Prevenção do Consumo de substâncias psicoativas Tabaco

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1 Escola Promotora de Saúde Prevenção do Consumo de substâncias psicoativas Tabaco Dados estatísticos Mais de dois terços dos fumadores europeus começam a fumar antes dos 18 anos e vão continuar a fumar por se tornarem dependentes de tabaco. Na Europa e em Portugal, o tabagismo não está controlado, sobretudo nos jovens, mulheres e mais desfavorecidos, ao contrário de países que já implementaram medidas de prevenção semelhantes à da diretiva europeia, como é o caso da Austrália e do Canadá. Fumadores na União Europeia Nos últimos Eurobarómetros, podemos analisar os dados dos vários países relativos à prevalência, e também a opinião dos europeus face ao tabaco. Dados obtidos a partir do Eurobarómetro publicado em 2008, revelam que 3 em cada 10 cidadãos europeus com mais de 15 anos fumam, 26% diariamente e 5% ocasionalmente. Fumam diariamente mais homens (32%) do que mulheres (21%), e uma proporção semelhante de homens e mulheres só fuma ocasionalmente. O país com a percentagem mais elevada de fumadores é a Grécia (42%), seguindo- se a Bulgária (39%), Letónia (37%), Roménia, Hungria, Lituânia, República Checa e Eslováquia (36%). Os países com a percentagem mais baixa de fumadores são a Suécia (18%) e a Finlândia (17%). Portugal é apresentado com uma prevalência de 22% de fumadores regulares e 4% de fumadores ocasionais. 50% dos europeus nunca fumaram e 22% pararam de fumar. Tinham deixado de fumar 26% de homens, em comparação com 19% mulheres. Entre os indivíduos com mais de 55 anos verificou- se existirem 30% de ex- fumadores, em comparação com o grupo etário dos anos, onde existiam apenas 8%. A maioria (82%) não procurou ajuda de profissionais de saúde na última tentativa para parar de fumar. Os fumadores do sexo feminino e os grupos etários dos 40 aos 54 anos e com mais de 55 anos tendem mais a procurar ajuda, do que os fumadores do sexo masculino e de grupos etários mais jovens. Tabagismo nas mulheres Globalmente a prevalência do tabagismo é maior para os homens (47%) do que para as mulheres (12%). Segundo dados da OMS, cerca de 250 milhões de mulheres são fumadoras em todo o mundo. Nos países desenvolvidos, 22% das mulheres fumam e nos países em desenvolvimento, cerca de 10%.

2 Na região europeia a prevalência média na população feminina é de 18,2%. Em 24 países (a maioria no Ocidente), a prevalência é mais elevada, enquanto em 8 países de Leste se situa abaixo de 10%. Há países em que a prevalência entre os sexos é praticamente igual, caso do Reino Unido e Áustria. Na Suécia e Islândia a prevalência é maior nas mulheres. Na China menos de 6% das mulheres fumam, contra 56% dos homens. Nos EUA, desde 1960, a prevalência nos homens diminuiu mais de 50% enquanto nas mulheres diminuiu apenas 38%. Mais problemática é a idade de distribuição do tabagismo nas mulheres. As mulheres jovens são as que mais fumam, e é cada vez maior o número de jovens que adquire o hábito de fumar. A prevalência é bem menor a partir dos 65 anos. Na população portuguesa, de acordo com o 4º Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006, no sexo feminino, a prevalência foi de 11,8%, com 6,9% de ex- fumadoras (no sexo masculino, 31% eram fumadores e 26% ex- fumadores). Relativamente ao inquérito anterior de 98/99, não se verificam diferenças significativas na prevalência global, registando- se contudo aumento no sexo feminino em todos os grupos etários. Atualmente o tabaco é responsável por 3 milhões de mortes por ano a nível mundial. Mais de meio milhão destas ocorre em mulheres. Em quase todos os países as mortes provocadas pelo tabaco nas mulheres tem vindo a aumentar e a continuar assim no ano 2020 os números duplicarão e mais de 1 milhão de mulheres morrerá. São necessários programas de tratamento e educação dirigidos especificamente às mulheres fumadoras e que desencorajem também as jovens a começar a fumar. Cancro do pulmão - Testemunho na primeira pessoa (28 min. 47 seg.) 1. Quais são os constituintes do tabaco? No fumo do tabaco foram identificados mais de 4000 compostos químicos diferentes potencialmente nocivos, que