Contribuição da Associação Brasileira de Economia da Saúde Abres ao documento das entidades. 06 de março de 2014.

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1 NOTA SOBRE O FINANCIAMENTO PÚBLICO DA SAÚDE Constituição de 1988: o marco Faz pouco mais de 25 anos que a sociedade brasileira, no processo de redemocratização do país, ousou sonhar a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Desde então, se avançou. Hoje, milhões de brasileiros que antes não tinham nenhum tipo de acesso aos cuidados com saúde o têm, muito embora o sistema apresente problemas de toda ordem, especialmente com relação a desigualdades na distribuição geográfica da oferta de serviço e dificuldades de acesso enfrentadas pela população. Desde então, tem sido recorrente o diagnóstico de que os recursos públicos destinados à saúde são insuficientes para garantir o funcionamento de um sistema de acesso universal e atendimento integral, que consiga dirimir as desigualdades de acesso aos serviços e ações de saúde. Até 1988, o Ministério da Saúde participava com menos de 20% dos recursos federais destinados ao financiamento da saúde no país (CONASS, 2011). A maior parte dos recursos era proveniente da previdência social mais de 80% estavam vinculados ao INAMPS/Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Estes recursos atendiam prioritariamente a parcela da população vinculada à Previdência Social. Além disso, em torno de 70% dos recursos públicos para saúde estavam centralizados no governo federal. Dessa forma, no campo do financiamento, diante dos princípios do novo sistema, estava posto o imenso desafio de ampliar, de forma significativa, os recursos disponíveis para levar serviços de saúde para toda a população brasileira. Claramente, isso implicaria não somente um redirecionamento de recursos, mas, também, sua ampliação. Mas disso não se descuidaram os Constituintes. Ao criarem a Seguridade Social, ficou estabelecido que ela deveria ser financiada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, e de contribuições sociais, com base na massa salarial, no faturamento e no lucro. Para isso foi criado um orçamento próprio - o Orçamento da Seguridade Social (OSS). No governo federal, esses recursos seriam repartidos entre a Previdência, a Assistência Social, o Seguro-desemprego e a Saúde. No caso da saúde, previu-se, conforme consta

2 do Artigo 55 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT), uma vinculação de 30% dos recursos do OSS, excluído os recursos do seguro-desemprego. Esta disposição teria validade até que fosse aprovada a primeira Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), que deveria definir a cada ano qual o percentual a ser destinado à saúde. Resumindo: Percalços do financiamento público da saúde Desde 1988, o financiamento do SUS tem enfrentado uma série de percalços. (i) O Artigo 55 do ADCT, reservando 30% do OSS para a saúde, nunca foi cumprido, ainda que repetido nas primeiras LDOs (PIOLA e BIASOTTO, 2001); (ii) Em 1993, as contribuições previdenciárias sobre a folha de salários, que tradicionalmente contribuíam para o financiamento da saúde, desde os tempos da assistência médica da Previdência Social, deixaram de compor as fontes de financiamento da saúde. Se esse dispositivo tivesse sido mantido (e cumprido), em 2012, por exemplo, os recursos federais para a saúde seriam equivalentes a R$ 177,2 bilhões de reais, mais do que o dobro do executado pelo MS; (iii) A renegociação da dívida externa e a consequente criação do Fundo Social de Emergência (hoje chamado de Desvinculação de Receitas da União DRU), em 1994, custaram caro para a Seguridade Social (SS). Além da desvinculação de 20% das receitas de contribuições, os contingenciamentos e mesmo corte de recursos afetaram as políticas sociais contempladas pela SS. (iv) A criação da CPMF, em 1997, inicialmente com destinação exclusiva para a saúde, não redundou no acréscimo que potencialmente se esperava em função da diminuição dos recursos direcionados ao MS por outras fontes de receitas (MARQUES, 1999 e RIBEIRO et al, 2005) ; (iv) Na aprovação da EC 29, em 2000, o mecanismo utilizado para definir o aporte de recursos da União, variação nominal do PIB, não foi o mais adequado. Além de partir de um valor baixo em 2000, o que deveria ser piso foi transformado em teto (CÂMARA DOS DEPUTADOS, 2013). Ademais, as indefinições de quase uma década a respeito da regulamentação da EC 29, causaram "perdas" de recursos para o SUS, tanto no âmbito Federal, como de Estados e Municípios (SERVO et al, 2011);

