RELATÓRIO DE MONITORIZAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO E DA ACTIVIDADE DA REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS NO 1ºSEMESTRE DE 2009

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1 RELATÓRIO DE MONITORIZAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO E DA ACTIVIDADE DA REDE NACIONAL DE CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS NO 1ºSEMESTRE DE 2009

2 ÍNDICE INTRODUÇÃO... 3 I - PLANEAMENTO PARA PLANO DE IMPLEMENTAÇÃO PARA Execução a Acordos celebrados e entidades prestadoras (a )... 9 EQUIPAS... 9 CUIDADOS PALIATIVOS PROGRAMA MODELAR II - COORDENAÇÃO E GESTÃO DA RNCCI MODELO DE GESTÃO ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS UNIDADES DE INTERNAMENTO AVALIAÇÃO DA SATISFAÇÃO Satisfação dos colaboradores Satisfação dos utentes III - REGULAMENTAÇÃO, NOTAS INFORMATIVAS E ORIENTAÇÕES TÉCNICAS IV - ACTIVIDADE E PERFIL ASSISTENCIAL CARACTERIZAÇÃO DA REFERENCIAÇÃO DE UTENTES PARA A RNCCI Utentes referenciados Motivos das propostas de referenciação Perfil dos utentes Diagnostico Principal CARACTERIZAÇÃO DO MOVIMENTO E PERFIL ASSISTENCIAL NAS UNIDADES DE INTERNAMENTO DA RNCCI Número de utentes assistidos Destino dos utentes saídos Motivo de saída dos utentes das unidades de internamento (não inclui óbitos) Demora média nas tipologias de internamento Destino dos utentes saídos Motivo de saída dos utentes das unidades de internamento (não inclui óbitos) Demora média nas tipologias de internamento MOBILIDADE NA REDE AVALIAÇÃO QUALITATIVA Evolução da Autonomia Física Úlceras de pressão Quedas Avaliação da Dor ÓBITOS PROJECTO DE DISTRIBUIÇÃO DE FRALDAS V- RECURSOS RECURSOS HUMANOS Actividades de formação desenvolvidas no 1º semestre de Outras acções de Comunicação e Divulgação da RNCCI RECURSOS FINANCEIROS VI- CONCLUSÃO VII- ANEXOS ÍNDICE TABELAS ÍNDICE GRÁFICOS INTRODUÇÃO 2

3 O presente Relatório de monitorização do desenvolvimento e da actividade da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), referente ao 1º semestre de 2009, evidencia os progressos verificados no desenvolvimento de um sistema de prestações de cuidados de saúde e apoio social adaptados às necessidades do cidadão, de forma a implementar um terceiro nível de cuidados no SNS, entre os de base comunitária e os de cariz hospitalar, promovendo a articulação e a complementaridade entre eles. A RNCCI ao promover a abertura organizacional a novos modelos de Cuidados, com incorporação de paradigmas de respostas intersectoriais e multidisciplinares, orientados para a prestação de cuidados numa óptica global e de satisfação das necessidades das pessoas que apresentam dependência, veio preencher uma lacuna existente em Portugal, no âmbito da Saúde e do Apoio Social, colocando desta forma o país ao mesmo nível dos seus parceiros europeus, no que diz respeito a políticas de Bem-Estar promovidas pelo Estado. A implementação da RNCCI, iniciada em 2006, contemplou uma primeira fase, em que foram criadas as experiências piloto. Estas permitiram gerar o conhecimento, experiência e evidência necessárias ao seu posterior alargamento e expansão. As suas bases foram criadas e desenvolvidas aos níveis institucional, normativo e operacional. Desde a criação da Rede foram desenvolvidas as tipologias de cuidados (internamento e domicílio) previstas em todo o território continental, com excepção das Unidades de Dia e Promoção da Autonomia que se prevê, agora, iniciarem no 1º trimestre de 2010 (tendo a UMCCI já definido os respectivos parâmetros de funcionamento e financiamento). É de salientar a actividade das Equipas de Cuidados Continuados Integrados, responsáveis pela prestação deste tipo de cuidados no domicílio, que atingiram um desenvolvimento considerável no 1º semestre de No presente Relatório são ainda apresentados, pela primeira vez, resultados dos inquéritos de satisfação dos profissionais das unidades prestadoras da RNCCI, bem como os resultados dos inquéritos de satisfação dos utentes. 3

4 Refira-se a continuação da monitorização da qualidade da referenciação e da prestação de cuidados, cujos indicadores são apresentados. Merece ser realçado o grande esforço realizado pelas equipas de profissionais (referenciadoras e prestadoras de cuidados) na concretização de registos coerentes o que permitiu consolidar e trazer fiabilidade à informação, possibilitando uma melhor monitorização da RNCCI. Por último, acresce referir o esforço significativo no investimento para o alargamento das respostas da Rede, através do Programa Modelar. I - PLANEAMENTO PARA

5 1.1. Plano de Implementação para 2009 O Plano de Implementação da RNCCI resulta de um consenso interministerial (Ministério da Saúde e Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social) e, traduz a implementação de novas respostas baseadas num processo de planeamento geográfico, proposto pelas Equipas de Coordenação Regional (ECR) à UMCCI, através dos Planos de Implementação Regionais. Os Planos de Implementação regionais e anuais permitem operacionalizar e ajustar as metas inicialmente traçadas em função da sua viabilidade de execução. O processo de implementação da RNCCI inicia-se e desenvolve-se tendo como principio o máximo aproveitamento e optimização de recursos (de estruturas e profissionais) e de parcerias. A monitorização da execução física e financeira do Plano de Implementação em 2009 consistiu, na definição de instrumentos periódicos de recolha de informação sobre execução física e financeira da RNCCI visando-se a análise trimestral da execução das despesas facturadas e efectivamente pagas pelas ARS às unidades prestadoras da RNCCI. Neste contexto, foi solicitado às ARS informação sobre a execução trimestral, o que permitiu, para o presente Relatório, o apuramento da execução efectivamente realizada no 1º semestre de Tal metodologia tem permitido o apuramento dos desvios apurados face ao orçamentado, por tipologia de unidades de cuidados continuados, por região e por natureza de despesa (investimento ou funcionamento). Prevê-se que o acompanhamento dos indicadores estratégicos e operacionais, de natureza física e financeira, previstos no Piloto da Orçamentação por Programas, irá permitir, também, o apuramento trimestral do custo efectivo da RNCCI. Tal medida possibilitará comparar esse valor com a facturação e pagamentos efectuados pelas 5 ARS às entidades prestadores, com vista à análise dos desvios apurados, visando-se, assim, uma melhoria contínua na definição de necessidades e recursos financeiros da RNCCI. 5

