UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO BRUNO BOAVENTURA VIEIRA

Transcrição

1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO BRUNO BOAVENTURA VIEIRA Avaliação cefalométrica do padrão facial e posicionamento do osso hioide em crianças com síndrome da apneia obstrutiva do sono RIBEIRÃO PRETO 2011

2 BRUNO BOAVENTURA VIEIRA Avaliação cefalométrica do padrão facial e posicionamento do osso hioide em crianças com síndrome da apneia obstrutiva do sono Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Ciências Médicas. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. Orientadora: Profa. Dra. Fabiana Cardoso Pereira Valera RIBEIRÃO PRETO 2011

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. FICHA CATALOGRÁFICA Vieira, Bruno Boaventura Avaliação cefalométrica do padrão facial e posicionamento do osso hioide em crianças com síndrome da apneia obstrutiva do sono. Ribeirão Preto, p.: il.; 30 cm Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Morfofisiologia de Estruturas Faciais. Orientadora: Valera, Fabiana Cardoso Pereira 1. Síndrome da apneia do sono; 2. cefalometria; 3. osso hioide; 4. respiração bucal; 5. criança; 6. ossos da face.

4 Apoio Financeiro: Capes - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior.

5 Dedico este trabalho Aos meus pais, Sebastião e Fátima, que estão acompanhando mais este passo importante e apoiando as escolhas que se seguirão a este momento, sempre com palavras de incentivo e acreditando no caráter e na pessoa que formaram, refletindo seus princípios sólidos e corretos. Não merecendo um lugar menos especial de agradecimento, dedico à pessoa que participou disto de todas as formas e em todos os momentos, e como sempre, deu a tudo um toque carinhoso e delicado. Obrigado Carol!!!

6 Agradecimentos especiais À orientadora deste projeto, Profa. Dra. Fabiana Cardoso Pereira Valera, por guiar cada passo deste trabalho, tendo a paciência de ensinar quem não era de sua área de formação, passando desde os detalhes mais simples até aqueles que mereciam muitos minutos de explicação, sempre com a mesma atenção e boa vontade. Obrigado mesmo pela confiança!!

7 Meus sinceros agradecimentos À Profa. Dra Mírian A. N. Matsumoto, agradeço a dedicação à minha formação durante minha vida universitária e também muito obrigado por ser a grande responsável por mais esta conquista pessoal, possibilitando que um desejo se concretizasse. À Profa. Dra Wilma T. Anselmo-Lima, que apesar de palmeirense roxa é uma pessoa muito especial e conquista o carinho e respeito de todos pela grande disposição e humildade na transmissão de seus valiosos conhecimentos científicos e práticos, fundamentais na realização deste trabalho. À Dra. Carla Enoki, por dividir responsabilidades e ensinar o caminho das pedras, tão complicado para quem está chegando a um ambiente totalmente novo. Agradeço também a todas as fonoaudiólogas que passaram pelo projeto, em especial à Tais e Carol, que a cada demonstração de conhecimento me mostraram a importância de seu trabalho, me fazendo mudar conceitos que levarei para o resto da minha vida profissional. À médica neurologista Leila Azevedo, que após iniciar sua participação no projeto trouxe muito conhecimento e competência, acrescentando muito a todos que estão ao seu redor. Agradecimentos especiais a todos os funcionários do Centro do Respirador Bucal, que graças a este belo trabalho muitas crianças tiveram e terão suas vidas transformadas. E por último, a estas crianças que por lá passaram nesse período, que desde muito pequenas já enfrentam as dificuldades da vida com muita força e coragem. Que seus sonhos se realizem e que esta seja só uma simples etapa em todo o caminho de felicidade que terão.

8 LISTA DE ABREVIATURAS

9 Lista de Abreviaturas AFA- AASM- ASHA- ENA- ENP- AFP- FMRP-USP- Altura facial anterior American Academy of Sleep Medicine American Speech-Language-Hearing Association Espinha nasal anterior Espinha nasal posterior Altura facial posterior Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo FORP-USP- Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo GH- Go- HCFMRP-USP- IA- IAH- Me- Growth Hormone - Hormônio de crescimento Gônio Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Índice de apneia Índice de apneia e hipopneia Mento N- Násio PSG- REM- Polissonografia Rapid eye movement S- Sela SAOS- SARVAS- TDAH- UPFP- Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Síndrome do Aumento de Resistência das Vias Aéreas Superiores Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade Uvulopalatofaringoplastia

10 LISTA DE TABELAS

11 Lista de Tabelas Tabela 1- Comparação dos dados cefalométricos faciais entre os grupos de apnéicos e respiradores nasais Tabela 2- Comparação dos dados cefalométricos do posicionamento do osso hioide entre os grupos de apnéicos e respiradores nasais

12 RESUMO

13 Resumo VIEIRA, B. B. Avaliação cefalométrica do padrão facial e posicionamento do osso hioide em crianças com síndrome da apneia obstrutiva do sono. 77f. Dissertação de Mestrado - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Objetivo: Avaliar a morfologia facial e o posicionamento do osso hioide em crianças com Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) por meio de radiografias cefalométricas laterais. Casuística e Métodos: O estudo consiste em avaliação e comparação de medidas cefalométricas entre grupos de crianças respiradoras nasais e com SAOS, sendo cada grupo composto por 20 crianças, com idade entre 07 a 10 anos, em dentição mista e sem quaisquer tratamentos ortodônticos ou fonoaudiológicos. Todas as crianças foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica e polissonográfica em laboratório de sono, para confirmação diagnóstica. Resultados: Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas, com aumento linear do terço inferior da face e também no posicionamento específico do osso hioide, que se mostrou mais anterior e inferior nas crianças portadoras de SAOS. Não foram encontradas diferenças nas medidas referentes ao terço superior da face. Conclusão: Os resultados sugerem que a SAOS é um fator causal importante de alterações no padrão facial de crianças entre 07 e 10 anos de idade, caracterizado pelo aumento do terço inferior da face e anteriorização e inferiorização do osso hioide, avaliados por meio de radiografias cefalométricas laterais. Palavras-chave: Síndrome da apneia do sono, cefalometria, osso hioide, respiração bucal, criança, ossos da face.

14 ABSTRACT

15 Abstract VIEIRA, B. B. Cephalometric evaluation of facial pattern and hyoid bone position in children with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. 77f. Dissertation (Master) - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Objective: To assess the facial morphological pattern of face and hyoid bone in children with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) through lateral cephalometries. Casuistic and Methods: Children aged 7-10 years with mixed dentition and with no previous otorhinolaryngologic, orthodontic or speech therapy treatments were studied. Twenty nasal breathers were compared to 20 mouth breathing children diagnosed as OSAS patients. All children underwent otorhinolaryngologic evaluation and cephalometries; children with OSAS also underwent nocturnal polysomnography in a sleep laboratory. Results: Children with OSAS presented increase in total and lower anterior heights of the face when compared to nasal breathers. In addition, children with OSAS presented a significantly more anterior and inferior position of the hyoid bone than nasal breathers. No significant differences in upper, anterior or posterior heights of the face were observed between groups. Conclusion: The results suggest that there are evident and early changes in facial growth and development among children with OSAS, characterized by increased total and inferior anterior heights of the face, as well as more anterior and inferior position of the hyoid bone. Keywords: Obstructive Sleep Apnea, Cephalometry, Hyoid bone, Mouth breathing, Child, Facial bones.

16 SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Respirador Bucal Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) Desenvolvimento do osso hioide JUSTIFICATIVA OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODOS Aspectos Éticos Sujeitos Procedimentos Otorrinolaringológicos Ortodônticos Análise Estatística RESULTADOS Exames Otorrinolaringológico e Polissonográfico Ortodôntico DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO DE PUBLICAÇÃO

17 1. INTRODUÇÃO

18 Introdução 17 Os efeitos do padrão respiratório no desenvolvimento craniofacial têm sido amplamente discutidos e geram resultados ainda controversos na literatura até os dias atuais. De acordo com a Teoria da Matriz Funcional de Moss (MOSS, 1962), a respiração nasal permite o adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, interagindo com outras funções como mastigação e deglutição (PRATES; MAGNANI; VLADRIGHI, 1997). Embora haja evidências significantes de que uma respiração nasal pobre conduz à respiração bucal, seu impacto no desenvolvimento craniofacial ainda não é claro (WARREN, 1990). Existem autores que não concordam com a estreita relação entre a morfologia facial e o padrão respiratório (TOURNÉ, 1991; TOURNÉ; SCHEWEIGER, 1996). Shintani, Asakura e Kataura (1996), sugerem que a morfologia facial anormal encontrada em pacientes respiradores bucais pode ser influenciada, tanto por fatores genéticos como ambientais. A respiração bucal possui uma etiologia multifatorial, que depende de uma predisposição anatômica ou muscular, associada ou não a obstruções físicas. Dentre os possíveis agentes causais, pode-se citar: hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas, desvio de septo nasal, alergias respiratórias, pólipos nasais, rinossinusites, posicionamento durante o sono, amamentação artificial ou hábitos orais danosos como sucção manual ou instrumentos de relaxamento como chupeta. Esses agentes, dependendo da intensidade e frequência, podem alterar a harmonia facial (ANDRADE; MAJOLO, 2000). Mocellin (1992) avaliou a relação entre respiração bucal e desenvolvimento dentofacial, chamando atenção para os primeiros 10 anos de vida, período em que o desenvolvimento facial é mais acentuado. Segundo este autor, todo paciente com obstrução respiratória crônica pode se tornar um respirador bucal, sendo a hipertrofia de tonsila faríngea a causa mais frequente. A persistência da obstrução respiratória causa a respiração bucal, que tem impacto negativo no complexo craniofacial, levando os indivíduos a

19 Introdução 18 adaptações funcionais musculares, dentoalveolares e esqueléticas, conhecidas como a chamada Síndrome de Face Longa. A relação direta entre a respiração bucal e o desenvolvimento de más oclusões é, contudo, muito polêmica, pois alguns autores não relacionam a obstrução nasal como fator primário de má-oclusão e sim um fator de desequilíbrio muscular entre a musculatura interna (a língua fica posicionada mais anterior e inferiormente) e o excesso de pressão da musculatura das bochechas sobre a maxila, com consequente permanência do arco superior em forma de V (SOLOW; GREVE, 1980). A maioria das investigações cita que as mudanças no desenvolvimento facial ocorrem resultantes de uma obstrução nasal, sem a discriminação do fator etiológico desta disfunção (BRESOLIN, et al., 1983; WOODSIDE, et al., 1991). Além disso, não se sabe a gravidade da influência dos distúrbios respiratórios sobre as alterações dentoesqueléticas. Sabe-se, atualmente, que o respirador bucal pode variar de um paciente que apenas respire pela boca durante a noite, sem repercussões respiratórias mais graves, até o portador da SAOS. Embora a SAOS tenha sido por muito tempo um instrumento de estudo em indivíduos adultos, este ainda não é padronizado em crianças (SHINTANI; ASAKURA; KATAURA, 1997). Estudos avaliando as alterações dentoesqueléticas relacionadas diretamente à SAOS em crianças são ainda muito restritos na literatura, sendo essas características citadas, em sua maioria, decorrentes de uma respiração bucal crônica, não detalhando, porém, a severidade do problema respiratório por meio de exames padrão-ouro de diagnóstico, empobrecendo, assim, a perfeita correlação entre um problema específico e suas consequências.

