ASSOCIAÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DEFECATÓRIOS EM MULHERES COM DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICO-CIRÚRGICAS JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO ASSOCIAÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DEFECATÓRIOS EM MULHERES COM DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO FORTALEZA 2017

2 JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO ASSOCIAÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DEFECATÓRIOS EM MULHERES COM DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médico-Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Médico- Cirúrgicas. Orientadora: Profa. Dra. Sthela Maria Murad Regadas. Coorientador: Prof. Dr. Leonardo Robson Pinheiro Sobreira Bezerra. FORTALEZA 2017

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4 JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO ASSOCIAÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DEFECATÓRIOS EM MULHERES COM DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médico-Cirúrgicas, da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Médico- Cirúrgicas. Aprovada em: / /. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Jorge Milhem Haddad Universidade de São Paulo (USP) Dra. Andreisa Paiva Monteiro Bilhar Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) Prof. Dr. Lusmar Veras Rodrigues Universidade Federal do Ceará (UFC) Prof. Dr. Leonardo Robson Pinheiro Sobreiro Bezerra Universidade Federal do Ceará (UFC) Profa. Dra. Sthela Maria Murad Regadas (Orientadora) Universidade Federal do Ceará (UFC)

5 A Deus.

6 Aos meus pais, Teles de Menezes (in memorian) e Tânia de Menezes. À minha esposa, Camila Vasconcelos. Aos meus filhos, Benjamin e Ananias Filho.

7 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. LUSMAR VERAS RODRIGUES, professor titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará e Coordenador do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu de Ciências Médico-Cirúrgicas da Universidade Federal do Ceará, pela competência e sabedoria com que desenvolve suas atividades neste programa. À Profa. Dra. STHELA MARIA MURAD-REGADAS, professora associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, por toda dedicação, presteza e humildade. Características estas raríssimas em orientadores de seu porte. Sinto-me muito honrado por ter tido este privilégio. Aprendi preciosas lições que repassarei aos meus alunos. Ao Prof. Dr. LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA, professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pela coorientação sábia, diligente e aplicada. A minha gratidão ultrapassa o cenário da pós-graduação, pois tudo que aprendi da uroginecologia foi devido ao seu espírito altruísta e generoso. Ao Prof. Dr. JORGE MILHEM HADDAD, professor da disciplina de Ginecologia e chefe do Setor de Uroginecologia do HcFmusp, por suas valiosas contribuições tanto nesta tese, quanto em minha vida profissional. Exemplo de humildade, mesmo com tantos títulos conquistados. Arquétipo de líder, cuja semelhança almejo, um dia, alcançar. À prof. Dra. ANDREISA PAIVA MONTEIRO BILHAR, médica assistente e coordenadora do serviço de Uroginecologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, pelas preciosas colaborações. Profissional extremamente competente e que, apesar da mocidade, carrega dentro de si uma sabedoria e experiência sem iguais. A todos os colegas do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), na pessoa da Dra. LIANA RABELO CAVALCANTE, chefe do serviço de Ginecologia do HGF, verdadeira incentivadora de todos os sonhos que trilho neste hospital.

8 Às secretárias da Pós-graduação em Ciências Médico-Cirúrgicas da Universidade Federal do Ceará/UFC, Sras. MARIA LUCIENE VIEIRA DE OLIVEIRA e MAGDA MARIA GOMES FONTENELE, pelo carinho, eficiência e dedicação indiscutíveis aos mestrandos e doutorandos deste programa de pós-graduação. A todos os membros do Grupo Cearense Interdisciplinar de Uroginecologia e Disfunções do Assoalho Pélvico por todo apoio que ofereceram a mim. Às pacientes do ambulatório de Uroginecologia do Hospital Geral de Fortaleza e do Hospital Geral dr. Cesar Cals, pela aceitação em participar deste trabalho científico, sem os quais isto não seria possível.

9 E, se alguém cuida saber alguma coisa, ainda não sabe como convém saber. I Coríntios 8,2

10 RESUMO Associação clínica dos sintomas defecatórios em mulheres com disfunção do assoalho pélvico. José Ananias Vasconcelos Neto. Pós Graduação Stricto Sensu de Ciências Médico-Cirúrgicas, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (Tese de doutorado). Maio, Orientadora: Profa. Dra. Sthela Maria Murad Regadas. Introdução: Os prolapsos de parede vaginal posterior têm sido frequentemente implicados com sintomas defecatórios, porém os dados são controversos. Objetivos: Avaliar a associação e correlação das medidas do ponto de Bp, do corpo perineal (CP) e do hiato genital (HG) com constipação, incontinência anal, severidade dos sintomas e qualidade de vida. Métodos: As pacientes foram distribuídas em 2 grupos de acordo com o ponto Bp da parede vaginal posterior (POP-Q): Um grupo sem prolapso da parede vaginal posterior (Grupo de Controle = Bp -1) e um com prolapso da parede vaginal posterior (Grupo de Caso = Bp 0). A qualidade de vida (SF-36) foi comparada entre os grupos. Foram também calculadas as correlações entre o estadiamento do prolapso posterior (Bp, HG, CP e HG+CP) e a gravidade dos sintomas intestinais. Resultados: Foram avaliadas 613 mulheres, sendo 174 incluídas (Grupo de Controle = 69 / 39,7%, Grupo de Casos = 105 / 60,3%). Os grupos foram semelhantes nas seguintes características: incontinência anal, urgência fecal e/ou constipação. Não houve correlação entre a gravidade da constipação ea incontinência anal, de acordo com os escores de Wexner, e a gravidade do prolapso da parede vaginal posterior (ponto Bp). Houve, no entanto, diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quando comparadas as medidas de CP, HG e HG+CP. O CP e o HG+CP correlacionaram-se positivamente com sintomas de constipação, bem como com os escores de alguns domínios do SF-36, no entanto, não houve correlação com a incontinência anal. Conclusão: Estes resultados sugerem que o prolapso da parede vaginal posterior não tem correlação com a constipação ou a incontinência anal, porém as medidas de CP e HG+CP apresentam correlação com os sintomas de constipação e com o SF-36. Palavras-chave: Prolapso vaginal, retocele, constipação, incontinência fecal, qualidade de vida.