6 Consequentemente, e face aos resultados apurados no 1º semestre, é expectável que, no decurso do 3º trimestre, a UMCCI proceda à revisão de metas previstas do Plano de Implementação. Os Planos de Implementação da RNCCI (nomeadamente, a partir de 2009) já prevêem a implementação das ECCI em função da nova estrutura dos ACES. Note-se que quando a RNCCI foi criada, ainda não estavam criados os ACES, pelo que naturalmente a sua implementação era realizada em função da estrutura anterior, baseada em Centros de Saúde. Os cuidados de saúde domiciliarios, prestados no ámbito dos cuidados de saúde primários (CSP) têm vindo a incrementar as suas respostas, tal como se constata nos relatórios anuais das ARS. Note-se que a reforma em curso dos CSP, com a criação das USF e das UCC vem consolidar esta tendência. Desta reestruturação depende a resposta mais consentânea das ECCI, nomeadamente no que diz respeito à admissão dos doentes, através de um processo de referenciação idêntico ao praticado em toda a RNCCI: uma equipa multidisciplinar, com intervenção mais abrangente e num horário mais alargado, mais integradora na avaliação das necessidades e na resposta aos doentes (saúde e apoio social). Em todo o caso, na fase actual de implementação da RNCCI, apesar de ainda não estar coberto todo o território continental com a tipologia de cuidados domiciliários, existem já cerca de 45% de ACES com respostas de ECCI. Todo um esforço tem sido e está a ser feito no sentido de implementar mais ECCI nos ACES Execução a Tipologias de internamento Evolução da capacidade contratada (2008/ (06/2009)) No Plano de Implementação de 2009 é prevista a continuidade das respostas já existentes e a criação de novas respostas de internamento. 6

7 No planeamento efectuado foram considerados os rácios de identificação de necessidades e definidas metas para execução das respostas. O cumprimento das metas estabelecidas nem sempre tem sido possível no tempo previsto, por dificuldades várias, por parte dos potenciais promotores, na execução dos projectos. A respectiva execução teve, ainda, de se compatibilizar com os tempos necessários à realização de procedimentos concursais previstos na Lei para o sector público (instalações dos centros de saúde e hospitais), ou com a respectiva boa vontade e aceitação no caso das Instituições Particulares de Solidariedade Social, ou Misericórdias, detentoras e gestoras de instalações com necessidade de adequação para poderem integrar a Rede. Constata-se que a situação mais grave de disparidade entre o planeado e o executado situa-se em Lisboa, por via da limitação aos financiamentos comunitários por parte desta Região e o custo muito elevado dos terrenos e imóveis para investimento nesta área por parte de entidades privadas com ou sem fins lucrativos. No entanto, é considerável a evolução das respostas no 1º semestre de 2009, reflectida na tabela 1. TABELA 1 - Evolução do número de camas contratadas por tipologia de internamento da RNCCI (a e a ) Tipologia Nº camas a Nº camas a Aumento no Variação semestre percentual UC % UMDR % ULDM % UCP % TOTAL % Os resultados mostram que durante o 1º semestre de 2009 foram contratadas mais 628camas, representando um aumento de 22% em relação a O maior aumento da capacidade instalada verifica-se na tipologia de Longa 7

8 Duração e manutenção, com 417 camas novas (aumento de 31%, em relação a ) TABELA 2 - Evolução do número de lugares contratados por tipologia de internamento da RNCCI (a e a ), face ao previsto no Plano de Implementação de 2009 Lugares Nacional Lugares existentes a Lugares existentes a Lugares previstas a Taxa de execução Convalescença % Média % Longa % Paliativos % Total Unidades % ECCI % TOTAL % Neste relatório, considera-se todas as ECCI que assinaram carta de compromisso. Na tabela supra pode verificar-se o bom ritmo de execução do Plano de Implementação para 2009, com particular destaque para a tipologia de média duração e reabilitação, com uma execução de 81% Acordos celebrados e entidades prestadoras (a ) Na tabela seguinte apresenta-se a distribuição do número de camas por titularidade e dos acordos celebrados até 30 de Junho de 2009 (170 acordos), por tipologia e região TABELA 3. Distribuição regional do número de acordos celebrados e número de camas contratadas por entidade prestadora da RNCCI (a ) 8

9 NÚMERO DE ACORDOS Norte Centro LVT Alentejo Algarve Nº DE CAMAS CONTRATADAS POR TITULARIDADE Titularidade Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total % IPSS % Privados % SCM % SNS % TOTAL % A titularidade das respostas de internamento da RNCCI continua a ser maioritariamente das Santas Casas da Misericórdia (51%). Em termos regionais é a zona Norte a que apresenta maior número de lugares, seguida da zona Centro Equipas No que respeita às equipas referenciadoras (Equipas de Gestão de Altas (EGA) dos hospitais e centros de saúde) da Rede, a situação é sobreponível à de (tabela 4) TABELA 4. Número de equipas de gestão de altas implementadas a , e a , por regiões 9

10 Região N.º de equipas a N.º de equipas a Norte Centro LVT Alentejo 5 5 Algarve 2 3 TOTAL Para além das EGA, encontram-se no terreno a , 13 Equipas Intrahospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP), as mesmas que se encontravam em funcionamento a , distribuídas pelas regiões Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve. Em relação às Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) domiciliários encontravam-se em funcionamento, a , 85 equipas, o que significa um acréscimo de 16%. TABELA 5 - Número de ECCI implementadas a , por regiões Equipas Região N.º de equipas a N.º de equipas a Norte 0 9 Centro ECCI LVT 6 6 Alentejo 9 10 Algarve TOTAL No 1º semestre de 2009 continua a implementação das ECCI, com cumprimento dos circuitos de referenciação e preenchimento dos registos para monitorização do funcionamento da Rede, estando em situação de paridade com qualquer outra tipologia. 10