3 (v) A demora de 8 anos para regulamentação da EC 29 e a frustração com a manutenção da forma de vinculação dos recursos da União para o financiamento do SUS, sem acréscimo de recursos por parte da União; (vi) O não andamento da proposta de Emenda Popular que propõe destinar 10% da Receita Corrente Bruta para a Saúde; (vi) Crescimento persistente do gasto tributário, leia-se renúncia fiscal, para gastos privados com assistência médica e odontológica (OCKÉ-REIS, 2013). Estabilidade na insuficiência de recursos Certa estabilidade do financiamento do SUS, somente aconteceu a partir do ano 2000, quando foi aprovada a Emenda Constitucional nº 29. Apesar de contestada, sobretudo em relação à forma de vinculação dos recursos da União, foi ela que viabilizou uma maior participação dos estados, DF e municípios no financiamento do SUS e foi ela que evitou que a extinção da CPMF, em 2007, que então respondia por um terço do financiamento federal da saúde, não se transformasse em uma crise sem precedentes para o SUS. A Emenda 29 garantiu um aporte importante de recursos. Entre 2000 e 2010 o gasto do SUS passou de 2,89 % do PIB, em 2000, para 3,91% do PIB, em 2011 (PIOLA et al, 2013). O gasto per capita das três esferas com o SUS passou de R$ 381,6 em 2000, para R$ 722,0 em 2010, apresentando crescimento real de 89,2% no período. Em 2000, quando a EC 29 foi aprovada, a União era responsável por quase 60% do gasto com ações e serviços públicos de saúde e os estados e municípios por 40 %. No início dos anos 1990 a participação federal era ainda maior. Alguns estudos situavam essa participação em cerca de 75% dos gastos públicos com saúde. No início dos anos 2000, quando a EC nº 29 começou a ser implantada, o gasto médio dos estados com ações e serviços públicos de saúde era, em média, de 7% da receita disponível dessa esfera de governo. O gasto médio dos municípios era, percentualmente, um pouco maior. Era muito difícil, que a mesma estrutura percentual de distribuição do gasto público fosse mantida. De qualquer forma, na esfera federal, apesar dos recursos terem também crescido, a saúde não recebeu a prioridade necessária. A União limitou-se a apenas de