11 ABSTRACT Clinical association of bowel symptoms in women with pelvic floor disorders. José Ananias Vasconcelos Neto. Stricto Sensu Post-Graduation in Medical Sciences Surgical. Federal University of Ceará. Department of Surgery, Medical School, Federal University of Ceara (PhD's thesis). May, Advisor: Prof. Dra. Sthela Maria Murad Regadas. Introduction: Posterior vaginal wall prolapses have often been implicated in bowel symptoms, but the data are controversial. Objectives: The aim of this study was to evaluate the association and correlation of Bp point, perineal body (Pb) and genital hiatus (Gh) measures with constipation, anal incontinence, severity of symptoms and quality of life. Methods The patients were distributed into 2 groups according to the posterior vaginal wall Bp point (POP-Q): One group without posterior vaginal wall prolapse (Control Group = Bp -1) and one with posterior vaginal wall prolapse (Case Group = Bp 0). Demographic data, defecatory dysfunctions and SF-36 were compared between the groups. Correlations between severity of posterior prolapse (Bp, Gh, Pb and Gh+Pb) and severity of bowel symptoms were also calculated. Results A total of 613 women were evaluated, with 174 included (Control Group=69/39.7%, Case Group=105/60.3%). The groups were similar in the following characteristics: anal incontinence, fecal urgency and/or constipation. There was no correlation between the severity of constipation and anal incontinence, according to Wexner scores, and the severity of the posterior vaginal wall prolapse, measured through the Bp point. There were, however, statistically significant differences between the groups when comparing Pb, Gh and Gh+Pb measures. The Pb and Gh+Pb correlated positively with symptoms of constipation, as well as with the scores of some domains of the SF-36, however, there was no correlation with anal incontinence. Conclusion: These results suggest that the severity of posterior vaginal wall prolapse is not correlated with constipation or anal incontinence, but Pb and Gh + Pb measurements are correlated with constipation and SF-36 scores. Keywords: Vaginal prolapse, rectocele, constipation, fecal incontinence, quality of life.

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Diagrama da Teoria Integral de Petrus Figura 2 Pontos e medidas do POP-Q Figura 3 Estadiamento dos prolapsos de órgãos pélvicos Figura 4 Seleção das pacientes... 30

13 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Estadiamento dos prolapsos (POP-Q). Fortaleza, Gráfico 2 Medidas do POP-Q (HG, CP, HG+CP) comparadas entre grupos. Fortaleza

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Características das pacientes (n=174). Fortaleza, Tabela 2 Presença de sintomas de constipação ou de incontinência anal. Fortaleza, Tabela 3 Correlação entre as escalas de constipação e incontinência anal (CCF) e as medidas do POP-Q. Fortaleza, Tabela 4 Comparação dos grupos em relação à qualidade de vida geral (SF-36). Fortaleza, Tabela 5 Correlação entre SF-36 e as medidas do POP-Q. Fortaleza,

15 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CCF Cleveland Clinic Florida CP Corpo Perineal CVT Comprimento Vaginal Total DAP Disfunção do Assoalho Pélvico HG Hiato Genital HGCC Hospital Geral Dr. César Cals HGF Hospital Geral de Fortaleza IC 95% Intervalo de Confiança de 95% IMC Índice de Massa Corporal POP Prolapso de Órgãos Pélvicos POP-Q Pelvic Organ Prolapse Quantification QV Qualidade de Vida RN Recém-nascido SF-36 Medical Outcomes Study Short Form 36 Health Survey SPSS Statiscal Package for the Social Sciences STROBE The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Geral Específicos MÉTODO Tipo de estudo Local da pesquisa Participantes Definição das variáveis Sintomas intestinais Avaliação da constipação Avaliação da incontinência anal Avaliação da Disfunção do Assoalho Pélvico Avaliação da Qualidade de Vida Coleta de dados e tamanho amostral Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A APROVAÇÃO CEP HGCC ANEXO B APROVAÇÃO CEP HGF ANEXO C PORTFÓLIO MATERIAL COMPLEMENTAR A Tabela extra com dados da tese MATERIAL COMPLEMENTAR B Artigo 1 da tese publicado MATERIAL COMPLEMENTAR C Artigo 2 da tese publicado MATERIAL COMPLEMENTAR D Artigo 3 da tese publicado... 94

17 1 INTRODUÇÃO O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é caracterizado pelo descenso das paredes vaginais anterior e/ou posterior e/ou do ápice da vagina. É um problema que afeta negativamente a vida de milhões de mulheres, prejudicando-as nas esferas física, psicológica e sexual (JELOVSEK; BARBER, 2006). Estima-se que 15 a 30% das mulheres com idade acima de 50 anos apresentem POP e que cerca de 11% das mulheres com idade acima de 80 anos necessitem de correção cirúrgica (LUBER; BOERO; CHOE, 2001). Aproximadamente 12% das mulheres com expectativa de vida normal serão submetidas a pelo menos um procedimento cirúrgico devido à presença de POP ou incontinência urinária, com uma taxa de 29% de necessidade de novo procedimento por volta dos 79 anos de idade (OLSEN et al., 1997), o que gera um gasto anual, para os serviços de saúde dos Estados Unidos, na faixa de 1,5 bilhão de dólares (SUBAK et al., 2001). Os principais sintomas atribuídos aos POP são: sensação de peso na vagina, sensação de abaulamento vaginal durante esforço ou durante a prática de atividades físicas. Muitos sintomas das disfunções do assoalho pélvico são comumente atribuídos a defeitos de determinados compartimentos anatômicos (PETRUS, 2010, ELLERKMANN et al., 2001, MACCIONI, 2013, WAGENLEHNER et al., 2016) (Figura 1). A avaliação destes compartimentos pode ser realizada através do exame físico, utilizando o POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Este é um método padronizado internacionalmete com o objetivo de estadiar o prolapso dos compartimentos anterior (pontos Aa e Ba), posterior (pontos Ap e Bp) e apical (pontos C e D). Também avalia o hiato genital (HG), o corpo perineal (CP) e o comprimento vaginal total (BUMP et al. 1996). Os defeitos da parede vaginal anterior estão relacionados à obstrução

18 infravesical: retenção urinária, jato fraco e sensação de esvaziameno incompleto da bexiga. Os defeitos relacionados ao compartimento posterior têm sido frequentemente implicados com sintomas defecatórios, relacionados à obstrução defecatória e à continência anal: excessivo esforço na defecação, sensação de esvaziamento incompleto do intestino ou evacuação com digitação (MACCIONI, 2013; COLLINS, O'SULLIVAN, LASALA, 2012; DIGESU et al., 2005), ou ainda, sintomas de incontinência anal. Figura 1. Diagrama da Teoria integral de Petrus. Fonte: Adaptado de PETRUS, PS: sínfise púbica, S: sacro, PCM: músculo pubococcígeo, B: bexiga, UT: útero, R: reto, LMA: músculo longitudinal do ânus, LP: placa do elevador do ânus, PUL: Ligamento pubo-uretral, EUL: ligamento utetral externo, PCF: fáscia pubocervical, ATFP: Arco tendíneo, USL: Ligamentos uterossacro, RCF: Fáscia reto-vaginal, PB: corpo perineal. 18