se encontram distribuídos pela fase gasosa e pela fase de partículas. O principal componente da fase gasosa é o monóxido de carbono, que se combina facilmente com a hemoglobina dos glóbulos vermelhos, forma carboxihemoglobina e dificulta a distribuição de oxigénio a nível dos tecidos. Está também na origem da poliglobulia e do aumento da adesividade e agregação das plaquetas. Estes fatores são responsáveis por hiperviscosidade sanguínea, que pode levar a acidentes vasculares agudos. A fase de partículas é constituída essencialmente por nicotina e alcatrão. A nicotina é o componente do fumo do tabaco responsável pela dependência. O alcatrão é uma complexa mistura, que contém hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, nitrosaminas, fenóis, metais pesados e outros agentes cancerígenos. No fumo do tabaco encontram- se simultaneamente substâncias de grande poder iniciador e promotor da carcinogénese. Devemos ainda considerar as substâncias irritantes, que reduzem a

3 motilidade dos cílios vibráteis e a clearance mucociliar, convertem o epitélio ciliado em não ciliado e alteram a quantidade e características do muco produzido a nível do aparelho respiratório, a par do estreitamento inflamatório das vias aéreas. 2. Qual o papel da nicotina? A nicotina é o componente do fumo do tabaco responsável pelo fenómeno de habituação. É um alcaloide que tem efeitos a nível do sistema nervoso associados à libertação de dopamina e de noradrenalina. A nível do sistema nervoso central tem efeitos estimulantes e depressivos consoante a dose. Em pequenas doses produz uma ação estimulante com aumento da concentração, vigilância e memória. Tem efeito ansiolítico, tranquilizante e relaxante. Em doses altas tem sobretudo efeitos depressivos. A nível do sistema nervoso periférico desencadeia um estímulo simpático, responsável pelos efeitos cardiovasculares: aumento da tensão arterial e da frequência cardíaca, vasoconstrição periférica e coronária. Atua ainda a nível gastrointestinal, respiratório e músculo- esquelético entre outros. Noventa por cento da nicotina inalada do fumo do tabaco é absorvida para o pulmão e atinge os recetores cerebrais específicos através da circulação arterial, cerca de 10 segundos após a inalação. Esta relação quase imediata entre a inalação e o seu efeito a nível cerebral, é um dos fatores que contribui para explicar o elevado poder aditivo da nicotina. A dependência da nicotina é considerada hoje em dia uma doença e foi formalmente classificada como tal pela OMS em Quais são os sintomas de privação da nicotina? Os sintomas de privação da nicotina estão relacionados com os seus efeitos farmacológicos. Quase todos os fumadores que tentam deixar de fumar, experimentam sintomas de privação, que começam geralmente ao fim de poucas horas e podem persistir várias semanas ou meses. A síndrome de privação da nicotina aparece quando ocorre cessação abrupta, ou redução substancial da dose de nicotina num fumador crónico, e compreende alguns dos seguintes sintomas: desejo compulsivo de fumar, irritabilidade, frustração ou fúria, ansiedade, dificuldade de concentração, cansaço, impaciência, insónia, obstipação, aumento do apetite e aumento de peso. Os sintomas de abstinência variam consideravelmente de fumador para fumador, em termos de intensidade e sinais específicos e sintomas. Regra geral os fumadores mais dependentes experimentam mais sintomas. O início dos sintomas subjetivos e fisiológicos de privação começa ao fim de 24horas de parar de fumar. A maioria dos sintomas têm um pico às 48 horas e depois diminui gradualmente de intensidade durante 3 a 4 semanas. Contudo o desejo compulsivo de fumar, assim como o aumento de apetite e de peso, podem persistir durante vários meses. Na grande maioria dos fumadores, os sintomas de privação de nicotina constituem a principal causa de recaída, pelo há que procurar suprimi- los ou reduzi- los ao mínimo. 4.Porque é tão difícil deixar de fumar? Aproximadamente 80% dos atuais fumadores gostaria de deixar de fumar e 50% experimenta cada ano. Apenas 25% das tentativas para parar de fumar duram mais de uma semana e sem ajuda especializada menos de 3% tem sucesso.