4 cumprir a Emenda, ainda que nem sempre o tenha feito, transformando o que deveria ser piso em teto das aplicações federais no SUS. Duas evidências da perda de prioridade relativa da saúde - leia-se SUS - no orçamento da União podem ser demonstradas: (i) a participação dos gastos com ações e serviços públicos de saúde na receita correntes bruta (RCB) da União - representava, em média, 8,37% da receita corrente bruta entre 1995 e 2001, caiu para de 7,1% da RCB entre 2002 e 2009; (ii) os gastos federais com saúde, embora tenham crescido, não aumentaram sua participação relativa nos gastos sociais do Governo Federal. Segundo dados do IPEA, enquanto o gasto social federal (Previdência, Saúde, Educação, Assistência Social etc.) cresceu de 11,2% do PIB, em 1995, para 15,8%, em 2009, os gastos com saúde ficaram em torno de 1,6% do PIB (CASTRO et al, 2012). Os resultados da aplicação da Emenda poderiam ter sido melhores se a demora em sua regulamentação não tivesse propiciado toda a sorte de "vazamentos". Estados e União nem sempre cumpriram a Emenda ao incluírem despesas não enquadráveis como ações e serviços públicos de saúde; parcela de recursos colocados como restos a pagar, que entraram no cômputo de recursos alocados como despesa empenhada, foi cancelada sem reposição. Foram dezenas de milhões de recursos "perdidos" pelo SUS no período 2000 a 2012, face à não regulamentação da EC 29. (SERVO et al, Op. Cit. ) Muitos dos vazamentos poderão vir a ser sanados pela Lei Complementar 141/2012 que regulamentou a Emenda 29. Mas a expectativa de aumentar a participação federal no financiamento do SUS foi frustrada, uma vez que esse pleito não foi contemplado na Lei Complementar 141/2012. Não foi por outro motivo que, em março de 2012, mediante a articulação de diversas entidades da sociedade civil foi lançado o Movimento Nacional em Defesa da Saúde Pública. Esse movimento levou ao Congresso Nacional, com o apoio de mais de dois milhões de assinaturas, proposta de Projeto de Lei de Iniciativa Popular com o objetivo de alterar o valor mínimo a ser aplicado pela União para o equivalente a 10% de sua receita corrente bruta. Um aporte mínimo de 10% da receita corrente bruta da União representaria um acréscimo equivalente a cerca de 1% do PIB. que Contudo, mesmo se aprovada essa proposta, considerada a mais audaciosa, o gasto público não chegaria a 5% do PIB. Logo que começaram a ser analisadas no Congresso, as propostas que propõem 10% da RCB da União para o SUS começaram a ser questionadas do ponto de vista de

5 sua legalidade, ao propor vinculação de receitas que já tem destinação definida em lei ou que são arrecadados pela União, mas pertencem a outras esferas de governo. No primeiro caso, estão as receitas previdenciárias e, no segundo, os recursos de impostos compartilhados com Estados e Municípios e que compõem o Fundo de Participação de Estados (FPE) e o Fundo de Participação dos Municípios (FPM). Para sair desse impasse, foram apresentadas propostas de vincular o equivalente a 18,7% da Receita Corrente Líquida (RCL), que não apresentaria os problemas alegados de dupla vinculação e proporcionaria um valor mais ou menos equivalente aos 10% da RCB. Por que são necessários mais recursos para o SUS? Usualmente o subfinanciamento do SUS é demonstrado comparando-se os níveis de gasto público no Brasil com o encontrado em outros países, que também têm sistemas de saúde de acesso universal. Nesta comparação estamos em nítida desvantagem. Em 2009, o gasto total com saúde foi de 8,8% do PIB. O gasto público, no entanto, foi aproximadamente 3,8% do PIB, ou seja, menos de 44% do total. (OMS, 2012). Além disso, apesar de ser inferior a 50% do gasto total, nem todo o gasto público com saúde se destina exclusivamente ao SUS, que é o sistema a que toda a população tem direito de acesso. Recursos públicos compartilham o financiamento de serviços destinados a clientelas fechadas (funcionários públicos dos três Poderes) e cofinanciam, mediante renúncia fiscal, a atenção privada da saúde, mediante a possibilidade de dedução, sem limite, de gastos no imposto de renda de pessoas físicas e jurídicas. Estudo realizado por Ocké-Reis (Op. Cit.) estima que o governo federal deixou de arrecadar R$ milhões de 2003 a 2011, em valores de 2011, mediante a renúncia existente na sistemática de cálculo do imposto de renda da pessoa física e jurídica, bem como mediante as desonerações fiscais da indústria farmacêutica e dos hospitais filantrópicos. Em 2011, o volume de recursos envolvido foi de R$ milhões, o equivalente a 22,55% do gasto realizado pelo governo federal com o SUS. De 2003 a 2011, essa renúncia aumentou em 64%, um pouco abaixo do crescimento do gasto federal com o SUS, de 69%. Mas a renúncia fiscal concedida a hospitais filantrópicos e a medicamentos tem natureza diferente da concedida aos gastos privados com assistência à saúde. Ainda segundo Ocké-Reis, no interior dessa renúncia, o destaque fica por conta dos Planos de