19 Estudos desenvolveram uma série de questionamentos relacionados aos sintomas da evacuação e da continência, de acordo com a frequência e ocorrência dos eventos, desenvolvendo e padronizando o sistema de escore que possibilita avaliar a intensidade desses sintomas, que são as escalas de constipação (AGACHAN et al., 1996) e a de incontinência anal da Cleveland Clinic Florida (CCF) (JORGE; WEXNER, 1993). Vários autores observaram que os sintomas de constipação foram significativamente mais comuns em mulheres com prolapso de parede vaginal posterior em comparação com as mulheres sem prolapso de parede vaginal posterior (COLLINS; O SULLIVAN; LASALA, 2012, MOURITSEN; LARSEN, 2003, FIALKOW et al. 2002). No entanto, os resultados são controversos quando se avalia a correlação de gravidade do prolapso de parede vaginal posterior em relação aos sintomas intestinais. Numerosos estudos têm descrito uma correlação positiva entre os estadios do prolapso e os sintomas intestinais (COLLINS; O SULLIVAN; LASALA, 2012, DIGESU et al., 2005). Ellerkmann e colaboradores (2001) revelaram fraca correlação entre evacuação incompleta e manipulação digital com avançado prolapso de parede vaginal posterior. Weber et al. (1998) relataram que 79,7% das mulheres com prolapso posterior apresentaram, pelo menos, um sintoma intestinal, porém não conseguiram identificar uma correlação entre as queixas intestinais e o estadio do prolapso. A constipação também foi associada com a soma das medidas do hiato genital (HG) e do corpo perineal (CP) (GROENENDIJK et al., 2012). Embora, outros estudos mostraram uma fraca (KAHN et al., 2005, DIETZ, 2009) ou nenhuma associação (da SILVA et al., 2006) entre prolapso de parede vaginal posterior e sintomas intestinais (ELLERKMANN et al., 2001, COLLINS; O SULLIVAN; LASALA, 2012, KAHN et al., 2005, da SILVA et al., 2006, GRIMES et al., 2014]. Este parâmetro (HG+CP) foi inicialmente utilizado para identificar mulheres com avulsão dos músculos elevadores do 19

20 ânus, apresentando, por conseguinte, um risco aumentado de recorrência do prolapso após tratamento cirúrgico (GERGES et al., 2013, VOLLOYHAUG et al., 2013). Estas diferenças nos resultados da literatura podem ser explicadas pelos estudos populacionais heterogêneos e pela metodologia aplicada. A maioria deles inclui mulheres com prolapso posterior, anterior e apical silmultaneamente. Além disso, não foram utilizados escores ou questionários validados para queixas defecatórias, nem ainda avaliação qualidade de vida na mesma população estudada. Portanto, são necessários estudos com estratificação dos compartimentos vaginais afetados associados a questonários validados que identifiquem a presença dos sintomas bem como quantifiquem sua intensidade. Além disso, ressalta-se a importância de agregar questionários de qualidade de vida, que possam identificar o quanto esses sintomas interferem nas atividades diárias e no bem-estar das pacientes. 20

21 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Avaliar a associação clínica dos sintomas defecatórias em mulheres com disfunções do assoalho pélvico. 2.2 Objetivos específicos Avaliar a relação entre prolapso de parede vaginal posterior quantificado pelo POP-Q e a presença de constipação e incontinência anal. Correlacionar o prolapso de parede vaginal posterior (Ponto Bp) com a gravidade da constipação e da incontinência anal. Correlacionar as medidas HG, CP e HG+CP com a gravidade da constipação e da incontinência anal. Analisar a relação entre prolapso de parede vaginal posterior e qualidade de vida (SF-36). Analisar a relação entre HG, CP e HG+CP e qualidade de vida (SF-36). 21

22 3 MÉTODO 3.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo do tipo caso-controle realizado em ambulatórios de uroginecologia de dois hospitais terciários de Fortaleza, o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) e o Hospital Geral dr. César Cals (HGCC). A estrutura metodológica foi baseada seguindo as orientações da iniciativa STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para casos-controle (VON ELM et al., 2014). 3.2 Local da pesquisa Os ambulatórios funcionam de maneira integrada desde 2011, seguindo o mesmo protocolo padronizado de atendimento, com consulta interdisciplinar, contando com uma equipe formada por médicos uroginecologistas, enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos. São realizados, em média, 200 atendimentos por mês. As pacientes são encaminhadas aos serviços referenciadas dos postos de saúde, tanto de Fortaleza, quanto de outros municípios do Estado do Ceará ou de outros setores dos próprios hospitais. Elas são atendidas pelo médico, que faz a avaliação geral através da anamnese e exame físico; e pela enfermeira, que realiza a avaliação da qualidade de vida, utilizando questionários validados. São oferecidos às pacientes diversos tipos de exames complementares para elucidação diagnóstica, desde exames de imagem, até o estudo urodinâmico, além de diferentes modalidades de tratamento, do conservador ao cirúrgico. Em ambos os serviços, foi criado um portfólio (ANEXO C) contendo dados relevantes para a identificação e avaliação das pacientes com disfunção do assoalho 22

23 pélvico atendidas, essa conduta objetivava tanto a coleta de dados minuciosa como a padronização dos dois serviços. 3.3 Participantes Foram selecionadas para o estudo pacientes que relataram sintomas de disfunção do assoalho pélvico (DAP) atendidas nos ambulatórios de uroginecologia entre julho de 2011 e julho A enfermeira e coordenadora de pesquisa no setor verificou a fidelidade da coleta e entrada de dados procurando por valores faltantes, outliers e inconsistências. Foram excluídas as pacientes que apresentavam distúrbios cognitivos ou doenças neurológicas, bem como grávidas ou quem estivesse com menos de seis meses pós-parto. Também foram excluídas as mulheres com história de cirurgia colorretal, anorretal ou ginecológica prévia e pacientes com pontos Ba e C maiores que o ponto Bp, a fim de se obter uma amostra mais homogênea, diminuindo, assim, os vieses da avaliação dos prolapsos da parede vaginal posterior. As pacientes foram distribuídas em dois grupos de acordo com o ponto Bp (POP-Q). O ponto Bp = 0 foi utilizado como ponto de corte para considerar o diagnóstico de POP sintomático. Neste estudo foi considerado: grupo sem prolapso da parede vaginal posterior (Grupo Controle = Bp -1) e grupo com prolapso da parede vaginal (Grupo Caso = Bp 0). 3.4 Definição das variáveis As histórias médica e uroginecológica detalhadas foram obtidas de cada paciente. Os dados demográficos como idade e escolaridade, o índice de massa corporal (IMC), o número de gestações, de partos, de partos vaginais, de cesarianas, o maior peso 23