20 2. REVISÃO DE LITERATURA

21 Revisão de Literatura Respirador Bucal A respiração bucal tem sido tema de grande interesse na área da saúde infantil, envolvendo uma equipe multidisciplinar de especialidades como a otorrinolaringologia, pediatria, neurologia, fonoaudiologia, ortodontia e fisioterapia. Os primeiros relatos sobre os efeitos nocivos da respiração bucal são da época de 1861, quando um artista americano, George Catlin, chamando a atenção para o problema, publica uma matéria intitulada Má respiração ou respiração da vida (GODSMITH; STOOL, 1994). No início do século XX, a respiração bucal já era vista como uma possível causa de deformações estruturais, se estas alterações ocorressem num período importante do crescimento (ANGLE, 1907). Mas ainda em sua maioria, os pesquisadores até 1950 acreditavam que o crescimento do esqueleto craniofacial era geneticamente pré-determinado. Sicher, em 1947, descreveu que o desenvolvimento craniofacial possuía um padrão de crescimento imutável semelhante aos ossos longos, que governa o crescimento do crânio e da face, portanto não influenciados diretamente por características como o padrão respiratório. Com o passar do tempo, a permeabilidade das vias aéreas passou a ser considerada como fator essencial à postura da cabeça. Desta forma, fatores como: hipertrofia de tonsilas, pólipos nasais, alterações estruturais do nariz e doenças inflamatórias crônicas em vias aéreas superiores, potencialmente causadores da obstrução respiratória, começaram a ser considerados importantes desencadeantes da respiração bucal crônica. Além disso, alguns autores começaram a responsabilizar a respiração bucal por alterações nos tecidos moles e duros do crânio e da face (BOSMA, 1963; RICKETTS, 1968). A exclusão completa do nariz para a respiração leva, em longo prazo, a alterações mucosas profundas. A obstrução mecânica no interior do nariz, como acontece no desvio de septo, na hipertrofia dos cornetos ou em

22 Revisão de Literatura 21 estenoses cicatriciais, pode ocasionar a respiração pela boca e suas consequências, além de doenças da mucosa do nariz e dos seios paranasais (BUENO Jr., 1996). Por muitos anos, tem sido considerado que o fluxo aéreo pelas fossas nasais desempenha papel importante na configuração do desenvolvimento dentofacial. Nos primeiros anos de vida, o tecido linfoide aumenta sua massa numa taxa mais rápida do que o aumento nas dimensões da face, e esse aumento pode se tornar sintomático caso a obstrução da nasofaringe (pela tonsila faríngea) ou da orofaringe (pelas tonsilas palatinas) seja acentuada. Considera-se como respirador bucal aquele que possui um desvio do padrão de respiração nasal normal, sendo esta substituída total ou parcialmente pela suplência bucal (LUSVARGHI, 1999). A causa mais comum da respiração bucal em crianças é, sem dúvida, a obstrução mecânica das vias aéreas, sendo mais importante ainda nesta faixa etária por coincidir com o período de pleno crescimento e desenvolvimento craniofacial. Em 1968, Watson, Warren e Fischer realizaram um estudo envolvendo crianças entre 9 e 17 anos de idade, correlacionando os graus de obstrução das vias aéreas (pelo exame clínico otorrinolaringológico), a resistência nasal e as classificações esqueléticas dos indivíduos (pela cefalometria). Os autores consideraram que a resistência nasal e a classificação esquelética facial dos indivíduos foram independentes uma da outra. Mudanças crônicas no padrão respiratório podem acarretar em diversas alterações clínicas características: mordida aberta anterior, narinas estreitas e subdesenvolvidas, lábio superior mais curto, vestíbulo-versão dos incisivos superiores, lábios inferiores evertidos, falta de expressão facial, estreitamento do arco maxilar, palato profundo, má-oclusão de classe de II, mordida cruzada e interposição lingual (RICKETTS, 1968). Além disso, alterações sistêmicas no organismo podem ocorrer para compensar a diminuição do fluxo aéreo nasal e permitir, assim, maior volume respiratório, como a alteração em postura de coluna e o abdômen proeminente (JOSELL, 1995).

23 Revisão de Literatura 22 Harvold, Vargervik e Chierici (1973), estudaram nove pares de macacos Rhesus jovens para avaliar a obstrução nasal e o crescimento dos ossos faciais. Todos foram anestesiados para o implante de pinos de aço inoxidável na maxila e mandíbula, mas em nove macacos (animais experimentais) foi colocado um pequeno botão em cada lado da narina, para reduzir as vias aéreas sem bloqueá-las completamente. Depois de três meses, foram colocados plugs de silicone que bloquearam completamente as fossas nasais, e moldagens com alginato das dentições e radiografias cefalométricas foram realizadas em intervalos de três em três meses. Após nove e quinze meses de respiração bucal, os animais experimentais mostraram significante aumento da altura facial comparados com os animais controle. A distância intercaninos maxilar e o comprimento do arco dental maxilar foram significantemente menores nos macacos experimentais. Isso indica que a respiração bucal esteve realmente associada com um consistente abaixamento da mandíbula, permitindo a extrusão adicional dos dentes. A modificação na morfologia facial e no direcionamento do crescimento mandibular somente ocorreu quando a mandíbula foi sustentada numa posição cronicamente mais baixa. Em 1970, Linder-Aronson constatou que a morfologia craniofacial de crianças com obstrução das vias aéreas superiores, causada por hipertrofia de adenoides, diferia sistematicamente de um controle de respiradores nasais. O aumento da altura anterior da face e do ângulo goníaco e um ângulo maior do plano mandibular com reduzido prognatismo facial foram as principais características destas crianças. Em um estudo de seguimento, Linder-Aronson (1974), relatou que algumas crianças podem apresentar diferentes graus de recuperação espontânea durante o primeiro ano após a mudança do padrão respiratório, de respiração bucal para a nasal, que foi avaliada clinicamente pelo autor após adenoidectomia. Diamond (1980) afirmou que o aumento dos tecidos linfoides tem implicações no desenvolvimento dentofacial e na configuração facial. No entanto, citou não ser conclusiva a relação da forma dentofacial com o padrão

24 Revisão de Literatura 23 respiratório advindo da hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas, assim como os benefícios da remoção cirúrgica destas tonsilas. Rubin, em 1980, demonstrou que a posição espacial da mandíbula em relação ao complexo craniomaxilar é influenciada, em parte, pela função dos músculos elevadores da mandíbula. Um fator que age nos elevadores da mandíbula é a sua posição de descanso, que pode ser influenciada pelo padrão respiratório do paciente. Postura desfavorável da língua tem sido notada em muitos indivíduos com hipertrofia de tonsilas. Se a obstrução é grave, a língua pode ser forçada a inferiorizar-se ou anteriorizar-se, pela necessidade fisiológica de manutenção de um adequado espaço orofaríngeo para respiração (PEREIRA et al., 2001). Jabur et al. (1997) investigaram as possíveis repercussões do padrão respiratório sobre as alterações funcionais, neuromusculares, esqueléticas e dentárias em 43 pacientes de ambos os sexos, com idade média de 14 anos e 3 meses, por meio de anamnese e exames ortodôntico e fonoaudiológico. Os autores observaram que os pacientes respiradores bucais apresentavam os mais variados tipos de oclusão, não estando limitados a um padrão específico de má-oclusão. Entretanto, constataram alta prevalência de padrão de crescimento vertical da face nestes pacientes. Assim, os autores concluíram que o hábito de respiração bucal poderia trazer modificações na arquitetura facial e alterações no equilíbrio muscular. Faria (2000) avaliou os efeitos da respiração bucal sobre o desenvolvimento craniofacial e dentário em 35 crianças, com idade entre 7 e 10 anos, comparando as medidas cefalométricas de perfil entre os pacientes respiradores bucais e respiradores nasais (controle). Observou que os pacientes respiradores bucais apresentaram retrusão maxilomandibular, crescimento mandibular mais verticalizado e rotação no sentido horário da mandíbula quando comparados aos nasais. Bianchini, Guedes e Vieira (2007), referem que a alteração do padrão respiratório gera modificações fisiológicas do organismo para viabilizar a

25 Revisão de Literatura 24 passagem de ar, com consequente mudança na harmonia de crescimento e desenvolvimento das bases ósseas. O paciente que possui respiração predominantemente bucal vive de boca entreaberta, a gengiva está sujeita à alteração de cor e volume provocada pelo ressecamento da boca em função do aumento do fluxo de ar que passa por ela. Desde 1990, a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), recomenda cuidado ao diagnosticar a respiração bucal, pois este é um termo que pode ser mal definido, uma vez que incompetência labial não indica, necessariamente, tal disfunção. O diagnóstico correto requer avaliação instrumental, com inspeção relacionada aos problemas respiratórios. A avaliação do tipo respiratório evoluiu da fase de entrevistas e exames físicos (MASSLER; ZWEMER, 1953), associados à colocação de algodão ou espelhos em frente ao nariz, passando pela cefalometria (McNAMARA Jr., 1984), rinomanometria e rinometria acústica (THUER; KUSTER; INGERVALL, 1989) até a videoendoscopia, que foi considerada um método de diagnóstico importante, por causa da visualização direta das estruturas envolvidas, assim como a avaliação funcional da musculatura associada (CHAMI, 1998). Com a possibilidade de avaliação do tipo respiratório do indivíduo, pesquisadores começaram a buscar diferenças entre respiradores bucais e nasais em vários sentidos do crescimento e desenvolvimento corporal. Sabendo que a respiração nasal influencia diretamente em funções como a sucção, mastigação e deglutição, e que possui importância fundamental no crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, acredita-se que estes fatores possam ser amplamente alterados em indivíduos com respiração bucal. Kraukauer e Guilherme (2000), concluíram que alterações posturais ocorrem igualmente em ambos os sexos, e que se acentuam com o decorrer da idade, não sendo estatisticamente evidentes em crianças de até oito anos de idade. Porém, a harmonia corporal é estatisticamente melhor nos respiradores nasais quando comparados aos respiradores bucais a partir dos oito anos de idade.

26 Revisão de Literatura 25 Segundo Parolo e Bianchini (2000), a respiração nasal representa uma função fundamental para o crescimento do complexo craniofacial, e muitos pacientes apresentam a associação de respiração bucal com problemas ortodônticos. Constataram que para se obter melhor resultado do tratamento da má-oclusão existe a necessidade de uma abordagem interdisciplinar, incluindo o tratamento fonoaudiológico. Os autores ressaltaram ainda que o diagnóstico deva ser efetuado em idade precoce para que a atuação multidisciplinar (incluindo o otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, ortodontista e, por vezes, o fisioterapeuta) seja feita em tempo hábil, buscando-se evitar a continuidade de suas interferências negativas. Pereira et al. (2001) realizaram avaliações clínicas miofuncional e cefalométrica do padrão facial em um grupo de crianças respiradoras bucais entre 7 e 10 anos, comparadas com crianças da mesma faixa etária, respiradoras eminentemente nasais. Verificaram que os respiradores bucais frequentemente apresentavam postura entreaberta dos lábios e da língua em soalho bucal, hipotonicidade dos lábios, da língua e das bochechas e interposição da língua entre as arcadas durante a deglutição e fonação. Dentre as alterações esqueléticas faciais, os autores observaram hipoplasia maxilar e mandibular e aumento do ângulo goníago, com rotação póstero-inferior da mandíbula. Os autores concluíram, então, que existem alterações craniofaciais e miofuncionais em pacientes respiradores bucais já nesta idade, mesmo antes do surto de crescimento na adolescência. Das e Beena (2009) constataram que a realização de adenotonsilectomia é apenas o início da resolução da respiração bucal para os casos que tenham como causa a hipertrofia adenotonsilar. Os pacientes que receberam tratamento miofuncional logo após o procedimento cirúrgico mostraram resultados significativamente melhores quando comparados aos que receberam somente a intervenção cirúrgica, com melhor restabelecimento das funções respiratórias e musculares. Manganello, Ferreira Silva e Aguiar (2002) estudaram a relação causa e efeito entre a respiração bucal e as alterações dentofaciais, e mostraram que existe uma tendência ao retromaxilismo e

