UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA Carolina da Costa Silva Borges Análise da recuperação das informações sobre causas em óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos investigados no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de Rio de Janeiro

2 ii Carolina da Costa Silva Borges Análise da recuperação das informações sobre causas em óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos investigados no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientador: Antonio José Leal Costa Rio de Janeiro 2012

3 B732 Borges, Carolina da Costa Silva. Análise da recuperação das informações sobre causas em óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos investigados no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008/ Carolina da Costa Silva Borges. Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, f.; 30cm. Orientador: Antonio José Leal Costa. Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Referências: f Registros de mortalidade. 2. Mortalidade. 3. Causas de morte. 4. Sistemas de informação. 5. Melhoria de qualidade. I. Costa, Antonio José Leal. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título. CDD

4 iii Carolina da Costa Silva Borges Análise da recuperação das informações sobre causas em óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos investigados no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Saúde Coletiva Instituto de Estudos em Saúde Coletiva Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito à obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovada em Antonio José Leal Costa Prof. Dr. Universidade Federal do Rio de Janeiro Joaquim Gonçalves Valente Prof. Dr. Fundação Oswaldo Cruz Pauline Lorena Kale Prof. Dra. Universidade Federal do Rio de Janeiro

5 Dedico este trabalho a Deus, que me permitiu viver este momento. iv

6 v Agradecimentos Agradeço a Deus, tão presente em minha vida, sempre me guiando em momentos bons e me fortalecendo nos momentos de necessidade. Aos meus queridos pais, Ricardo e Noemi, pelo apoio, amor, esforço e dedicação incondicional. Em especial, à minha mãe, que me ensinou a ser uma mulher melhor, amando e respeitando os outros. Aos meus irmãos, por me fazerem rir mesmo nos meus dias de mau humor. Amo vocês. Ao Marcos, que constantemente me estimula a prosseguir, com seu amor, sua ajuda e apoio, mesmo nos dias cansativos. O melhor companheiro que eu poderia ter. À minha segunda família: Jilza, Eliseu, Ana Rachel, Peter, Julia e Gustavo por sempre estarem presentes me apoiando e incentivando, torcendo por mim. Aos amigos de mestrado, em especial à Débora, pelo companheirismo nas inúmeras jornadas a Niterói, pelo ombro amigo e longas conversas algumas mais divertidas, outras mais polêmicas, com certeza, todas ficaram guardadas. Aos meus queridos amigos feitos na UERJ, amigos mais antigos, que se fizeram presentes, que se preocuparam, que foram solidários. Muito obrigada a todos vocês. Ao meu orientador Antonio José, pela paciência, sabedoria, calma, disposição inesgotável e bom humor, tornando os períodos difíceis mais leves. Por me permitir crescer e aprender tanto. Muito obrigada pelos inúmeros e valiosos conhecimentos compartilhados. Aos demais professores do IESC por dividirem seus conhecimentos conosco. Pelas discussões, troca de experiências e aulas interessantes. Em especial, à professora Pauline, pelo carinho e sabedoria que a permitiu contribuir para o desenvolvimento deste trabalho. A todos os integrantes do projeto, pela contribuição de cada um, pois sem eles, nenhuma dessas páginas estaria completa. A todas as pessoas que, direta, ou indiretamente, contribuíram para execução desta dissertação de mestrado.

7 BORGES, Carolina da Costa Silva. Análise da recuperação das informações sobre causas em óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos investigados no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, vi Resumo As estatísticas de mortalidade segundo causa são importantes para caracterização do perfil epidemiológico da população, quando se deseja verificar as prioridades das ações e políticas de saúde, e na prevenção da morte. As informações sobre mortalidade estão disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Embora a abrangência do SIM no Estado do Rio de Janeiro seja próxima de 100%, a qualidade dessas informações a respeito das causas de morte apresenta falhas, dificultando seu uso na avaliação e no planejamento de ações em saúde. Neste trabalho, objetivou-se analisar a recuperação da informação sobre causa de morte dos óbitos por causas mal definidas e por diagnósticos incompletos investigados no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de As investigações corresponderam a revisões de prontuários e quando a informação coletada não era suficiente, era complementada com entrevista familiar (Método de Puffer). Foram utilizados procedimentos de análise exploratória dos dados, com cálculos de proporção dos óbitos antes e após a investigação. O ganho da informação sobre causa básica após a investigação foi analisado pelo índice de recuperação que teve como objetivo mensurar a melhoria da qualidade da informação. Também foram calculadas razões de proporções de recuperação para investigar a associação entre variáveis sociodemográficas, bairro de residência e local de ocorrência do óbito. Os óbitos investigados foram em sua maioria em homens, de cor branca, com menos de sete anos de escolaridade e ocorridos em hospitais. Em relação à faixa etária, os óbitos por causas mal definidas e as causas residuais naturais apresentaram a mesma tendência, de aumento conforme aumenta a idade. Já os óbitos por causas residuais externas a mortalidade se concentrou na faixa etária de 10 a 49 anos. Os óbitos por causas mal definidas migraram, em sua maioria, para o capítulo IX (32,22%) e, para este grupo de óbitos, percebeu-se uma associação da recuperação da informação com as variáveis raça (brancos), faixa etária (menores de 70 anos) e indivíduos residentes de bairros com uma situação socioeconômica mais favorável. Os óbitos por causas residuais externas permaneceram, na sua maioria, após a investigação dentro do capítulo XX (85%), porém foram para agrupamentos bem definidos. Para os óbitos por causas residuais naturais percebeu-se uma amplitude da distribuição por causas após a investigação considerável para o sexo masculino, inicialmente com apenas quatro capítulos da CID-10, e após a investigação os óbitos migraram para 11 capítulos. Os agrupamentos que apresentaram maior proporção de recuperação foram o I30-I52 e N17-N19. Percebeu-se uma associação da recuperação da informação com os óbitos ocorridos em hospitais, de cor branca e maiores de 70 anos e, como nos óbitos por causas residuais externas, de residentes dos bairros com condições socioeconômica desfavoráveis. Os resultados demonstram que o SIM pode ser aprimorado com o ganho na qualidade da informação, utilizando para isso uma metodologia simples e de fácil aplicação. Palavras chave: registros de mortalidade, mortalidade, causas de morte, sistemas de informação, melhoria de qualidade.

8 BORGES, Carolina da Costa Silva. Analysis of the recovery of information on causes of Deaths due to ill-defined and incomplete diagnosis investigated in Niterói, RJ, June- September Dissertation (Master s Course in Public Health). Institute for Studies in Public Health, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012 vii Abstract The cause mortality statistics are important to characterize the epidemiological profile of the population, when you want to check the actions and priorities of health policies, and prevention of death. The mortality information is available in the Mortality Information System (MIS). Although the scope of the MIS in the state of Rio de Janeiro is close to 100%, the quality of this information as to undefined causes of death fails, hindering their use. This study aimed to analyze the retrieval of information on causes of death in deaths due to illdefined and incomplete diagnoses investigated in Niterói, RJ, June-September The investigation consisted of review of medical records and when the information collected was not enough, it was supplemented by family interview (Method of Puffer). Procedures were used for exploratory data analysis, with calculation of the proportion of deaths before and after the investigation. The gain of the information on the underlying cause after the investigation was analyzed by the recovery rate that aimed to measure the improvement of information quality. We also calculated the ratios of recovery ratios to investigate the association between sociodemographic variables, neighborhood of residence and place of occurrence of death. The deaths were investigated mostly in men, white, with less than seven years of schooling and occurring in hospitals. n terms of age, deaths from ill-defined causes and natural causes residual showed the same trend of increase with increasing age. Both deaths due to undefined defined as for the residual natural and external causes most deaths were in men, white, less educated and were deaths that occurred in hospitals. In relation to age, deaths from ill-defined causes and natural causes residual showed the same trend to increase with age. Since deaths from external causes residual mortality was concentrated in the age group 10 to 49 years. Deaths due to ill-defined migrated, mostly to Chapter IX (32.22%) and, for this group of deaths, it was noted an association of information retrieval with the variables race (white), age (under 70 years) and individuals living in neighborhoods with a more favorable socioeconomic situation. Deaths from external causes residual remained, mostly after the investigation into Chapter XX (85%), but went to well-defined groupings. For deaths from natural causes residual felt an amplitude distribution causes after considerable research into the male, initially with only four chapters of ICD-10, and after investigation the deaths migrated into 11 chapters. The groups with the highest proportion of recovery were the I30-I52 and N17-N19. It was noted an association of information retrieval with deaths occurring in hospitals, white and older than 70 years and, as in deaths from external causes waste, residents of neighborhoods with unfavorable socioeconomic conditions. The results show that the SIM can be upgraded with the gain in quality of information, using a methodology for this simple and easy to apply. Keywords: mortality records, mortality, causes of death, information systems, quality improvement.

9 viii LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1- Fluxograma das investigações dos óbitos por causas mal definidas e causas residuais, ocorridos em Niterói, junho a setembro de Figura 2 - óbitos selecionados por causas mal definidas, de junho a setembro de 2008, óbitos ocorridos em Niterói, RJ, total investigado e as perdas do estudo Gráfico 1 - Proporção (%) dos óbitos investigados e das perdas, segundo local de ocorrência do óbito - causas mal definidas, ocorridos em Niterói, RJ, jun-set Gráfico 2 - Proporção dos óbitos selecionados para a investigação, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo agrupamentos do capítulo XVIII da CID Figura 3 - Total de óbitos por causas residuais ocorridos no período investigado, total de investigados e das perdas, Niterói, RJ Figura 4 - Operacionalização das investigações dos óbitos por diagnósticos incompletos, segundo local de investigação e número de investigações necessárias, de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ Gráfico 3 - Proporção (%) dos óbitos por causas residuais externas, selecionados para a investigação, segundo categoria da CID-10, ocorridos em Niterói, RJ, junho a setembro de Figura 5 - Número de investigações realizadas, segundo local de investigação, óbitos por causas residuais externas ocorridos de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ Gráfico 4 - Redistribuição (%) dos óbitos por causas residuais externas, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 200, após a investigação, segundo agrupamentos da CID Figura 6 - Fluxograma dos óbitos selecionados para a pesquisa, ocorridos em Niterói, RJ, junho a setembro de investigados e perdas Gráfico 5 - Distribuição dos óbitos investigados e das perdas, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo local de ocorrência do óbito Figura 7 - Operacionalização das investigações dos óbitos por causas residuais naturais, segundo local de investigação e número de investigações necessárias, de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ Gráfico 6 Distribuição (%) dos óbitos por diagnósticos incompletos, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, antes e depois da investigação, segundo capítulo da CID-10, sexo feminino

10 Gráfico 7 Distribuição (%) dos óbitos por diagnósticos incompletos, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, antes e depois da investigação, segundo capítulo da CID-10, sexo masculino ix