24 do recém-nascido (RN), a presença do sintoma de bola ou peso na vagina foram incluídos como variáveis. Pacientes completaram quatro questionários validados para avaliar a qualidade de vida e a gravidade da constipação e da incontinência anal Sintomas intestinais Avaliação da constipação Foi avaliada por meio da escala de constipação da CCF (AGACHAN et al., 1996) (ANEXO C). A escala aborda frequência dos movimentos intestinais, dificuldade (esforço à evacuação), sensação de evacuação incompleta, dor abdominal, tempo no banheiro, assistência para evacuação, falha e duração da evacuação (Pontuação mínima: 0 - Pontuação máxima: 30). Mulheres com pontuação maior ou igual a 7 foram incluídas como pacientes constipadas (AGACHAN et al., 1996). Optou-se por avaliá-la de duas maneiras: (1) utilizando a associação com a presença (sim ou não) de sintomas de constipação, sem medir a intensidade e (2) correlacionando à intensidade da constipação (escore total), com o estadiamento do prolapso, utilizando o POP-Q Avaliação da incontinência anal Foi realizada por meio da escala de incontinência da CCF (JORGE; WEXNER, 1993) (ANEXO C). Este questionário aborda a incontinência (flatos, líquido/soilling ou fezes sólidas), a necessidade de forros ou absorventes e a alteração do estilo de vida. Foram incluídas mulheres com incontinência anal com escore maior ou igual a um (JORGE; WEXNER, 1993). De acordo com essa escala, a continência anal 24

25 perfeita teria um escore 0 (zero) e a incontinência um escore maior ou igual a um (pontuação máxima: 20). Optou-se por avaliá-la de duas maneiras: (1) utilizando a associação com a presença (sim ou não) de sintomas de incontinência anal sem medir a intensidade e (2) correlacionando a intensidade da incontinência anal (escore total), com a intensidade do prolapso, utilizando o POP-Q Avaliação da DAP Cada paciente foi submetida ao exame físico, incluindo o sistema de quantificação de prolapsos de órgãos pélvicos (POP-Q) (BUMP et al., 1996) (ANEXO C). Este é composto de seis pontos definidos dentro da vagina: dois anteriores (Aa e Ba), dois posteriores (Ap e Bp) e dois apicais (C e D). Cada ponto é expresso pela distância em centímetros das carúnculas himenais, consideradas como marco para referência (ponto zero), as medidas são consideradas negativas ou positivas se forem observadas acima ou abaixo do ponto de referência, respectivamente (Figura 2). Figura 2. Pontos e medidas do POP-Q. Fonte: BUMP et al., Seis pontos: Aa, Ba, C, D, Ap e Bp. Medidas: Gh: Hiato genital (HG), Pb: Corpo perineal (CP), TVL: comprimento vaginal total (CVT). 25

26 Aa e Ap são pontos que se situam na linha média da parede vaginal, 3cm proximal anterior e posterior respectivamente às carúnculas himenais. Os pontos Ba e Bp representam as posições mais distais da porção superior das paredes vaginais anterior e posterior do fórnice vaginal anterior e posterior ao ponto Aa e Ap, respectivamente. Avaliação do compartimento apical (ponto C): mensura-se, sob manobra de Valsalva, a distância (em centímetros) entre as carúnculas himenais e o colo uterino. Avaliação do compartimento apical (ponto D): mensura-se, sob manobra de Valsalva, a distância (em centímetros) entre as carúnculas himenais e a Inserção dos ligamentos uterossacros. Hiato genital (HG): Medida, sob Valsalva, entre a metade do esfíncter uretral e a fúrcula vaginal. Corpo perineal (CP): Medida, sob Valsalva, entre a fúrcula vaginal e a metade do esfíncter anal. Além dessas medidas dinâmicas, mensura-se o comprimento vaginal total (CVT) em repouso. Todos os exames vaginais foram realizados com a bexiga esvaziada e paciente em posição de litotomia. O prolapso pode ser estagiado de acordo com a posição da parte de maior herniação em relação às carúnculas himenais. As mensurações do POP-Q correspondem a estágios que variam de zero a quatro, em que: 0 significa ausência de prolapso, ou seja, prolapsos até (CVT-2), I corresponde a prolapsos que variam de (CVT-3) até 2, II corresponde a prolapsos que variam entre - 1 e +1, III contém prolapsos que variam de +2 a + (CVT-3) e 26

27 IV refere-se a medidas maiores e iguais à + (CVT-2). O estadiamento é realizado em cada compartimento (anterior, apical e posterior) da vagina, como se pode ver na figura 3. Figura 3. Estadiamento do POP. Fonte: Adaptado de HAYLEN et al., De acordo com outros estudos (GERGES et al., 2013, VOLLOYHAUG et al., 2013, GROENENDIJK et al., 2012, KAHN et al., 2005), utilizamos também a soma das medidas HG e CP (HG+CP) como variável de pesquisa. Além do POP-Q, cada paciente foi avaliada em relação à presença ou não de laceração perineal, que, se presente, foi classificada em laceração de pele, cutâneo-mucosa ou músculo-aponeurótica Avaliação da qualidade de vida (QV) No primeiro dia de atendimento, todas as pacientes foram avaliadas em relação à qualidade de vida geral, dependendo dos sintomas referidos. Para avaliação da qualidade de vida geral, foi utilizado o Medical Outcomes 27

28 Study Short Form 36 Health Survey (SF-36), validado e traduzido no Brasil em 1997 (CICONELLI et al., 1999) (ANEXO C). Nele avaliam-se aspectos da QV que estão diretamente relacionadas à saúde do indivíduo. É composto por 36 itens que analisam oito dimensões de saúde: Capacidade Funcional, Aspecto Físico, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, em que escores mais baixos representam pior qualidade de vida. 3.5 Coleta de dados e tamanho amostral A coleta de dados foi realizada pelos profissionais que trabalham nos ambulatórios citados. Todos foram previamente treinados para a aplicação adequada dos escores e questionários de qualidade de vida presentes no portfólio padronizado (ANEXO C). O tamanho da amostra foi determinado pelo tempo estabelecido de coleta de dados e pelos critérios de inclusão e exclusão. 3.6 Análise estatística As diferenças entre grupos de dados contínuos foram avaliadas pelo teste t de Student (para dados normalmente distribuídos) ou com o teste U de Mann-Whitney (para dados não paramétricos). Após o teste de Kolmogorov Smirnov foram evidenciadas apenas duas variáveis com distribuição normal: IMC e Estado Geral da Saúde (SF-36). As diferenças na distribuição entre os dados categóricos foram avaliadas utilizando-se o Qui-Quadrado. Os dados de distribuição normal quantitativa foram expressos em médias e desvios padrão. Já os dados de distribuição descritiva anormal foram descritos em 28

