemoterápico mais adequado. Aminadab Francisco de Sousa Pres. do Comitê Transfusional

3 1- HEMOCOMPONENTES EM ADULTOS HISTÓRICO A obrigatoriedade dos Serviços de Saúde em implantar o Comitê transfusional vem desde 2002 com a publicação no diário oficial da Resolução RDC Nº 343 em 13 de dezembro daquele ano e ratificada na RDC Nº 153 de de junho de 2004, item A.5 O serviço de saúde que tenha serviço de hemoterapia deve constituir um comitê transfusional, multidisciplinar, do qual faça parte um representante do serviço de hemoterapia que o assiste. Esse comitê tem como função o monitoramento da prática hemoterápica na instiutição. A finalidade do Comitê, em uma primeira etapa, é estabelecer, por meio de um programa informativo e educativo contínuo, critérios científicos para as indicações transfusionais. A filosofia do Comitê segue aquela já adotada pelo VAH: orientar a prática médica segundo a medicina baseada em evidências. Graus de recomendação: A. Meta-análises, ensaios clínicos aleatorizados, diretrizes baseadas em evidência; B. Outros ensaios clínicos ou estudos observacionais; C. Relatos ou séries de casos; D. Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas 1.2- TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (ADULTOS) CONSIDERAÇÕES GERAIS: O concentrado de hemácias constitui os eritrócitos remanescentes na bolsa coletada, após a centrifugação do sangue total e extração do plasma para uma bolsa satélite. O concentrado de hemácias deve ter hematócrito entre 65% a 75%. Deve ser armazenado a 4ºC, com validade de 35 a 42 dias, conforme o tipo de anticoagulante utilizado, e volume aproximado de 270 a 320ml. Uma unidade de concentrado de hemácias ( CH ) deve elevar o nível de hemoglobina em 1,0 g / dl em um receptor de 70 quilos, que não esteja com sangramento ativo. O ideal é que se transfunda uma unidade por vez. Em muitos casos, a transfusão de uma unidade de CH deve ser suficiente. A hemoglobina e / ou hematócrito deve (m) ser mensurado (s) antes e após a transfusão. O objetivo da transfusão de concentrado de hemácias é melhorar a liberação de oxigênio ANEMIA AGUDA

4 Os efeitos da anemia devem ser separados daqueles provenientes da hipovolemia, embora esta última também interfira no transporte de oxigênio. As manifestações clínicas da hipovolemia são bem conhecidas e sua classificação baseada na perda sangüínea é a seguinte: Classificação de Baskett (1990): Perda de até 15% da volemia (hemorragia classe I): SEM NECESSIDADE TRANSFUSIONAL, a não ser que previamente haja anemia, ou quando o paciente seja incapaz de compensar sua perda por doença cardíaca ou respiratória pré - via. Parâmetros: Pressão sistólica e diastólica: inalteradas; pulso: discreta taquicardia; enchimento capilar: normal; índice respiratório: normal; fluxo urinário: > 30 (ml/h); extremidades: normais; cor e textura da pele: normal; estado mental: alerta. Perda de 15 a 30% da volemia (hemorragia classe II): infundir cristalóides e colóides; a necessidade de transfundir hemácias é pouco provável, a não ser que o paciente tenha doença preexistente, diminuição da reserva cardio-respiratória ou se a perda de sangue for contínua. Perda de 15 a 30% da volemia (hemorragia classe II): infundir cristalóides e colóides; a necessidade de transfundir hemácias é pouco provável, a não ser que o paciente tenha doença préexistente, diminuição da reserva cardiorespiratória ou se a perda sanguinea foer contínua. Perda de 30 a 40% da volemia (hemorragia classe III): reposição rápida com cristalóides e colóides; a transfusão de hemácias está provavelmente indicada. Perda de 40% da volemia (hemorragia classe IV): rápida reposição volêmica, inclusive com a transfusão de hemácias PERDA AGUDA SANGUINEA A concentração de hemoglobina deve ser considerada associada a outros fatores, como por exemplo, a velocidade de perda. Recomendações: A transfusão não está indicada se a hemoglobina (Hb) é > 10 g/dl (grau de recomendação A). A transfusão está indicada quando a Hb é < 7,0 g/dl (grau de recomendação A). É aconselhável reavaliar o paciente a cada unidade transfundida, até que se atinja o nível de Hb entre 7 e 10g/dl e a estabilidade hemodinâmica. Para pacientes com Hb entre 7 e 10 g/dl, verificar o quadro clinico (taquicardia, hipotensão) e parâmetros laboratoriais.