11 x LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1 - Distribuição dos óbitos ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro e nos demais meses do ano de 2008, segundo capítulo da CID Tabela 2 - Distribuição dos óbitos ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008 e nos demais períodos do ano, segundo sexo, local de ocorrência do óbito e faixa etária...35 Tabela 3 - Distribuição das perdas da investigação de óbitos por causas mal definidas, segundo motivo de perda e local de ocorrência do óbito, de junho a setembro 2008, Niterói, RJ...37 Tabela 4 - Número de investigações realizadas, segundo local de investigação, óbitos por causas mal definidas ocorridos de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ...38 Tabela 5 - Distribuição dos óbitos investigados e das perdas, segundo sexo, raça, escolaridade, assistência médica, local de ocorrência do óbito e faixa etária - causas mal definidas ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de Tabela 6 - Redistribuição dos óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niterói, junho a setembro de 2008, após a investigação segundo capítulo da CID Tabela 7 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas, ocorridos em Niterói, junho a setembro de 2008, segundo agrupamentos do capítulo XVIII da CID-10 e resultado da investigação...42 Tabela 8 - Número e proporção dos óbitos por causas mal definidas, segundo ganho de informação na causa básica de morte pós-investigação, Niterói, junho a setembro de Tabela 9 Características sócio-demográficas dos óbitos por causas mal definidas, segundo tipo de recuperação da causa básica após a investigação. Junho a setembro de 2008, município de Niterói, RJ, (número (N), porcentagem (%), risco relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC 95%))...44 Tabela 10 - Distribuição das perdas de investigação de óbitos por diagnósticos incompletos, segundo motivo de perda e local de ocorrência do óbito, de junho a setembro 2008, Niterói, RJ...46 Tabela 11 - Distribuição dos óbitos investigados e das perdas, segundo sexo, raça, escolaridade, assistência médica, local de ocorrência do óbito e faixa etária - causas residuais externas, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de Tabela 12 - Número e proporção dos óbitos por causas residuais externas, segundo ganho da causa básica de morte pós-investigação, Niterói, RJ...51

12 xi Tabela 13 - Características sócio-demográficas dos óbitos por causas residuais externas, segundo tipo de recuperação da causa básica após a investigação. Junho a setembro de 2008, município de Niterói, RJ, (número (N), porcentagem (%), risco relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC 95%))...53 Tabela 14 - Distribuição das perdas dos óbitos por causas residuais naturais ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo motivo da perda e local de ocorrência do óbito...54 Tabela 15 - Distribuição dos óbitos por causas residuais naturais investigados e das perdas da pesquisa ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008, segundo sexo, raça, escolaridade, assistência médica, local de ocorrência e faixa etária...55 Tabela 16 - Redistribuição dos óbitos por causas residuais naturais investigados, segundo capítulo da CID-10, sexo feminino...59 Tabela 17 - Redistribuição dos óbitos por causas residuais naturais investigados, por capítulo da CID-10, sexo masculino...60 Tabela 18 - Redistribuição dos óbitos por causas residuais naturais investigados após a investigação, ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008, por capítulo e agrupamento da CID Tabela 19 - Número e proporção de óbitos investigados por causas residuais naturais (por agrupamentos da CID-10) após a investigação, segundo sexo e recuperação da informação..63 Tabela 20 - Número e proporção de óbitos por causa residuais naturais investigados em Niterói, de junho a setembro de 2008, segundo ganho na causa básica de morte pós investigação...64 Tabela 21 - Características sócio-demográficas dos óbitos por causas residuais naturais, segundo tipo de recuperação da causa básica após a investigação. Junho a setembro de 2008, município de Niterói, RJ, (número (N), porcentagem (%), risco relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC 95%))...65 Tabela 22 - Redistribuição (N) e proporção (%) das causas de morte pós-investigação no período investigado (junho a setembro de 2008), posição no ranking de mortalidade e razão (%antes/%depois) de óbitos antes e depois da investigação...68 Tabela 23 - Redistribuição (N) e proporção (%) das causas de morte pós-investigação de junho a setembro de 2008, posição no ranking de mortalidade e razão de óbitos antes e depois da investigação (%antes/%após), para os 30 primeiro agrupamentos da CID

13 xii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BO Boletim de Ocorrência CBCD Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças CEP Comitê de Ética em Pesquisa CID Classificação Internacional das Doenças COOBS Coordenação do Observatório de Saúde COVIG Coordenação de Vigilância em Saúde DATASUS Departamento de Informática do SUS DO Declaração de óbito ENSP Escola Nacional de Saúde Pública FAPERJ Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz FMS Fundação Municipal de Saúde IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDB Indicadores e Dados Básicos do Brasil IML Instituto de Medicina Legal MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde ONV Organização das Nações Unidas OPAS Organização Panamericana de Saúde PNUD Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento RIPSA Rede Interagencial de Informações para Saúde SESDEC-RJ Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro SIDRA Sistema IBGE de Recuperação Automática SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

14 xiii SUMÁRIO RESUMO...vi ABSTRACT...vii LISTA DE ILUSTRAÇÕES...viii LISTA DE TABELAS...x LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES...xii 1. Introdução Registro de óbitos e sistemas de informações sobre mortalidade no Brasil Qualidade das informações sobre mortalidade Causas mal definidas e diagnósticos incompletos os Códigos Lixos Métodos de investigação de óbitos Qualidade da informação sobre mortalidade no estado do Rio de Janeiro Justificativa Objetivos Objetivo geral: Objetivos específicos: Materiais e métodos Materiais: Método de investigação: Investigação no estabelecimento de saúde: Investigação domiciliar: Investigações em delegacias: Aspectos éticos: Processamento dos dados: Análise estatística:... 32

15 xiv 5. Resultados: Representatividade da amostra Recuperação da informação dos óbitos por causas mal definidas Capítulo XVIII CID- 10: Óbitos por diagnósticos incompletos: Óbitos por causas residuais não naturais : Óbitos por causas residuais naturais: Redistribuição dos óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos após as investigações segundo capítulo da CID-10: Discussão: Referências Bibliográficas Anexos... 84

16 15 Introdução O adoecimento e a morte sempre foram motivos de preocupação do homem, desde a mais antiga civilização. Com o passar do tempo, a atenção aos problemas relativos à saúde/doença, inicialmente restrita ao âmbito individual, expandiu-se para as coletividades. Com isso, a necessidade de mensurar a saúde e de analisar as condições de vida das populações fez com que medidas e indicadores de saúde fossem criados (LAURENTI et al., 2005). As estatísticas de mortalidade são não só as mais antigas entre as estatísticas de saúde, como também as mais utilizadas nos dias de hoje (LAURENTI et al., 2009). Desde a pioneira análise dos registros paroquiais de Londres no século XVII, feita por Graunt, os atestados de óbitos vêm sendo usados na produção de estatísticas de mortalidade. Em seu estudo, Graunt observou a predominância dos óbitos masculinos sobre os femininos, e dos da zona urbana sobre os da zona rural, mostrando que é possível analisar os dados de mortalidade por diferentes variáveis. Mais de 200 anos depois, William Farr estudou os nascimentos e mortes na Inglaterra e no País de Gales, deixando clara a sua utilidade em estudos epidemiológicos. Assim como Graunt, Farr utilizou dados do registro de eventos vitais em seus estudos. Sua influência nesse campo foi marcante, pois demonstrou as deficiências das estatísticas vitais e propôs métodos para melhorá-las, através da uniformização internacional do seu registro, com a adoção de um único modelo de atestado de óbito e de uma classificação de causas de morte (MELLO JORGE et al., 2007). Mesmo com seu valor inestimável, as estatísticas de mortalidade são, comumente, conhecidas como as mais disponíveis, porém, raramente suficientes. Devido à diversidade de sua aplicação em saúde pública, a importância das informações sobre mortalidade não deveria ser subestimada, visto que com elas é possível monitorar doenças, definir políticas de saúde pública, identificar as prioridades nas ações preventivas, planejar serviços, alocar recursos de saúde, avaliar os resultados e a qualidade dos serviços de saúde entre outros (MAUDSLEY et al., 1995).

17 Registro de óbitos e sistemas de informações sobre mortalidade no Brasil Compreende-se como eventos vitais todos os fatos relacionados com o começo e o fim da vida do indivíduo, nascimento e morte, e as mudanças de estado civil que podem ocorrer durante a sua existência (ONU, 1955). No Brasil, o registro de óbito é realizado desde o período do Império e, devido às relações entre Igreja e Estado então vigentes, as paróquias eram responsáveis por essa função. Em 1888, através do decreto 9886 o registro passou a ser atribuição do Império e, em 1916, passou a competência da União, segundo o Código Civil Brasileiro (SILVEIRA et al., 1973). Hoje, a lei brasileira exige que nenhum enterramento seja realizado sem a certidão de registro do lugar do falecimento. Além disso, a lei não se contenta com a simples afirmação de um declarante, mas exige que o fato se documente com um atestado fornecido pelo médico. O atestado de óbito tem como função, então, assegurar a realidade da morte, não havendo dúvidas quanto à possibilidade da pessoa estar viva. Nele também estão contidas informações referentes à causa de morte (LAURENTI et al., 2008). Até 1919, os atestados de óbitos eram preenchidos em uma única via, no próprio receituário do médico (SILVEIRA et al., 1973). A partir de 1950, passaram a seguir o modelo internacional, permitindo que o médico declarasse uniformemente as causas do óbito (LAURENTI et al., 2005). O termo causa de morte usualmente se refere à causa básica do óbito, introduzido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1948 e definido, segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, em sua décima revisão (CID-10), como: (a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal. No Brasil, é possível obter informações sobre os registros de óbitos através de dados demográficos, coletados desde 1974 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), órgão responsável pelas estatísticas oficiais de mortalidade em nosso país. Os dados sobre mortalidade também estão disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), criado em 1975 pelo Ministério da Saúde, com a finalidade de registrar as informações sobre causa de morte, não encontradas nas fontes do IBGE. A partir da criação do SIM, houve a necessidade da padronização do instrumento de coleta dos dados, a declaração de óbito

18 17 (DO). O modelo único da DO foi adotado pelo Ministério da Saúde em Nesta mesma data foi definido o fluxo e a periodicidade dos dados, então processados pelo Ministério da Saúde (REIS, 1999). Atualmente as DO são coletadas pelas Secretarias Estaduais ou Municipais de Saúde, em hospitais e outros estabelecimentos de saúde, Cartórios de Registro Civil e Institutos de Medicina Legal (IML). A descentralização da digitação trouxe rapidez ao processamento dos dados, reduzindo o tempo de defasagem da ocorrência do óbito e sua entrada no SIM. A introdução de inovações tecnológicas permitiu que estes dados estejam disponíveis via Internet ( e em CD-ROM, com o objetivo de facilitar a capacidade de formulação, gestão e avaliação de políticas e ações adequadas para o setor saúde (MELLO JORGE et al., 2007). A abrangência do SIM, entendida como a cobertura dos eventos (registros de óbitos) acontecidos no país, vem, nesses trinta e cinco anos, aumentando lenta e gradativamente (MELLO JORGE et al., 2002). Quando comparado aos dados obtidos pelo IBGE, a abrangência do SIM se mostra de certa forma incompleta, principalmente em algumas regiões do país, onde o sub-registro é elevado (MELLO JORGE et al., 2007). Em 1999, a cobertura estimada para todo o país foi de 82%, com variação entre 60,8% e 95,3% para as regiões Nordeste e Sul, respectivamente. O estado Rio de Janeiro apresentou uma abrangência aproximada de 100% nesse ano. A proporção de cobertura de informação sobre mortalidade mensurada pela razão entre óbitos informados e estimados mede a relação quantitativa entre óbitos informados no SIM e os estimados por projeções demográficas, refletindo a cobertura do SIM (RIPSA, 2002). Em 2006, a proporção de cobertura de informação sobre mortalidade, no Brasil era de 89,2%, demonstrando um aumento da cobertura do SIM. Para região Nordeste, a razão entre óbitos informados e estimados, era de 72,3%, enquanto que para a região Sul, esta proporção estava estimada em 99,8% (IDB-RIPSA, 2008) Qualidade das informações sobre mortalidade A garantia de uma informação de qualidade é condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, para a tomada de decisões baseadas em evidências e para a programação de ações de saúde (LIMA et al., 2009).