6 Saúde que, em 2011, foram responsáveis por 49,14% do que o governo federal deixou de arrecadar sobre a forma de impostos ou, na outra leitura que lhe é equivalente, financiou em R$ milhões os Planos de Saúde. Ou seja, o incentivo econômico subjacente à renúncia fiscal favorece a expansão da oferta Hospitalar privada e o mercado de planos e seguros privados de saúde. Nos países que também têm sistema de cobertura universal o gasto público é em média correspondente a 6% do PIB, chegando a 8,3% do PIB, em média, quando se considera um grupo mais selecionado (MENDES, 2012). Na grande maioria dos países desenvolvidos, a maior parte do financiamento setorial provém de fontes públicas, que respondem, em média, por 70% do gasto total (público e privado). Estados Unidos e China, a despeito das diferenças culturais, políticas e econômicas, são as exceções mais importantes. O Brasil é a situação mais paradoxal, em se tratando, possivelmente, do único país com sistema universal de saúde onde o gasto privado é maior que o público. Outro tipo de comparação comumente feita é entre o gasto per capita do SUS e a receita per capita do segmento de planos e seguros privados de saúde. Segundo dados de 2009, por exemplo, o gasto per capita do SUS, para toda a população brasileira foi de cerca de R$ 650,00, enquanto a receita per capita do segmento de planos e seguros privados foi de aproximadamente RS 1.490,00 ou seja, 2,3 vezes maior. A tendência universal da despesa com saúde é de crescimento. Existem vários determinantes desse comportamento. O fator demográfico é um deles, com destaque para o aumento da vida média (envelhecimento da população). O Brasil também enfrenta o desafio da demanda crescente criada pelas doenças crônico-degenerativas e pelas sequelas das diferentes formas de violência. Bastante importância também é conferida ao aumento da renda (nacional e pessoal), ao crescimento dos preços na área da saúde e à expansão de cobertura por sistemas públicos e seguros privados. A incorporação tecnológica é outro fator de aumento do gasto público e das famílias com saúde. É considerado, entre os analistas, o fator de maior peso, embora o crescimento dos gastos seja consequência, de fato, da conjugação de um conjunto de fatores, como os supraenumerados. Algumas inovações são visivelmente poupadoras de recursos. Assim acontece com as tecnologias que contribuem para a diminuição de

7 internações ou do tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar. Mas outras significam ampliação de gasto, seja pelo custo de sua incorporação, seja porque criam necessidades de profissionais especializados. Outra questão de igual centralidade a demandar mais recursos para o setor, está na distribuição espacial dos recursos humanos, financeiros e materiais notoriamente concentrados nas áreas mais afluentes. Planos diretores setoriais de investimentos são fundamentais para corrigir os déficit acumulados em algumas regiões do país. A judicialização da saúde pode ser outra determinante da elevação dos gastos setoriais. Por meio do Poder Judiciário busca-se o direito de acesso a determinado medicamento ou terapia. A prática tem um aspecto positivo ao representar um instrumento de garantia de exercício de um direito, sobretudo quando os serviços previstos pelo sistema não estão sendo oferecidos de forma oportuna. Contudo, até para serem sustentáveis, os sistemas universais precisam ter regras claras, socialmente aceitas, para a incorporação de novas tecnologias. Desta forma, faz-se necessário tornar mais explícita em Lei e na regulamentação, de forma mais clara, as condições de cumprimento do princípio constitucional da integralidade da assistência (CF, Art. 198, II), tanto para defender os usuários do SUS, como para coibir eventuais abusos. PERSPECTIVAS A evolução do financiamento público da saúde depende de muitas variáveis. Em um excesso de simplificação, pode-se dizer que o volume do financiamento público da saúde depende do comportamento da economia, ou seja, da ocorrência de maiores ou menores taxas de crescimento da economia nos próximos anos. E isso vale tanto para a sistemática de correção pelo crescimento nominal do PIB ou para a tão desejada sistemática de vinculação a um percentual de receitas, porque estas também guardam relação com crescimento do PIB. De forma mais ampla, no entanto, o financiamento público da saúde é afetado por decisões políticas, macroeconômicas, pelos arranjos institucionais e pelas decisões sobre o modelo de proteção social brasileiro. Será também afetado pelas posições mais ou menos favoráveis de atores importantes - partidos políticos, sociedade civil organizada e outros segmentos sociais - em prol de um SUS verdadeiramente universal e integral.