11 Verificam-se, ainda, grandes assimetrias regionais. Na região Algarve, pioneira nesta tipologia, há que aperfeiçoar alguns aspectos organizacionais, sendo que a cobertura populacional está garantida. Na região Alentejo a situação é muito semelhante, enquanto na região Centro, se a cobertura populacional está quase conseguida em número de equipas, o mesmo não se verifica em relação aos recursos alocados às equipas, que ainda são deficitários. A região Norte iniciou a implementação das ECCI de um modo faseado, estando cobertos os distritos de Bragança e Vila Real. Com a implementação do novo modelo organizativo dos Cuidados de Saúde Primários, onde está claramente definida a constituição de ECCI, no âmbito dos ACES, integrando as Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), certamente será facilitada e estimulada a constituição das ECCI, uma vez que os suportes legais que as legitimam estão criados. (Cfr nº 4 do Artº 11 do DL nº 28/2008, de 22/02) De destacar o enorme esforço dos profissionais envolvidos para ultrapassar os constrangimentos existentes Cuidados Paliativos No 1º semestre deu-se execução à estratégia definida pela UMCCI para este tipo de cuidados que, dada a sua importância e natureza sensível, merecem um tratamento diferenciado. Se é incontestável que os Cuidados Paliativos integram a RNCCI, não é menos verdade que as respostas às necessidades identificadas não podem corresponder a modelos de organização rígidos, muitas vezes pouco adequados às realidades presentes. A RNCCI estimulou, neste último semestre, a disponibilização dos recursos necessários e adequados para acompanhamento e resolução de situações que necessitavam de uma abordagem paliativa. Continua a ser princípio fundamental, na implementação de respostas da Rede, a definição da OMS: Cuidados Paliativos são uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos doentes e das suas famílias perante uma situação de 11

12 risco de vida por doença, com a prevenção do sofrimento, através da identificação precoce e rigorosa e do tratamento da dor e de outros sintomas incapacitantes, físicos, psicológicos e espirituais. (Organização Mundial de Saúde, 2002). Tal contexto leva a um esforço de desenvolvimento e agilização de respostas adequadas às diversas realidades presentes. Sendo a proximidade do meio ambiente habitual, um componente fundamental dos cuidados paliativos, estes muitas vezes são prestados no âmbito da rede, em qualquer uma das suas tipologias de internamento. Sendo as unidades de cuidados paliativos, por princípios, reservadas aos doentes com situações mais complexas e tratamentos específicos. Durante o 1º semestre de 2009 foi desenvolvido um trabalho de equipa, coordenado por peritos da OMS, conducente à definição de critérios de referenciação específicos e consensuais. Assim, para além do número de lugares de internamento ter aumentado, fez-se um forte investimento na capacidade técnica das ECCI em Cuidados Paliativos. Muitas delas integram profissionais com competência em Cuidados Paliativos, a saber: Todas as ECCI do Alentejo integram profissionais com competência em Cuidados Paliativos e procedem à sua prática; Na região Algarve, 3 equipas integram profissionais com competência em Cuidados Paliativos e as outras podem recorrer a eles em regime de consultoria; No Centro, 4 equipas podem prestar este tipo de cuidados; No Norte não estão, ainda, identificadas estas competências; Em Lisboa e Vale do Tejo está identificada uma ECCI com esta competência, mas sem actividade monitorizada. Sendo os cuidados paliativos parte integrante dos cuidados continuados integrados, merecem uma atenção particular, na medida em que terão de ser desenvolvidos modelos organizacionais adaptados às realidades presentes, 12

13 quer no que respeita à identificação de necessidades quer à identificação de recursos adequados a afectar. 1.4 Programa Modelar O Programa Modelar regulamentado pela Portaria n.º 376/2008 de 23 de Maio e alterado pela Portaria nº 578 / 2009, de 1 de Junho, visa fomentar a participação directa das pessoas colectivas privadas sem fins lucrativos, através de projectos que respondam a necessidades identificadas no desenvolvimento e consolidação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI). Foram aprovadas 101 candidaturas pelas Administrações Regionais de Saúde, que traduzem um potencial aumento de camas no período de O apoio financeiro a conceder pelas Administrações Regionais de Saúde ascende a cerca de TABELA 6 Nº de camas criadas pelo Programa Modelarpor região e por tipologia Nº DE CAMAS POR REGIÃO E POR TIPOLOGIA NORTE CENTRO LVT ALENTEJO ALGARVE TOTAL UC UMDR ULDM UCP TOTAL II - COORDENAÇÃO E GESTÃO DA RNCCI 2.1. Modelo de gestão 13

14 Tem sido estimulada a autonomia regional, nas vertentes de planeamento e controlo, de modo a que, no respeito pelos princípios da RNCCI, sejam agilizados os procedimentos e garantida a adequação das respostas implementadas às necessidades identificadas e aos potenciais recursos disponíveis. Verifica-se, assim, uma consolidação progressiva do modelo descentralizado de gestão e coordenação da RNCCI, facilitador das respostas intersectoriais em que se fundamenta a prestação de cuidados. No entanto, há que garantir a uniformidade de procedimentos e critérios de modo a consolidar, no respeito pelas particularidades regionais, um modelo de cuidados único e uniforme. A RNCCI, como inovação na abordagem da integração de cuidados de saúde e apoio social, foi identificada como um dos três projectos-piloto para Orçamentação por Programas, (Orçamento de Estado de 2009). Neste âmbito, foram elaborados os relatórios exigidos e que traduzem os resultados atingidos para as acções e objectivos incluídos no piloto de orçamentação por programas. TABELA 7 - Acções e Objectivos Implementação da Orçamentação por Programas Acções e Objectivos RNCCI - Implementação Piloto da Orçamentação por Programas Acção 1 Referenciação tecnicamente adequada na RNCCI 14