4 Parar de fumar é um processo difícil em que as tentativas para parar podem terminar no reatar do tabagismo várias vezes, até completa abstinência. Sabemos atualmente que a dependência do tabaco é tão forte como qualquer outra dependência de drogas, e a nicotina é a substância que provoca a dependência. O tabagismo induz uma dupla dependência: psicológica e farmacológica. A dependência psicológica e comportamental é constante e está associada a rituais de manuseamento e a hábitos sociais e individuais que criam verdadeiros reflexos condicionados. Relativamente à dependência fisiológica, a adição à nicotina segue o clássico modelo de adição também aplicado a outras drogas: o uso regular da nicotina leva ao desenvolvimento de tolerância e a cessação abrupta conduz a sintomas de abstinência. Com efeito, todos os fumadores experimentam sintomas de abstinência quando param de fumar. Os médicos devem estar conscientes destes aspetos e da necessidade de intervir na dependência do tabaco dos seus doentes, e ajudá- los com o melhor aconselhamento, suporte comportamental e farmacoterapia para a cessação tabágica. 5. Quais os efeitos do tabagismo na saúde? Os efeitos nocivos do tabaco foram largamente estudados e documentados e é incontestável a associação entre hábitos tabágicos e o desenvolvimento de numerosas doenças. Nos últimos 50 anos, tem vindo a registar- se um aumento extraordinário na incidência de cancro do pulmão em todo o mundo, sendo o risco diretamente proporcional ao consumo diário de cigarros e à duração total dos hábitos tabágicos. A existência de história familiar de cancro do pulmão, ou a exposição profissional a determinados compostos, contribuem para aumentar o risco. Outras neoplasias têm sido também relacionadas com o fumo do tabaco, como as da cavidade oral, laringe, faringe, esófago, estômago, pâncreas, rim, bexiga, colo do útero e leucemia. Não restam ainda dúvidas sobre o papel desempenhado pelo fumo do tabaco na génese e agravamento da bronquite crónica e enfisema, sendo considerado o fator causal predominante na etiologia da doença. Há também uma maior incidência de doenças cardiovasculares, sobretudo de enfarte de miocárdio, de angina de peito, de doença vascular periférica e do aneurisma da aorta. As doenças cerebrovasculares, tais como a trombose e hemorragia cerebral são também mais frequentes. Há uma clara associação entre o tabagismo e a úlcera péptica. O tabagismo está ainda associado a maior prevalência de infeção aguda das vias respiratórias, de pneumonia e redução significativa da função pulmonar em comparação com indivíduos da mesma idade não fumadores. O tabagismo tem também efeitos no aparelho reprodutor. Os fumadores têm maiores taxas de infertilidade, impotência e nas mulheres a menopausa é 3 a 4 anos mais precoce. Nas mulheres que continuam a fumar durante a gravidez, são muitos os efeitos nocivos sobre o feto e o recém- nascido. Há mais probabilidades de terem abortos espontâneos, complicações durante o parto e partos prematuros. Há também maior risco de morte fetal, nados mortos e recém- nascidos de baixo peso. 6.O que é o tabagismo passivo? Por tabagismo passivo entende- se a exposição involuntária do não fumador ao fumo do tabaco de outros. O tabagismo passivo compreende a exposição ao fumo proveniente da corrente lateral ou secundária, ou seja, o fumo que sai da extremidade do cigarro aceso, e da corrente principal ou primária, ou seja, o fumo inalado pelo fumador e

5 depois exalado para o ar ambiente. A esta poluição ficam sujeitos não só o fumador como os que o rodeiam "fumadores passivos". A magnitude da exposição de um fumador passivo é difícil porque depende de vários fatores e está relacionada com o número de fumadores ativos presentes, o tipo e quantidade de cigarros consumidos e ainda do tamanho da sala e ventilação da mesma. Níveis elevados de produtos de combustão do tabaco foram medidos em cafés, bares, restaurantes, carros, comboios e outros ambientes fechados em numerosos estudos, tendo- se verificado que os níveis de partículas derivadas do fumo do tabaco são 25 vezes superiores nas áreas de fumadores. O mais recente relatório da US Surgeon General acrescenta, por outro lado, que não há um nível seguro de exposição ao fumo passivo do tabaco. Separar os fumadores dos não- fumadores, arejar e ventilar os edifícios não evita a exposição ao fumo passivo. A única maneira de proteger totalmente os não- fumadores é proibir o fumo nos edifícios e em todos os espaços fechados. 