27 Revisão de Literatura 26 retrognatismo em pacientes respiradores bucais, com hipotonia importante em toda a musculatura facial. Simas Netta et al. (2004) avaliaram 74 crianças da rede estadual de ensino da cidade Curitiba, sendo 40 do sexo feminino e 34 do masculino, na faixa etária de 6 a 9 anos (média de 7 anos e 11 meses); todas com máoclusão de Classe II de Angle. As crianças foram divididas, conforme o padrão respiratório, em dois grupos: respiradores nasais e bucais. Todas as crianças realizaram telerradiografias em norma lateral, e os autores constataram que os respiradores bucais apresentavam altura facial anterior (AFA) maior e altura facial posterior (AFP) menor que os respiradores predominantemente nasais. Coelho e Terra (2004) concluíram com sua revisão que o respirador bucal é bem caracterizado fisicamente por olheiras profundas, mandíbula inferiorizada, lábios entreabertos e lábios superior e inferior hipotônicos, com alterações também no padrão fisiológico de deglutição, mastigação e fonação, tratando-se da face característica do dolicocefáfico. Com o objetivo de avaliar as diferenças nas proporções faciais em crianças respiradoras orais e nasais, Lessa et al. (2005), avaliaram estas crianças por meio de cefalometria, e concluíram que os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical caracterizado pelo aumento da altura facial, evidenciando a influência da função respiratória no padrão morfológico facial Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) A SAOS foi descrita em crianças pela primeira vez por William Osler em 1892, mas seu estudo tornou-se sistemático somente a partir da década de 1970 (MARCUS, 2000). Segundo a Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, a SAOS é um distúrbio intrínseco do sono caracterizado por episódios repetidos de obstrução das vias aéreas superiores associado à dessaturação de hemoglobina (BRUNETTI et al., 2001). Um episódio apnéico, se

28 Revisão de Literatura 27 suficientemente longo, altera os gases sanguíneos e a hemodinâmica (GUILLEMINAULT; RILEY; POWELL, 1984). Em indivíduos com SAOS, a obstrução da via área respiratória superior impede a correta entrada de ar nos pulmões, apesar de movimentos torácicos vigorosos. Em adultos, entre as causas da obstrução estão o aumento da complacência da parede faríngea com consequente diminuição do fluxo das vias aéreas superiores, características estas aumentadas no sexo masculino, fator possivelmente relacionado ao maior comprimento destas vias aéreas quando comparado ao sexo feminino (SEGAL; MALHOTRA; PILLAR, 2008). Em crianças que estão na fase de dentição primária, a causa principal da SAOS é a hipertrofia de tonsilas; e a flacidez da musculatura faríngea é um cofator respeitável, apesar de não tão importante ou tão evidente como em adultos (MARCUS et al., 1994). Os critérios para o diagnóstico da SAOS na infância foram estabelecidos pela AASM (AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2007). Esta classificação, no entanto, não especificou os critérios para outras variedades de distúrbios respiratórios do sono, por vezes observadas em crianças. A Síndrome do Aumento de Resistência das Vias Aéreas Superiores (SARVAS) é uma dessas condições, na qual a obstrução das vias aéreas perturba a qualidade do sono prolongado parcial, mas o paciente não apresenta critérios polissonográficos de apneia ou dessaturação. Esta entidade, atualmente bem reconhecida em adultos, também tem sido descrita em crianças (IBER et al., 2007). A apneia do sono é definida como parada periódica da respiração durante o sono. Existem três tipos principais de episódios apnéicos: apneia obstrutiva; apneia central (quando ocorre interrupção do comando do Sistema Nervoso Central para os músculos respiratórios, resultando na diminuição do fluxo aéreo oronasal e de movimentos torácicos) (MARCUS, 2000); e apneia mista (fusão de característica das apneias central e obstrutiva). Segundo Alvarez, Lessin e Gross (1987), na infância, a maioria dos episódios de SAOS é de apneias obstrutivas ou mistas.

29 Revisão de Literatura 28 Apneia obstrutiva é a interrupção do fluxo de ar nas narinas e na boca, devido ao colapso das vias aéreas superiores, apesar do esforço da musculatura tóraco-abdominal. Em crianças saudáveis é um evento raro e não costuma durar mais do que 10 segundos (MARCUS et al., 1992). Já a hipopneia é a redução parcial do fluxo de ar nas narinas e na boca, e também pode ser classificada como central, obstrutiva, ou mista (MARCUS et al., 1992). A prevalência da SAOS em crianças varia de 0,7% a 3% nos diferentes estudos epidemiológicos (ANUNTASEREE et al., 2001). O pico de incidência é observado nos pré-escolares, faixa etária na qual a hipertrofia de tonsilas é mais comum (BOWER; BUCKMILLER, 2001). A hipertrofia de tonsilas é considerada a causa mais comum de ronco e SAOS em crianças, em que a diminuição do volume das vias aéreas superiores é determinante para o desenvolvimento da doença e não o tamanho absoluto do tecido linfoide, como mostrado por um estudo feito com ressonância magnética por Arens et al. (2001). A obesidade, importante fator de risco para a SAOS em adultos, também tem sido cada vez mais identificada como tal para a SAOS na infância, principalmente na população americana (WING et al., 2003; OWENS et al., 2008). As crianças obesas têm uma elevada prevalência de SAOS associada a várias comorbidades. Além disso, a obesidade é o principal fator para a persistência da SAOS após adenotonsilectomia (BHATTACHARJEE et al., 2010). Portanto, o tratamento ideal nesses casos deve focar a SAOS e a obesidade conjuntamente, de forma que o tratamento de um confira impacto positivo de modo recíproco (COSTA; MITCHELL, 2009). Alguns autores (REDLINE et al., 1999; ROSEN et al., 2003), observaram maior incidência de SAOS em crianças de etnia afro-americana quando comparadas às caucasianas ou hispânicas, tanto na faixa etária de 2-18 como de 8-11 anos de idade. Segundo Liu, Liu e Wang (2003) e Willinger et al. (2003), estas características podem estar associadas a fatores econômicos e culturais, como o padrão de alimentação e de sono, que poderiam influenciar no desenvolvimento da SAOS nesta etnia, em específico.

30 Revisão de Literatura 29 Sabe-se, atualmente, que a SAOS na infância pode levar a várias repercussões, como alterações no sistema cardiovascular (MARCUS; GREENE; CARROLL, 1998), no crescimento e metabolismo (de la EVA et al., 2002; NIEMINEN et al., 2002) e em funções cognitivas de aprendizado e comportamento (BLUNDEN et al., 2000; GOZAL; WANG; POPE Jr., 2001). Outra associação comum à SAOS, em especial nas mais graves, é o baixo ganho pôndero-estatural, e existem três teorias para explicar a ocorrência desta associação: 1) diminuição da produção de hormônio de crescimento (GH); 2) diminuição da ingestão calórica devido à anorexia ou disfagia nas crianças com hipertrofia adenotonsilar; 3) maior gasto energético devido ao esforço respiratório noturno (NIEMINEN et al., 2002). As alterações neurocomportamentais também são frequentes nas crianças com SAOS. Aproximadamente 28% das crianças com hipertrofia adenotonsilar têm alterações de comportamento como agressividade e hiperatividade (BOWER; BUCKMILLER, 2001), enquanto que a prevalência de ronco noturno em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é de 30% (CHERVIN et al., 1997). O diagnóstico da SAOS é feito pela associação da avaliação clínica, nasofibroscópica, cefalométrica e análise polissonográfica (MAGRO FILHO, 2001). A apneia do adulto é caracterizada por episódios de cessação do fluxo aéreo por 10 segundos ou mais de duração. Este é o intervalo de tempo para dois ou três ciclos respiratórios em adultos, porém, as crianças pequenas podem apresentar até seis ciclos, devido à sua maior demanda respiratória e menor reserva torácica (MARCUS, 2000). Outra diferença é que nas crianças, na maioria dos despertares, apneias e hipopneias obstrutivas ocorrem durante o sono REM (rapid eye movement), enquanto que nos adultos, a obstrução das vias aéreas superiores é mais comum no sono não REM (GOH; GALSTER; MARCUS, 2000; MARCUS, 2001). Segundo a Academia Americana de Pediatria (2002), os principais sintomas da SAOS em crianças são: ronco noturno, pausas respiratórias, dificuldades para respirar, sono agitado, sudorese noturna e respiração bucal.

31 Revisão de Literatura 30 Também podem ser encontrados: sintomas de rinite, enurese, hábito de dormir em posição de hiperextensão cervical, sonolência diurna excessiva, alterações de comportamento e déficit de aprendizado. O diagnóstico precoce da SAOS em crianças tem reduzido a prevalência de cor pulmonale. Durante a avaliação clínica, Li et al. (2002), salientaram que somente a parte superior das tonsilas palatinas é visível na orofaringoscopia e pode fornecer uma falsa impressão de seu tamanho e forma. A nasofibroscopia é útil para a avaliação da cavidade nasal e faringe, permitindo ao otorrinolaringologista diagnosticar alterações anatômicas obstrutivas (a exemplo do desvio de septo nasal, hipertrofia nasal de conchas e hipertrofia de tonsilas), bem como alterações na dinâmica respiratória e da deglutição, como hipotonia da musculatura faríngea (BALBANI; WEBER; MANTOVANI, 2005). A oximetria de pulso noturna, gravação em áudio ou vídeo dos ruídos respiratórios noturnos e polissonografia (PSG) breve diurna são métodos úteis para a triagem dos casos suspeitos de SAOS em crianças, mas o exame padrão-ouro para o diagnóstico é a PSG em laboratório de sono durante uma noite inteira (BALBANI; WEBER; MANTOVANI, 2005). O exame tem excelente reprodutibilidade, documenta o evento obstrutivo, distingue apneia obstrutiva da central e registra crises epilépticas nas crianças com doenças neurológicas (BALBANI; WEBER; MANTOVANI, 2005). Para a avaliação dos resultados da PSG em crianças, a American Academy of Sleep Medicine (2007) recomenda os seguintes critérios: - Hipopneia = Diminuição da amplitude do sinal da cânula de pressão nasal 50%, com ao menos dois ciclos respiratórios de duração, por pelo menos 90% do tempo de duração do evento, associada a um microdespertar, despertar, ou dessaturação 3%. - Apneia Obstrutiva = Diminuição da amplitude do sinal de fluxo nasal > 90%, com ao menos dois ciclos respiratórios de duração, por pelo menos 90% do tempo de duração do evento, associada à manutenção ou ao aumento do esforço inspiratório.

32 Revisão de Literatura 31 - Apneia Mista = Diminuição da amplitude do sinal de fluxo nasal > 90%, com ao menos dois ciclos respiratórios de duração, por pelo menos 90% do tempo de duração do evento, associada à ausência de esforço inspiratório na porção inicial do evento, seguida por retomada do esforço inspiratório antes do final do evento. - Apneia Central = Diminuição da amplitude do sinal de fluxo nasal > 90%, por pelo menos 90% do tempo de duração do evento, associada à ausência de esforço inspiratório, com duração de 20 segundos (ou de dois ciclos respiratórios, desde que seguida por microdespertar, despertar, ou dessaturação 3%). Atualmente, considera-se que a criança tenha SAOS caso ela possua índice de apneia e hipopneia (IAH) > 1/hora (AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2007). Em face da dificuldade de algumas criança na adaptação ao laboratório de sono e de forma a proporcionar algum conforto para os pais, Goodwin et al. (2001), realizaram 157 exames de PSG em crianças dos 5 aos 12 anos em seus domicílios. Quinze exames não foram satisfatórios por questões técnicas. Apenas 61% dos resultados foram considerados de excelente qualidade. Estas dificuldades técnicas inviabilizam o uso rotineiro da PSG em casa, sendo ela indicada apenas no caso de o paciente ser incapaz de ir ao laboratório do sono. Para a ocorrência da SAOS, muitos fatores, tanto anatômicos como funcionais, podem induzir o estreitamento ou o fechamento das vias aéreas, e a importância de cada um desses fatores é variável de um paciente para outro (ONAL; LOPATA; O CONNOR, 1982). Alterações anatômicas, como a hipertrofia de tonsilas ou o depósito de gordura em faringe, diminuem o lúmen faríngeo elevando o valor da pressão de fechamento (MARQUES; MANIGLIA, 2005). Além disso, alterações neuromusculares podem ser definitivas para o desenvolvimento da SAOS. Esta hipótese é suportada pela observação de que, mesmo em indivíduos saudáveis, a transição da vigília para o sono é associada