19 18 Não há um consenso sobre o conceito de qualidade da informação, visto como um termo multifacetado. Ultimamente, considera-se como informação de qualidade aquela apta e confiável para o uso, em termos de necessidade do usuário (LIMA et al., 2009). Assim sendo, a qualidade das informações sobre mortalidade disponíveis no SIM, pode não só ser analisada sob o ponto de vista da cobertura do sistema como também do preenchimento correto da declaração de óbito (ABREU et al., 2008). Sob esta perspectiva, a qualidade da informação também vem aumentando de forma lenta e gradativa. As informações ignoradas nas variáveis ou não preenchidas estão em menor número, apresentando, suas proporções, menores valores (MELLO JORGE et al., 2002). Um problema de interesse particular é o preenchimento correto da causa básica de morte, o que acarreta imprecisão quando se deseja caracterizar o perfil da mortalidade segundo causas (PAES et al., 2007), por exemplo, através do cálculo de mortalidade proporcional por causa de morte. O cálculo da mortalidade proporcional, nada mais é que uma proporção expressa em percentuais entre os óbitos devidos a uma causa e os óbitos por todas as causas (COSTA et al., 2009). A sua interpretação deve ser feita com cuidado, pois é um indicador que sofre influência das flutuações simultâneas do número de óbitos atribuído a outras causas. É possível aumentar a confiabilidade destas estatísticas quando se retira do seu denominador os óbitos correspondentes às causas mal definidas. O estabelecimento da causa de morte pelo médico certificador é algo difícil de ser feito, pois, apesar da morte ser um evento factível quanto a caracterização da sua ocorrência, definir a causa básica de morte envolve opinião, diferentes diagnósticos e interpretações os quais afetam consideravelmente a sua certificação. Por exemplo, os médicos que normalmente descrevem detalhadamente a lesão nas linhas do atestado de óbito, apesar de legal, tais informações não são epidemiologicamente relevantes, por não acrescentarem em nada na certificação da causa básica de morte. E informações obtidas através de autopsia nem sempre removem a variabilidade entre médicos, na certificação da causa básica de morte (MAUDSLEY et al., 1995) Causas mal definidas e diagnósticos incompletos os Códigos Lixos Causas mal definidas são aquelas declaradas como sintomas, sinais ou por expressões como causa indeterminada ou causa ignorada. Quanto maior a proporção de

20 19 óbitos por causas mal definidas, menor a exatidão dos dados sobre mortalidade por causas. É importante lembrar que sempre haverá alguns óbitos por causas mal definidas. Porém, idealmente, esta proporção deve ser baixa, entre 4% e 6% (LAURENTI et al., 2004). Na CID- 10 estas causas de morte estão agrupadas no Capítulo XVIII, nomeado como Sintomas, sinais e achados clínicos não classificados em outra parte. No Brasil, em 2000, a mortalidade proporcional por causas mal definidas apresentou um declínio considerável, o país apresentava 15,1% de mortes neste capítulo da CID-10, porém este valor representa 29,8% a menos do que a proporção constatada em 1980, quando foi igual a 21,5%. Em 2007 este capítulo da CID apareceu em quinto lugar nas estatísticas de mortalidade, com uma proporção de 7,7%, valor 49% menor que em Neste período de oito anos, houve uma queda considerável da proporção de óbitos por este tipo de causa, sendo esta proporção mais baixa nas capitais, ressaltando, porém, a grande variabilidade da mortalidade proporcional por causas mal definidas entre os estados brasileiros (LAURENTI et al., 2004). Outro tipo de causa muito declarada pelos médicos nos atestados de óbito são os diagnósticos incompletos, como, por exemplo: cardiopatia, doença do coração, nefropatia, hepatopatia, neoplasias, câncer, e septicemia. Como muitas vezes são consequências ou complicações de outro agravo, ou por não serem diagnósticos suficientemente detalhados (específicos) não podem ser consideradas causa básica de morte, e também por não serem causas mal definidas, são então denominadas diagnósticos incompletos. Tal qual as causas mal definidas, os diagnósticos incompletos comprometem a qualidade das estatísticas de mortalidade. A caracterização das causas mal definidas é simples, visto que estas estão todas juntas em um único capítulo da CID-10. Porém com os diagnósticos incompletos isto não ocorre. Eles estão espalhados por toda a CID, sendo conhecidos como categorias residuais ou lixões de diversos capítulos. Se, para alguns deles, não há dúvidas quanto a serem realmente diagnósticos incompletos, para vários outros tal classificação pode não ser muito clara. Um exemplo disso é a pneumonia por microorganismo não especificado (Categoria J18 da CID-10), que alguns classificam como diagnóstico incompleto, enquanto outros as consideram uma causa bem definida (MELLO JORGE et al., 2002a). A dificuldade na classificação deste diagnóstico como causa residual se dá pelo fato de que, quando se elaboram estatísticas de mortalidade por causa, este diagnóstico fica incluído em agrupamento

21 20 de causas bem definidas. No trabalho realizado por Mello Jorge et al. (2002a), a pneumonia foi considerada bem definida quando certificadas como causa básica de morte em crianças menores de um ano e em indivíduos de 60 anos ou mais. Muitos esforços foram despendidos no sentido de agrupar as causas por diagnósticos incompletos em listas. É comum observar na literatura internacional a utilização do termo lixo ( Códigos Lixos ) para todas as causas residuais e as causas mal definidas. Em um recente estudo, Naghavi et al. (2010) propuseram uma tipologia para os Códigos Lixos. A finalidade deste estudo foi entender melhor o problema dos Códigos Lixos distinguindo-os em quatro tipos. O desenvolvimento desta tipologia foi baseado nos seguintes critérios: a probabilidade de que uma condição pode ser uma causa básica de morte, a necessidade de códigos que fornecem uma alocação para as causas não especificadas e ambíguas, e a necessidade de códigos que representem causas que não são subjacentes, intermediárias ou finais da cadeia de eventos que conduzem à morte. Os quatro tipos são: 1) Causas que não podem ou não deveriam ser consideradas como causa de morte, que, segundo os autores são representadas por códigos para classificar o uso de serviços de saúde (capítulo XXI da CID- 10) e os códigos do capítulo XVIII da CID-10, as causas mal definidas; 2) Causas de morte intermediárias, como: septicemia peritonite, embolismo pulmonar; 3) Causas de morte imediatas, as últimas na sequência de causas que levam à morte, como parada cardiorrespiratória e 4) Causas inespecíficas dentro de um agrupamento grande de causas de morte: para muitas doenças, como neoplasias, existe um código para definir indeterminação (neoplasia sem sítio específico), e causas externas inespecíficas (NAGHAVI et at., 2010). O projeto Carga de Doença no Brasil também apresentou uma listagem dos Códigos- Lixos, códigos inespecíficos da CID-10 que apresentam como quarto dígito o algarismo 9, disponível em (ENSP/FIOCRUZ, 2002). Alguns códigos de causas de mortes naturais estão presentes nas listas do projeto Carga de Doença e do trabalho de Naghavi et al. (2010), como C80, referente às neoplasias malignas sem sitio especificado, I49, referente a outras arritmias cardíacas e N19, referente à insuficiência renal não especificada. O agrupamento referente às causas residuais externas (Y10-Y34) também está presente em todas as listas, pelo fato de, como Mello Jorge (2002b) conceitua, referem-se aos óbitos por causas residuais externas mal definidas.

22 21 No Brasil, verifica-se que em ,2% dos óbitos por doenças do aparelho circulatório foram por diagnósticos incompletos. Nas cidades de São Paulo, Porto Alegre e Terezina, tais proporções corresponderam a 8,1%, 9,4% e 12,3% dos óbitos por doenças cardiovasculares, respectivamente (LAURENTI et al., 2004). Uma pesquisa realizada no Brasil em 2000, para verificar, a partir de 181 óbitos por diagnóstico incompletos, quais seriam as verdadeiras causas básicas mostrou que, dos 39 casos de doença do aparelho circulatório, em 9 a causa básica migrou para outro capítulo da CID-10 após a investigação. Quanto às neoplasias verificou-se que, dos 10 casos, 2 foram certificados erroneamente, por outro lado, 6 outros eram devidos a neoplasias, mas estavam em outros capítulos. Portanto, de 10 casos iniciais incompletos passou-se a 14 casos de neoplasias (LAURENTI et al., 2004 ; MELLO JORGE et al., 2002). Em relação à septicemia, dos 20 casos selecionados para investigação, 7 óbitos se mantiveram na mesma classificação, 3 continuaram no capítulo das causas infecciosas, mas melhor definidos, como 2 casos de gastroenterocolite e 1 caso de doença de Chagas. Nos demais casos concluiu-se que a septicemia, certificada como única causa, na realidade era resultante das seguintes causas básicas: acidente vascular cerebral, pneumonia por microorganismo não especificado, abscesso cutâneo (em 2 casos), dorsopatia e anormalidade de contração uterina. Neste estudo, alguns achados foram interessantes após recuperação das informações: diminuição significativa de óbitos por doenças infecciosas, doenças do sistema nervoso, doenças do aparelho circulatório, causas perinatais, doenças do aparelho digestivo e aumento do número de mortes por neoplasias, doenças das glândulas endócrinas, anomalias congênitas e causas externas (MELLO JORGE et al., 2002a) Métodos de investigação de óbitos. Existem diversas maneiras de avaliar a fidedignidade da causa de morte informada nas declarações de óbito. Vários estudos já foram realizados e utilizaram diversos métodos de investigação da causa de morte baseados na comparação das informações do atestado de óbito com os achados de necropsia, com os achados clínicos, com os registros de prontuários e de entrevistas com familiares do falecido, na avaliação das diferenças entre codificadores na classificação de causa básica de morte, e entre outros (LAURENTI et al., 2008).