8 De qualquer forma, aumentar de forma sustentada e progressiva os recursos públicos vai depender, em última instância, da imagem que a sociedade projetar para o SUS. Um sistema restrito, só para os mais necessitados, ou um sistema que realmente seja a principal e prioritária forma de atenção à saúde de toda a população brasileira. Mas para alcançar essa segunda condição é necessário um volume maior de recursos financeiros, além de melhorias indispensáveis na gestão (MARQUES e PIOLA, 2013). Vincular 10% da Receita Corrente Bruta ou 18% da RCL para o SUS representaria, na situação atual, um acréscimo de menos de 1% dos gastos públicos com saúde. Apesar de ser um aporte considerável, o gasto público com o SUS não chegaria a 5% do PIB, percentual ainda inferior ao praticado em países que possuem sistemas públicos universalizados. Mais difícil, no entanto, parece ser uma reversão da segmentação e até mesmo duplicação no sistema nacional de saúde. As diferentes vias de acesso aos serviços de saúde, lastreadas em maior ou menor grau direta ou indiretamente por meio de renúncia fiscal, apresentam contrastes que espelham as mesmas profundas desigualdades que se fazem presentes em inúmeros âmbitos da realidade social brasileira. É necessário, no entanto, discutir mais amplamente essa questão. Mas até mesmo para cumprir sua obrigação constitucional, o Estado brasileiro precisa sinalizar mais claramente para a opinião pública qual é a política prioritária de financiamento público da saúde. Para tanto, deveria haver um comprometimento mais efetivo com o financiamento e fortalecimento do SUS e, ao mesmo tempo, ir limitando, gradativamente, os benefícios tributários concedidos à compra de planos e seguros privados de saúde. Referências CÃMARA DOS DEPUTADOS. Relatório da Comissão Especial destinada a discutir o financiamento da saúde pública, Brasília, outubro CASTRO, J. A. et al. Gasto social federal: prioridade macroeconômica no período Brasilia: Ipea, set (Nota Técnica, n. 11).

9 CONASS CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. O Financiamento da saúde. Brasília: Conass, 2011 (Coleção Progestores para entender a gestão do SUS, n. 2). MARQUES, Rosa Maria. O financiamento do sistema público de saúde brasileiro. Serie financiamiento del desarrollo. Santiago do Chile, CEPAL, MARQUES, Rosa Maria e PIOLA, Sérgio Francisco. O financiamento da saúde depois de 25 anos de SUS. In 25 anos do direito universal à saúde. Organizadores: Maria Lucia Frizon Rizzoto ; Ana Maria Costa. Rio de Janeiro, CEBES, OCKÉ-REIS, Carlos Octávio. Mensuração dos Gastos Tributários: O Caso dos Planos de Saúde Nota Técnica, nº 5, maio de Brasília, IPEA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS. Estadísticas sanitarias mundiales, PIOLA, S. F.; BIASOTO, G. Financiamento do SUS nos anos 90. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. Brasil radiografia da saúde. Campinas, SP: UNICAMP/IE, PIOLA, et al. Financiamento Público da Saúde: uma História à Procura de Rumo. TD 1846, Ipea, Rio de Janeiro, 2013 RIBEIRO, J. A. C.; PIOLA, S. F.; SERVO, L. M. As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil. Divulgação em saúde para debate, n. 37, p , jan SERVO, L. M. et al. Financiamento e gasto público de saúde: histórico e tendências. In: MELAMED, C.; PIOLA, S. (Org.). Políticas públicas e financiamento federal do Sistema Único de Saúde, Brasília: Ipea, 2011.