5 Em pacientes acima de 65 anos ou cardiopatas instáveis e pneumopatas, é aceitável transfundir quando a Hb < 8,0 g/dl. (grau de recomendação B). Em pacientes acima de 65 anos sintomáticos, é aceitável transfundir quando Hb < 10 g/dl (grau de recomendação B) Em coronariopatas, na vigência ou com história de doença coronariana instável, é aceitável transfundir quando Hb < 11 g/dl (grau de recomendação B). Em pacientes urêmicos com sangramento, transfundir se Hb < 10 g/dl ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE Transfundir somente na vigência de instabilidade hemodinâmica ou de lesão orgânica (grau de recomendação C) TRANSFUSÃO PERIOPERATÓRIA O objetivo é manejar o paciente de forma a não necessitar de transfusão: Investigar anemia; Suspender antiagregante plaquetário; Reverter anticoagulação; Avaliar a possibilidade de transfusão autóloga; Utilizar drogas farmacológicas para menor sangramento; Manuseio igual ao do sangramento agudo; Não transfundir quando Hb > 10 g/dl (grau de recomendação B); Em reoperação cardíaca, é aceitável transfundir quando Hb < 10 g/dl. Certificar-se de que a reserva de componentes para o Centro Cirúrgico seja adequada. No pré-operatório, é aceitável transfundir se Hb < 8,0 g/dl ANEMIA CRÔNICA A anemia crônica é mais bem tolerada do que a aguda. A causa da anemia deve ser estabelecida, o tratamento iniciado e a transfusão realizada somente em casos de risco de morte. A transfusão deve ser administrada em período de tempo que não traga sintomas ao paciente. Na anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, levar em consideração o quadro clínico e se possível a opinião do especialista antes de transfundir ANEMIA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

6 Estudos indicam que o nível de hemoglobina tem impacto na qualidade de vida e na resposta tumoral á radioterapia. Níveis baixos de Hb determinam maiores risco de recaída e menor sobrevida. Como as transfusões trazem o risco de imunossupressão e tem efeito transitório, a administração de Eritropoetina (EPO) para elevar e manter a Hb parece ser uma boa estratégia num grande número de casos (grau de recomendação B). Sugestão de protocolo de eritropoetina (grau de recomendação B): U 1x por semana; se resposta insatisfatória em 4 semanas, aumentar para U por semana. - Antes de iniciar EPO: dosar ferritina, transferrina e saturação; se ferritina < 100 ug/l ou saturação de transferrina < 20%, administrar ferro. - Se o nível de Hb aumentar mais de 2g/dl num período de 4 semanas, a dose de EPO deve ser reduzida em 25%. Se a dosagem de Hb elevar-se acima de 14g/dl, a medicação deve ser suspensa até que sejam atingidos níveis inferiores a 12g/dl, quando se deve reintroduzir a dose reduzida em 25%. - Complementar folato e Vitamina B12 se necessário. - Transfusão de CH: indicada em pacientes sintomáticos, com Hb < 10g/dl, quando não for possível aguardar os efeitos da EPO. Em pacientes submetidos à quimioterapia por doença medular aguda (leucemia): a transfusão é aceitável se Hb < 10g/dl. Em doença crônica assintomática (mielodisplasia): transfusão aceitável se Hb < 7,0 g/dl TRANSFUSÃO DE EMERGÊNCIA O tempo gasto no preparo de um componente eritrocitário para um paciente desconhecido é de no mínimo 40 minutos. Nos casos de extrema urgência, o médico deve pesar o risco de transfundir sangue não compatibilizado, com o de privar o paciente do nível de hemoglobina necessário para o transporte de oxigênio. Neste caso, deverá preencher formulário específico disponibilizado pelo Banco de Sangue, se responsabilizando pelo ato e deverá acompanhar a transfusão ou transferir o paciente para o CPC (Centro de paciente crítico). Nos casos de pacientes sensibilizados, o tempo gasto para o encontro e preparo de hemocomponentes eritrocitários é bem maior, e o risco de reação hemolítica grave com CIVD e Insuficiência renal aguda não pode ser descartada. Sabe-se que 0,04% dos pacientes que nunca receberam transfusão ou engravidaram e 3% dos que receberam transfusão ou engravidaram tem a chance de estarem sensibilizados TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS

7 PRODUTOS DISPONÍVEIS NO VAH Plaquetas randômicas: são obtidas a partir de uma unidade de sangue total e cada bolsa contém cerca de 0,5 a 0,75 x plaquetas e volume de 50 a 70 ml. Pode ser utilizado por até 5 dias. Plaquetas por aférese: são obtidas através do procedimento de aférese em doador único. A duração do processo de coleta é cerca de 90 minutos. O produto final tem volume aproximado de 200 ml e 3,0 x plaquetas por bolsa o que corresponde a 6 a 8 unidades de plaquetas randômicas. Pode ser utilizado por até 5 dias CLASSIFICAÇÃO DO SANGRAMENTO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) Grau I Sangramento menor: petéquias (indicação profilática). Grau II Sangramento leve: (indicação terapêutica). Grau III Sangramento maior: (indicação terapêutica). Grau IV Sangramento debilitante: (indicação terapêutica) INDICAÇÃO TERAPÊUTICA Pacientes com sangramento e contagem plaquetária inferior a /mm 3 (grau de recomendação C). Pacientes com sangramento em SNC ou oftálmico e contagem plaquetária inferior a /mm 3 (grau de recomendação C) INDICAÇÃO PROFILÁTICA; Leucemias agudas e transplantes com células progenitoras de sangue periférico (CPSP): plaquetas/mm 3 para transfusão profilática em adultos estáveis (grau de recomendação A) LMA M3: plaquetas/ mm 3 em pacientes estáveis, sem qualquer sangramento. Pacientes com sinais de hemorragia, febre alta, hiperleucocitose, queda rápida da contagem plaquetária ou alterações da coagulação: plaquetas/mm 3. Tumores sólidos: plaquetas/mm 3 para transfusão profilática em adultos estáveis, e < plaquetas/mm 3 para pacientes instáveis ou que não possam ser mantidos sob observação. Uso de Proteína C ativada em sepse: /mm 3.

8 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E CONDIÇÕES ESPECIAIS Biópsia óssea /mm3 EDA a CIVD a Broncoscopia a Trombocitopenia neonatal aloimune /mm3 Cirurgias de grande porte Trombocitopenia por transfusão maciça Bypass cardíaco /mm3 Neurocirurgia e cirurgia oftálmica /mm3 Biópsia hepática a /mm3 Procedimento invasivo em cirrótico Instalação de cateter peridural, punção liquórica adulto Extração dentária Instalação de cateter venoso central a Punção lombar pediátrica * Considerar: equipamento disponível, dificuldade de acesso e experiência profissional CONTRA-INDICAÇÕES Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Exceto sangramento com risco de vida. Trombocitopenia Induzida por Heparina Exceto sangramento com risco de vida PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) O PFC é obtido através da separação por centrifugação da unidade de ST, e totalmente congelado até 8 horas após a coleta. É Armazenado a uma temperatura inferior a 20 C negativos, com validade de 12 meses. Uma vez descongelado deve ser utilizado em até 4 horas. O volume de cada unidade deve ser superior a 180 ml. Somente deve ser utilizado quando não houver disponível concentrado de fator específico. A dose recomendada é de 10 a 15 ml/kg. O TAP e PTTK devem ser mensurados antes e após a transfusão INDICAÇÕES 1- Sangramento devido a deficiências congênitas ou adquiridas isoladas ou combinadas de fatores de coagulação para os quais não existam concentrados industrializados.

9 2- CIVD grave com sangramento ativo. 3- Hemorragia em hepatopatia com déficit de múltiplos fatores de coagulação. 4- Transfusão maciça com manifestação hemorrágica e alteração do TAP e PTTK. 5- Tratamento da PTT, em especial na plasmaférese. 6- Na reversão de cumarínicos com sangramento grave se não dispuser do complexo protrombínico. 7- Trombose por déficit de Antitrombina III, quando não houver concentrado específico. 8- Hemorragia por déficit de fatores de vitamina k dependentes em RN CONTRA-INDICAÇÕES FORMAIS À TRANSFUSÃO DE PLASMA 1- Expansor volêmico; 2- Hipovolemias agudas; 3- Sangramentos sem coagulopatias; 4- Imunodeficiências; 5- Septicemias; 6- Grandes queimados; 7- Complemento de alimentação parenteral; 8- Tratamento de desnutrição; 9- Reposição de volume nas sangrias terapêuticas em RN com poliglobulia; 10- Acelerar processo de cicatrização; 11- Fonte de imunoglobulina CRIOPRECIPITADO É a fração insolúvel do PFC em temperatura de 2 a 6 C. Contém fator VIII, fibrinogênio, FvW, FXIII e fibronectina. Cada unidade tem de 10 a 20 ml de volume; deve ser armazenado em temperatura inferior a 20 C negativos e tem validade de um ano. A dose recomendada é de 01 unidade para cada 10 kg de peso. Quando se tratar de perda sanguínea aguda deve-se mensurar o fibrinogênio antes e após o tratamento INDICAÇÕES 1- Repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia com déficit isolado congênito ou adquirido. 2- Repor fibrinogênio em CIVD (dosagem de fibrinogênio menor que 80 mg/dl) se não se dispuser do industrializado. 3- Repor fator XIII em pacientes com hemorragia por déficit desse fator se não se dispuser do industrializado. 4- Repor fator de Von Willebrand em paciente com hemorragia se não se dispuser do fator industrializado.