23 22 Os estudos que utilizam os achados de necropsia para comparação com as informações declaradas no atestado de óbito existem há muitos anos. Um antigo estudo, muito citado, feito em 1900, por Cabot, comparou os resultados de autopsias com os respectivos dados clínicos (CABOT, 1912 apud LAURENTI et al, 2008). A concordância entre esses diagnósticos variou para as diferentes doenças (de 16 a 95%). O autor comenta, ainda, que as doenças que levavam rapidamente à morte tinham um período pequeno de observação e que a história clínica nem sempre oferecia elementos para um diagnóstico bem feito, dessa maneira, havia baixa concordância. É evidente que este estudo foi realizado sem as condições e tecnologias que se apresentam hoje, ao se fazer uma necropsia (LAURENTI et al., 2008). Porém, a utilização da necropsia vem diminuindo em diversos países. E as razões são diversas: custo, dificuldade de autorização das famílias, temor dos médicos com relação às possíveis medidas legais decorrentes de discrepâncias entre a causa de morte e o tratamento realizado (ROZMAN et al., 2006). Em outro trabalho realizado na Noruega em 1989, apenas 12% dos óbitos investigados através de autopsia migraram para outro capítulo da Classificação Internacional das Doenças (KARWINSKI et al, 1989 apud MAUDSLEY et al., 1995). A validação nos estudos de investigação de causa de morte necessita de um padrãoouro, e muitos pesquisadores, apesar das limitações, que discutem tal tema consideram a autopsia como um padrão-ouro ideal (LAURENTI et al., 2008 e LOPEZ et al., 2007). Alguns estudos demonstraram que as análises da autópsia não são apenas insuficientes, como também pobres para acrescentar à certificação da causa de morte. Como no estudo realizado em Dublin, onde 25% dos óbitos que foram submetidos a autopsia para confirmação da causa básica de morte, não foram confirmados através desta metodologia (HARRISON et al., apud MAUDSLEY et al., 1995). A metodologia de investigação mais frequentemente utilizada na avaliação da acurácia das informações de mortalidade é a comparação entre as informações do atestado de óbito e as obtidas por meio de prontuários médicos ou entrevistas médicas (LAURENTI et al., 2008). Muitos trabalhos já foram realizados utilizando tal metodologia como o de Lopez et al. (2005), realizado na Tailândia. Este apresentou como objetivo entender os padrões prováveis de erros de classificação por causas com elevada proporção de óbitos mal definidos. O autor utilizou o método desenvolvido no estudo Carga de Doença para a redistribuição das causas mal definidas após a investigação (LOPEZ et al., 2010a). O trabalho realizado por Queiroz e

24 23 colaboradores, em 2002, para avaliar a fidedignidade das estatísticas por câncer de boca no Rio de Janeiro também serve de exemplo. Foram investigados 127 casos de câncer de boca ocorridos em 1999 através de pesquisa nos prontuários médicos dos indivíduos que faleceram por essa causa. Para esse estudo, foi considerado como padrão-ouro o diagnóstico histopatológico de câncer de boca e/ou a história clínica constante do prontuário dos pacientes, quando não foi possível obter o laudo do exame (QUEIROZ et al., 2002). Outro estudo que utilizou tal metodologia avaliou a confiabilidade da causa básica de morte em unidades terciárias de atenção à saúde materno-infantil de Pernambuco, na cidade de Recife. Foram investigados 299 óbitos de menores de um ano, preenchidas novas DO após investigação em prontuários médicos, e verificado a concordância entre os dados anteriores e posteriores à investigação (VANDERLEY et al., 2002). Um outro tipo de método de avaliação da acurácia, muito semelhante ao que foi anteriormente citado é a comparação entre o atestado de óbito e os dados clínicos e entrevistas com familiares. Este tipo de avaliação que associa as informações obtidas no prontuário médico-hospitalar e entrevistas com familiares é conhecido como metodologia de Puffer (LAURENTI et al., 2008). Nesta metodologia questões como hábitos alimentares, ingestão de álcool, fumo, e qualquer outra informação que seja considerada importante para a investigação é acrescida ao questionário que é submetido aos familiares do falecido. A autopsia verbal é muito utilizada e adequada em situações em que a qualidade do prontuário médico-hospitalar é questionável (LAURENTI et al., 2008; LOPEZ, et al., 2010b), ou quando grande parte das mortes ocorre fora do hospital, como na Tailândia, onde 65% dos óbitos são domiciliares ( LOPEZ et al., 2010b). Siqueira et al. (1999) demonstrou que a metodologia autópsia verbal é válida para investigação da mortalidade feminina em São Paulo. Ele comparou as causas de morte relatadas nos atestados de óbitos originais e após a investigação, calculou o grau de sensibilidade destas causas e o índice de Kappa, verificando que a qualidade da certificação médica dos óbitos ainda era insatisfatória (SIQUEIRA, et al., 1999). Muitos estudos já foram realizados no Brasil demonstrando a efetividade da autópsia verbal para recuperação de informação com a finalidade do aprimoramento das estatísticas de mortalidade (FRIAS et al, 2002; MENEZES et al., 1997; FILHO et al., 2007; HARTZ,et al., 1996; LAURENTI et al., 1990).

25 24 A diferença entre os codificadores na classificação da causa básica de morte também pode ser um critério para avaliar a fidedignidade da causa de morte. As regras de seleção de causa de morte existem desde 1948, por proposta da OMS e sua aplicação deve ser feita por codificadores treinados e capacitados para sua correta utilização. No Brasil, atualmente, a codificação da DO é descentralizada, sendo em geral realizada pelas Secretarias Municipais de Saúde. A realidade do país é de um número insuficiente de codificadores e que muitas vezes não tiveram um treinamento formal. Como consequência, tal limitação deve ser considerada na análise da qualidade das estatísticas de mortalidade, pois uma má codificação afetará a fidedignidade destas estatísticas (MELLO JORGE et al., 2009). Porém é preciso comentar que mesmo entre codificadores considerados padrão-ouro pode haver divergência, como foi demonstrado no estudo de Laurenti (LAURENTI, 1973 apud LAURENTI et al., 2008) que comparou um codificador padrão-ouro do Brasil com um dos Estados-Unidos. Este estudo revelou que houve concordância entre os dois codificadores em 93.3% dos casos, e discordância em 6,7% no nível de agrupamentos da CID. Os outros tipos de estudo, segundo Laurenti et al. (2008), são utilizados em situações que necessitam de uma metodologia específica para a avaliação da fidedignidade das informações do atestado de óbito, como nos óbitos por causas externas. O autor afirma que, muitas vezes, os legistas apenas declaram nos atestados de óbito a natureza da lesão e não as circunstâncias do acidente, sendo então a morte certificada como uma causa externa indeterminada (diagnóstico incompleto), que corresponde na CID-10 aos códigos Y10.0 Y34.9 (Eventos cuja intenção é indeterminada). O esclarecimento das causas pode ser conseguido por meio de consulta de boletins de ocorrência em delegacias e laudos do próprio IML (LAURENTI et al., 2008) Qualidade da informação sobre mortalidade no estado do Rio de Janeiro No estudo sobre mortalidade por causas mal definidas na região metropolitana do Rio de Janeiro, no período de 1980 a 1995, Reis (1999) considerou problemática a qualidade dos dados sobre mortalidade. Verificou-se também um aumento da mortalidade por causas mal definidas a partir dos anos 90 em toda a região metropolitana, devido à resolução 550, de 23 de janeiro de 1990, da Secretaria Estadual de Saúde. Em seu segundo artigo afirma que

26 25 esgotadas todas as tentativas de determinar a causa de morte e não havendo suspeita de violência, deverá ser declarada na parte I do atestado médico Causa Indeterminada. Estes resultados apontam importantes limitações sobre a utilização dos dados de mortalidade na obtenção de estatísticas vitais de qualidade (REIS, 1999). A mortalidade por causas mal definidas, no estado do Rio de Janeiro, tem apresentado uma tendência de queda durante os últimos anos (entre 2004 e 2008), variando entre 9,7%, em 2004 e 7,6% em 2008 (DATASUS, 2011). Isso tem ocorrido, entre outros motivos, devido ao incentivo de melhoria das informações de mortalidade, com a implementação de estratégias de intervenção destinadas à redução destas proporções, através da recuperação da causa de morte. Reduzir o número de óbitos por causas mal definidas continua sendo objetivo do Ministério da Saúde, que inseriu no Plano Pluri-anual o programa Redução do percentual de óbitos com causa mal definida (MS, 2009). Dados de 2008 mostram que a mortalidade proporcional por causas mal definidas, no Brasil, estava bem próxima à do estado do Rio de Janeiro, sendo um pouco menor, 7,35%. Estes resultados mostram a ocorrência de mudanças na qualidade das informações disponíveis, porém é algo que merece ser analisado mais profundamente, para verificar se de fato houve melhoria na fidedignidade destes dados. Localizado na região metropolitana do Rio de Janeiro, o município de Niterói apresenta, segundo dados intercensitários de 2008 (DATASUS), uma população residente de habitantes, estando entre as maiores cidades brasileiras. Em um relatório divulgado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, no ano 2000, Niterói apresentou um Índice de Desenvolvimento Humano entre os mais elevados do país, ocupando o terceiro lugar entre os municípios do Brasil (PNUD, 2000). A proporção dos óbitos por causas mal definidas nesta cidade é baixa, de 2003 a 2005 atingiu 6,2%, sendo necessárias investigações não apenas das causas mal definidas como também as causas residuais. Em 2008 ocorreram óbitos no Estado do Rio de Janeiro, de dos quais em Niterói, uma proporção em relação ao Estado de 4,2% dos óbitos. Neste mesmo ano o estado do RJ apresentou óbitos por causas mal definidas, 322 dos quais ocorridos em Niterói. Quanto aos óbitos por diagnósticos incompletos, poucos são os estudos realizados sobre esta temática, apresentando escassos resultados na literatura. Outro trabalho realizado a partir da pesquisa em andamento Análise da mortalidade por diagnósticos incompletos no estado

27 26 do Rio de Janeiro entre 2000 e 2007 e investigação dos óbitos por diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói, RJ, em 2009 e 2010, coordenado pelo IESC/UFRJ, com o objetivo de analisar a mortalidade por diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói de 2005 a 2007 verificou que, no período observado, ocorreram cerca de óbitos por diagnósticos incompletos (21,1% do total dos óbitos) neste município. Os óbitos por diagnósticos incompletos se concentraram em mulheres (53,4%) e nas idades de 60 anos ou mais (78,5%). Estes resultados demonstraram que, apesar da mortalidade proporcional por causas mal definidas em Niterói estar baixa (6,29%), a mortalidade proporcional por diagnósticos incompletos se mantém elevada (21,1%), sendo estes óbitos, em sua maior parte (84,2%) devido às doenças dos aparelhos circulatório e respiratório, infecciosas e neoplasias (GARCIA et al., 2010). 2. Justificativa As estatísticas de mortalidade segundo causa são importantes instrumentos para caracterização do perfil epidemiológico da população, principalmente quando se deseja verificar as prioridades das ações, políticas e serviços de saúde. O conhecimento da causa básica de morte também é fundamental do ponto de vista da prevenção de morte, quando se deseja interromper a cadeia de eventos a partir dela, principalmente através da prevenção da causa inicial (LAURENTI et al., 2008). Desta maneira a classificação da causa básica de morte como mal definida ou diagnóstico incompleto dificulta tanto a obtenção de estatísticas confiáveis como planejamento das ações em saúde (ROZMAN et al., 2006). Alguns estudos realizados anteriormente (LAURENTI et al., 2004; MELLO JORGE et al, 2002a; REIS, 1999) evidenciam a importância do tema, deixando claro que o SIM pode ser aprimorado, possibilitando a formulação de indicadores de saúde válidos e fidedignos, a formulação de ações e políticas de prevenção, a definição de prioridades, e a avaliação das intervenções já existentes em saúde, justificando a importância do presente estudo. Entre os resultados previstos, destaca-se a produção de informações atualizadas, contribuindo para que futuramente os métodos de investigação dos óbitos por sejam incorporados à rotina dos serviços de vigilância epidemiológica, principalmente no âmbito das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.