7.Quais são as consequências para a saúde da exposição ao fumo passivo? A exposição ao fumo passivo causa doença e morte prematura em crianças e adultos não fumadores. Algumas pessoas são mais sensíveis do que outras. As crianças e os idosos sofrem mais com esta exposição, mas também as pessoas que apresentam, à partida, problemas de saúde, como asma, alergias, doenças pulmonares ou doenças cardíacas crónicas. A exposição ao fumo passivo desencadeia uma resposta inflamatória das membranas mucosas, dos olhos e trato respiratório superior. Como resultado, os sintomas mais frequentemente referidos pelos fumadores passivos são a irritação ocular, nasal e faríngea, rinorreia, obstrução nasal, rouquidão e tosse por vezes acompanhada de pieira. Para além disso, muitos fumadores passivos queixam- se ainda de mal- estar geral, náuseas, tonturas e cefaleias. O fumo passivo provoca também lesões no trato respiratório inferior de adultos saudáveis não fumadores, podendo desencadear sintomas de bronquite e asma. Vários estudos epidemiológicos implicaram o tabagismo passivo como fator de risco para a doença cardiovascular e um fator de risco significativo para o cancro do pulmão. As crianças expostas ao fumo passivo têm um risco acrescido de Síndrome de Morte Súbita Infantil, otite média, infeções respiratórias e pneumonia. Além disso o tabagismo passivo pode causar nas crianças asmáticas maior número de crises e mais graves. Também neste grupo etário se verificou uma pequena mas estatisticamente significativa redução da função pulmonar. 8. Quais as consequências do tabagismo na mortalidade mundial? No século XX a epidemia do tabaco matou 100 milhões de pessoas no mundo. Durante o século XXI, pode matar 1 bilião. A nível mundial, o tabaco é responsável por uma em cada dez mortes nos adultos. Em 2003 contabilizaram- se cerca de 4 milhões de mortes e as estimativas para 2030, se nada for feito, serão de 10 milhões de mortes. O consumo de tabaco é um fator de risco para 6 das 8 principais causas de morte mundial, das quais se destacam a doença isquémica cardíaca, a doença cérebro vascular, as doenças respiratórias, a DPOC, e o cancro. Da mortalidade total verificada anualmente nos países desenvolvidos, 20% deve- se ao uso do tabaco. Na região europeia, em 2002, o tabaco era o principal risco para morte prematura, causando cerca de 1,6 milhões de mortes.

6 Se não forem tomadas medidas preventivas, políticas e de saúde, calcula- se que em 2020, morrerão anualmente 2 milhões de europeus. Na UE estima- se que 25% de todas as mortes por cancro e 15% de todas as mortes em geral são atribuídas ao fumo do tabaco. Devido ao intervalo de tempo existente entre o início do hábito de fumar e os seus efeitos na saúde, a maioria dos países em vias de desenvolvimento irão começar a registar, nos próximos anos, os danos causados pelo tabaco. Calcula- se que, em 2030, a maioria das mortes devidas ao tabaco ocorrerão nos países atualmente em desenvolvimento. 9. Quais os riscos para as mulheres que continuam a fumar durante a gravidez? Sabe- se que o tabagismo da grávida tem muitos efeitos nocivos sobre o feto e recém- nascido. Durante a vida intrauterina o feto vive em simbiose com a mãe. Assim, cada vez que a mãe fuma, a nicotina, o monóxido de carbono e os outros constituintes do tabaco atravessam a barreira placentária atingindo níveis significativos no feto, provocando vasoconstrição, redução dos níveis de oxigénio e exposição a muitos dos carcinogéneos do tabaco. É possível observar aumento da frequência cardíaca, diminuição dos movimentos torácicos e sinais de hipoxia fetal. A mulher que fuma durante a gravidez tem mais probabilidade de ter aborto espontâneo e parto prematuro, assim como complicações durante o parto, como placenta prévia, rutura prematura de membranas e hemorragia. É também maior o risco de dar à luz um recém- nascido de baixo peso. É na segunda metade da gravidez, quando se verifica maior aumento de peso fetal, que a ação do fumo do tabaco é mais prejudicial sob este aspeto. Uma vez que o tabagismo retarda o crescimento intrauterino e está associado a maior mortalidade perinatal, o número de nados mortos e de morte de bebés durante o primeiro mês de vida, é mais elevado quando a grávida fuma. A exposição in útero ao fumo do tabaco foi associada com défices da função pulmonar do feto, maior risco de doença respiratória na infância e atraso do desenvolvimento psicossomático. Estudos recentes sugerem que o tabagismo da mãe durante a gravidez, contribui significativamente para o risco da síndrome de morte súbita infantil. O risco de malformações não está completamente provado mas parece haver maior incidência de cardiopatias congénitas. 