15 Objectivo 1.1. Objectivo 1.2. Garantir a correcta referenciação dos utentes para a RNCCI. Garantir que os utentes com necessidade de entrada são referenciados. Acção 2 Prestação de Cuidados Continuados Integrados e qualidade das unidades prestadoras Objectivo 2.1. Objectivo 2.2. Objectivo 2.3. Melhorar o grau de autonomia física em relação à primeira avaliação, no universo de utentes admitidos na RNCCI. Garantir sequencialidade na utilização das unidades através do cumprimento de um tempo máximo de transição de 15 dias nas transições entre tipologias, quando vaga identificada. Assegurar que 70% das Unidades da RNCCI têm um acompanhamento semestral pelas ECL, com respectiva evidência documentada (grelha pré-definida) e apresentam uma classificação de 80%, numa escala de 0 a 100%. Acção 3 Expansão e gestão da RNCCI Objectivo 3.1. Objectivo 3.2. Adequar a oferta de serviços de saúde e sociais às necessidades da sociedade portuguesa, através de uma cobertura quantitativa e qualitativa da RNCCI no território nacional. Garantir a eficácia da actividade das unidades prestadoras de cuidados. A monitorização deste programa piloto é realizada a partir dos dados disponibilizados por acções de monitorização implementadas na RNCCI de modo contínuo (registos no aplicativo informático da RNCCI, acompanhamento às unidades prestadoras por parte das ECL e auditorias externas). A implementação do balanced scorecard continua em desenvolvimento Acompanhamento e Avaliação da qualidade das Unidades de Internamento No cumprimento da Estratégia para a Qualidade, definida para a RNCCI, têm vindo a ser implementadas acções que apontam para a melhoria contínua. Assumem particular importância as visitas de acompanhamento trimestrais realizadas pelas ECL, apoiadas numa Grelha de Acompanhamento, e que visam a avaliação do cumprimento dos acordos e a utilização adequada dos recursos das unidades. Realizaram-se, ainda, visitas de avaliação externa da qualidade (Equipas de Melhoria da Rede), para o alcance deste objectivo. Foram constituídas 5 15

16 equipas (uma por cada região) com 1 médico, 1 enfermeiro e 1 técnico social, externos à Rede. TABELA 8 - Número de visitas, ECL e Unidades envolvidas (1º semestre 2009) Região N.º de visitas N.º ECL envolvidas N.º unidades envolvidas Norte Centro LVT Alentejo Algarve TOTAL % ECL s envolvidas % unidades envolvidas % de unidades que atingiram a classificação mínima de 80% 1º Trimestre 49% 60% 78% 2º Trimestre 39% 55% 83% Variação 1º trimestre/2º trimestre -10% -5% 5% 1º Semestre 44% 58% 81% Os resultados da avaliação do grau de cumprimento dos referenciais da Grelha de Acompanhamento aplicada, revelam uma média de cumprimento dos requisitos de 88% no primeiro semestre de 2009, comparada com 80,25% do ano de 2008, como se pode observar nos gráficos seguinte. GRAFICO 1 Acompanhamento e Avaliação global do 1ºsemestre de

17 Os 11 grupos correspondem aos itens seguintes: 1. Processo de acolhimento 2. Acesso e continuidade de cuidados e serviços 3. Informação e comunicação com a/o utente. 17

18 4. Direitos da/o utente e promoção da autonomia. 5. Recursos Humanos 6. Cuidados e serviços à/ao utente 7. Segurança, instalações, equipamentos e dispositivos 8. Controlo de infecção e gestão de resíduos 9. Registo de acidentes, incidentes ou acontecimentos perigosos 10. Gestão do processo de cuidados e da informação 11. Avaliação da satisfação e dos resultados 2.3. Avaliação da Satisfação A UMCCI continuou em 2009 a monitorizar a satisfação dos utentes e iniciou a avaliação da satisfação dos profissionais das unidades prestadoras Satisfação dos colaboradores A avaliação dos profissionais das Unidades de Internamento visa: 1. Conhecer os respectivos graus de satisfação, e 2. identificar possíveis áreas de intervenção da UMCCI, com a consequente melhoria da prestação de cuidados aos utentes. Para tal procedeu-se à elaboração de um questionário estruturado, que contempla as seguintes dimensões: Trabalho desenvolvido na unidade Instalações e equipamentos Formação Comunicação e informação No total das unidades foram distribuídos cerca de 960 questionários. As respostas foram anónimas, pelo que não é possível qualquer tipo de identificação pessoal, nem institucional. Obtiveram-se 381 respostas válidas Esta mesma dimensão, para uma amostra aleatória simples e um grau de confiança de 95%, asseguraria uma margem de erro máxima de ±5%. 18

19 Os respondentes são maioritariamente jovens, com idade até aos 35 anos. Apenas 5 colaboradores (1,4%) apresentam 56 anos ou mais. Os inquiridos são maioritariamente mulheres, existindo poucos colaboradores do sexo masculino a responder (55). GRAFICO 2 Grupos etários (%) Na distribuição por profissões, destacam-se os enfermeiros e os auxiliares GRAFICO 3 Profissões (%) 19

20 Quanto à satisfação global, não apresenta variações significativas relacionadas com a idade. GRAFICO 4 Satisfação global Nas razões para satisfação, destaca-se o bom ambiente de trabalho, logo seguido da realização pessoal e boas condições de trabalho. 20

21 GRAFICO 5 Razões para a Satisfação Satisfação dos utentes Com vista a percepcionar a satisfação dos utentes, foi criado e ministrado um questionário aplicado nos Utentes Internados 2007, que incluiu 244 casos válidos, distribuídos pelas cinco regiões NUTS II. Para os Utentes Internados 2008, uma amostra com 423 utentes. Para os Utentes com alta 2007, a amostra recolhida incluiu 188 casos válidos e para os Utentes com alta 2008, a amostra reuniu 292 inquiridos válidos. 21

22 GRAFICO 6 Avaliação Global da Unidade É de realçar que as respostas com a classificação de muito boa evoluíram de 25 para 45%. GRAFICO 7 Considera-se melhor desde que está na Unidade GRAFICO 8 Recomendaria a Unidade 22

23 III - REGULAMENTAÇÃO, NOTAS INFORMATIVAS E ORIENTAÇÕES TÉCNICAS No 1º semestre de 2009 foram aprovados e publicados instrumentos normativos: os seguintes - Portaria n.º 578/2009, de 1 de Junho, que veio alterar a Portaria n.º 376/2008, de 23 de Maio, que aprovou o Programa Modelar; - Aviso de Abertura de Candidaturas ao 2º Programa Modelar; - Despacho que determina, para o ano de 2009, o montante disponível para as ARS atribuírem apoios financeiros ao abrigo do Programa Modelar. 23