28 27 Embora a cobertura do SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade) no Estado do Rio de Janeiro seja próxima de 100%, a qualidade da informação sobre causa básica de morte, em especial, apresenta falhas. Este estudo foi realizado com os dados produzidos pelo projeto de pesquisa Investigação dos óbitos por causas mal definidas e de mulheres em idade fértil ocorridos na região metropolitana do estado do Rio de Janeiro em 2007, financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). Este projeto foi coordenado pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC/UFRJ), e contou com o apoio da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SESDEC-RJ), da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), da Universidade Federal Fluminense (UFF), da Universidade de São Paulo (USP) e da Fundação Municipal de Saúde de Niterói (FMS). Com investigações realizadas em hospitais, domicílio e delegacias de polícia, buscou-se a recuperação da informação com a finalidade do aprimoramento da qualidade das estatísticas de mortalidade, no estado do Rio de Janeiro, e, principalmente, no município de Niterói. 3. Objetivos 3.1. Objetivo geral: Analisar a recuperação da informação sobre causa de morte dos óbitos por causas mal definidas e por diagnósticos incompletos investigados no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de Objetivos específicos: Analisar a distribuição dos óbitos por diagnósticos incompletos e causas mal definidas, ocorridos no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo características relacionadas às pessoas, lugar e assistência médica.

29 28 Analisar a distribuição dos óbitos por diagnósticos incompletos e por causas mal definidas, ocorridos no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo causa básica de morte antes e depois da investigação. Analisar o ganho de informação sobre causa básica de morte dos óbitos por diagnósticos incompletos e por causas mal definidas, ocorridos no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, após a investigação dos óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos. Verificar a existência de associação entre recuperação da informação sobre causa básica de morte dos óbitos por diagnósticos incompletos e por causas mal definidas e algumas variáveis sociodemográficas, selecionadas na declaração de óbito, e local de ocorrência do óbito. 4. Materiais e métodos 4.1. Materiais: Para a realização deste estudo foram utilizados os dados, descritos a seguir, provenientes do projeto de pesquisa Investigação dos óbitos por causas mal definidas e de mulheres em idade fértil ocorridos na região metropolitana do estado do Rio de Janeiro em 2007, financiado pela FAPERJ (processo nº E-26/ /2006) e coordenado pelo IESC/UFRJ, em parceria com a SESDEC-RJ e apoio da FMS-Niterói. Este projeto teve como objetivo a redução da proporção de óbitos por causas mal definidas e de óbitos maternos não declarados na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro em O estudo envolveu a investigação de óbitos por causas mal definidas e de mulher em idade fértil ocorridos em Belford Roxo e Niterói, e por diagnósticos incompletos ocorridos em Niterói, em Na ocasião, tais municípios apresentaram a maior e a menor mortalidade proporcional por causas mal definidas no estado do Rio de Janeiro. Foi utilizado como fonte das DOs o banco do SIM do Estado do Rio de Janeiro de Critérios para inclusão:

30 29 Foram considerados elegíveis para a investigação os óbitos que ocorreram no município de Niterói, no período de junho a setembro de 2008, cuja causa básica fosse uma causa mal definida (Capítulo XVIII da CID-10) ou um diagnóstico incompleto, de acordo com a lista de categorias e subcategorias da CID-10 utilizadas no projeto (ANEXO I). As declarações de óbito foram selecionadas pela equipe do projeto junto à Coordenação do Observatório de Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói (COOBS/FMS), responsável pela codificação e seleção da causa de morte Delineamento do estudo: Trata-se de um estudo descritivo transversal, baseado em uma série de óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos, investigados concomitantemente à sua ocorrência Método de investigação: O método de investigação utilizado foi baseado na metodologia de Puffer (LAURENTI et al., 2008). Nesta metodologia, além da coleta de informações clínicas pelo prontuário médico, são realizadas entrevistas em domicílio que constam informações relativas aos hábitos e ocupação e o relato dos familiares sobre a história médica deste falecido. No presente estudo, uma vez selecionadas as declarações de óbito junto à Coordenação do Observatório de Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói (COOBS/FMS), a primeira investigação era, então, realizada no local de ocorrência do óbito, que poderia ser um estabelecimento de saúde ou um domicílio, em se tratando de um óbito por causa natural. Nas mortes por causas externas, cuja causa básica era um diagnóstico incompleto, as investigações eram realizadas na delegacia policial responsável pela emissão do boletim de ocorrência, de acordo com o registro do IML na DO ou em prontuários médico hospitalares (Figura 1). As investigações foram realizadas por investigadores treinados de acordo com o protocolo do estudo, e os dados coletados registrados em fichas de investigação hospitalar e domiciliar. As investigações domiciliares só eram realizadas em casos de óbitos de residentes no município de Niterói e em áreas não consideradas de risco.

31 30 Nos óbitos por causas externas, os dados utilizados para aprimoramento da informação eram provenientes do Boletim de Ocorrência (BO) sem qualquer transcrição, visto que as delegacias forneciam uma cópia do BO do óbito Após o preenchimento, a ficha de investigação hospitalar ou domiciliar, era enviada para dois médicos certificadores, mascarados quanto às informações sobre causa básica de morte inicial, os quais preenchiam um novo atestado de óbito, a partir das informações obtidas na investigação. Quando, na avaliação dos certificadores, estas informações não eram suficientes para a certificação de uma nova causa básica de morte, uma segunda investigação era realizada, domiciliar, em estabelecimento de saúde da internação anterior àquele em que ocorreu o óbito original, ou mesmo em delegacia. Os novos atestados de óbitos eram enviados para um codificador, também mascarado em relação à declaração de óbito, que selecionava uma nova causa de morte, denominada causa de morte final (após investigação). Quando não havia concordância entre os dois certificadores na causa básica final em nível de agrupamento da CID-10, um terceiro certificador, considerado padrão-ouro realizava uma nova certificação, cuja causa básica, após a codificação, era considerada a causa de morte final (após investigação), mesmo que houvesse discordância com um ou ambos os demais médicos certificadores. Figura 1- Fluxograma das investigações dos óbitos por causas mal definidas e causas residuais, ocorridos em Niterói, junho a setembro de 2008.

32 Investigação no estabelecimento de saúde: Anteriormente ao início da investigação, realizou-se, na Fundação Municipal de Saúde (FMS Niterói), uma apresentação do trabalho para a Coordenação da Vigilância em Saúde (COVIG) e para a Coordenação do Observatório de Saúde (COOBS). Com a entrega da Carta de Apresentação, somente após a liberação dos responsáveis iniciavam-se as investigações nos prontuários médicos pelos investigadores, devidamente identificados Investigação domiciliar: As investigações domiciliares eram realizadas quando o óbito ocorreu em domicílio ou quando as informações hospitalares eram pobres, insuficientes para uma nova certificação. Nestes casos, o investigador identificado não coletava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pois tais investigações já eram de rotina da própria vigilância epidemiológica, sendo acompanhadas pelo responsável por elas (investigações) na unidade de saúde responsável. As investigações domiciliares e em estabelecimento de saúde só eram realizadas nos casos de óbitos por causas naturais. Nos casos em que não foi possível realizar a entrevista com os familiares pessoalmente, tentava-se uma entrevista por telefone Investigações em delegacias: Os óbitos investigados em delegacias eram aqueles que haviam sido encaminhados para o IML, por causas externas e diagnósticos incompletos e, em alguns casos de óbitos por causas mal definidas. O primeiro contato era feito através de uma carta de apresentação específica para cada delegacia. Os óbitos eram separados segundo as delegacias que haviam emitido os boletins de ocorrência, informação esta registrada na declaração de óbito inicial. A busca pelo boletim de ocorrência era feita através de dados do falecido como nome e data de nascimento, e informações do óbito como data do óbito, número da DO e número da Guia do IML.

33 Aspectos éticos: Os projetos de pesquisa o qual este trabalho está inserido foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ) (ANEXO II) Processamento dos dados: As fichas foram processadas em um banco de dados criado no programa EpiData versão 3.1. Foi realizada dupla digitação, com a finalidade de reduzir a ocorrência de erros de digitação. Após correção de erros de digitação, o banco de dados foi relacionado com o registro do SIM, fornecido pelo SESDEC-RJ, permitindo assim, a análise comparativa das informações antes e depois da investigação. Com o banco do SIM, também foi possível obter dados que não estavam no banco original, como sexo, idade, assistência médica, raça e local de ocorrência do óbito. O relacionamento foi do tipo determinístico, baseado no número da DO Análise estatística: Foram utilizados procedimentos de análise exploratória dos dados (PINHEIRO et al.,2009), inicialmente, com cálculos de proporção dos óbitos antes e após a investigação, proporção das perdas, proporção dos óbitos segundo características de pessoa (sexo, faixa etária, raça), lugar (local de ocorrência do óbito) e assistência médica. Para avaliar possíveis associações entre tais variáveis e a recuperação da informação sobre causa básica foi utilizado o teste de qui-quadrado (ϰ 2 ) para proporções. A redistribuição dos óbitos, segundo causa básica de morte, após a investigação também foi analisada de forma descritiva, segundo capítulos, agrupamentos, categorias e subcategorias da CID-10, tanto para os óbitos por diagnósticos incompletos como para os por as causas mal definidas. O ganho da informação sobre causa básica após a investigação foi analisado pelo índice de recuperação. Este índice teve como objetivo mensurar a melhoria da qualidade da

34 33 informação. Foram atribuídos os seguintes graus de ganhos para causas mal definidas na DO original, segundo Mello Jorge et al. (2002a): ganho 2: quando se chegou a uma causa bem definida; ganho 1: quando se alcançou apenas causa básica considerada diagnóstico incompleto; ganho 0: quando a causa básica não se alterou. Para diagnósticos incompletos na DO original, foram utilizados (Mello Jorge et al., 2002a): ganho 2: quando se chegou a uma causa básica bem definida; ganho 0: quando não se alterou a causa básica ou quando permaneceu como causa mal definida. O índice de recuperação foi calculado pela fórmula: nº de ganhos totais após a investigação X peso/ nº total de ganhos possíveis X peso máximo. Nos casos em que houve piora da informação (diagnóstico incompleto passar para uma causa mal definida após a investigação) não foram considerados os valores negativos de ganho, atribuindo ganho zero, visto que não se considerou piora na informação, já que o trabalho visava aprimorar as estatísticas de mortalidade. Baseado no conceito de risco relativo foram calculadas razões de proporções de recuperação para investigar a associação entre variáveis sociodemográficas (como raça, sexo, idade) e local de ocorrência do óbito e a recuperação da informação sobre a causa de morte, seja ela parcial ou total. Calculou-se, a razão entre as proporções de óbitos com causa recuperada (migrou para bem definida) e não recuperada e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (GOMES, 2011). Na análise segundo bairro de residência, foi utilizado um indicador socioeconômico baseado nos dados do censo de Os bairros do município foram agrupados segundo a proporção de pessoas responsáveis pelo domicílio particular permanente com menos de oito anos de escolaridade (PPR <8). Depois de agrupados, foram divididos em quartis, sendo o primeiro quartil os bairros que apresentam uma menor proporção, ou seja, bairros com condições socioeconômicas mais favoráveis, até o quarto quartil, com os bairros com maior proporção de chefes de família com menos de 8 anos de escolaridade, ou seja, com uma situação socioeconômica mais desfavorável. No anexo III é possível observar a distribuição dos bairros segundo os quartis de PPR<8 (EPINGHAUS,