29 medianas e intervalo interquartil (p25 e p75). As variáveis categóricas foram relatadas por meio de frequências, porcentagens e intervalos de confiança de 95% (IC95%). As correlações entre a severidade do prolapso posterior, a gravidade da defecação obstruída, a incontinência anal e as medidas de POP-Q (HG, CP e HG + CP) foram calculadas usando o ρ de Spearman (rho). Foi utilizado um nível alfa a priori de 0,05, de modo que todos os resultados que produziram um valor de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As correlações foram consideradas muito baixas quando r = 0,0-0,2; baixa quando r = 0,2-0,4; moderada quando r = 0,40 a 0,6 e; forte quando r> 0,6. O programa Statiscal Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 (IBM, 2010) foi utilizado para todas as análises. 3.7 Aspectos éticos O protocolo clínico foi previamente aprovado (nº 526/2011) pelo Comitê de Ética em Pesquisa dos dois Hospitais (ANEXO A e B), e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ANEXO C). A resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) foi respeitada em todos os seus aspectos. 29

30 4 RESULTADOS O total de pacientes arroladas foi de 613, porém foram excluídas todas as pacientes que tinham o prolapso de parede anterior e apical maiores que os prolapsos de parede posterior com o objetivo de avaliar com mais homogeneidade os prolapsos de parede vaginal posterior. Após, foram excluídas todas as pacientes que foram submetidas a cirurgias ginecológicas (histerectomias e/ou cirurgias de incontinência urinária e prolapso genitais) ou coloproctológicas, restando uma amostra final de 174 mulheres (Figura 4). Figura 4. Seleção das pacientes. A amostra final foi composta por mulheres com idade entre 25 e 87 anos (mediana: 50,0), com excesso de peso (IMC = 28,1 ± 4,9), multíparas (mediana do número de nascimentos = 3,0) e na pós-menopausa (52%). A análise demográfica desses dois grupos foi semelhante, exceto quanto à escolaridade. As pacientes do grupo caso tinham menos anos de estudo (p=0,04) (Tabela 1). 30

31 Tabela 1. Características das pacientes (n=174). Fortaleza, Características Amostra total (n=174) Grupo controle (Bp -1) (n=69\39,7%) Grupo caso (Bp 0) (n=105\60,3%) p Idade (anos) 50.0 ( ) 49.0 ( ) 51.0 ( ) Educação (anos) 8.0 ( ) 9.0 ( ) 6.0 ( ) Renda (R$) 999,96 (677, ,99) 1.089,99 (723, ,96) 975,99 (623, ,98) IMC (Kg/m²) 28.1 (± 4.9) 28.7 (± 4.1) 27.7 (±5.3) Gravidez 4.0 ( ) 4.0 ( ) 4.0 ( ) Paridade 3.0 ( ) 3.0 ( ) 4.0 ( ) Partos vaginais 3.0 ( ) 2.0 ( ) 3.0 ( ) Cesarianas 0.0 ( ) 0.0 ( ) 0.0 ( ) RN mais pesado (g) ( ) ( ) ( ) Expresso em média (±desvio padrão) e mediana (intervalo interquartílico) quando apropriados. p 1 = Mann-Whitney, p 2 = Student s t-test IMC: Índice de Massa Corpórea, R$ = Reais 31

32 As pacientes do grupo caso também apresentaram um maior número de gestações (p=0,00), partos (p=0,00) e partos vaginais (p=0,00). A mediana do peso dos recém-nascidos (RN) mais pesados também foi maior no grupo caso (p=0,01) (Tabela 1). A maioria das pacientes apresentava prolapso com estadio II (58,7%), sendo seguidas pelas pacientes com estadio I (14,4%). No grupo controle, as pacientes dos estadios 0, I e II apresentaram uma proporção semelhante (30,4 x 36,3 x 33,3, respectivamente. No grupo caso, a ampla maioria das pacientes (75,3%) tinha prolapsos com pontos Bp iguais a zero ou +1 (Gráfico 1). Gráfico 1. Estadiamento dos prolapsos (POP-Q). Fortaleza, ,3 58,7 30,4 36,3 33,3 12,0 14, ,3 8,0 0 6,9 0 11,4 0 I II III IV Amostra Total (n=174) Bp -1 (n=69/39,7%) Bp 0 (n=105/60,3%) Sessenta e cinco pacientes (37,6%) apresentaram constipação e 55 (30,7%) queixas de incontinência fecal. Ao comparar os grupos não foi observada diferença quanto à presença de incontinência anal, urgência fecal ou constipação, ou seja, não houve associação entre a prensença de prolapso da parede vaginal posterior com os sintomas defecatórios acima descrtios (Tabela 2). 32

33 Tabela 2. Presença de sintomas de constipação ou de incontinência anal. Fortaleza, Sintomas intestinais Bp -1 n (%) Bp 0 n (%) p* Incontinência anal Não 47 (68,1) 71 (68,3) Sim 22 (31,9) 33 (31,7) Urgência fecal Não 55 (84,6) 77 (77,8) Sim 10 (15,4) 22 (22,2) Constipação Não 38 (58,5) 66 (64,1) Sim 27 (41,5) 37 (35,9) *Qui-quadrado. Ao analisar os escores de constipação e incontinência fecal, observamos que os grupos também eram semelhantes: pontuação de constipação CCF (Controle: 5,1 IC95%: 3,4-6,8) x Caso: 3,8 IC95%: 2,5, p = 0,242); Índice de incontinência CCF (Controle: 1,4 IC95%: 0,7-2,0) x Caso: 1,3 IC95%: 0,8-1,8, p = 0,982). No entanto, houve diferenças estatísticas entre os grupos quando comparados em relação às medidas de CP, HG e HG+CP. As pacientes do grupo caso apresentaram as medidas HG (p=0,00) e HG+CP (p=0,00) maiores em relação ao grupo controle. Quanto ao corpo perineal, foi levemente maior no grupo controle (p=0,046) (Gráfico 2). Não se observou correlação entre os escores de constipação e de incontinência anal (CCF) com o estadiamento do prolapso da parede vaginal posterior (ponto Bp) e com a medida HG. Também não foi demonstrada correlação entre os escores de incontinência anal e as medidas CP e HG + CP. Houve, porém, uma correlação positiva entre as medidas de CP e HG + CP com 33