24 IV - ACTIVIDADE E PERFIL ASSISTENCIAL 4.1.Caracterização da referenciação de utentes para a RNCCI Durante o 1º semestre de 2009 verificou-se a consolidação dos registos relativos à referenciação. A 1 de Abril foram introduzidas alterações no processo de alocação de vagas, que passou a ser da responsabilidade das ECR, nas regiões respectivas. Uma vez que os princípios da Rede impõem o respeito pela vontade manifestada pelo utente, pretende-se com esta medida garantir a acessibilidade e a equidade no internamento. Utentes referenciados para a RNCCI No gráfico seguinte apresenta-se a evolução do número de utentes referenciados para a RNCCI, desde o seu início até final do 1º semestre de GRÁFICO 9 - Evolução do número de utentes referenciados para a RNCCI ( até ) No 1º semestre de 2009 foram referenciados para a RNCCI um total de utentes, com um acumulado de utentes referenciados ate 30 de Junho 24

25 de 2009, o que representa, um aumento de 48% em relação ao acumulado do número de utentes referenciados até 31 de Dezembro de 2008 ( utentes). Os utentes referenciados no 1ºsemestre de 2009, num total de distribuíram-se pelas diferentes tipologias conforme o disposto na tabela seguinte: TABELA 9 - Distribuição dos utentes referenciados na RNCCI por tipologia de cuidados (de a ) Tipologia de Nº de Utentes Referenciados Internamento ( a ) percentagem % UC ,90% UMDR ,65% ULDM ,93% UCP ,38% ECCI ,14% TOTAL ,00% Legenda: UC: Unidade de Convalescença; UMDR: Unidade de Média Duração e Reabilitação; ULDM: Unidade de Longa Duração e Manutenção; UCP: Unidade de Cuidados Paliativos; ECCI: Equipas de Cuidados Continuados Integrados. Para o período considerado, verifica-se que 26,9% (3.377) dos utentes são referenciados para a tipologia de internamento de Convalescença; 24,65% (3.095 utentes) para Média Duração e Reabilitação; 24,93% (3.130 utentes) para Longa Duração e Manutenção; 15,14% (1.901 utentes) para ECCI (em que 0,2% foram referenciados para Cuidados Paliativos domiciliários) e 8,38% (1.052 utentes) para Unidades de Cuidados Paliativos. Mantém-se válido o já referido em Relatórios anteriores sobre o número aparentemente pequeno de utentes referenciados para unidades de Cuidados 25

26 Paliativos. Muitos dos utentes com indicação para este tipo de cuidados, por razões de proximidade do seu domicílio, são referenciados para Unidades de Média Duração e Reabilitação e Longa Duração e Manutenção, onde lhes são prestados os cuidados adequados. Para as Unidades de Cuidados Paliativos, vocacionadas para situações mais complexas, são referenciados os utentes para os quais a exigência de diferenciação de cuidados é maior. Verificou-se uma diminuição considerável no número de utentes que embora referenciados, não cumprem os critérios de ingresso na Rede. No 1º semestre de 2009 este número foi de cerca de 6% do total dos referenciados, o que representa uma melhoria considerável. A decisão de não ingresso na Rede resulta da verificação de que a resposta adequada a estes utentes se situa no âmbito do apoio às necessidades básicas e de convívio, sem necessidade de complementaridade com cuidados de saúde, característica das respostas de Cuidados Continuados. GRÁFICO 10- Distribuição percentual de utentes referenciados por entidade referenciadora (de a ) n= utentes referenciados De até verifica-se que as EGA foram as entidades referenciadoras que emitiram o maior número de propostas de referenciação, 26

27 representando 67% do total das propostas; os Centros de Saúde (CS) fizeram 33% do total de propostas de referenciação de utentes para a RNCCI. Motivos das propostas de referenciação para a RNCCI Nas propostas de referenciação das EGA e dos CS para a RNCCI, destacamse em 5 grandes motivos, a saber: Necessidade de continuidade de cuidados; Dependência em Actividades da Vida Diária; Necessidade de vigilância e tratamentos complexos; Doença crónica com episódio de agudização. Na tabela seguinte apresenta-se, por motivo, a percentagem de utentes referenciados entre a para as tipologias de internamento de Convalescença, Média Duração e Reabilitação e Longa Duração e Manutenção. TABELA 10 - Distribuição percentual por motivos de referenciação por tipologia de internamento na RNCCI (de até ) UC UMDR ULDM ECCI Necessidade de continuidade de cuidados 74% 59% 44% 51% Dependência em Actividades da Vida Diária 69% 57% 74% 44% Necessidade de vigilância e tratamentos 34% 21% 20% 20% complexos Doença crónica com episódio de agudização 23% 22% 21% 32% Cada um dos utentes referenciados pode apresentar mais do que um motivo de referenciação. 27

28 Entre os motivos das propostas de referenciação de utentes para a RNCCI, destacam-se na tipologia de Convalescença a necessidade de continuidade de cuidados (74%) e a dependência em Actividades de Vida Diária (69%). Na tipologia de Média Duração e Reabilitação a dependência em actividades da vida diária representa 57% dos motivos de referenciação. A necessidade de continuidade de cuidados está presente em 57% dos utentes referenciados. Na tipologia de Longa Duração e Manutenção verificam-se dois motivos principais de referenciação para a RNCCI: a dependência em actividades da vida diária (74%) e a necessidade de continuidade de cuidados (44%). Nas ECCI verifica-se um padrão idêntico, sendo no entanto a tipologia em que há a maior percentagem de doença crónica com episódio de agudização como causa de referenciação. Perfil dos utentes da RNCCI De seguida caracteriza-se o perfil dos utentes referenciados para a RNCCI, entre e Esta caracterização mostra a distribuição percentual de utentes referenciados relativamente ao sexo, idade, estado civil, situação de convivência, proveniência e tipo de apoio recebido. A maioria dos utentes referenciados na RNCCI tem mais de 60 anos (85%). 28

29 TABELA 11 - Perfil dos utentes da RNCCI no universo dos utentes referenciados (sexo, grupo etário, estado civil, situação de convivência) (de até ) DISTRIBUIÇÃO POR SEXO E ESCALÃO ETÁRIO Grupo etário total Feminino % Masculino % anos 642 (5%) 244 7% 398 9% anos (10%) % % TOTAL < 65 anos 1931 (15%) % % anos 5067 (40%) % % 80 ou mais anos 5557(44%) % % TOTAL 65 anos 10624(85%) % % TOTAL % % DISTRIBUIÇÃO POR ESTADO CIVIL TOTAL Feminino Masculino Solteiro 30% % % Casado 45% % % Divorciado 2% 113 2% 127 2% Omisso 10% % % Viúvo 13% % 364 6% DISTRIBUIÇÃO POR SITUAÇÃO DE CONVIVÊNCIA Com família natural 81% Só 10% Com família de acolhimento 2% Instituição 4% Sem abrigo 0% Outro 3% 29