10. Por que razão começam os jovens a fumar? Há um conjunto de fatores complexos e inter- relacionados, que predispõem os mais jovens a fumar e que variam de individuo para individuo e mesmo entre grupos e comunidades. Os principais fatores incluem: a aceitabilidade social do tabagismo e o fácil acesso dos jovens aos cigarros; a exposição e vulnerabilidade ao marketing e publicidade ao tabaco; a importância do modelo dos pais e de outros adultos e o desejo de imitação destes; sinal de afirmação de maturidade; símbolo de autonomia; identificação e reconhecimento do grupo a que pertencem. Os jovens com frequência experimentam novos comportamentos, não pensam nas suas consequências futuras e têm tendência a minimizar os riscos. Após uma primeira experiência, sabe- se que cerca de metade dos jovens volta a

7 fumar e acaba por se transformar num fumador regular. Pensam que o facto de fumar lhes trará alguns benefícios psicológicos e tendem a subestimar a adição à nicotina e as dificuldades da cessação. A publicidade e a promoção ao tabaco têm também um importante papel na iniciação dos jovens. Na publicidade, os fumadores são apresentados como populares, independentes, aventureiros, fortes, belos e glamorosos. Cerca de 85% dos jovens fumadores, selecionam e escolhem preferencialmente a marca dos cigarros que melhor se identificam com a imagem que pretendem assumir, contra apenas 3% dos adultos. Isto sugere que os jovens são mais sugestionáveis, estão mais atentos à publicidade e são mais facilmente influenciados por ela. Os jovens entendem o tabagismo como um comportamento de adulto e muitas vezes começam a fumar para parecerem mais adultos, e mostrarem maior maturidade e autonomia. Os filhos de pais fumadores têm maior probabilidade de se tornarem fumadores no futuro, do que os filhos de não fumadores. O desejo de imitação dos mais velhos e sobretudo dos pais, é muito habitual entre os jovens. Assim, o comportamento e atitudes dos pais quanto ao tabagismo, são muito importantes para os influenciar. A pressão do grupo a que o jovem pertence e a necessidade de se identificar com ele, também como fumador, levam- no a iniciar o tabagismo. 11. Quais os benefícios em deixar de fumar? Os benefícios em deixar de fumar são múltiplos, significativos e imediatos para os homens e mulheres de todas as idades, portadores ou não de doença relacionada com o tabagismo. Aos profissionais de saúde, em particular aos médicos, compete ressaltar sempre as enormes vantagens que os fumadores têm em deixar de fumar. O U. S. Surgeon General's Report de 2004 do Center Disease Control chama a atenção para estes aspetos, evidenciando o aumento da sobrevida e da qualidade de vida dos ex- fumadores comparativamente com aqueles que continuam a fumar. Existe uma efetiva diminuição do risco de doença coronária e cerebrovascular, cancro do pulmão e outros cancros e doença pulmonar obstrutiva crónica. Um ano após deixar de fumar o risco de doença coronária reduz- se 50% e em 15 anos o risco relativo de morrer de doença coronária é semelhante ao dos não fumadores. Também o risco relativo de cancro do pulmão diminui, ainda que mais lentamente, para se aproximar do dos não fumadores ao fim de 15 anos. Nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica que deixam de fumar, a mortalidade diminui, bem como o aparecimento de complicações. A cessação tabágica mostrou efeitos benéficos na função pulmonar, particularmente nos fumadores mais jovens com índices de recuperação de 5% ao fim de poucos meses de abstinência. Sabe- se também que a função pulmonar sofre um declínio lento com a idade. Nos fumadores a curva de declínio é mais acentuada, mas quando deixam de fumar a curva retoma a dos não fumadores. Deixar de fumar reduz a incidência de sintomas respiratórios, tais como a tosse, expetoração e pieira, bem como de infeções respiratórias como bronquite e pneumonia. As mulheres que deixam de fumar quando engravidam reduzem o risco de complicações durante a gravidez e durante o parto e têm menos probabilidade de dar à luz recém- nascidos de baixo peso.