34 escore de constipação (p = 0,00), ou seja, quanto maiores as medidas CP e HG + CP, mais intensa seria a constipação (Tabela 3). Gráfico 2. Medidas do POP-Q (HG, CP, HG+CP) comparadas entre grupos. Fortaleza, (p=0.000) (p=0.046) Dados expressos em mediana (cm). Mann Whitney. HG = hiato genital, CP = corpo perineal. (p=0.000) Tabela 3. Correlação entre as escalas de constipação e incontinência anal (CCF) e as medidas do POP-Q. Fortaleza, Variáveis Bp HG CP HG+CP Escala de incontinência (Escore total) Escala de constipação (Escore total) -0,024-0,007 0,045 0,019-0,112-0,015 0,295 (0,000) 0,153 (0,027) HG 0,600 (0,000) CP 0,267 (0,000) HG+CP 0,359 (0,000) Correlação: coeficiente de Spearman. Quando a diferença foi significativa, o valor de p foi exposto entre parênteses. HG= Hiato genital, CP= Corpo perineal. 34

35 Também houve uma correlação positiva entre o ponto Bp e as medidas HG (p=0,00), CP (p=0,00) e HG+CP (p=0,00), ou seja, quanto maior o ponto Bp, maiores as medidas HG, CP e HG+CP (Tabela 3). Ao comparar os grupos (caso e controle) em relação à qualidade de vida geral (SF-36), não foi observada diferença significativa em nenhum dos oito domínios (Tabela 4), no entanto, ao realizar a correlação entre as medidas anatômicas (Bp, HG, CP e HG+CP) e a qualidade de vida geral, foi observada uma correlação negativa em dois domínios (saúde geral e Dor) em relação as medidas CP e HG + CP, ou seja, quanto menores as medidas de CP e HG+CP, maior a qualidade de vida nos quesitos estados geral de saúde e dor (Tabela 5). Tabela 4. Comparação dos grupos em relação à qualidade de vida geral (SF-36). Fortaleza, Bp -1 Bp 0 Domínios SF-36 Md p25 p75 Md p25 p75 p Estado geral da saúde (M±DP) 51,8 ± 24,8 52,4 ± 25,0 0,89¹ Capacidade funcional 60,0 32,5 77,5 55,0 30,0 85,0 0,76² Aspectos físicos 25,0 0,0 100,0 25,0 0,0 100,0 0,88² Aspectos emocionais 33,3 0,0 100,0 33,3 0,0 100,0 0,95² Aspectos sociais 62,5 50,0 100,0 62,5 46,8 100,0 0,65² Vitalidade 50,0 32,5 70,0 50,0 30,0 70,0 0,98² Dor 51,0 41,0 67,0 51,0 41,0 64,5 0,45² Saúde Mental 64,0 50,0 80,0 62,0 44,0 73,0 0,40² 35

36 Tabela 5. Correlação entre SF-36 e as medidas do POP-Q. Fortaleza, Domínios SF-36 Bp HG CP HG+CP Estado geral da saúde (0.018) (0.042) Capacidade funcional Aspectos físicos Aspectos emocionais Aspectos sociais Vitalidade Dor (0.001) (0.046) Saúde mental Correlação: coeficiente de Spearman. Quando a diferença foi significativa, o valor de p foi exposto entre parênteses. HG= Hiato genital, CP= Corpo perineal. 36

37 5 DISCUSSÃO O ponto de corte utilizado para definição de prolapso sintomático está muito bem estabelecido na literatura. A sensação de prolapso em mulheres com estadio 0 e I (POP-Q) ocorre em apenas 6% e 11% das mulheres, respectivamente, e chega a 77% nas pacientes com prolapso estadio II. A combinação ótima de valores preditivos positivos e negativos razoavelmente elevados ocorreram quando o prolapso foi definido como maior ou igual a 0 cm (TAN et al., 2005). A sensibilidade e a especificidade nos sintomas de prolapso vaginal, quando considerado este ponto de corte, chegam a 69% e 97%, respectivamente (GUTMAN et al., 2008). Em relação à função defecatória, o ponto Bp acima de -0,5 se correlaciona com alguns sintomas (Evacuação incompleta e força para defecar) (COLLINS; O SULLIVAN; LASALA, 2012). Muitos outros autores também recomendam que o diagnóstico clínico de prolapso deveria estar restrito apenas às mulheres com prolapsos localizados a partir da carúncula himenal (ponto zero no POP-Q) (BRADLEY et al., 2005, BARBER et al., 2009, GRIMES et al., 2014, SWIFT; TATE; NICHOLAS, 2003, SWIFT et al., 2005). Devido a estes resultados, consideramos, neste estudo, o mesmo ponto de corte na divisão entre grupos caso e controle (ponto Bp=0). Mulheres que buscam consultas uroginecológicas, apresentam uma alta taxa de sintomas intestinais (relacionados à evacuação obstruída e à continência fecal) (RAZA-KHAN et al., 2010). A teoria integral de Petrus (2010) afirma que o prolapso e a maioria dos sintomas do assoalho pélvico como incontinência urinária de esforço, urgência miccional, esvaziamento anormal da bexiga e do intestino e alguns tipos de dores pélvicas estão relacionados com a flacidez dos ligamentos de suporte do assoalho pélvico. A incontinência anal, a constipação e as dores pélvicas estariam relacionadas com defeitos nos ligamentos uterossacros, na fáscia retovaginal e no corpo perineal. 37

38 Estudos observam sintomas de constipação mais frequentemente em mulheres com prolapso da parede vaginal posterior (COLLINS; O SULLIVAN; LASALA, 2012, MOURITSEN; LARSEN, 2003, FIALKOW et al., 2002). Contudo, outros descrevem associações estatisticamente fracas (KAHN et al., 2005, DIETZ, 2009). No entanto, há diferenças na população estudada e na metodologia aplicada. A maioria dos trabalhos na literatura inclui mulheres com prolapso posterior, anterior e/ou apical concomitantemente. Neste estudo, foram excluídas as mulheres com pontos Ba e C maiores que o ponto Bp. Esta supressão na amostra estudada se deve à necessidade de uma maior homogeneidade na casuística, lacuna que não fora preenchida em estudos anteriores. Após a avaliação dos dados, mais uniformes, foi observado que não havia correlação entre o prolapso da parede vaginal posterior (de acordo com o exame físico utilizando o POP-Q) e os sintomas de constipação e da incontinência. A avaliação anatômica dos prolapsos através do POP-Q é utilizada em todo o mundo para classificar os estadios e definir as condutas terapêuticas, assim como avaliar o resultado pósoperatório. É extremamente difundido pelos uroginecologistas, uniformizando dados de pesquisas na literatura mundial. Porém o POP-Q avalia apenas a parte anatômica dos prolapsos vaginais, não estuda a função do assoalho pélvico nem do esfíncter anal (MOURITSEN; LARSEN, 2003) e existem críticas quanto à acurácia deste método no diagnóstico de retoceles verdadeiras (DIETZ, 2009). Dietz (2009) e Guzman et al. (2016) evidenciaram que a retocele clínica estava fracamente associada a sintomas de prolapso vaginal e que a digitação vaginal, para auxiliar a defecação, foi o único sintoma significativamente associado com a verdadeira retocele. No entanto, o diagnóstico de uma "verdadeira retocele" exige exames de imagem, como ultrassonografia dinâmica (qualquer modalidade) ou a ressonância nuclear dinâmica. A incontinência anal e a urgência fecal não estavam associadas à presença de POP posterior. Esses achados confirmam os de outros autores (FIALKOW et al., 2002, SAKS et al., 38