33 Revisão de Literatura 32 à redução do tônus dos músculos e ao aumento da resistência das vias aéreas superiores. Sabe-se que o tamanho da faringe é um dos principais cofatores para o surgimento da SAOS, seja em adultos como em crianças. O paciente com SAOS força a abertura da boca, aumentando a carga mandibular e, consequentemente, a necessidade de abaixamento da língua. Tais fatores, gerados pela obstrução respiratória, podem agravar a respiração de suplência e as apneias. A manutenção da abertura da boca durante o sono pode causar redução do tônus da musculatura da língua com tendência à retroposição e obstrução das vias aéreas superiores em pacientes com SAOS. Sabe-se que alterações esqueléticas podem predispor à SAOS em adultos, e as análises cefalométricas têm sido consideradas como importante método diagnóstico nesse sentido, fornecendo características craniofaciais associadas à SAOS, como alterações no espaço aéreo posterior da faringe, comprimento da língua e posição do osso hioide (SALLES et al., 2005). O esqueleto craniofacial é o arcabouço que protege as vias aéreas superiores (VAS). Em contrapartida, anormalidades como atresia de coanas, micrognatia, hipoplasia mandibular e alterações da conformação da base do crânio podem provocar obstrução respiratória (FINKELSTEIN et al., 2000). Exemplos extremos seriam as síndromes com anomalias craniofaciais (Down, Crouzon, Apert, Pfeiffer, etc.), cuja deformidade na base do crânio e hipoplasia maxilar provocam obstrução das cavidades nasais e da nasofaringe (JAMES; LIAN, 1997). Por outro lado, a micrognatia é encontrada em mais de 60 síndromes genéticas (microssomia hemifacial, Treacher-Collins, Goldenhar, Pierre Robin, etc.) e, frequentemente, coexiste com a microglossia e outras malformações, resultando em deslocamento dorsal da língua e orofaringe (JAMES; LIAN, 1997). As anomalias ósseas nos limites da nasofaringe podem diminuir seu diâmetro ântero-posterior. Possivelmente é a razão por que nem todas as crianças com hipertrofia de adenoide têm distúrbios respiratórios durante o sono, no entanto, algumas crianças continuam roncando mesmo após a adenoidectomia (FINKELSTEIN et al., 2000).

34 Revisão de Literatura 33 Ainda segundo Finkelstein et al. (2000), a posteriorização e a inferiorização do osso hioide em algumas crianças é o motivo do distúrbio respiratório durante o sono. Esses pacientes tendem a dormir em posição de hiperextensão cervical, na qual há elevação do hioide e alívio temporário da obstrução. Tangugsorn et al. (1995a,b) realizaram um estudo sobre a morfologia do esqueleto cérvico-craniofacial por meio de telerradiografias laterais de pacientes com SAOS e concluíram que suas características mais significativas foram: base do crânio encurtada com leve rotação horária, comprimento encurtado da maxila com altura normal, retrognatia maxilomandibular, aumento da altura facial inferior e do ângulo da mandíbula, tamanho reduzido da faringe e do osso hioide posicionado mais inferiormente. Os mesmos autores avaliaram a área uvuloglossofaríngea de pacientes com SAOS e observaram aumento do comprimento, espessura e área sagital do palato mole e posição mais vertical do hioide. Em pacientes que ainda estão em crescimento, a obstrução das vias aéreas superiores pode conduzir ao desenvolvimento facial vertical excessivo. Lowe et al. (1996) mostraram em seus estudos que pacientes com SAOS apresentaram diminuição do tamanho da maxila, aumento angular dos planos oclusal e mandibular, incisivos superiores e inferiores protruídos, língua alongada, palato mole longo e espesso, estreitamento ântero-posterior com alongamento longitudinal das vias aéreas superiores e posicionamento mais inferior e anterior do osso hioide. Segundo Rintala et al. (1991) e Finkelstein et al. (2001), o achado mais importante obtido por meio da cefalometria nos pacientes apnéicos adultos é a redução do espaço velofaríngeo (espaço aéreo posterior superior), que tende a ocorrer em cerca de 86% dos casos, e micrognatismo ou retrognatismo mandibular em relação à maxila. Entretanto, Powell, Guilleminault e Riley (1994) observaram que 75% dos pacientes apresentam mais de um sítio obstrutivo à cefalometria.

35 Revisão de Literatura 34 Ceylan e Oktay (1995) observaram que pacientes com aumento no ângulo ANB (retrusão mandibular em relação à maxila) estiveram relacionados à diminuição da área da orofaringe, fator que pode ser predisponente ao desenvolvimento da SAOS. Os autores comprovaram a importância do estudo cefalométrico na avaliação dos pacientes com SAOS. Guilleminault, Riley e Powell (1984), concluíram que várias estruturas ósseas que circundam a faringe podem estar envolvidas na desarmonia anatômica que predispõe à apneia. A constrição do espaço aéreo posterior retrolingual pode ser dependente da retroposição mandibular e do posicionamento do osso hioide, cuja influência, concomitantemente ou individualmente, deve ser avaliada Desenvolvimento do osso hioide O conhecimento específico do sistema estomatognático, assim como de teorias de crescimento e desenvolvimento craniofacial é muito importante para entender o completo funcionamento e as adaptações craniofaciais nos indivíduos. O hioide é um osso móvel que não se articula com qualquer outro osso, é ímpar, mediano e se situa no interior da musculatura da região anterior do pescoço e próximo ao bordo inferior da mandíbula, porém posterior à mesma (FIGUN; GARINO, 1978). Ele se desenvolve a partir do segundo e terceiro arcos branquiais e está constituído por uma porção média ou corpo do qual se desprendem quatro saliências, cornos ou asas, menores ou maiores, que em conjunto adquirem a forma de U, com a concavidade posterior. Segundo Gray (1988), o hioide é um osso que tem a inserção direta de nove pares de músculos (gênio-hioideo; milo-hioideo; estilo-hioideo; omohioideo; esterno-hioideo; tíreo-hioideo; constrictor médio da faringe; hioglosso - com sua variante condroglosso; e, eventualmente, a presença do músculo elevador da glândula tireoidea), e indireta por meio do tendão intermediário que

36 Revisão de Literatura 35 é o músculo digástrico (ventres anterior e posterior). Recebe ainda a inserção dos ligamentos hioepiglótico, estilo-hioideo e da membrana tíreo-hioidea. Bench (1963) incluiu o osso hioide e a língua como elementos importantes no equilíbrio postural do sistema craniofacial. A associação estabelecida entre o osso hioide com as cartilagens da laringe sugeriu a importância do mesmo e da função lingual no desempenho das funções de respiração e deglutição. O osso hioide está suspenso pela musculatura e parece influenciar-se, não somente pela mandíbula e base do crânio, como também pela extensão do pescoço. Pernkopf (1968) referiu-se ao hioide como o osso mais inferior na parede da cavidade bucal. Devido à sua localização e função, o osso hioide relacionase com a língua, faringe e laringe. A ossificação do hioide começa pouco antes do nascimento, primeiramente no corpo e asa maior, e após o parto nas asas menores. O corpo e a asa maior não se unem, em geral, até o período médio da vida. No recém-nascido, o osso hioide ocupa uma posição bem alta, que gradativamente desce e aumenta a distância entre ele e a mandíbula, sobretudo nos homens. Nas mulheres, esta posição é mais próxima à da infantil. O osso hioide é extremamente importante devido à sua estreita relação funcional com o desenvolvimento da faringe, mandíbula, dos músculos e ligamentos da cabeça e pescoço (BIBBY; PRESTON, 1981; BIBBY, 1984). Ele está envolvido em três funções vitais básicas: deglutição, fonação e respiração, e tem sua maturação estreitamente relacionada a essas funções (NISHIMURA, 2005). A inferiorização inicial do hioide associa-se à da laringe, e estão hipoteticamente relacionadas à adaptação evolutiva no desenvolvimento da fala. No entanto, a inferiorização do hioide pode se acentuar em indivíduos com SAOS e em decorrência de cirurgias de reposicionamento mandibular (KAWAKAMI et al., 2005). O posicionamento inferior do osso hioide, associado à posição rebaixada da língua, altera a postura do músculo gênio-hioideo e, consequentente, a sua

37 Revisão de Literatura 36 angulação e repercussões mecânicas, como agravamento das apneias ao franquear a abertura da boca durante o sono (ANDERSSON; BRATTSROM, 1991). Esse posicionamento do hioide estaria, inclusive, relacionado a um pior prognóstico para a SAOS em cirurgias de uvulopalatofaringoplastia (UPFP) em indivíduos adultos. A posição do osso hioide é determinada, principalmente pela musculatura supra e infra-hioidea, como também pela curvatura da coluna cervical (HELLSING, 1989). Opdebeeck et al. (1978) relataram que a faringe pode ser considerada um elo entre a mandíbula e o osso hioide de um lado e a coluna cervical de outro. Os músculos constrictor superior, médio e inferior da faringe, que a envolvem de cada lado, estão intimamente relacionados com as fibras longitudinais anteriores da coluna cervical. Por outro lado, o osso hioide e a mandíbula estão unidos à faringe pelas porções do músculo constritor médio e superior da faringe, respectivamente. O osso hioide está conectado com a mandíbula pelos músculos gênio-hioideo, ventre anterior do músculo digástrico e milo-hioideo. Padrões respiratórios inadequados causam adaptações funcionais, promovendo desequilíbrio da musculatura facial, mudanças posturais com alterações em lábios, postura da cabeça e pescoço, alterações no desenvolvimento de maxila, mandíbula, língua e ossos como o hioide. Mudanças no relacionamento do osso hioide com a mandíbula representam uma tentativa de assegurar um constante e suficiente espaço aéreo na direção ântero-posterior. Estas adaptações neuromusculares poderiam causar mudanças na posição mandibular e em toda a extensão do pescoço, influenciando o padrão de crescimento e desenvolvimento craniofacial (TOURNÉ, 1991). Assim, a determinação de um espaço aéreo constante e estável representaria o fator preponderante no posicionamento do osso hioide (GRABER, 1978). A posição rebaixada do osso hioide condiciona o tracionamento da língua para trás, com estreitamento do diâmetro ântero-posterior das vias aéreas e

38 Revisão de Literatura 37 consequente aumento de sua resistência ao fluxo de ar (MOCHIZUKI et al., 1996). Segundo Battagel, Johal e Kotecha (2000), o rebaixamento do osso hioide tende a concentrar maior parte do tecido lingual na região da hipofaringe, favorecendo seu colabamento. Essa afirmação está de acordo com a de Tallgren e Solow (1984), que atestam que o posicionamento do osso hioide tem grande interesse clínico. Considerando, então, que as funções da língua e dos músculos relacionados à mandíbula afetam o crescimento e desenvolvimento craniofacial, a análise morfológica do osso hioide apresentaria um enfoque razoável, pois o osso hioide é suportado por músculos e não possui conexão óssea com o crânio e a mandíbula, sendo sua posição dependente do equilíbrio dos tecidos moles que o rodeiam (KURODA et al., 1966). Tallgren e Solow (1984) sugeriram que a posição do osso hioide seria influenciada por dois sistemas posturais: alteração na posição mandibular e mudanças na inclinação cervical e na angulação craniocervical. As mudanças verticais na posição do osso hioide em relação à face superior seguiram amplamente o padrão de aumento ou diminuição da inclinação mandibular, enquanto que as horizontais seguiram, principalmente, as alterações na inclinação cervical e angulação craniocervical. Segundo a Sociedade Torácica Americana (1996), em indivíduos adultos saudáveis, o osso hioide encontra-se situado ao nível das vértebras cervicais C3-C4, ao passo que nos pacientes com SAOS ele tende a estar ao nível das C4-C6. Assim, a distância entre o osso hioide e o plano mandibular tende a ser maior (27,8 mm) nos pacientes com SAOS do que nos sadios (12 mm). Quando todos os dentes permanentes erupcionam, exceto os terceiros molares, o osso hioide se posiciona em uma linha que o liga à terceira vértebra e à porção mais inferior do queixo (TSAI, 2002). Kollias e Krogstad (1999a,b), concluíram que o crescimento craniofacial continua além da terceira década de vida. O osso hioide assumiu uma posição mais inferior em relação às estruturas craniofaciais e sua posição horizontal foi

39 Revisão de Literatura 38 estável. Nos homens, o deslocamento inferior do osso hioide foi significativamente maior do que nas mulheres, e a alteração postural de cabeça foi semelhante em ambos os gêneros. Uma inferiorização tardia é observada em homens de mais idade que apresentem SAOS, em pessoas que desenvolvam aumento da resistência do espaço aéreo com o passar dos anos ou que por acaso tenham feito cirurgia de reposicionamento mandibular (KOLLIAS; KROGSTAD, 1999a,b; WORSNOP et al., 2000; KAWAKAMI et al., 2005). A distância do osso hiode em relação ao plano mandibular está aumentada em indivíduos com SAOS quando comparados a indivíduos roncadores, com o osso hioide apresentando posição ântero-inferiorizada, de acordo com estudo realizado em indivíduos adultos (ZUCCONI et al., 1992). Devido a todas essas características citadas, fica demonstrada a importância do osso hioide para a patência de vias aéreas superiores, por isso, o estudo deste torna-se fundamental para maior esclarecimento de suas funções, relações e adaptações durante toda a vida.