8 12. Qual a importância da motivação na cessação tabágica? O consumo de cigarros e a cessação tabágica são processos que são influenciados por fatores sociais, ambientais, psicológicos e biológicos, que estão inter- relacionados entre si. A compreensão destas relações complexas pode auxiliar a compreender a dificuldade que muitos fumadores têm em deixar de fumar. Além disso a cessação tabágica é um processo dinâmico, que passa por diferentes níveis de motivação, intenção e confiança para parar de fumar e termina na abstinência mantida. O grau de motivação para deixar de fumar define o estádio de mudança na cessação tabágica. É importante saber se o fumador: - Pretende deixar de fumar nos próximos 6 meses? - Pensa deixar de fumar no próximo mês? - Tentou deixar de fumar no último ano?. Os que respondem não à primeira pergunta, estão na fase de pré- contemplação (± 35%) e não têm intenção de parar de fumar.. Os que pensam deixar de fumar nos próximos 6 meses, mas não no próximo mês, estão em contemplação (± 50%).. Os fumadores no estádio de preparação, fizeram tentativas anteriores para deixar de fumar e pretendem agora parar no próximo mês (± 15%). Nos fumadores que passaram à ação e deixaram de fumar, se estão há 6 meses abstinentes, diz- se que estão em fase de manutenção. A partir desta fase pode assistir- se a um abandono definitivo ou recaída que acontece com frequência. Adaptar a intervenção à etapa em que o fumador se encontra, pode simplificar e acelerar o processo de cessação. O acompanhamento dos fumadores é importante, pois um fumador relutante ou ambivalente numa consulta, pode estar pronto para deixar de fumar na consulta seguinte. Por outro lado, a individualização da abordagem de tratamento aumenta a sua eficácia. O conceito de intervenção estereotipada não se adequa à dependência do tabaco. 13. Que tipos de intervenções aconselham para ajudar os fumadores? A dependência do tabaco é uma doença crónica, que requer intervenções repetidas e é essencial que os profissionais de saúde forneçam aconselhamento e tratamento apropriado, do mesmo modo que o fazem para outras doenças crónicas, tais como a hipertensão, a diabetes, ou o colesterol elevado. Para ajudar os fumadores todos os profissionais de saúde devem estar familiarizados com os vários tipos de intervenções e o espectro atual de terapêuticas eficazes. Os métodos mais eficazes para auxiliar os fumadores a deixar de fumar combinam aconselhamento e suporte comportamental com farmacoterapia. Distinguem- se 3 tipos de intervenções na cessação tabágica: a intervenção breve, a intervenção mínima e a intervenção intensiva. As duas primeiras devem ser levadas a cabo por todos os profissionais de saúde que trabalham com fumadores. A intervenção intensiva deve ser realizadas por profissionais especializados em cessação tabágica.