30 Entre a população referenciada para a RNCCI, as mulheres correspondem a 52 % do total de utentes referenciados no 1º semestre de Por faixas etárias, observa-se que no grupo de utentes referenciados com 60 ou menos anos predominam os homens (64%), ocorrendo o inverso a partir dos 61 anos, em que há mais mulheres referenciadas (55%). No que respeita ao estado civil dos utentes referenciados na RNCCI, verifica-se que a maior percentagem é a de pessoas casadas, com 45% dos casos. De destacar a percentagem de utentes solteiros (31%), o segundo maior grupo. Na distribuição de utentes referenciados para a RNCCI por situação de convivência, observa-se que 81% vivem com a sua família natural. De destacar que 10% dos utentes vivem sós e 4% vivem numa instituição. De seguida, observa-se a distribuição dos utentes referenciados por origem e tipo de apoio que recebem aquando da sua referenciação para a RNCCI. Assinale-se que um utente pode receber mais do que um tipo de apoio. GRÁFICO 11 - Distribuição percentual dos utentes referenciados pela origem do apoio que recebem (de até ) Do total de utentes referenciados para a RNCCI entre e e que recebem apoio, verifica-se a partir do gráfico acima que os familiares constituem o principal suporte dos utentes (em 83% dos casos), seguido da ajuda domiciliária de carácter social (17%). 30

31 GRÁFICO 12- Distribuição percentual dos utentes referenciados por tipo de apoio que recebem (de até ) Relativamente ao tipo de apoio verifica-se que 69% recebem apoio na Alimentação, 63% na Higiene da roupa, 64% na Higiene pessoal, 62% na Higiene da casa e 52% nos medicamentos. Diagnóstico principal O conhecimento de qual o diagnóstico principal (ICD9), subjacente à situação de dependência presente nos utentes da Rede é importante na medida em que pode condicionar procedimentos reabilitadores. Também numa perspectiva de caracterização dos referidos utentes, tem interesse saber quais as áreas de patologia predominantes. Assim, verificou-se, no semestre considerado, que a patologia cárdio-vascular, em particular a doença vascular cerebral aguda, (AVC) constitui o diagnóstico presente no maior número de utentes referenciados, com um total de 41% A fractura do colo do fémur é o segundo diagnóstico mais frequente (16%). A Diabetes Mellitus começa, também, a ocupar um número significativo (8%). 4.2.Caracterização do movimento e perfil assistencial nas unidades de internamento da RNCCI 31

32 Número de utentes assistidos GRÁFICO 13 - Evolução do número de utentes assistidos para a RNCCI ( até ) O número total de utentes assistidos nas unidades de internamento da RNCCI entre e foi de utentes. A tabela seguinte expõe a distribuição dos utentes assistidos desde o início do desenvolvimento da RNCCI até , a distribuição do número de utentes assistidos no 1º semestre de 2009, a respectiva variação e o número total acumulado de utentes assistidos no conjunto das tipologias de internamento na RNCCI desde o início do seu desenvolvimento até TABELA 12 - Comparação da distribuição do número e percentagem de utentes assistidos na RNCCI por tipologia de internamento (entre Nov.06 e Dez.09, Jan. e Jun.09 e total acumulado) Tipologias de internamento assistidos (Nov.06 a Dez.08) Variação % assistidos (Jan. a Jun.09) Variação % assistidos (Nov.06 a Dez.08) Variação % UC ,20% ,00% ,40% UMDR ,80% ,00% ,20% ULDM ,30% ,00% ,20% UCP 915 4,70% 921 7,00% ,60% ECCI ,00% ,60% TOTAL ,00% ,00% ,00% 32

33 Num total dos utentes assistidos do 1º semestre de 2009, 34% foram assistidos na tipologia de Convalescença (4585 utentes assistidos), seguindose a tipologia de Média Duração e Reabilitação com 28% (3780 utentes), a tipologia de Longa Duração e Manutenção, com 23% (3.071 utentes assistidos), a tipologia de Equipas Cuidados Continuados Integrados, com 8%(1.195 utentes assistidos) e a tipologia de Cuidados Paliativos, com 7% (921 utentes assistidos) Os números de Cuidados Paliativos apenas representam os utentes assistidos em Unidades de Cuidados Paliativos, não incluindo aqueles onde se identificaram intervenções de Acções Paliativas. Reforça-se o conceito de que os Cuidados Paliativos são cuidados transversais a toda a RNCCI e podem e devem ser prestados em todas as tipologias assegurando o envolvimento dos cuidadores informais e a proximidade com o meio habitual. Destino dos utentes saídos Um dos princípios da RNCCI é garantir a continuidade de cuidados, impedindo que os utentes tenham alta sem planeamento e suporte das respostas que respondam às necessidades presentes. A integração de cuidados, as transferências para respostas mais adequadas e com melhor custo/efectividade, promovendo a autonomia e independência e um forte investimento nos cuidados domiciliários, são determinantes. Na tabela seguinte observa-se o destino dos utentes saídos das tipologias de internamento da RNCCI de Convalescença, Média Duração e Reabilitação e Longa Duração e Manutenção, no período compreendido entre 01 de Janeiro e 30 de Junho de 2009: TABELA 13 - Distribuição percentual dos utentes saídos das tipologias da RNCCI por destino ( a ) 33

34 UC UMDR ULDM ECCI UCP TOTAL Domicílio com suporte 50% 54% 58% 43% 42% 50% Domicílio sem suporte 33% 17% 7% 11% 17% 17% Outra Resposta da Rede 1% 8% 14% 13% 17% 10% Resposta ou Equipamento Social 5% 14% 10% 5% 8% 8% Outras 11% 7% 10% 28% 17% 15% É de realçar, que não se encontra diferenças regionais no destino dos utentes saídos. Motivo de saída dos utentes das unidades de internamento (não inclui óbitos) Os motivos de saída dos utentes das Unidades de Internamento da RNCCI são classificados no registo informático da RNCCI como: Obtenção dos objectivos terapêuticos; Alta voluntária, transferência para outra tipologia e Outros. Nas Unidades de Convalescença, entre a , o principal motivo de saída dos utentes foi a Obtenção dos objectivos terapêuticos (87%), seguido da outros motivos (10%). O motivo de saída por alta voluntaria nesta tipologia foi de 2%. Na tipologia de Média Duração e Reabilitação verifica-se que, à semelhança das Unidades de Convalescença, a Obtenção dos objectivos terapêuticos destaca-se, com 54%, entre os motivos de saída. Em seguida verificam-se 34