40 3. JUSTIFICATIVA

41 Justificativa 40 A associação das alterações esqueléticas e do posicionamento do osso hioide já possui ampla literatura, em se tratando de indivíduos adultos, porém, em relação a crianças, esta se mostra ainda pouco explorada e com conceitos pouco consolidados.

42 4. OBJETIVO

43 Objetivo 42 O propósito deste estudo consiste em avaliar crianças com SAOS e respiradoras nasais, observando-se: 1. as alterações morfológicas no padrão facial por meio de estudo cefalométrico; 2. o posicionamento do osso hioide por meio de estudo cefalométrico.

44 5. CASUÍSTICA E MÉTODOS

45 Casuística e Métodos Aspectos Éticos O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) (Processo número 4212/2009) (Anexo 1). Os responsáveis por todos os pacientes avaliaram e assinaram o Termo de Consentimento Informado (Anexo 2) Sujeitos Para a realização do estudo foi utilizada amostra de 20 pacientes com SAOS (independente de seu grau) e 20 pacientes com respiração exclusivamente nasal, de ambos os gêneros, com idade variando entre 07 e 10 anos, em fase de dentição mista. Estes pacientes foram selecionados no Centro do Respirador Bucal da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP). Todos os pacientes foram submetidos a exame otorrinolaringológico completo, incluindo nasofibroscopia, rinometria acústica e rinomanometria. Foram incluídos como respiradores nasais os pacientes que não apresentavam sintomas obstrutivos por mais de 15 dias consecutivos, por três vezes ao ano. Somente o grupo de respiradores bucais foi submetido à PSG, confirmando a presença de apneia e classificando-a. Foram excluídos os pacientes que apresentassem sinais de distúrbios sistêmicos, que tivessem realizado cirurgia de adenoamigdalectomia ou de palato, ou já tivessem sido submetidos aos tratamentos ortodôntico e fonoaudiológico.

46 Casuística e Métodos Procedimentos Otorrinolaringológicos O diagnóstico otorrinolaringológico da respiração bucal foi realizado no Centro do Respirador Bucal do HCFMRP-USP. Para isso, os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, nasofibroscópica e polissonográfica. Na avaliação clínica, os responsáveis pelo paciente eram questionados em relação ao padrão respiratório, em especial noturno, em que os eventos obstrutivos eram quantificados em intensidade e frequência. Perguntas adicionais sobre os sintomas nasais (com prurido, espirros), agitação noturna (durante o sono) e diurna e rendimento escolar foram anotados. Ao exame físico, foram analisadas: rinoscopia anterior e oroscopia. Na rinoscopia anterior, foram avaliados o septo nasal e as conchas inferiores, fosse alteração na coloração ou no trofismo. À oroscopia, foi avaliado o grau de hipertrofia das tonsilas palatinas, segundo Brodsky, sendo que tonsilas graus I ou II foram consideradas não obstrutivas, enquanto que as de graus III e IV foram consideradas obstrutivas. Durante avaliação otorrinolaringológica, as crianças foram ainda submetidas à nasofibroscopia flexível, durante a qual foram observadas as alterações nasais (em septo e em conchas nasais) e o grau de obstrução da tonsila faríngea em relação à coana. As tonsilas que tivessem ocupação de mais de 70% da coana foram consideradas obstrutivas. Desta forma, foram definidos os dois grupos: os respiradores nasais, sem sintomas nasais, tonsila faríngea menor que 70% à nasofibroscopia e tonsilas palatinas graus I ou II à oroscopia. O segundo grupo, respiradores bucais, que apresentaram sintomas nasais crônicos, por pelo menos mais de 15 dias consecutivos e ao menos três vezes ao ano, associados à tonsila faríngea maior que 70% ou tonsilas palatinas graus III ou IV. No grupo de respiradores bucais, os pacientes foram submetidos à PSG noturna, no Laboratório de Neurofisiologia do Departamento de Neurologia do HCFMRP-USP, utilizando um polígrafo digital (Bio-Logic ), com software de análise Sleepscan Vision Analysis, versão

47 Casuística e Métodos 46 Os exames polissonográficos registravam: eletrencefalograma (F3-M2, F4-M1, C3-M2, C4-M1, O1-M2, O2-M1, conforme o Sistema Internacional 10-20), eletro-oculograma bilateral (E1-M2, E2-M1), eletrocardiograma (V2 modificado), eletromiografia de superfície do músculo mental e submental, eletromiografia bilateral do músculo tibial anterior, vídeo digital sincronizado (câmera de infravermelho - Elbex Inc TM ) e posição corporal (sensor Netlink body sensor position TM ). A respiração foi monitorada da seguinte forma: uma cânula de transdução de pressão registrava o fluxo de ar nasal (AcSleep 119, Biolink Medical Br ) associado a um sensor termistor nasal e oral (Pro-Tech thermal airflow sensor TM ); cintas de pletismografia respiratória por indutância toraco-abdominal mediam os esforços respiratórios (Pro-Tech zrip respiratory inductance plethysmography TM ); oxímetro (Netlink HeadboxTM TM ) avaliava a saturação arterial de oxigênio (SaO2) e microfone laríngeo registrava os ruídos respiratórios. Todos os parâmetros técnicos utilizados estavam de acordo com o Manual de AASM (AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE, 2007). De acordo com a classificação da AASM, as crianças foram estratificadas em: - pacientes com apenas ronco primário ou SARVAS. Estes pacientes foram excluídos da amostra. - crianças com SAOS, leve, moderada ou grave. Estas crianças foram incluídas no grupo de crianças portadoras de SAOS Ortodônticos Os pacientes foram submetidos à avaliação e documentação ortodôntica completa (radiografias cefalométricas laterais e póstero-anteriores; modelos de estudo; fotografias extraorais de frente e perfil; fotografias intraorais). Nas telerradiografias de perfil, o padrão morfológico foi estudado utilizando-se os pontos anatômicos abaixo: Pontos Anatômicos:

48 Casuística e Métodos 47 S (Sela) - localizado no centro geométrico da sela turca, determinado por inspeção. N (Násio) - localizado na porção mais anterior da sutura frontonasal, visto lateralmente. ENA (Espinha nasal anterior) - ponto situado na extremidade da espinha nasal anterior. ENP (Espinha nasal posterior) - ponto situado na extremidade da espinha nasal posterior. Me (Mento) - ponto mais inferior da sínfise mandibular. Go (Gônio) - ponto médio entre os pontos mais posterior e mais inferior do ângulo da mandíbula. H/Hy - ponto mais anterior e superior do corpo do osso hioide. C3 - ponto mais anterior e inferior da terceira vértebra cervical. Medidas Cefalométricas Lineares: N-Me: distância linear do ponto N até Me. Representa a altura facial anterior total (WYLIE; JOHNSON, 1952; SCHEIDEMAN et al., 1980). N-ENA: distância linear do ponto N até ENA. Expressa a altura facial anterior superior (WYLIE; JOHNSON, 1952; SCHEIDEMAN et al., 1980). ENA-Me: distância linear do ponto ENA até Me. Indica a altura facial anterior inferior (WYLIE; JOHNSON, 1952; SCHEIDEMAN et al., 1980). S-Go: distância linear do ponto S até Go. Representa a altura facial posterior total (WYLIE; JOHNSON, 1952; SCHEIDEMAN et al., 1980). Medidas cefalométricas avaliadoras do posicionamento específico do osso hioide: HYS: distância linear do ponto S para o ponto Hy (KOLLIAS; KROGSTAD, 1999a,b). HYMP: distância do ponto Hy numa reta perpendicular até o plano mandibular formado pelos pontos Go e Me (KOLLIAS; KROGSTAD, 1999a,b).

49 Casuística e Métodos 48 d horiz. H: medida linear do ponto H numa reta perpendicular até a parede posterior da região da nasofaringe (ADAMIDIS; SPYROPOULOS, 1983). d vert. H: medida linear do ponto H numa reta perpendicular até o plano palatal (ENA-ENP) (ADAMIDIS; SPYROPOULOS, 1983). C3-H: medida linear do ponto C3 até o ponto H (BIBBY; PRESTON, 1981). Figura 01- Traçado cefalométrico ilustrativo dos pontos utilizados.

50 Casuística e Métodos Análise Estatística Tanto a avaliação otorrinolaringológica como a polissonográfica foram utilizadas para a divisão dos pacientes nos diferentes grupos, e para elas não foi aplicada a análise estatística. Para as alterações ortodônticas foram utilizados testes paramétricos não pareados, comparando os diferentes grupos entre si, pelo teste de ANOVA. Foi utilizado o programa GraphPad Instat 3.0 para a análise estatística.

51 6. RESULTADOS

52 Discussão 51 Foram selecionadas 40 crianças não obesas, sendo 20 alocadas no grupo de respiradoras nasais (idade média de 7.35 anos) e 20 com apneias comprovadas à PSG (idade média de 7.85 anos) Exames Otorrinolaringológico e Polissonográfico Para o grupo com SAOS, todos os pacientes tinham história de roncos e apneias presenciadas pelos pais. Além disso, essas crianças possuíam tonsila faríngea obstruindo mais que 70% da coana e/ ou tonsilas palatinas graus III ou IV. O diagnóstico polissonográfico mostrou que dez crianças apresentavam SAOS leve, seis SAOS moderada e quatro SAOS grave. Já os pacientes do grupo de respiradores nasais apresentavam sintomas respiratórios obstrutivos, por no máximo, 15 dias consecutivos e, por no máximo, três períodos durante o ano. Além disso, o exame físico revelou tonsilas faríngeas obstruindo menos que 70% da coana e tonsilas palatinas graus I ou II Ortodôntico As medidas cefalométricas faciais indicaram que os valores da altura anterior total da face (109.9±5.0 para o grupo com SAOS vs ±5.6, p<0.05) eram significativamente maiores no grupo com SAOS à custa do aumento significativo da altura anterior inferior da face N-Me (ENA-Me, 65.9±4.6 para o grupo com SAOS vs. 62.3±4.3, p<0.05). Não foi observada diferença significativa em relação à altura anterior superior da face (N-ENA) ou posterior da face (S-Go).