35 ). Na análise segundo bairro de residência foram excluídos os óbitos de residentes de fora de Niterói. Foi utilizado como medida resumo para avaliar a rede de migração (MELLO JORGE et al., 2002), a razão de óbitos antes e depois da investigação (proporção de óbito por determinada causa antes da investigação/ proporção de óbitos por determinada causa depois da investigação segundo capítulo da CID-10). As razões maiores que 1 demonstram uma tendência de super-registro da causa, quando menor que 1 demonstra de sub-registro, quando igual a 1 mostra que não houve variação após a investigação. 5. Resultados: 5.1. Representatividade da amostra Durante o período de junho a setembro de 2008 ocorreram, em Niterói, óbitos. As principais causas de morte, segundo capítulo da CID-10, foram as doenças do aparelho circulatório (IX), neoplasias (II), doenças do aparelho respiratório (X), causas externas de morbidade e de mortalidade (XX), algumas doenças infecciosas e parasitárias (I), mal definidas (XVIII), doenças do aparelho digestivo (XI), doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (IV), doenças do aparelho geniturinário (XIV), algumas afecções originadas no período perinatal (XVI) e outros capítulos. A distribuição dos óbitos no período estudado foi semelhante aos demais meses do ano, como se observa na Tabela 1. Tabela 1 Distribuição dos óbitos ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro e nos demais meses do ano de 2008, segundo capítulo da CID-10. Período de ocorrência Capítulos da CID-10 Junho - set 2008 Demais meses de 2008 Total 2008 N % N % N % Cap. IX Doenças do Aparelho Circulatório , , ,42 Cap. II Neoplasias , , ,58 Cap. X Doenças do Aparelho Respiratório , , ,29 Cap. XX Causas externas , , ,92 Cap. I Algumas doenças infecciosas 133 7, , ,49 Cap. XVIII Mal definidas 114 6, , ,70 Cap. XI Doenças do Aparelho digestivo 99 5, , ,23 Cap. IV Doenças endócrinas 86 4, , ,08 Cap. XVI Afecções do período perinatal 40 2, , ,08 Cap. XIV Doenças do aparelho geniturinário 57 3, , ,23 - Outras causas de morte 87 5, , ,98 Total , , ,00 Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade, SESDECRJ

36 35 Dos óbitos ocorridos, neste determinado período, 64,24% foram de residentes em Niterói, 20,77% no município de São Gonçalo e 14,99% em outros municípios próximos como Tanguá, Maricá e Rio de Janeiro. A maior parte dos óbitos (83,16%) ocorreu em hospital ou outro estabelecimento de saúde, 11,84% em domicílio, 2,74% em via pública e 2,28% em outros locais. Quanto ao sexo 758 óbitos foram de mulheres (43,87%) e 969 em homens (56,08%), e um caso com sexo ignorado (0,06%). Os óbitos se concentraram nas faixas etárias mais elevadas, com 65,51% em indivíduos acima de 60 anos, 24,89% entre 30 e 59 anos, 2,37% entre 1 e 29 anos e 3,47% menores de 1 ano. Estes resultados são representativos para os demais meses de 2008 (Tabela 2), destacando-se o aumento da mortalidade proporcional conforme aumento da idade (principalmente > 60 anos), o predomínio dos óbitos ocorridos em hospitais ou outros estabelecimentos de saúde (82,15%) e, em sua maioria, de residentes no próprio município (64,50%). Tabela 2 Distribuição dos óbitos ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008 e nos demais períodos do ano, segundo sexo, local de ocorrência do óbito e faixa etária. Período de Ocorrência jun-set 2008 demais meses de 2008 N % N % Sexo Feminino , ,81 Masculino , ,16 Ignorado 1 0,05 1 0,03 Local de Hospital , ,04 ocorrência O. Estab. De saúde 81 4, ,09 Domicílio , ,18 Via pública 47 2, ,35 Outros 39 2, ,34 Faixa etária < 1 ano 60 3, ,81 1 a 29 anos 106 6, ,34 30 a 59 anos , ,78 >60 anos , ,01 Ignorado ,06 Total , ,00 Fonte: Sistema de Informação sobre Mortalidade, SESDECRJ

37 36 Nos demais meses de 2008, ocorreram 229 óbitos em Niterói, por causas mal definidas (capítulo XVIII), e no período investigado, junho a setembro deste mesmo ano, ocorreram 114 óbitos por este capítulo (33,33% do total do ano) sendo que 66 tiveram a investigação concluída, representando 19,30% do total do ano por esta causa de morte. Utilizando a listagem do projeto, nos demais meses de 2008 ocorreram 161 óbitos por causas residuais naturais, e 210 óbitos por causas residuais externas. Durante o período da investigação, ocorreram 74 óbitos por causas residuais naturais (31,49% do total do ano), 94 por causas residuais externas (30,92% do total do ano), dos quais, respectivamente, 24,25% do ano de 2008 (57/235) e 24,34% (74/304) tiveram suas investigações concluídas. 5.2 Recuperação da informação sobre a causa básica dos óbitos por causas mal definidas Capítulo XVIII CID-10: Foram selecionados para investigação 114 óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niterói de junho a setembro de Destes, foram concluídas 66 investigações (57,89%) e 48 óbitos não foram investigados, sendo consideradas perdas (42,05%), como mostra a Figura 2.

38 37. Figura 2 - óbitos selecionados por causas mal definidas, de junho a setembro de 2008, óbitos ocorridos em Niterói, RJ, total investigado e as perdas do estudo Como pode ser observado na tabela 3, não foi possível identificar no banco de dados o real motivo da maioria das perdas (66,66% ignoradas ou em branco). Porém, quando estratificadas por local de ocorrência do óbito, é possível perceber que grande parte das perdas sem justificativas ocorreram em domicílio (56,25%). Em 25% das perdas sem justificativas os óbitos ocorreram em hospital ou outro estabelecimento de saúde, sugerindo que a disponibilidade da informação os hospitais ainda é limitada. Em seis casos (12,50%), não foi possível realizar as investigações, pois o endereço não foi encontrado. Além da maioria das perdas terem sido de óbitos domiciliares e em alguns casos o endereço não ter sido encontrado, ainda houve cinco perdas por motivos referentes à investigação domiciliar: local de risco e recusa domiciliar. Apenas um estabelecimento de saúde se recusou a participar do projeto, o que acarretou em três investigações (6,25%) que não puderam ser realizadas.

39 38 Tabela 3 Distribuição das perdas da investigação de óbitos por causas mal definidas, segundo motivo de perda e local de ocorrência do óbito, de junho a setembro 2008, Niterói, RJ. Local de ocorrência do óbito Via Motivo de perda Hospital Domicílio Pública Outros Total Recusa domiciliar Local de risco Endereço não encontrado Prontuário não encontrado Recusa Hospitalar em branco ou ignorado Total Inicialmente, foram realizadas 66 investigações, sendo 42 em hospital ou outro estabelecimento de saúde, 15 domiciliares, 4 por meio de entrevista por telefone e 5 em delegacia, através de consulta ao Boletim de Ocorrência (BO). Em nove casos foi necessário complementar com outra investigação, seis em domicílio e três por entrevista por telefone. Em apenas um caso foi necessária uma terceira investigação, que foi realizada por meio de entrevista telefônica (Tabela 4). Neste caso, a primeira investigação foi hospitalar, seguido de uma segunda investigação domiciliar e uma terceira, no caso por entrevista telefônica.

40 39 Tabela 4 Número de investigações realizadas, segundo local de investigação, óbitos por causas mal definidas ocorridos de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ. Local de investigação Primeira investigação Segunda investigação Total Hospital Domicílio 15 6* 21 por telefone Outro. Esta. De Saúde 5 5 Delegacia 5 5 Total *Em um caso foi necessária uma terceira investigação, realizada por meio de entrevista telefônica Os óbitos por causas mal definidas investigados ocorreram em sua maioria em hospital ou outro estabelecimento de saúde (85,30%), e uma minoria em domicílio (3,68%), diferentemente do observado entre as perdas (Gráfico 1) o que sugere uma associação entre perda de investigação e local de ocorrência do óbito (p = 0,012). A distribuição dos óbitos investigados e das perdas, segundo sexo, mostrou que os óbitos foram mais frequentes em homens (respectivamente, 57,58% e 65,31%), em brancos (50,00% e 67,35%), com menor grau de escolaridades (até sete anos de ensino 59,09% para os investigados e 73,46% nas perdas). Em relação à assistência médica, percebe-se pelos resultados, que este campo não é bem preenchido, pois tanto nas perdas como nos óbitos investigados a proporção de ignorados ou em branco é alta (85,71% e 77,27%, respectivamente). Para a variável faixa etária não se observou diferenças expressivas entre os óbitos cujas investigações foram concluídas e as perdas, aumentando conforme a idade (Tabela 5).

41 Gráfico 1 - Proporção (%) dos óbitos investigados e das perdas, segundo local de ocorrência do óbito - causas mal definidas, ocorridos em Niterói, RJ, jun-set

42 41 Tabela 5 Distribuição dos óbitos investigados e das perdas, segundo sexo, raça, escolaridade, assistência médica, local de ocorrência do óbito e faixa etária - causas mal definidas ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de Investigados Perdas Total N % N % N % Sexo Feminino 28 42, , ,72 Masculino 38 57, , ,40 Ignorado 0-1 2,08 1 0,88 Raça Branca 33 50, , ,39 Preta 12 18, , ,52 Parda 1 1,52 0 0,00 1 0,87 Amarela 17 25, , ,74 em branco 3 4,55 1 2,04 4 3,48 Escolaridade nenhuma 5 7, , ,27 1 a 3 anos 14 21, , ,60 4 a 7 anos 20 30, , ,35 8 a 11 anos 11 16,67 2 4, ,30 12 ou mais 4 6,06 4 8,16 8 6,96 ign./branco 12 18, , ,52 assistência Sim 8 12,12 3 6, ,57 médica Não 7 10,61 4 8, ,57 ign./branco 51 77, , ,86 Local de Hospital , ,72 ocorrência Outro est. Saúde 5 7,57 3 6,25 8 7,02 Domicílio 24 36, , ,62 Via Pública 3 4,55 2 4,17 5 4,38 Outros 1 1, ,42 6 5,26 1 a 9 anos Fx. Etária 20 a 29 anos 12 18, , ,91 30 a 59 anos 13 19, , ,54 60 a 69 anos 13 19, , ,05 70 a 79 anos 12 18, , ,42 80 ou mais 16 24, , ,08 Total , , ,00

43 42 No gráfico 2, observa-se que a maior parte dos óbitos por causas mal definidas selecionados para a investigação foram por causas do agrupamento R95-R99 correspondente aos óbitos por causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade (102 óbitos), seguido pelos agrupamentos R00-R09, correspondente aos sinais e sintomas mal definidos relacionados ao sistema respiratório(9 óbitos) e R50-R69, correspondente aos sinais e sintomas gerais mal definidos(3 óbitos). As categorias de maior frequência foram a R99 (mortes por outras causas mal definidas) com 89,48% dos óbitos selecionados para a investigação, seguida da categoria R09 (outros sintomas e sinais relativos aos aparelhos circulatório e respiratório) com 7,89% dos óbitos. Não foram observadas diferenças em relação à distribuição pelos os agrupamentos de causas, entre os óbitos com investigações finalizadas e as perdas. Gráfico 2 - Proporção dos óbitos selecionados para a investigação, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo agrupamentos do capítulo XVIII da CID-10 Pôde-se perceber uma boa recuperação da informação após a investigação, visto que 81,82% dos óbitos investigados (54 óbitos) se redistribuíram para outros capítulos da CID-10, e nos restantes 18,18% (12 óbitos) não houve nenhuma melhora. Dos 59 óbitos investigados pertencentes do agrupamento R95-R99, 19 (32,20%) se redistribuíram para o capítulo IX, referente às doenças do aparelho circulatório e 10 (16,95%) permaneceram no capítulo XVIII, o que indica que, estes óbitos, em sua maior parte, são passíveis de recuperação da informação sobre a causa básica de morte. Os agrupamentos R00-R09 e R50-R69 apresentaram dois casos (28,57%) em que não foi possível melhorar informação, permanecendo no capítulo XVIII. A maioria dos óbitos foi deslocada para o capítulo IX (doenças do aparelho circulatório) conforme se observa na tabela 6. Dos 54 óbitos em que