35 outros motivos com 25% e a alta voluntaria, com 12% entre os motivos de saída com maior significância. E por fim com 8% encontra-se o motivo de transferência para outra tipologia. Nas unidades de Longa Duração e Manutenção a obtenção dos objectivos terapêuticos é o principal motivo de saída com 67%, seguido outros motivos, com 13%, e das transferências para outras tipologias (11%). TABELA 14 - Distribuição percentual do motivo de saída dos utentes das tipologias da RNCCI ( a ) UC UMDR ULDM ECCI UCP Alta a Pedido 8 2% 51 9% 27 11% 4 4% 0 0% Atingidos os Objectivos % % % 61 62% 5 42% Transferência para outra tipologia 7 1% 28 5% 19 8% 11 11% 2 17% Transferência para proximidade 2 0% 18 3% 12 5% 0 0% 1 8% Outras 46 10% 71 13% 62 26% 22 22% 4 33% Demora média nas tipologias de internamento Na tabela seguinte apresenta-se a demora média de dias de internamento verificada nas tipologias de internamento da RNCCI, nos períodos considerados: N.º de dias de Variação N.º de dias de Variação N.º de dias de internamento % internamento % internamento a a UC a a UMDR a a ULDM N.º de dias de internamento Variação % N.º de dias de internamento Variação % N.º de dias de internamento Variação % Variação % 35

36 Norte ,90% ,47% ,63% Centro ,71% ,37% ,70% LVT ,00% ,68% ,44% Alentejo ,33% ,09% ,43% Algarve ,38% ,03% ,78% Média 34,8 32,2-7,86 86,4 69,4-19,67% 135,6 107,2-20,94% Nacional TABELA 15 - Demora média de dias de internamento, por tipologia de internamento da RNCCI, a e a Gráfico 14 - Demora média de e a internamento, por tipologia de internamento da RNCCI, a A demora média de internamento observada na tipologia de Convalescença a nível nacional situou-se em 32,2 dias (não ultrapassando assim de forma significativa os 30 dias previstos para esta tipologia). A demora média de internamento registada na tipologia de Média Duração e Reabilitação situou-se em 69,4 dias. A tipologia de Longa Duração e Manutenção, tal com esperado, apresenta o maior número médio de dias de internamento (107,2dias a nível nacional). 36

37 Taxa de ocupação nas tipologias de internamento O seguinte gráfico apresenta a taxa de ocupação verificada entre a nas tipologias de internamento da RNCCI GRÁFICO 15: Taxa de ocupação nas tipologias de Internamento da RNCCI Legenda: UC: Unidade de Convalescença; UMDR: Unidade de Média Duração e Reabilitação ULDM: Unidade de Longa Duração e Manutenção; TABELA 16 Taxa de ocupação, por tipologia de internamento da RNCCI, a e a Taxa de ocupação Nacional UC 86,23% UMDR 88,85% 37

38 ULDM 93,94% UCP 82,02% ECCI 26,48% Por tipologia de internamento da RNCCI, observa-se: 86.23% de taxa de ocupação média na tipologia de Convalescença. 88,85% é a taxa de ocupação média na tipologia de Média Duração e Reabilitação; A Longa Duração e Manutenção apresenta a maior taxa de ocupação média com 93.94%; Deve-se notar que taxas de ocupação superiores a 90% (tal como ocorre nas tipologias de Média Duração e Reabilitação e Longa Duração e Manutenção) reflectem uma saturação das vagas disponíveis. A baixa taxa de ocupação observada nas ECCI deve-se ao facto de estas terem iniciado a sua actividade no inicio do ano de 2009 e os registos das equipas serem insuficientes nos primeiros três meses do ano de A exigência de proximidade presente em Cuidados Paliativos leva a que as unidades desta tipologia apresentem taxas de ocupação inferiores. Muitos doentes que poderiam beneficiar deste tipo de cuidados não aceitam o internamento por as unidades se encontrarem distantes do seu domicílio e familiares. 4.3 MOBILIDADE NA REDE A mobilidade na Rede é garantida pelo processo de transferência entre tipologias. Esta pode ser devida a necessidade de adequação e sequência de cuidados (entre tipologias diferentes) ou para proporcionar maior proximidade ao domicílio preferencial do doente (entre respostas da mesma tipologia). TABELA 17 Mobilidade (transferncias) na RNCCI, a e a

39 ECCI UC UCP ULDM UMDR ECCI UC UCP ULDM UMDR AVALIAÇÃO QUALITATIVA Toda a actividade da RNCCI visa a obtenção de ganhos em autonomia ou, pelo menos, a manutenção de função, sem degradação física e/ou psicológica. Neste contexto a monitorização dos resultados obtidos é fundamental, não só em termos de avaliação quantitativa, mas também qualitativa. Para proceder a esta avaliação foram definidos indicadores, cujos valores se apresentam seguidamente: Evolução da Autonomia Física O grau de autonomia física é o principal parâmetro de avaliação usado para monitorizar a evolução dos doentes assistidos na Rede. As escalas utilizadas fazem parte do instrumento de avaliação único (IAI) comum às diferentes entidades intervenientes nos processos de referenciação e cuidados. Na avaliação da autonomia, comparam-se os valores dos registos válidos, em doentes que tiveram alta das tipologias da Rede. Numa amostra de utentes (com registos válidos de avaliação na admissão e alta) verifica-se que, globalmente, existe diminuição de incapazes e aumento de autónomos e independentes, no momento da alta. Assim os resultados obtidos no 1º semestre de 2009 mostram uma diminuição de 37% de incapazes, manutenção do número de dependentes, aumento de 105% de autónomos e um aumento de independentes de 199%. GRÁFICO 16: Evolução Grau de Autonomia Física n= utentes 39