53 Discussão 52 Tabela 1- Comparação dos dados cefalométricos faciais entre os grupos de apnéicos e respiradores nasais. Nasal Apneia P N-Me 106.0± ± N-ENA 46.7± ± ENA-Me 62.3± ± S-Go 65.5± ± Para as medidas do hioide, foi verificado posicionamento significativamente mais inferior do mesmo em relação à base do crânio (HyS, 98.7±8.6 para o grupo com SAOS vs. 88.9±5.9, p<0.0005), ao plano palatal (D vert.h, 56.9±6.9 para o grupo com SAOS vs. 47.6±3.7, p<0.0001) e ao plano mandibular (HyMP, 16.4±6.5 para o grupo com SAOS vs. 8.1±4.8, p<0.0001), além de posicionamento significativamente mais anterior em relação à parede posterior da nasofaringe (D horiz.h, 27.4±2.5 para o grupo com SAOS vs. 25.5±2.8, p<0.05) e à C3 (C3-H, 33.4±2.9 para o grupo com SAOS vs. 30.2±3.1, p<0.005). Tabela 2- Comparação dos dados cefalométricos do posicionamento do osso hioide entre os grupos de apnéicos e respiradores nasais. Nasal Apneia P HyS 88.9± ± HyMP 8.1± ±6.5 < D horiz.h 25.5± ± D vert.h 47.6± ±6.9 < C3-H 30.2± ±

54 Discussão DISCUSSÃO

55 Discussão 54 Crianças com SAOS, em processo de adaptação respiratória, buscam maior passagem de ar pela boca por meio de alterações posturais da cabeça, mandíbula, língua e musculatura orofacial (HUGGARE; LAINE-ALAVA, 1997). Esta mudança de postura, quando persistente, altera o equilíbrio da pressão muscular nos ossos faciais e dentes, afetando o crescimento facial (ZUCCONI et al., 1999). No presente estudo observou-se que crianças com SAOS apresentaram altura facial anterior significante maior (avaliado pela medida linear N.Me) quando comparadas ao grupo controle, com significância estatística entre os grupos avaliados. Isto deveu-se à diferença encontrada no terço inferior da face, maior no grupo de crianças com SAOS (caracterizado pela medida linear ENA-Me). Não foi encontrada diferença estatística entre os grupos para as medidas do terço superior da face anterior (N-ENA) e altura facial posterior (S- Go). Lyberg, Krogstad e Djupesland (1989) observaram resultados semelhantes em pacientes adultos com SAOS, com aumento da AFA e crescimento no sentido horário da mandíbula. Desta forma, acredita-se que as alterações craniofaciais observadas em adultos com SAOS possam ser detectadas precocemente, sendo coadjuvantes importantes para a manutenção ou o ressurgimento da SAOS na adultície. De particular interesse é o estudo cefalométrico avaliando crianças préescolares, em que o diagnóstico de SAOS foi confirmado pela PSG. Este estudo também mostrou que crianças com SAOS têm a morfologia facial diferente em comparação com grupo controle pareado por idade, também com aumento da AFH (ZETTERGREN-WIJK; FORSBERG; LINDER-ARONSON, 2006). Estas características de aumento dos terços da face, em especial do terço inferior, em crianças portadoras de SAOS parecem estar bem definidas na literatura atual (ZETTERGREN-WIJK; FORSBERG; LINDER-ARONSON,

56 Discussão ; KATZ; D'AMBROSIO, 2010), que relatam que muitas dessas crianças seguem o estereótipo típico do respirador bucal crônico em relação às características musculares, esqueléticas e dentárias. Já em relação ao terço posterior da face, os achados encontrados por outros autores (UNG et al., 1990; MATTAR et al., 2004) corroboram os resultados do presente estudo, que mostram que a diferença do terço posterior da face não apresenta significância entre os grupos avaliados. Porém, Santos- Pinto et al. (1993), encontraram a altura facial posterior significativamente reduzida em pacientes de 8 a 14 anos de idade, diferindo dos achados do presente estudo, que demonstraram diferença relevante entre os grupos, caracterizada pelo posicionamento do osso hioide mais anterior e inferior no grupo de crianças com SAOS. Todas as medidas lineares responsáveis pela avaliação vertical de posicionamento do hioide, obtidas pelos pontos HyS, HyMP e D vert.h, mostraram-se significativamente maiores para o grupo com SAOS. Também foi constatada diferença entre os grupos nas medidas responsáveis pela avaliação no posicionamento ântero-posterior do hioide (D horiz.h e C3-H), significativamente maior no grupo com SAOS. Em relação ao posicionamento específico do osso hioide, a literatura ainda é muito restrita quando se trata de crianças portadoras de SAOS, com resultados ainda controversos, pois geralmente o grupo avaliado é composto por crianças respiradoras bucais, sem a caracterização exata se o problema respiratório trata-se de SAOS, SARVAS, ou outro distúrbio respiratório. Segundo Juliano et al. (2009), a medida C3-H foi maior nos pacientes respiradores bucais, pois esses pacientes extendem suas cabeças para melhorar o seu padrão respiratório, aumentando a cifose cervical e com anteriorização do osso hioide, também encontrada no presente estudo. Resultados diferentes também foram encontrados na literatura. De acordo com Ferraz et al. (2007), o hioide mantém uma posição estável, provavelmente a fim de garantir as proporções corretas das vias aéreas, não dependendo do padrão respiratório.

57 Discussão 56 Segundo Janicka e Halczy-Kowalik (2006), resultados ainda mais discrepantes foram obtidos quando comparados ao presente estudo, pois por meio da avaliação de um grupo constituído de adultos e crianças (9-35 anos de idade), mostraram maior deslocamento do osso hioide correspondente à gravidade dos distúrbios respiratórios, sendo, neste caso, mais inferiormente e posteriormente localizados. Estes resultados também foram descritos por Gonzalez e Manns (1996), relatando que a cabeça adotaria uma posição extendida como mecanismo de ajuste na posição do osso hioide, permitindo a liberação das vias aéreas, compactadas por ele. Assim, como consequência da respiração bucal e do deslocamento mandibular, haveria também deslocamento inferior e posterior do osso hioide e estreitamento da faringe. Em recente estudo, Chaves et al. (2010), também demonstraram a relação do padrão respiratório com o posicionamento do osso hioide, avaliando crianças asmáticas e respiradoras bucais que apresentavam extensão na postura da cabeça, com elevação do osso hioide, quando comparadas a crianças não asmáticas. A necessidade orgânica de manutenção de espaço aéreo adequado é um dos fatores principais no comando do crescimento e desenvolvimento esquelético facial e no posicionamento do hioide em padrões respiratórios alterados. O complexo craniofacial busca sua readaptação, a fim de cumprir todas as suas funções, de acordo com suas possibilidades (PIRILÄ- PARKKINEN et al., 2010). Um grande limitante para este estudo foi a utilização da PSG noturna em laboratório de sono. Apesar de ser o padrão-ouro de avaliação diagnóstica para pacientes com SAOS, trata-se de um exame complexo, e nem sempre de fácil execução em crianças de pouca idade. O grupo controle passou por avaliação otorrinolaringológica para confirmação diagnóstica mas, devido a questões éticas, não se submeteram ao exame polissonográfico. O presente estudo concluiu que o padrão morfológico facial e do osso hioide em crianças com SAOS inicia suas alterações precocemente, como mecanismo de adaptação patológica, características estas já bem evidenciadas

58 Discussão 57 na literatura quando se trata de indivíduos adultos, e que provavelmente estejam diretamente relacionadas com maior prognóstico para desenvolvimento de SAOS no futuro. Entretanto, como se trata de uma literatura ainda pouco explorada, outros estudos com grupos bem definidos de crianças portadoras de SAOS, avaliando o posicionamento específico do osso hioide, ainda necessitam ser realizados.

59 8. CONCLUSÃO

60 Conclusão 59 Com base nos resultados obtidos no presente estudo é possível concluir que existe alteração importante no crescimento e desenvolvimento facial em crianças portadoras de SAOS. Aumento significante do terço anterior inferior da face foi observado, sem estar associado ao aumento significativo do terço superior da face. Observou-se também, que o osso hioide mostrou-se em posição mais anterior e inferior no grupo de crianças portadoras de SAOS, com resultados estatísticos extremamente significantes quando comparadas aos respiradores nasais.

61 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

62 Referências Bibliográficas 61 ADAMIDIS, I. P.; SPYROPOULOS, M. N. The effects of lymphadenoid hypertrophyon the position of the tongue, the mandible and the hyoidbone. Eur J Orthod. 5(4):287-94, ALVAREZ, C. M.; LESSIN, M. E.; GROSS, P. D. Mandibular advancement combined with horizontal advancement genioplasty for the treatment of obstructive sleep apnea in an edentulous patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 64(4): , AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical practice guideline:diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 109(4): , AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, 1st ed.: Westchester, Illinois, AMERICAN THORACIC SOCIETY. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med. 153(2): , ANDERSSON, L.; BRATTSROM, V. Cephalometric analysis of permanently snoring patients with and without obstructive sleep apnoea syndrome. Int J Oral Maxillofac Surg. 20(3): , ANDRADE, L. P.; MAJOLO, M. S. A influência da respiração bucal no crescimentocraniofacial. Rev Goiânia de Ortod, 5(2):34-44, ANGLE, E. H. Treatment of Malocclusion of the Teeth: Angle System. 7 a ed. Philadelfia, SS White; 1907, p ANUNTASEREE, W.; ROOKKAPAN, K.; KUASIRIKUL, S.; THINGSUKSAI, P. Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors. Pediatr Pulmonol. 32(3): , ARENS, R.; MCDONOUGH, J. M.; COSTARINO, A. T.; MAHBOUBI, S.; TAYAG-KIER, C. E.; MAISLIN, G.; SCHWAB, R. J.; PACK, A. I. Magnetic

63 Referências Bibliográficas 62 resonance imaging of the upper airway structure of children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 164(4): , BALBANI, A. P. S.; WEBER, S. A. T.; MANTOVANI, J. C. Atualização em síndrome da apnéia obstrutiva do sono na infância. Rev Bras Otorrinolaringol. 71(1):74-80, BATTAGEL, J. M. JOHAL, A.; KOTECHA, B. A cephalometric comparison of subjects with snoring and obstructive sleep apnoea. Eur. J. Orthod., Oxford. 22(4): , BENCH, R. W. Growth of the cervical vertebrae as related to tongue, face, and denture behavior. Am J Orthod. 49(3): , BHATTACHARJEE, R.; KHEIRANDISH-GOZAL, L.; SPRUYT, K.; MITCHELL, R.B.; PROMCHIARAK, J.; SIMAKAJORNBOON, N.; KADITIS, A. G.; SPLAINGARD, D.; SPLAINGARD, M.; BROOKS, L. J.; MARCUS, C. L.; SIN, S.; ARENS, R.; VERHULST, S.L.; GOZAL, D. Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study. Am J Respir Crit Care Med. 182(5): , BIANCHINI, A. P.; GUEDES, Z. C.; VIEIRA, M. M. A study on the relationship between mouth breathing and facial morphological pattern. Rev Bras Otorrinolaringol. 73(4): , BIBBY, R. E.; PRESTON, C. B. The Hyoid Triangle. Am J Orthod. 80(1):92-97, BIBBY, R. E. The Hyoid bone position in mouth breathers an tongue thrusters. Am J Orthod. 85(5): , BLUNDEN, S.; LUSHINGTON, K.; KENNEDY, D.; MARTIN, J.; DAWSON, D. Behavior and neurocognitive performance in children aged 5-10years who snore compared to controls. J Clin Exp Neuropsychol. 22(5): , BOSMA, J. Maturation of function in the oral and pharyngeal region. Am J Orthod , 1963.