9 Os 5 passos principais de intervenção breve (5 As) são: Abordar e questionar os fumadores sobre os seus hábitos tabágicos em todas as oportunidades, ou seja, identificar sistematicamente os fumadores e determinar o consumo de tabaco. Aconselhar da importância de deixar de fumar e dos riscos que o tabaco representa para a saúde e personalizar a mensagem que deve ser firme e clara quanto às vantagens da desistência. Avaliar se está motivado para parar de fumar. Ajudar a marcar a data para deixar de fumar. Fornecer material educativo e apoio em termos comportamentais e farmacológico. Acompanhar, ou seja, providenciar o seguimento em consultas posteriores frequentes e regulares, para avaliar sintomas de privação e evitar a recaída. 14. Porque aumentam de peso os ex- fumadores? A cessação tabágica acarreta quase sempre um aumento de peso indesejável que pode condicionar o sucesso de um programa de desabituação. Cerca de 80% dos ex- fumadores aumentam de peso e vários estudos mostraram que o aumento médio de peso um ano depois de deixar de fumar foi de cerca de 2.5 kg, mas 35% dos que deixaram de fumar aumentaram mais de 8 kg. Os mecanismos pelos quais a cessação tabágica pode levar a ganhar peso são complexos e estão relacionados com maior ingestão calórica, redução da atividade física e alteração do metabolismo. O ex- fumador tem mais fome, maior apetite e mais preferência por açúcar e alimentos mais calóricos. Em média, aumenta por dia cerca de 300 quilocalorias na sua dieta, o que associado à eliminação da nicotina a substância "queima calorias", se pode traduzir num aumento de cerca de 0,5kg por semana. A menor atividade física verificada nos fumadores após cessação tabágica, atua também sinergicamente, contribuindo para o aumento ponderal. A terapêutica com substitutos de nicotina parece ajudar a controlar o peso, principalmente nas mulheres. Por outro lado, o ex- fumador deve ser desde logo aconselhado a comer racionalmente evitando os hidratos de carbono, os açúcares, as gorduras e demais alimentos que favorecem o aumento de peso. Do mesmo modo, a prática de um desporto ou exercício físico regular deve ser recomendada. O aumento de peso é para alguns fumadores um problema grave, que condiciona a manutenção do ato de fumar, contudo os benefícios de deixar de fumar ultrapassam de longe os riscos decorrentes do aumento ponderal. 15. Qual a frequência das recaídas? As recaídas são muito frequentes e devem- se a sintomas físicos de privação, situações de stress, tentações, como refeições apetitosas, consumo de álcool e café, oferta de um cigarro pelos amigos, etc. A maioria das recaídas (cerca de 70%) ocorre nos primeiros 3 meses, e metade destas no primeiro mês, particularmente na primeira semana. Daí a importância de consultas de seguimento frequentes na fase inicial após a cessação. Idealmente as consultas deverão ser de acordo com as necessidades do utente. A sua periodicidade não deve ser fixada de modo absoluto.

10 Caso ocorra recaída, a situação deverá ser desdramatizada e o fumador deverá encará- la como um "deslize" e o objetivo principal - parar de fumar - poderá vir a ser alcançado com o recomeço da intervenção. De um modo geral, o fumador que recai entra em novo período de pré- contemplação, e não quer parar de fumar nos tempos mais próximos. Por isso muitas vezes não comparece mais às consultas. O fumador deve perceber que a recaída é apenas uma etapa de um processo longo de mudança comportamental e que a equipa da consulta está preparada para o ajudar. 16. Que terapêutica farmacológica está disponível? Segundo as recomendações para o tratamento do uso e dependência do tabaco baseadas na evidência cientifica e emanadas pela Organização Mundial de Saúde e por várias sociedades cientificas, todos os fumadores que querem parar de fumar, devem ter acesso a terapêutica farmacológica para a dependência da nicotina. O recurso a terapêutica farmacológica duplica as possibilidades de sucesso. Segundo as recomendações podemos considerar dois tipos de fármacos: os de 1ª linha, muito eficazes e com poucos efeitos secundários, e os de 2ª linha menos eficazes e que causam mais efeitos adversos. Nos de 1ª linha incluem- se os Substitutos de Nicotina, o Cloridrato de Bupropiona e a Vareniclina. Os de 2ª linha são a Nortriptilina e a Clonidina. A terapêutica de substituição da nicotina (TSN) foi o primeiro tratamento farmacológico com eficácia comprovada na cessação tabágica. Existe