39 2010, BRADLEY et al., 2006, GROENENDIJK et al., 2012). Um estudo, porém, demonstrou uma associação positiva entre prolapso da parede vaginal posterior e a incontinência anal (MOURITSEN; LARSEN, 2003). Além dos dados inconsistentes, estes autores definiram o prolapso da parede vaginal posterior quando os pontos Bp eram maiores ou iguais a -1 e não excluíram as pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos e proctológicos. Em estudos anteriores, observou-se uma relação entre incontinência anal e incontinência urinária, caracterizando uma dupla incontinência, porém não houve avaliação da função intestinal (BEZERRA et al., 2014). O estudo de Da Silva et al. (2006) não encontrou associação entre sintomas intestinais e prolapso. Estes autores ainda afirmaram que os sintomas intestinais parecem ser causados por anormalidades anorretais primárias, sem relação direta com prolapso de órgãos pélvicos. Eles propuseram reconsiderar os critérios atuais para o tratamento do prolapso da parede vaginal posterior com base nesses achados. A qualidade das fezes influenciaria muito mais em relação aos sintomas de defecação obstruída do que a própria presença do prolapso de parede posterior (DIETZ, 2009). Os resultados na literatura são controversos quanto à avaliação da correlação entre POP posterior e sintomas intestinais. Alguns estudos (WEBER et al., 1998, GRIMES et al., 2014) encontraram correlação significativa entre os sintomas de disfunção intestinal e o estadio do prolapso do compartimento posterior. No entanto, não se observou neste estudo associação clinicamente significativa, confirmando o que outros autores também demonstraram (GRIMES; LUKACZ, 2012, TAN et al., 2005, KLINGELE et al., 2005, ELLERKMANN et al., 2001, DA SILVA et al., 2006; WEBER et al., 1998, MIEDEL et al., 2008). Sugere-se, então, que os sintomas intestinais e o prolapso vaginal posterior comumente coexistem, mas não necessariamente têm uma relação causal. 39

40 Além da relação entre o prolapso de parede vaginal posterior e as queixas intestinais, o presente estudo também avaliou a relação destes sintomas com as medidas CP e HG+CP. A mensuração de HG+CP é simples e prontamente disponível para todos os ginecologistas (VOLLOYHAUG et al., 2013). Alguns autores sugerem que esta medida está relacionada ao descenso perineal (GROENENDIJK et al., 2012, KAHN et al., 2005). Gerges et al. (2013) propuseram estratificar a distensibilidade anormal do hiato genital em: leve (HG+CP= cm), moderado (HG+CP= 8,0-8,99 cm), acentuado (HG+CP = 9,0-9,99 cm) e severo (HG+CP 10cm). No entanto, a maioria das pacientes incluídas no estudo era caucasiana, necessitando validar a estratificação proposta para outros grupos étnicos. No presente estudo, os dados foram semelhantes aos mencionados por Gerges et al. (2013), considerando que a mediana da medida HG+CP no grupo caso (Bp 0) foi de 8,0 (7,0-9,0), mostrando um hiato genital aumentado, maior do que no grupo controle (Bp -1). A mensuração de HG+CP pode ajudar a identificar mulheres com avulsão dos músculos elevadores do ânus, as quais estão em maior risco de desenvolver prolapso. Ademais, verificou-se que a avulsão do elevador parece ser um fator de risco independente para a recorrência do prolapso após o tratamento cirúrgico (GERGES et al., 2013, VOLLOYHAUG et al., 2013). Uma medida (HG+CP) 8,5 cm permite a identificação de mulheres com potencial risco para prolapso e chance aumentada de recorrência após cirurgia (VOLLOYHAUG et al., 2013). Esses dados são importantes porque permitem estimar o prognóstico do sucesso cirúrgico, sendo úteis para aconselhamento e planejamento cirúrgico da paciente, particularmente no que se refere ao uso de telas para prolapso. Na análise das medidas CP e HG+CP, observou-se correlação positiva com os sintomas de constipação. Os resultados na literatura são controversos, Kahn et al. (2005) encontraram uma fraca correlação entre o escore total de constipação e HG+CP (p = 0,02). Eles relataram que as 40

41 mulheres com dois ou mais sintomas de constipação apresentavam maiores medidas de HG+CP do que as mulheres que apresentavam apenas um ou nenhum sintoma. No entanto, essas associações desapareceram na análise de regressão multivariada, sugerindo que essas relações são fracas em relação às covariáveis utilizadas em seus modelos. Esforço ao defecar foi o único preditor estatístico independente em relação à medida HG+CP. Da mesma forma, Groenendijk et al. (2012) observaram que a constipação estava fracamente associada à medida HG+CP. As medidas HG e CP também foram avaliadas em relação à incontinência anal, considerando a possibilidade de que um corpo perineal curto possa estar relacionado a uma laceração sintomática do esfíncter anal. Entretanto, não houve correlação com as medidas do POP- Q (HG, CP e HG+CP), corroborando os dados da literatura (GROENENDIJK et al., 2012, KAHN et al., 2005). O prolapso e os sintomas do assoalho pélvico provavelmente compartilham uma etiologia comum ao invés de terem uma relação causal direta. Conceitos fisiopatológicos que podem estar relacionados com o prolapso e os sintomas do assoalho pélvico são a doença do colágeno, lesões dos músculos do assoalho pélvico devido ao parto e neuropatia do assoalho pélvico (DIETZ, 2008, LUKACZ et al., 2006, GROENENDIJK et al., A correlação entre sintomas e qualidade de vida, de acordo com o SF-36, foi semelhante para ambos os grupos em todos os domínios. Isto pode ser devido às características sociodemográficas e clínicas similares das pacientes (pacientes com DAP). Este resultado pode ser justificado pelo fato de a presença de POP posterior isolado não afetar a qualidade de vida global da paciente. Em contraste, foram encontradas correlações significativas entre dois domínios (percepções gerais de saúde e dor) das medidas SF-36 e as medidas HG+CP e CP. Considerando os estadios do POP-Q, as pacientes sintomáticas apresentaram maior gravidade clínica do que as mulheres assintomáticas (SCARLATO et al., 2011, DIGESU et al., 2003). Em contraste, outro estudo não encontrou associação entre prolapso de órgão pélvico e 41