10 1.6. IRRADIAÇÃO DE HEMOCOMPONENTES É realizada para prevenir a doença enxerto versus hospedeiro transfusional (TA-GVHD). Irradiação gama na dose de 25 Gy INDICAÇÕES Transfusão intra-uterina; Ex-sanguineo transfusão, obrigatoriamente quando houver transfusão intra-uterina prévia; Pré- maturidade; RN de baixo peso (<1200g) ao nascimento; Uso de oxigenadores de membrana (ECMO); RN com até 28 dias de vida; Imunodeficiências congênitas; Transplante de medula óssea ou de CPSP, autólogo ou alogênico; Transplante com células de cordão umbilical; Pacientes tratados com análogos da purina: Fludarabina, Cladribine, Deoxiformicina; Transfusão de hemocomponentes de parentes como doadores; Receptor de transplante de coração; Receptor de transplante de pulmão; Para pacientes portadores de Linfoma não Hodgkin, Doença de Hodgkin, Leucemia Mielóide Aguda, Anemia aplástica em uso de imunossupressor HEMOCOMPONENTES DESLEUCOCITADOS Reduz-se 99,9% dos leucócitos do produto inicial. A finalidade é a prevenção de complicações relacionadas à transfusão de hemocomponentes alogênicos devido à exposição do receptor aos leucócitos do doador, como reação febril não hemolítica, aloimunização com refratariedade plaquetária e imunomodulação, assim como a transmissão de agentes infecciosos como o citomegalovirus (CMV), o vírus Epstein-Baar (EBV) e o HTLV I/II INDICAÇÕES Pacientes com hemoglobinopatias; Pacientes com diagnóstico de anemias hemolíticas hereditárias; Pacientes que apresentaram 2 reações febris não-hemolíticas; Pacientes com doenças hematológicas graves até esclarecimento diagnóstico; Sindrome de imunodeficiências congênitas; Anemia aplástica; Leucemia mielóide aguda;

11 Transplante de medula óssea; Crianças com até 6 meses de idade; Transfusão de sangue incompatível em Anemia Hemolítica Auto-Imune (AHIH) PREVENÇÃO DE CITOMEGALOVIRUS (CMV) Utilização de componentes desleucocitados até 48 h da coleta. Paciente HIV positivo com sorologia negativa para CMV; Candidato a transplante de órgãos se doador e receptor forem CMV negativos; Doadores de órgão CMV negativos se receptor for CMV negativo Gestante com sorologia não reativa ao CMV; Transfusão intra-uterina; Neonatos prematuros e de baixo peso (<1200g) com mães CMV negativas ou sorologia desconhecida.

12 1.9. REFERÊNCIAS BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº. 153 de 14 de junho de Regulamento técnico para procedimentos de hemoterapia. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 07/06/2004, item A.5, p. 2. MURPHY, M. F.: WALLINGTON, T. B. Guideliness for the clinical use of red cell transfusion. British Journal of Haematology, v.113, p , BRITISH COMMITTEE FOR STADARDS IN HAEMATOLOGY, BLOOD TRANSFUSION TASK FORCE. Guidelines on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion associated graft-versus-host disease. Transfusion Medicine, v. 6, p , ORLI, J.B.; M.H. Transfusion - associated graft-versus-host disease. Current in Opinion Hematology, v.4, p , 1997 AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS. Technical Manual. 14 th ed. Maryland: Bethesda, 2002a. BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY, BLOOD TRANSFUSION TASK FORCE. Guidelines on the clinical use of leucocytedepleted blood components. Transfusion Medicine, v.8p , DZIK, W. H. Leukoreduction of blood components. Current in Opinion Hematology, v.9.p , 2002 HELLSTERN P, MUNTEAN W, SCHRAMM W. et.al. Practical guideline for the clinical Use of plasma. Thrombosis Research, v.107, S53-7, BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY, BLOOD TRANSFUSION TASK FORCE. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfusion Medicine, v.2, p.57-63, BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº23, de 24 de janeiro de Diário Oficial da União, Brasília, DF, 27/03/2002, nº19, seção 1, p.25. REBULLA, P.; et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. New England Journal of Medicine, v.337, p , SCHIFFER, C. A.; ANDERSON, K. C.; et al. American Society of Clinical Oncology. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology, v.19, p , BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY, BLOOD TRANSFUSION TASK FORCE. Guidelines for the platelet transfusion threshold

13 safe in critical ill patients with cardiovascular diseases? Critical Care Medicine. v.29, p , BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY. Blood transfusion task force: guidelines for the platelet transfusion. British Journal of Haematology, v.122, p.10-23, DUNST, J. The use of epoetin alfa to increase and maintain hemoglobin levels during radiotherapy. Seminars in Oncology, v. 28, (2, Suppl. 8), p.42-48, GOODNOUDGH, L.T. Erythropoient therapy versus red cell transfusion. Current in opinion Hematology, v.8, p , 2001.