64 Referências Bibliográficas 63 BOWER, C.; BUCKMILLER, L. What s new in pediatric obstructive sleep apnea. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 9: , BRESOLIN, D.; SHAPIRO, P. A.; SHAPIRO, G. G.; CHAPKO, M. K.; DASSEL, S. Mouth breathing in allergicchildren: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod, 83(4): , BRUNETTI, L.; RANA, S.; LOSPALLUTI, M. L.; PIETRAFESA, A.; FRANCAVILLA, R.; FANELLI, M. et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in a cohort of 1207 children of Southern Italy. Chest. 120(6): , BUENO Jr, A. T. As funções da boca como meta para prevenção e manutenção dasaúde. J Bras Ortod Ortop Maxilar. 1(3):63-65, CEYLAN, I.; OKTAY, H. A. A study on the pharyngeal size in different skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 108(1):69-75, CHAMI F. A. I. Avaliação nasofibroscópica e radiológica de pacientes com hiperplasia da amigada faríngea. Rev Bras Med. 5(4): , CHAVES, T. C.; SILVA, T. S. A.; MONTEIRO, S. A. C.; WATANABE, P. C. A.; OLIVEIRA, A. S.; GROSSI, D. B. Craniocervical posture and hyoid bone position in children with mild and moderate asthma and mouth breathing. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 74(9): , CHERVIN, R. D.; DILLON, J. E.; BASSETTI, C.; GANOCZY, D. A.; PITUCH, K. J. Symptoms of sleep disorders, inattention, and hyperactivity in children. Sleep. 20(12): , COELHO, M. F; TERRA, V. H. T. C. Implicações clínicas em pacientes respiradores bucais. Revista Brasileira de Patologia Oral , COSTA, D. J.; MITCHELL, R. Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 140(4): , 2009.

65 Referências Bibliográficas 64 DAS, U. M.; BEENA, J. P. Effectiveness of circumoral muscle exercises in the developing dentofacial morphology in adenotonsillectomized children: an ultrasonographic evaluation. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 27(2):94-103, de la EVA, R. C.; BAUR, L. A.; DONAGHUE, K. C.; WATERS, K. A. Metabolic correlates with obstructive sleep apnea in obese subjects. J Pediatr. 140(6): , DIAMOND, O. Tonsils and adenoids: Why the dilemma? Am J Orthod. 78(5): , FARIA, P. T. M. Aspectos esqueléticos e dentários de pacientes portadores de respiração bucal. 66f. Monografia (Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial.) - Escola de Farmácia e Odontologia de Alfenas, Afenas, FERRAZ, M. J. P. C.; NOUER, D. F.; TEIXEIRA, J. R.; BÉRZIN, F. Cephalometric assessment of the hyoid bone position in Oral Breathing Children. Rev Bras Otorrinolaringol. 73(1):47-52, FIGUN, M. E.; GARINO, R. R. Anatomía odontológica funcional y aplicada. Buenos Aires: El Ateneo, p. FINKELSTEIN, Y.; WEXLER, D.; BERGER, G.; NACHMANY, A.; SHAPIRO- FEINBERG, M.; OPHIR, D. Anatomical basis of sleep-disordered breathingabnormalities in children with nasal obstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 126(5): , FINKELSTEIN, Y.; WEXLER, D.; HOROWITZ, E.; BERGER, G.; NACHMANI, A.; SHAPIRO-FEINBERG, M.; OPHIR, D. Frontal and lateral cephalometry in patients with sleep-disordered breathing. Laryngoscope. 111(4 Pt. 1): , GODSMITH, J.L.; STOOL, S. E. George Catlin s concepts on mouth breathing, as presented by Dr. Edward H. Angle. Angle Orthod. 64(1):75-78, 1994.

66 Referências Bibliográficas 65 GOH, D. Y. T.; GALSTER, P.; MARCUS, C. L. Sleep architecture and respiratory disturbances in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 162(2 Pt 1): , GONZALEZ, H. E.; MANNS, A. Forward head posture: its structural and functionalinfluence on the stomatognathic system, a conceptual study. J. Craniomandibular Pract. 14(1):71-80, GOODWIN, J. L.; ENRIGHT, P.L.; KAEMINGK, K. L.; ROSEN, G. M.; MORGAN, W. J.; FREGOSI, R. F.; QUAN, S. F. Feasability of using unattended polysomnography in children for research - report of the Tucson Children s Assessment of Sleep Apnea Study (TuCASA). Sleep. 24(8): , GOZAL, D.; WANG, M.; POPE Jr., D. W. Objective sleepiness measures inpediatric obstructive sleep apnea. Pediatrics. 108(3): , GRABER, L. W. Hyoid change following orthopedic treatment of mandibularprognathism. Angle Orthod. 48(1):33-38, GRAY, H. Gray Anatomia 29 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1988, GUILLEMINAULT, C.; RILEY, R.; POWELL, N. Obstructive sleep apnea and abnormal cephalometric measurements: implications for treatment. Chest. 86(5): , HARVOLD, E. P.; VARGERVIK, K.; CHIERICI, G. Primate experiments on oral sensation and dental malocclusions. Am J Orthod. 63(5): , HELLSING, E. Changes in the pharyngeal airway in relation to extension of the head. Eur J Orthod. 11(4): , HUGGARE, J. A.; LAINE-ALAVA, M. T. Nasorespiratory function and head posture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 112(5): , IBER, C.; ANCOLI-ISRAEL, S.; CHEESON, A.; QUAN, S. F. The AASM Manual for Scoring of Sleep Associated Events: Rules, Terminology and

67 Referências Bibliográficas 66 Technical Specifications. Wetchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; JABUR, L. B.; MACEDO, A. M.; CRAVERO, L. H.; NUNES, M. M. Estudo clínico da correlação entre padrão respiratório e alterações ortodônticas e miofuncionais. Rev Odontol UNICID. 9(2): , JAMES, D.; LIAN, M. Mandibular reconstruction in children with obstructive sleep apnea due to micrognatia. Plas Reconst Surg. 100(5): , discussion 1138, JANICKA, A.; HALCZY-KOWALIK, L. Hyoid bone position and tongue size and patency of upper airway structures. Ann Acad Med Stetin. 52(Suppl 3):53-9, JOSELL, S. D. Habits affecting dental and maxilofacial growth and development. Dental Clin.North. Am. 39(4): , JULIANO, M. L.; MACHADO, M. A. C.; DE CARVALHO, L. B. C.; DO PRADO, L. B. F.; DO PRADO, G. F. Mouth breathing children have cephalometric patterns similar to those of adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 67(3B): , KATZ, E. S.; D'AMBROSIO, C. M. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Clin Chest Med. 31(2): , KAWAKAMI, M.; YAMAMOTO, K.; FUJIMOTO, M.; OHGI, K.; INOUE, M.; KIRITA, T. Changes in tongue and hyoid positions, and posterior airway space following mandibular setback surgery. J Craniomaxillofac Surg. 33(2): , KOLLIAS, I.; KROGSTAD, O. Adult craniocervical and pharyngeal changes - a longitudinal cephalometric study between 22 and 42 years of age. Part I: morphological craniocervical and hyoid bone changes. Eur J Orthod. 21(4): , 1999a. KOLLIAS, I.; KROGSTAD, O. Adult craniocervical and pharyngeal changes- a longitudinal cephalometric study between 22 and 42 years of age. Part II:

68 Referências Bibliográficas 67 morphological uvulo-glossopharyngeal changes. Eur J Orthod. 21(4): , 1999b. KRAUKAUER, L. H.; GUILHERME, A. Relação entre respiração bucal e alterações posturais em crianças: Uma análise descritiva. Dental Press Ortod. Ortop. Facial. 5(5):85-92, KURODA, T.; NUNOTA, E.; HANADA, K.; ITO, G.; SHIBASAKI, Y. A roentgenocephalometric study on the position of the hyoid bone. Bull Tokyo Med Dent Univ. 13(2): , LESSA, F. C. R.; ENOKI, C. FERES, M. F. N.; VALERA, F. C. P.; LIMA, W. T. A.; MATSUMOTO, M. A. N. Influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial. Rev. Bras. Otorrinol. 71(2): , LI, K. K.; GUILLEMINAULT, C.; RILEY, R. W.; POWELL, N. B. Obstructive sleep apnea and maxillomandibular advancement: an assessment of airway changes using radiographic and nasopharyngoscopic examinations. J Oral Maxillofac Surg. 60(5): , LINDER-ARONSON, S. Adenoids: their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta Otolaryngol Suppl. 265:1-132, LINDER-ARONSON, S. Effects of adenoidectomy on dentition and nasopharynx. Am J Orthod. 65:1-15, LIU, X.; LIU, L.; WANG, R. Bed sharing, sleep habits, and sleep problems among Chinese school-aged children. Sleep. 26(7): , LOWE, A. A.; ONO, T.; FERGUNSON, K. A. PAE, E. K.; RYAN, C. F.; FLEETHAM, J. A. Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structure by skeletal subtype and gender in patients with obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop. 110(6): , LUSVARGHI, L. Identificando o respirador bucal. Rev Assoc Paul Cir Dent. 53(4): , 1999.

69 Referências Bibliográficas 68 LYBERG, T.; KROGSTAD, O.; DJUPESLAND, G. Cephalometric analysis in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. I. Skeletal morphology. J Laryngol Otol. 103(3): , MAGRO FILHO, O. Cirurgia ortognática para tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Dental Press Ortodon Ortop Facial. 6(5):91-96, MANGANELLO, L. C.; FERREIRA SILVA, A. A.; AGUIAR, M. B. Respiração bucal e alterações dentofaciais. Revista Assoc. Paul. C. Dentistas. 56(6): , MARCUS, C. L.; OMLIN, K. J.; BASINKI, D. J.; BAILEY, S. L.; RACHAL, A. B.; VON PECHMANN, W. S.; KEENS, T. G.; WARD, S. L. Normal polysomnographic values for children and adolescents. Am Rev Respir Dis. 146(5 Pt. 1): , MARCUS, C.; CARROLL, J.; KOERNER, C.; HAMER, A.; LUTZ, J.; LOUGHLIN, G. Determinants of growth in children with the obstructive sleep apnea syndrome. J Pediatr. 125(4): , MARCUS, C. L.; GREENE, M. G.; CARROLL, J L. Blood pressure in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 157(4 Pt. 1): , MARCUS, C. L. Pathophysiology of childhood obstructive sleep apnea: current concepts. Respir Physiol. 119(2-3): , MARCUS, C. L. Sleep-disordered breathing in children. Am J Respir Crit Care Med. 164(1):16-30, MARQUES, C. G.; MANIGLIA, J. V. Estudo cefalométrico de indivíduos com Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono: revisão de literatura. Arq Ciênc Saúde. 12(4): , MASSLER, M.; ZWEMER, J. D. Mouth breathing. II. Diagnosis and treatment. J Am Dent Assoc. 46(6): , 1953.

70 Referências Bibliográficas 69 MATTAR, S. E.; ANSELMO-LIMA, W. T.; VALERA, F. C.; MATSUMOTO, M. A. Skeletal and occlusal characteristics in mouth-breathing pre-school children. J Clin Pediatr Dent. 28(4): , McNAMARA Jr., J. A. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod. 86: , MOCELLIN M. Respirador bucal. In: Petrelli E. Ortodontia para Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise; p MOCHIZUKI, T.; OKAMOTO, M.; SANO, H.; NAGANUMA, H. Cephalometric analysis in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol Suppl. 524:64-72, MOSS, M. L. The functional matrix. In: KRAUS, B.S.; RIEDEL R.A., Vistas in Orthodontics, Philadelphia, Lea & Febiger, 1962, pp NIEMINEN, P.; LÖPPÖNEN, T.; TOLONEN, U.; LANNING, P.; KNIP, M.; LÖPPÖNEN, H. Growth and biochemical markers of growth in children with snoring and obstructive sleep apnea. Pediatrics. 109(4):e55, NISHIMURA, T. Developmental changes in the shape of the supralaryngeal vocal tract in chimpanzees. Am J Phys Anthropol. 126(2): , ONAL, E.; LOPATA, M.; O CONNOR, T. D. Pathogenesis of apneas in hypersomnia-sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis. 125(2): , OPDEBEECK, M. D.; BELL, W. H.; EISENFELD, J.; MISHELEVICH, D. Comparative study between the SFS and LFS rotation as a possible morphogenic mechanism. Am J Orthod. 74(5): ,1978. OWENS, J. A.; MEHLENBECK, R.; LEE, B. A. J.; KING, M. M. Effect of weight, sleep duration, and comorbid sleep disorders on behavioral outcomes in children with sleep-disordered breathing. Arch Pediatr Adolesc Med. 162(4): , 2008.