44 43 houve melhora da informação, em apenas seis casos, houve uma melhora parcial, ou seja, redistribuíram-se para agrupamentos correspondentes a causas residuais (Tabela 7). Destes, dois óbitos foram para o agrupamento residual do capítulo XX referente às causas externas indeterminadas (Y10-Y34.9), dois para o capítulo IX outras formas de doença do coração (I30-I52) e dois para o capítulo XIV referente à insuficiência renal(n17-n19) e outros transtornos do rim e ureter (N25-N29). Tabela 6 Redistribuição dos óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niterói, junho a setembro de 2008, após a investigação segundo capítulo da CID-10. Agrupamento antes da investigação R00-R09 R50-R69 R95-R99 Total Capítulos após investigação N % N % N % N % Cap. IX Doenças do Ap. Circulatório 2 40, , ,82 Cap. XVIIMal definidas 1 20, , , ,18 Cap. XX Causas externas , ,61 Cap. IV Doenças endócrinas ,17 6 9,09 Cap. V Transtornos mentais ,17 6 9,09 Cap. II Neoplasias 1 20, ,78 5 7,58 Cap. I Doenças Infecciosas ,00 1 1,69 2 3,03 Cap. III Transtornos imunológicos 1 20, ,69 2 3,03 Cap. XIV Doenças do Ap. geniturinário ,39 2 3,03 Cap. X Doenças do Ap. Respiratório ,69 1 1,52 Cap. XV Gravidez, parto e puerpério ,69 1 1,52 Cap. VI Doenças do S. Nervoso ,69 1 1,52 Total 5 100, , ,00 Tabela 7 Distribuição dos óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niteroi, junho a setembro de 2008, segundo agrupamentos do capítulo XVIII da CID-10 e resultado da investigação. Mal definidas Diagnóstico incompleto Bem definido Total agrupamento original N N N N R00 - R09* R50-R69* R95-R99* Total *R00-R09 - sistema respiratório e circulatório; R50-R69 - sintomas e sinais gerais; R95-R99 - causas mal definidas e desconhecidas de mortalidade

45 44 Quanto à mensuração do ganho da informação, o índice de recuperação alcançou 44,74%, quando se consideram as perdas no denominador (102/228), entendendo que estas se mantiveram como óbitos por causas mal definidas. Portanto, mesmo não se conseguindo investigar 42,61% dos casos, quase metade dos óbitos foi realocado para outro capítulo da CID-10, com causas básicas bem definidas (Tabela 8). Quando não se considera as perdas no cálculo de índice, este índice sobe para 77,27% (102/132), apresentando um resultado ainda mais positivo. Tabela 8 - Número e proporção dos óbitos por causas mal definidas, segundo ganho de informação na causa básica de morte pósinvestigação, Niterói, junho a setembro de Ganho N % Peso Total Ganho ,52% 0 0 Ganho 1 6 5,26% 1 6 Ganho ,11% 2 96 Perdas 48 42,11% 0 0 Total ,00% Observando a tabela 9, algumas variáveis como sexo e local de ocorrência do óbito parecem não ter relação com a qualificação da informação, visto que apresentaram razão de proporção de recuperação próximo a um. Ou seja, a informação não melhorou mais em homens do que em mulheres, ou vice versa, ou mais em óbitos hospitalares de que não hospitalares. Já, em relação à raça percebe-se uma recuperação maior nos óbitos em brancos do que em não brancos, sugerindo uma associação da qualificação da informação com a raça. O mesmo pôde ser observado para a variável faixa etária, onde houve uma maior recuperação da informação nos óbitos de menores de 70 anos do que nos de 70 anos ou mais. Quanto aos quartis de bairros de residência percebe-se que houve uma discreta diferença na recuperação da informação e local de residência, visto que nos óbitos de residentes em bairros do 1º e 2º quartis recuperou-se 12% a mais a informação que nos bairros com uma situação socioeconômica menos favorável (3º e 4º quartil). Não foi possível encontrar significância estatística visto que os intervalos de confiança (IC), porém isso pode ser justificado pelo tamanho da amostra ser pequeno. As variáveis assistência médica e escolaridade não puderam ser utilizadas nesta análise, devido à elevada frequência de ignorados, ou em branco.

46 45 Situação após a investigação recuperou informação não recuperou características Diagnóstico incompleto causas bem definidas subtotal causas mal definidas RR IC95% socio-demográficas N % N % N % N % Sexo Feminino 2 7, , , ,86 1,01 0,60-1,73 Masculino 4 10, , , ,42 Raça Branca 2 5, , , ,89 1,36 0,77-2,42 Não Branca 4 13, , , ,34 Fx. Etária <70 anos 4 10, , , ,16 1,50 0,84-2,69 70 anos ou mais 2 7, , , ,00 Local de ocorrência Hospital 2 5, , , ,42 1,02 0,60-1,73 Outros* 4 14, , , ,42 Quartil de PPR<8 <= 2º quartil 3 9, , , ,13 1,12 0,65-1,93 >= 3º quartil 3 8, , , ,00 * Domícilio, Via Pública e outros PPR< 8 = Proporção de pessoa responsável por domícílio com menos de 8 anos de escolaridade Tabela 9 - Características sócio-demográficas dos óbitos por causas mal definidas, segundo tipo de recuperação da causa básica após a investigação. Junho a setembro de 2008, município de Niterói, RJ, (número (N), porcentagem (%), risco relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC 95%)).

47 Óbitos por diagnósticos incompletos: Foram selecionados 154 óbitos por causas residuais, ocorridos no município de Niterói, de junho a setembro de Destes, 14,94% foram perdas, e 85,06% tiveram suas investigações concluídas (Figura 3). Das 23 perdas, 18 foram por motivos desconhecidos (78,26%), sendo que 72,22% (13/18) foram óbitos ocorridos em hospital e 11,11% (2/18) domiciliares. Diferentemente do que ocorreu nos óbitos por causas mal definidas, para os óbitos por diagnósticos incompletos, é perceptível uma possível associação dos óbitos que ocorreram em hospital e motivo de perda ignorado/ em branco (Tabela 10), porém não houve significância estatística. Esta diferença observada entre os óbitos por causas mal definidas e os diagnósticos incompletos talvez estejam relacionadas às distintas naturezas dos óbitos, os óbitos por causas mal definidas apresentam uma proporção maior de ocorrência domiciliar do que os diagnósticos incompletos. Figura 3 - Total de óbitos por causas residuais ocorridos no período investigado, total de investigados e das perdas, Niterói, RJ.

48 47 Tabela 10 Distribuição das perdas de investigação de óbitos por diagnósticos incompletos, segundo motivo de perda e local de ocorrência do óbito, de junho a setembro 2008, Niterói, RJ. motivo da perda Local de ocorrência do óbito Hospital Outro Est. SaúdeDomicílio Via Pública Total BO não encontrado Endereço não encontrado Prontuário não encontrado Recusa hospitalar Ignorado em branco Total Ao todo foram realizadas 134 investigações para os 131 óbitos investigados. Inicialmente 106 (80,92%) foram investigações hospitalares, duas (1,53%) domiciliares, sete (5,34%) em outros estabelecimentos de saúde e 16 (12,21%) em delegacias. Em duas das 106 investigações hospitalares foi necessário uma segunda investigação, realizada em domicílio e por meio de entrevista por telefone, respectivamente. Em um caso das sete investigações em outros estabelecimentos de saúde houve a necessidade de complementação com uma investigação domiciliar (Figura 4). Figura 4 - Operacionalização das investigações dos óbitos por diagnósticos incompletos, segundo local de investigação e número de investigações necessárias, de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ.

49 48 Devido à diferença da metodologia de investigação para os óbitos do capítulo XX (causas externas) assim como à sua elevada frequência e às distintas proporções de óbitos por causas externas residuais segundo sexo, optou-se pela análise estratificada dos óbitos por causas residuais, divididos em óbitos por causas residuais não naturais (externas) e óbitos por causas residuais naturais Óbitos por causas residuais não naturais : Os óbitos por causas residuais não naturais ou externas se encontram dentro de um agrupamento pertencente ao capítulo XX da CID-10, conhecido como eventos cuja intenção é indeterminada (Y10-Y34.9). Os 82 óbitos por causas não naturais selecionados para investigação estão distribuídos por quatro categorias da CID-10, sendo a maioria pertencente à categoria Y34 (Fatos ou eventos não especificados e intenção não determinada), seguida das categorias Y24 (Disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo não especificada, intenção não determinada) e Y20 (Enforcamento, estrangulamento e sufocação com intenção não determinada), e menos frequentemente pela categoria Y14 (Envenenamento por e exposição a outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as não especificadas e intenção não determinada), como observado no gráfico 3. A maioria dos casos eram de residentes no próprio município (40,24%), porém uma expressiva parcela dos óbitos eram de residentes em São Gonçalo (32,93%), 7,32% do município em Maricá e o restante de outros municípios do estado do Rio de Janeiro, próximos ao município de Niterói. Gráfico 3 - Proporção (%) dos óbitos por causas residuais externas, selecionados para a investigação, segundo categoria da CID-10, ocorridos em Niterói, RJ, junho a setembro de Das oito perdas, cinco foram óbitos hospitalares, sendo que quatro deles ocorreram na principal emergência de Niterói (Hospital Estadual Azevedo Lima) e cujos prontuários não

50 49 foram encontrados, e um ocorreu em estabelecimento de saúde privado, não sendo possível identificar o motivo da perda. Uma perda ocorreu em uma policlínica do município, sem motivo determinado e duas perdas foram óbitos em via pública, sem motivo registrado. Sete, das oito perdas, pertenciam à categoria fatos ou eventos não especificados e intenção não determinada (Y34) e apenas uma da categoria disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo não especificada, intenção indeterminada (Y24). As perdas foram, em sua maioria, óbitos de homens (62,50%), da raça branca (62,50%), de escolaridade menor de 11 anos (75,00%) e na faixa etária de 10 a 49 anos (50,00%), apresentando distribuições semelhantes às dos óbitos investigados (Tabela 11). Não foi encontrada significância estatística na comparação de nenhuma destas variáveis. A variável assistência médica, assim como nos óbitos por causas mal definidas, não apresentou boa completitude, pois em 86,59% do total dos óbitos por causas residuais não naturais selecionados para a investigação estavam preenchidas como ignorada, ou em branco. Tabela 11- Distribuição dos óbitos investigados e das perdas, segundo sexo, raça, escolaridade, assistência médica, local de ocorrência do óbito e faixa etária - causas residuais externas, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de Investigados Perdas Total N % N % N % Sexo Feminino 16 21, , ,17 Masculino 58 78, , ,83 Raça Branca 36 48, , ,00 Preta 4 5, ,00 6 7,32 Parda Amarela 34 45, , ,68 Escolaridade nenhuma 4 5, ,88 1 a 3 anos 15 20, , ,95 4 a 7 anos 21 28, , ,05 8 a 11 anos 18 24, , ,17 12 ou mais 9 12, , ,05 ign/ em branco 7 5, ,50 8 9,76 local de Hospital 57 77, , ,61 ocorrência Out. Estab de saúde 2 2, ,50 3 3,66 Domicílio 2 2, ,44 Via Pública 12 16, , ,07 Outros 1 1, ,22 Assistência sim 9 12, , ,20 médica não 1 1, ,22 ign/ em branco 64 86, , ,59 Faixa etária menor de 1 ano a 9 anos 2 2, ,44 10 a 49 anos 36 48, , ,78 50 a 59 anos 13 15, , ,07 60 a 69 anos 3 3, ,50 4 4,88 70 a 79 anos 7 8, ,54 80 ou mais 13 15, , ,29 Total ,00