atualmente disponível no mercado nacional sob a forma de gomas 2 e 4 mg, pastilhas 2mg e 1,5 mg, comprimido sublingual e sistemas transdérmicos de 15mg, 10mg, 5mg para uso nas 16 horas e 21mg, 14mg e 7 mg, para uso nas 24 horas. A duração do tratamento é variável, regra geral entre 8 e 12 semanas, a dosagem deve ser individualizada de acordo com a dependência do fumador e com redução progressiva da dose. É importante usar a dose correta de nicotina de modo a obter níveis plasmáticos adequados e aliviar os sintomas de abstinência. Pode combinar- se a terapêutica com discos e pastilhas ou gomas, em fumadores muito dependentes, para resolver sobretudo a necessidade urgente de fumar. O Cloridrato de Bupropiona não tem qualquer relação química com a nicotina, é um antidepressivo. O mecanismo de ação é desconhecido, mas presume- se que seja mediado por mecanismos dopaminérgicos e/ou noradrenérgicos a nível cerebral. Esta ação imita os efeitos da nicotina associados à dependência e à privação. Existe sob a forma de comprimidos de libertação prolongada de 150mg. O fumador deve parar de fumar na segunda semana de tratamento. A bupropiona tem sido usada em associação com TSN em doentes muito dependentes com bons resultados e aumento das taxas de sucesso. A vareniclina é um agonista parcial e seletivo dos recetores nicotínicos da acetilcolina. Reduz a dependência da nicotina e atenua os sintomas de privação. Os comprimidos são doseados a 0,5mg e 1mg, e aconselha- se pelo menos 12 semanas de tratamento. Nos fármacos de 2ª linha a Nortriptilina é um antidepressivo tricíclico que mostrou ser eficaz na cessação tabágica. A clonidina é um agonista β2 adrenérgico, usado no tratamento da hipertensão arterial, também diminui os sintomas de privação da dependência do álcool e opiáceos. Há alguma evidência da sua eficácia na cessação tabágica.

11 17. Que medidas preventivas podem ser adotadas relativamente ao tabagismo? O tabaco é a principal causa de morte prevenível a nível mundial. Mata mais de cinco milhões de pessoas por ano - mais do que a tuberculose, o VIH/SIDA e a malária, em conjunto. A menos que se tomem medidas urgentes, o tabaco poderá matar mil milhões de pessoas neste século. Os meios necessários para conter a epidemia do tabagismo são claros e encontram- se ao nosso alcance. Os países podem reduzir as doenças, as mortes e os prejuízos económicos causados pelo tabaco, aproveitando a assistência técnica da OMS para aplicar a Convenção- Quadro para o Controlo do Tabagismo, marco histórico da saúde pública mundial e de prevenção do tabagismo, a que aderiram 170 países. As seis medidas gerais propostas pela OMS têm uma boa relação custo- eficácia, e podem salvar muitas vidas. Fundação Portuguesa do Pulmão As seis medidas do pacote MPOWER da OMS são: 1. Vigiar o consumo de tabaco e as políticas de prevenção. São necessários dados para aplicar e avaliar as politicas eficazes de controlo do tabaco. Só medindo com precisão a epidemia do tabagismo e as intervenções levadas a cabo para as controlar, se conseguirá gerir eficazmente e melhorar estas intervenções. 2. Proteger as pessoas do fumo passivo de tabaco. Não existe um nível seguro de exposição ao fumo de tabaco. Mesmo uma exposição breve pode causar graves danos. Todas as pessoas têm direito a respirar ar puro. A legislação a favor dos espaços livres de fumo foi bem acolhida onde foi implementada 3. Oferecer ajuda para deixar de fumar. Os mais de mil milhões de dependentes do tabaco no mundo, são vítimas da epidemia do tabagismo. Os sistemas de saúde têm a responsabilidade principal do tratamento da dependência do tabaco. 4. Advertir sobre os perigos do tabaco. São poucos os fumadores que compreendem cabalmente os riscos que corre a sua saúde. As advertências nos maços e as imagens explícitas sobre as doenças provocadas pelo tabaco, podem ser muito eficazes para convencer os fumadores a deixar de fumar. 5. Fazer cumprir a proibição de toda a publicidade, promoção e patrocínio do tabaco. A indústria tabaqueira gasta todos os anos milhares de milhões de dólares em publicidade promoção e patrocínio dos seus produtos. A proibição total pode reduzir substancialmente o consumo de tabaco e proteger as pessoas, sobretudo os jovens das técnicas de venda desta indústria Aumentar os impostos sobre o tabaco. Aumentar o preço do tabaco subindo os impostos, é a medida mais eficaz para levar as pessoas a deixar de fumar e evitar que os jovens comecem a fumar.