71 Referências Bibliográficas 70 PAROLO, A. M. F.; BIANCHINI, E. M. G. Pacientes portadores de respiração bucal: uma abordagem fonoaudiológica. Rev Dent Press Ortod Ortop Facial. 5(2):76-81, PEREIRA, F. C.; MOTONAGA, S. M.; FARIA, P. M.; MATSUMOTO, M. A. N.; TRAWITZKI, L. V. V.; LIMA, S. A. Avaliação cefalométrica e miofuncional em respiradores bucais. Rev Bras Otorrinolaringol. 67(1):43-49, PERNKOPF, E. Anatomia Topografica Humana, v. 4 (first part). Barcelona: Ed. Labor, 1968, figs 66, 66a, 66b, 73b. PIRILÄ-PARKKINEN, K.; LÖPPÖNEN, H.; NIEMINEN, P.; TOLONEN, U.; PIRTTINIEMI, P. Cephalometric evaluation of children with nocturnal sleepdisordered breathing. Eur J Orthod. 32(6): , POWELL, N. B.; GUILLEMINAULT, C.; RILEY, R. W. Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1994: PRATES, N. S.; MAGNANI, M. B. B. A.; VLADRIGHI, H. C. Respiração bucal e problemas ortodônticos: relação causa-efeito. Rev Paul Odontol. 19(4):14-8, REDLINE, S.; TISHLER, P. V.; SCHLUCHTER, M.; AYLOR, J.; CLARK, K.; GRAHAM, G. Risk factors for sleep-disordered breathing in children. Associations with obesity, race, and respiratory problems. Am J Respir Crit Care Med. 159(5 Pt 1): , RICKETTS, R. M. Respiratory obstruction syndrome. Am. J. Orthod. 54(7): , RINTALA, A.; NORDSTROM, R.; PARTINEN, M.; RANTA, R.; SJOBLAD, A. Cephalometric analysis of the obstructive sleep apnea syndrome. Proc Finn Dent Soc. 87:177-82, ROSEN, C. L.; LARKIN, E. K.; KIRCHNER, H. L.; EMANCIPATOR, J. L.; BIVINS, S. F.; SUROVEC, S. A. Prevalence and risk factors for sleepdisordered breathing in 8- to 11-year-old children: association with race and prematurity. J Pediatr. 142(4): , 2003.

72 Referências Bibliográficas 71 RUBIN, R. M. Mode of respiration and facial growth. Am J Orthod. 78(5): , SALLES, C.; CAMPOS, P. S. F.; ANDRADE, N. A.; DALTRO, C. Síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono: análise cefalométrica. Rev Bras Otorrinolaringol. 71(3): , SANTOS-PINTO, C. C. M. HENRIQUES, J. F. C.; PINZAN, A.; FREITAS M.R; SANTOS-PINTO A. Estudo radiográfico e de modelos para a avaliação de alterações dentofaciais em função da redução do espaço nasofaringeano em jovens brasileiros leucodermas de 8 a 14 anos de idade. Ortodontia. 26(2):57-74, SCHEIDEMAN, G. B.; BELL, W. H.; LEGAN, H. L.; FINN, R. A.; REISCH, J. S. Cephalometric analysis of dentofacial normals. Am. J. Orthod. 78(4): , SEGAL, Y.; MALHOTRA, A.; PILLAR, G. Upper airway length may be associated with the severity of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath. 12(4): , SHINTANI, T.; ASAKURA, K.; KATAURA, A. Adenotonsillar hypertrophy and skeletal morphology of children with obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otolaryngol Suppl. 523: , SHINTANI, T.; ASAKURA, K.; KATAURA, A. Evaluation of the role of adenotonsillar hypertrophy and facial morphology in children with obstructive sleep apnea. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 59(5): , SICHER, H. The growth of the mandible. Am J Orthod. 33(1):30-35, SIMAS-NETTA, M. L. S.; MARUO, H.; VIEIRA, S. R.; SAGA, A. Y. Estudo cefalométrico comparativo das dimensões craniofaciais entre crianças respiradoras nasais e bucais, com maloclusão Classe II divisão 1. J Brás Ortod Ortop Facial. 9(49):41-47, SOLOW, B.; GREVE, E. Rhinomanometric recording in children. Rhinology. 18(1):31-42, 1980.

73 Referências Bibliográficas 72 TALLGREN, A.; SOLOW, B. Long-term changes in hyoid bone position and craniocervical posture in complete denture wearers. Acta Odont Scand 42(5): , TANGUGSORN, V.; SKATVEDT, O.; KROGSTAD, O.; LYBERG, T. Obstructive sleep apnoea: a cephalometric study. Part I. Cervico-craniofacial skeletal morphology. Eur J Orthod. 17(1):45-46, 1995a. TANGUGSORN, V.; SKATVEDT, O.; KROGSTAD, O.; LYBERG, T. Obstructive sleep apnoea: a cephalometric study. Part II. Uvulo-glossopharingeal morphology. Eur J Orthod. 17(1):57-67, 1995b. THUER, U.; KUSTER, R.; INGERVALL, B. A comparison between anamnestic, rhinomanometric and radiological methods of diagnosing mouth-breathing. Eur J Orthod. 11(2): , TOURNÉ, L. P. M. Growth of the pharynx and its physiologic implications. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 99(2): , TOURNÉ, L. P. M, SCHEWEIGER, J. Imediate postural responses to total nasal obstruction. Am J Dentofacial Orthop. 110(6): , TSAI, H. The positional changes of hyoid bone in children. J Clin Pediatr Dent 27(1):29-34, UNG, N.; KOENIG, J.; SHAPIRO, P. A.; SHAPIRO, G.; TRASK, G. A quantitative assessment of respiratory patterns and their effects on dentofacial development. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 98(6): , WARREN, D. W. Effect of airway obstruction upon facial growth. Otolaryngol Clin North America. 23(4): , WATSON, R. M.; WARREN, D. W.; FISCHER, N. C. Nasal resistance, skeletal classification and mouth breathing in orthodontic patients. Am J Orthod. 54(5): , 1968.

74 Referências Bibliográficas 73 WILLINGER, M.; KO, C. W.; HOFFMAN, H. J.; KESSLER, R. C.; CORWIN, M. J. Trends in infant bed sharing in the United States, : the National Infant Sleep Position Study. Arch Pediatr Adolesc Med. 157(1):43-49, WING, Y. K.; HUI, S. H.; PAK, W. M.; HO, C. K.; CHEUNG, A.; LI, A. M.; FOK, T. F. A controlled study of sleep related disordered breathing in obese children. Arch Dis Child. 88(12): , WOODSIDE, D. G.; LINDER-ARONSON, S.; LUNDSTRÖM, A.; MCWILLIAM, J. Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 100(1):1-18, WORSNOP, C.; KAY, A.; KIM, Y.; TRINDER, J.; PIERCE, R. Effect of age on sleep onset-related changes in respiratory pump and upper airway muscle function. J Appl Physiol. 88(5): , WYLIE, W. L.; JOHNSON, E. L. Rapid evaluation of facial dysplasia in the vertical plane. Angle Orthod. 22(3): , ZETTERGREN-WIJK, L.; FORSBERG, C. M.; LINDER-ARONSON, S. Changes in dentofacial morphology after adeno-/tonsillectomy in young children with obstructive sleep apnoea - a 5-year follow-up study. Eur J Orthod. 28(4): , ZUCCONI, M.; FERINI-STRAMBI, L.; PALAZZI, S.; ORENA, C.; ZONTA, S.; SMIRNE, S. Habitual snoring with and without obstructive sleep apnoea: the importance of cephalometric variables. Thorax. 47(3): , ZUCCONI, M.; CAPRIOGLIO, A.; CALORI, G.; FERINI-STRAMBI, L.; OLDANI, A.; CASTRONOVO, C.; SMIRNE, S. Craniofacial modifications in children with habitual snoring and obstructive sleep apnoea: a case-control study. Eur Respir J. 13(2): , 1999.

75 10. ANEXOS

76 Anexos 75 ANEXO 1 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

77 Anexos 76 ANEXO 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA CEFALOMÉTRICA E DO POSICIONAMENTO ESPECÍFICO DO HIOIDE EM PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO E RESPIRADORES BUCAIS Pequisador responsável: Bruno Boaventura Vieira CRO91452 Orientadora: Fabiana Cardoso Pereira Valera CRM Telefones de contato: Você está sendo convidado a participar do estudo "AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA CEFALOMÉTRICA E DO POSICIONAMENTO ESPECÍFICO DO HIOIDE EM PACIENTES PORTADORES DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO E RESPIRADORES BUCAIS. Este estudo com como objetivo avaliar as alterações no crescimento e desenvolvimento esquelético e facial e no posicionamento da posição do osso hioide, em três grupos: respiradores bucais que não apresentem a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), indivíduos que apresentem a SAOS e um grupo chamado de grupo controle, com crianças com respiração exclusivamente nasal. O diagnóstico otorrinolaringológico da respiração bucal será realizado no Serviço de Rinossinusologia Pediátrica (Centro do Respirador Bucal) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP. Para isso, os pacientes serão submetidos ao exame físico e nasofibroscopia, exames já realizados e rotina para todas as crianças acompanhadas nesse serviço. O exame de nasofibroscopia flexível é um exame para avaliação do tamanho da adenoide do paciente, portanto essencial para diagnóstico; apesar de apresentar um desconforto leve, é um exame rápido, e sem riscos adicionais. Os pacientes serão ainda submetidos à polissonografia, um exame realizado à noite, durante o qual se avalia a dificuldade do paciente em respirar enquanto dorme, e consegue quantificar as apneias. O único desconforto referente a esse exame é o fato de dormir em outro ambiente, com monitorização contínua nesse período. Esse exame também não apresenta riscos ao paciente. Será também avaliado se o paciente apresenta alterações ósseas na face associadas à respiração bucal crônica ou a apneia. Para isso, será realizada documentação ortodôntica completa (radiografias cefalométricas laterais e pósteroanteriores; modelos de estudo; fotografias extraorais de frente e perfil; fotografias intraorais). Os participantes terão como benefício, um correto diagnóstico sobre sua doença e encaminhamento posterior para tratamento em local adequado, seja ele, no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-USP ou na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP. Os pacientes que tiverem diagnóstico de apneia terão indicação de retirada de adenoide e/ou amígdalas, de acordo com o que foi visto no exame otorrinolaringológico. Todos os pacientes envolvidos nesse estudo terão um acompanhamento durante um período de dois anos, onde os pacientes que tiverem realizado a cirurgia para

78 Anexos 77 retirada de adenoide e/ou amígdalas, terão seus exames otorrinolaringológicos e polissonográficos repetidos em aproximadamente seis meses após a cirurgia, para confirmação do sucesso do tratamento. Após um período de acompanhamento de dois anos, o estudo cefalométrico será repetido em todos os pacientes, avaliando se a correção do padrão respiratório também foi acompanhada de correção das alterações no desenvolvimento esquelético. Após essa reavaliação ortodôntica, os pacientes que mantiverem alterações esqueléticas e oclusais, serão encaminhados a tratamento ortodôntico, a ser realizado na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-USP. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas e terá a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente em hipótese alguma, possuindo também o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores. Não haverá despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa, sendo de compromisso do pesquisador a utilização dos dados somente para esta pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim. Eu discuti com o Dra. Fabiana Cardoso Pereira Valera, sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço Assinatura do paciente/representante legal Data / / Assinatura da testemunha Data / / para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual. Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

79 ANEXO DE PUBLICAÇÃO

80 Anexo de Publicação 1

81 Anexo de Publicação 2

82 Anexo de Publicação 3

83 Anexo de Publicação 4