51 50 Foram realizadas 74 investigações de óbitos de causas residuais não naturais, sendo que destas 58 investigações (78,38%) foram hospitalares e 16 (21,62%) investigações em delegacias. Não foi realizada nenhuma segunda investigação para os óbitos por causas externas (Figura 5). Todas as 58 investigações hospitalares foram de óbitos ocorridos em hospital ou outro estabelecimento de saúde e as 16 investigações em delegacias foram de óbitos ocorridos em via pública (12 óbitos), em domicílio (2 óbitos), hospital (1 óbito) e outros locais (1 óbito). Figura 5 - Número de investigações realizadas, segundo local de investigação, óbitos por causas residuais externas ocorridos de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ. Quanto à redistribuição das causas destas mortes segundo agrupamento da CID-10 (gráfico 4) aproximadamente 85% dos óbitos permaneceram no capítulo XX, porém migraram para agrupamentos bem definidos, ou seja com a intenção (ou não) determinada. Destes, 47% migraram para o agrupamento dos óbitos por acidentes de transporte (V01-V99), 19% para o agrupamento das mortes por outras causas externas de traumatismos acidentais (W00-X59), 3% para mortes por lesões autoprovocadas intencionalmente (X60-X84) e 16% para o agrupamento referente aos óbitos por agressões (X85-Y09). Apenas aproximadamente 7% dos óbitos investigados permaneceram nos códigos-lixo deste capítulo (Y10-Y34). O percentual de óbitos que migraram para um capítulo e agrupamento de causas naturais foi muito baixo, 8%, sendo que destes, 3% migraram para o capítulo das causas mal definidas, no agrupamento R95-R99, referente aos óbitos por causas indeterminadas. Mesmo sendo um percentual baixo tal dado é importante e inesperado, visto que mudou a natureza do evento em si (óbito de causa externa que migrou para causas naturais) sendo redistribuído do

52 51 agrupamento das residuais externas (Y10-Y34) para os agrupamentos diabetes mellitus (E10- E14), doenças glomerulares (N00-N08), outros transtornos do rim e do ureter (N25-N29) e outras doenças do aparelho urinário (N30-N39). Gráfico 4 - Redistribuição (%) dos óbitos por causas residuais externas, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 200, após a investigação, segundo agrupamentos da CID-10 Ao analisar o ganho na recuperação da informação sobre a causa básica de morte após a investigação, percebe-se que mesmo com as perdas (10,84%), a proporção de óbitos com causa básica recuperada foi elevada (85,54%), demonstrando que a metodologia utilizada foi capaz de aprimorar as estatísticas de mortalidade a respeito das causas dos óbitos por causas residuais não naturais. Além disso, o índice de recuperação também foi bem elevado (81,71%), mesmo considerando as perdas no denominador (134/164). Quando não se consideram as perdas no denominador, o índice de recuperação é ainda mais elevado, pois em 90,54% (134/148) dos óbitos investigados houve uma recuperação total da informação. Em dois casos (2,41%) houve uma piora da informação e em apenas cinco casos (6,10%) não houve nenhum ganho da informação (Tabela 12). Tabela 12 Número e proporção dos óbitos por causas residuais externas, segundo ganho da causa básica de morte pós-investigação, Niterói, RJ. Ganho N % Peso Total Perdas 8 10, Mal definidas 2 2, Ganho 0 5 6, Ganho , Total ,00-134

53 Analisando a tabela 13, percebe-se uma associação entre as variáveis sociodemográficas e a recuperação da informação Houve uma recuperação maior da informação para o sexo feminino, destacando-se que nenhum óbito investigado para este sexo permaneceu como diagnóstico incompleto. Em relação à raça observa-se uma maior recuperação para os óbitos de indivíduos de cor branca. O achado inesperado foi associação entre recuperação da informação e idade. A proporção recuperação apartir de 70 anos é 43% maior que em menores de 70 anos. Isso possivelmente se dá pelo fato de que grande parte dos óbitos que ocorreram por causas externas residuais, em maiores de 70 anos, se deverem à queda da própria altura. Neste grupo etário nenhum óbito investigado permaneceu como diagnóstico incompleto. Outro dado que chama a atenção é uma maior recuperação da informação dos óbitos que não ocorreram em hospitais ou outro estabelecimento de saúde, demonstrando que para tais óbitos, a busca de informações nas delegacias foi bastante válida. Já na análise por bairro de residência, percebe-se que entre os óbitos de residentes dos bairros mais favorecidos (3º e 4º quartil) a recuperação da informação foi maior que nos quartis dos bairros que apresentam uma situação socioeconômica mais favorável (1º e 2º quartil). Para as variáveis sexo e idade as associações foram significativas. 52

54 53 Situação após a investigação recuperou informação não recuperou características causas bem definidas Diagnósticos incompletos RR IC95% socio-demográficas N % N % Sexo Feminino ,00 0-1,32 1,15-1,51 Masculino 50 86, ,79 Raça Branca 33 91,67 3 8,33 1,25 0,69-2,25 Não Branca 33 86, ,16 Fx. Etária <70 anos 46 85, ,81 1,43 1,22-1,68 70 anos ou mais , Local de ocorrência Hospital 53 76, ,17 1,27 0,35-4,64 Outros* 13 86,67 2 2,70 Quartil de PPR<8 <= 2º quartil 16 88, ,11 1,41 0,42-4,75 >= 3º quartil 52 92,86 4 7,14 * Domícilio, Via Pública e outros PPR< 8 = Proporção de pessoa responsável por domícílio com menos de 8 anos de escolaridade Tabela 13 - Características sócio-demográficas dos óbitos por causas residuais externas, segundo tipo de recuperação da causa básica após a investigação. Junho a setembro de 2008, município de Niterói, RJ, (número (N), porcentagem (%), risco relativo (RR) e Intervalo de Confiança (IC 95%)).

55 Óbitos por causas residuais naturais: Foram selecionados para a investigação 72 óbitos por causas residuais naturais, segundo a listagem utilizada no projeto, em 57 (79,17%) as investigações foram concluídas e em 15 (20,83%) não foi possível realizá-las (Figura 6). Como pode ser observado na tabela 14, estas quinze perdas ocorreram em sua maioria por motivo desconhecido (66,67%). Figura 6 - Fluxograma dos óbitos selecionados para a pesquisa, ocorridos em Niterói, RJ, junho a setembro de investigados e perdas. Tabela 14 Distribuição das perdas dos óbitos por causas residuais naturais ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo motivo da perda e local de ocorrência do óbito. motivo da perda Hospital Local de ocorrência do óbito Outro Est. SaúdeDomicílio Via Pública Total em branco BO não encontrado Endereço não encontrado Prontuário não encontrado Recusa hospitalar Ignorado Total

56 55 Com relação à distribuição dos óbitos segundo algumas variáveis descritivas selecionadas (Tabela 15), observou-se que entre os investigados, 59,65% foram em homens, enquanto que para as perdas esta proporção foi maior, de 73,33%. Já em relação à faixa etária, não houve diferenças expressivas entre as perdas e os óbitos investigados, a maioria ocorreu em maiores de 70 anos. Já, para a variável escolaridade, percebe-se que para os óbitos investigados a maior frequência foi na categoria de 4 a 7 anos, enquanto que para as perdas a maior proporção foi para os maiores de 12 anos. Tabela 15 - Distribuição dos óbitos por causas residuais naturais investigados e das perdas da pesquisa ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008, segundo sexo, raça, escolaridade, assistência médica, local de ocorrência e faixa etária. Investigados Perdas Total N % N % N % Sexo Feminino 23 40, , ,50 Masculino 34 59, , ,50 Ignorado Local de Hospital 48 84, , ,17 ocorrência Out. Est. De s 4 7, ,56 Domicílio 3 5, , ,11 Via Pública 1 1,75 1 6,67 2 2,78 Outros 1 1, ,39 Raça Branca 46 69, , ,56 Preta 3 5, ,17 Parda Amarela 8 32, , ,89 Ignorado 0-1 6,67 1 1,39 Escolaridade nenhuma 2 3,51 1 6,67 3 4,17 1 a 3 anos 10 17, , ,67 4 a 7 anos 23 40, , ,72 8 a 11 anos 9 15, , ,67 12 ou mais 6 10, , ,89 ign/em branco 4 7, ,33 6 8,33 Fx. Etária < 1 ano 1 1, ,39 1 a 9 anos a 49 anos 2 3,51 1 6,67 3 4,17 50 a 59 anos 2 3,51 1 6,67 3 4,17 60 a 69 anos 12 21, , ,61 70 a 79 anos 13 22, , ,22 >80 anos 27 47, , ,44 Total , , ,00

57 56 A partir do gráfico 5 percebe-se que a maioria dos óbitos ocorreu em hospitais, tanto para as perdas como para os investigados, porém, é possível perceber que em grande parte dos óbitos que ocorreram em domicílio ou em via pública não foi possível realizar as investigações, sendo considerados perdas. Ou seja, entre as perdas, a maior parte dos óbitos ocorreu em domicílio e em via pública (p =0,02). Gráfico 5 - Distribuição dos óbitos investigados e das perdas, ocorridos em Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008, segundo local de ocorrência do óbito.

58 57 Foi realizado um total de 60 investigações, sendo 57 iniciais. Destas, 49 foram investigações hospitalares, sendo que em dois casos houve a necessidade investigação complementar, uma em domicílio e outra por meio de entrevista telefônica. Foram realizadas duas investigações inicialmente em domicílio e seis investigações em outros estabelecimentos de saúde, sendo que em uma houve a necessidade de complementação da investigação por meio de entrevista telefônica. Figura 7 - Operacionalização das investigações dos óbitos por causas residuais naturais, segundo local de investigação e número de investigações necessárias, de junho a setembro de 2008, Niterói, RJ. A análise da redistribuição dos óbitos, segundo causa básica, após a investigação foi estratificada por sexo, visto que havia diferenças expressivas entre homens e mulheres quanto à causa original de óbito, e, consequentemente, à causa final (pós-investigação). Para os 23 óbitos investigados em mulheres, o capítulo que apresentou uma maior proporção foi o das doenças cardiovasculares (cap. IX), inicialmente com 16 (69,56%) óbitos, que em sua maioria permaneceram no mesmo capítulo (68,75%), mas migraram também para o capítulo das doenças do aparelho respiratório (6,25%), causas mal definidas (12,50%) e das doenças