40 Deste gráfico resulta evidente a diminuição de incapacidade a par da melhoria de autonomia e independência. Dado que a Convalescença e Média Duração e Reabilitação têm como objectivo a melhoria da autonomia global, enquanto a Longa Duração e Manutenção tem como objectivo manter as capacidades existentes, importa proceder à análise da evolução da autonomia por tipologia de cuidados: Na tipologia de Convalescença é evidente o cumprimento do seu objectivo, ilustrados por uma diminuição de 72,18% de incapazes, uma diminuição de 32,49% de dependentes, um aumento de autónomos de 164,96% e um aumento de independentes de 113,45%. GRÁFICO 17: Evolução do Grau de Autonomia Física Unidades de Convalescença n= utentes Nas Unidades de Média Duração e Reabilitação verifica-se diminuição de 66,42% de incapazes, diminuição de 34,53% de dependentes, aumento de autónomos de 507,46% e aumento de independentes de 295,16%. 40

41 GRÁFICO 18- Evolução do Grau de Autonomia Física Unidades de Média Duração e Reabilitação n= utentes No que diz respeito às Unidades de Longa Duração e Manutenção, o seu objectivo é, conforme referido, manter capacidades existentes, sendo de esperar um menor ganho de autonomia. No entanto é de realçar que a tendência é de diminuição dos incapazes com aumento de autónomos e independentes, embora com aumento dos dependentes, que poderão ser resultado da diminuição dos incapazes e sua transição para estado de dependentes. Assim, existe uma diminuição de 39,38% de incapazes, um aumento de 79,59% de dependentes, um aumento de autónomos de 254,17% e um aumento de independentes de 1750%. Este último valor deve ser analisado em relação ao pequeno número de utentes independentes na admissão 2 com 37 independentes na alta. No entanto, é de realçar que dos utentes incapazes na admissão, só 682 mantinham incapacidade na alta, o que numa tipologia destinada a manter capacidades, adquire um significado relevante. 41

42 GRÁFICO 19 - Evolução do Grau de Autonomia Física Unidades de Longa Duração e Manutenção N= utentes Úlceras de Pressão A prevalência de úlceras de pressão nos utentes assistidos em Unidades de Internamente na RNCCI foi 26%, o que nos situa favoravelmente em relação aos valores presentes na literatura internacional (de 27% a 53%). Na correlação entre a presença de úlceras de pressão e incontinência urinária, estado cognitivo e locomoção, verifica-se que 92% dos doentes com úlceras de pressão apresentavam incontinência urinária, 51% estado cognitivo insatisfatório ou mau e a dependência ou incapacidade na locomoção estavam presentes em 99% dos doentes. Quedas Verificaram-se quedas em 39,12% dos utentes da rede. As suas causas (aqui classificadas como internas, se inerentes ao próprio utente e externas, se da responsabilidade do meio ambiente, incluindo os cuidadores) merecem uma análise mais detalhada, o que será feito no próximo semestre. 42

43 TABELA 18 Quedas na RNCCI, a e a CAUSA C/QUEDAS COMPROMISSO MOBILIDADE INTERNA EXTERNA INTERNO e EXTERNO UC 21% 58% 27% 40% 33% UMDR 19% 60% 28% 31% 42% ULDM 43% 44% 19% 27% 54% ECCI 21% 36% 31% 21% 48% UCP 9% 20% 47% 10% 43% Relacionando com factores que podem ter contribuído para a queda, 49% dos doentes que caíram tinham incontinência urinária, 52% tinham estado cognitivo insatisfatório ou mau, e 86% das quedas ocorreram em não independentes. 18% dos utentes com quedas usavam cadeira de rodas e 34% tinham barras na cama (internacionalmente 35%). Não se apresentam, ainda, valores de quedas múltiplas num mesmo doente, o que será feito em próximo relatório. AVALIAÇÃO DA DOR No 1º semestre de 2009 foi implementado o registo da avaliação sistemática da dor, no âmbito das respostas da Rede. A escala utilizada é a das faces, uma das preconizadas pela Direcção Geral da Saúde. 43

44 TABELA 19 Avaliação da Dor, a e a AVALIAÇÃO DA DOR TIPOLOGIA UC VARIAÇÃO UMDR VARIAÇÃO ULDM VARIAÇÃO 1ªavaliação 2ªavaliação 1ªavaliação 2ªavaliação 1ªavaliação 2ªavaliação GRAU DA DOR ,76% ,81% ,59% ,88% ,58% ,30% ,67% ,12% ,33% ,00% ,33% ,00% ,00% ,00% 0 0 TOTAL C/ DOR ,74% ,18% ,13% TOTAL S/DOR ,95% ,33% ,18% TOTAL São evidentes as melhorias conseguidas, com diminuição significativa não só no grau de dor como também no número de doentes sem dor. 4.5 Óbitos Os óbitos registados em Unidades de Internamento da Rede representam 17% sobre o total de utentes saídos das unidades de internamento da Rede entre a Destes, 8% verificaram-se nos primeiros 10 dias de internamento, o que poderá indiciar uma referenciação inadequada, em que os doentes não se encontram em situação clínica estável. Espera-se poder ser mais conclusivo no próximo relatório. Se fizermos esta análise excluindo as unidades de cuidados paliativos em que a mortalidade é muito superior, encontramos uma percentagem de 12%, com 6% nos primeiros 10 dias. 44

45 TABELA 20 Óbitos, a e a ÓBITOS UC UMDR ULDM ECCI UCP 10 DIAS 16 6% 40 10% 43 6% 15 7% 87 13% DEPOIS total 273 6% % % % % A seguinte tabela apresenta a percentagem de óbitos ocorridos cruzados com o grau de funcionalidade dos utentes da Rede: TABELA 21 - Óbitos na RNCCI em utentes com avaliação de funcionalidade Obitos na RNCCI em utentes com avaliação de funcionalidade Estado Incapaz 72,04% 75,20% Dependente 26,02% 22,30% Autonomo 1,29% 0,80% Independente 0,65% 1,70% Destaca-se que os óbitos ocorridos nos utentes da Rede verificaram-se na sua grande maioria em utentes incapazes (75,20%) e dependentes (22,30%) Projecto de Distribuição de Fraldas Durante o ano de 2008 e 2009, o Instituto da Segurança Social, IP, no âmbito do Projecto de Distribuição de Fraldas a Utentes em Situação de Precariedade Económica internados em Unidades de Longa Duração e Manutenção, disponibilizou um total de fraldas, com uma execução financeira de ,78. 45