42 sintomas de dor pélvica ou dor lombar. Este estudo utilizou uma escala visual para quantificar o grau de dor. No entanto, ele não tinha um grupo controle de indivíduos com suporte vaginal normal (HEIT et al., 2002). Um estudo caso-controle que incluiu um grupo controle de mulheres com suporte vaginal normal, utilizando questionários validados, mostrou que as mulheres com prolapso são mais propensas a relatar dor, pressão ou peso na porção inferior do abdômen ou pelve em comparação com as mulheres com suporte normal (REDDY et al., 2011). Groenendijk et al. (2012) descobriram que o desconforto e a dor estavam relacionados aos defeitos do assoalho pélvico, especialmente o prolapso da parede vaginal posterior (Bp) e à medida HG+CP. Estes dados são coerentes com os resultados do presente estudo. Além disso, correções cirúrgicas de defeitos apicais (ligamentos uterossacros) levaram a uma diminuição das dores pélvicas (WAGENLEHNER et al., 2016). Ao contrário de vários estudos anteriores que examinaram a relação entre os sintomas intestinais e a gravidade do prolapso de órgãos pélvicos, o presente estudo controlou importantes variáveis de resultados dúbios: a exclusão de mulheres que apresentaram prolapso da parede apical e vaginal anterior maior do que o prolapso da parede vaginal posterior e aquelas que haviam sido submetidas a cirurgias prévias, como a cirurgia pélvica que altera a percepção do prolapso e dos sintomas intestinais (DIGESU et al., 2005, SUNG et al., 2012, GRIMES et al., 2016, SUNG et al., 2012, DIGESU et al., 2005, ANDREW et al., 2013, KAHN; STANTON, 1998). Além disto, utilizamos questionários validados de qualidade de vida geral e específicos para constipação e incontinência anal. O estudo foi limitado pela pequena população e pelo fato de que as imagens dinâmicas e morfológicas não foram associadas às investigações funcionais para esclarecer e correlacionar os sintomas e escolher a melhor modalidade de tratamento. Há múltiplas disfunções que afetam o compartimento posterior da mulher e que podem contribuir para os vários sintomas como pressão, 42

43 prolapso, incontinência, esforço excessivo para defecação, sensação de evacuação incompleta, fezes endurecidas, sensação de obstrução anorretal e manobras manuais para facilitar a defecação. Muitas destas disfunções necessitam de exames complementares para seus diagnósticos. Assim, como utilizamos apenas o exame físico para diagnóstico de prolapso de parede vaginal posterior (retocele), muitas outras patologias podem ter sido subdiagnosticadas. Estudos posteriores sobre a relação entre os sintomas intestinais, avaliação física, imagens dinâmicas e morfológicas (incluindo ultrassonografia anorretal/transvaginal e dinâmica ou ressonância nuclear magnética dinâmica) e investigações funcionais (incluindo manometria anorretal) no compartimento posterior, dividido em dois grupos (mulheres sintomáticas x assintomáticas), forneceriam parâmetros de prática mais concretos para o diagnóstico das disfunções do assoalho pélvico que são complexas de identificar apenas por exame físico, como anismus, intusssuscepção e até mesmo a diferença entre retocele e entero-sigmoidocele. 43

44 6 CONCLUSÃO A constipação e a incontinência anal foram semelhantes em mulheres com prolapso da parede vaginal posterior quando comparados com mulheres sem prolapso posterior da parede vaginal. Não houve correlação entre o estadiamento do prolapso da parede vaginal posterior (ponto Bp) com a gravidade da constipação e da incontinência anal. As medidas CP e HG+CP (POP-Q) correlacionaram-se positivamente com sintomas de constipação, porém sem demonstrar correlação com a incontinência anal. Não houve diferença entre os grupos quando comparados em relação à qualidade de vida geral. Houve correlação negativa das medidas CP e HG+CP com dois domínios do SF-36 (saúde geral e dor). 44

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52 ANEXO A Aprovação CEP/HGCC 52

53 ANEXO B Aprovação CEP/HGF 53

54 ANEXO C Portfólio HGF/HGCC SPSS Nº: PORTIFÓLIO PACIENTES NOME: PRONTUÁRIO: TELEFONES: DIAGNÓSTICO FINAL: TRATAMENTO PROPOSTO: ( ) Medicamento ( ) Fisioterapia ( ) Cirurgia ( ) Pessário CIRURGIA PROPOSTA: CIRURGIA REALIZADA: DATA DA CIRURGIA: / / CHECK LIST PARA PACIENTES CIRÚRGICAS PRÉ-INTERVENÇÃO PÓS 4º MÊS ( / / ) TERMO DE CONSENTIMENTO Identificação/SÓCIO-DEMOGRÁFICO ANAMNESE/EX. FÍSICO IU PROLAPSO POP-Q AFA PAD TEST SF- 36 ICIQ-SF EUD P-QOL ( ) NA KHQ ( ) NA PISQ ( ) NA Tratamento Inicial Proposto: ( ) DIGITADO NO SPSS PÓS 1º MÊS ( / / ) POP-Q RESÍDUO MICCIONAL TESTE DE ESFORÇO AGENDAR RETORNO COM 4 MESES DE PÓS AGENDAR PAD-TEST COM 4 MESES DE PÓS IU PROLAPSO PERGUNTAS SUBJETIVAS POP-Q AFA PAD TEST AVALIAÇÃO DE INCONTINÊNCIA FECAL E CONSTIPAÇÃO SF-36 KHQ ( ) NA ICIQ-SF ( ) NA SOLICITAR EUD P-QOL ( ) NA PISQ ( ) NA ( ) DIGITADO NO SPSS PÓS 6º MÊS ( / / ) IU PROLAPSO PERGUNTAS SUBJETIVAS POP-Q ICIQ-SF EUD ( ) DIGITADO SPSS PISQ ( ) NA PÓS 12 º MÊS ( / / ) IU PROLAPSO PERGUNTAS SUBJETIVAS POP-Q ( ) DIGITADO NO SPSS KHQ ( ) NA P-QOL ( ) NA ICIQ-SF SE TIVER ATIVIDADE SEXUAL: PISQ ( ) NA ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - Pacientes 54

55 Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, o qual tem o objetivo de comparar o perfil socioeconômico das mulheres com e sem disfunção do assoalho pélvico no município de Fortaleza e avaliar sua qualidade de vida, bem como avaliar as implicações da correção cirúrgica de prolapso pélvico na função sexual e os efeitos da fisioterapia na disfunção sexual. Caso você concorde em participar, será acompanhada no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital César Cals ou no Ambulatório do Hospital Geral de Fortaleza, com participação da rotina de atendimento do serviço, realizando entrevistas e exames. Os exames a serem realizados são necessários para o seguimento e tratamento da doença fazendo parte da rotina do ambulatório. Entre eles a avaliação clínica realizada pela equipe médica do serviço; questionários de qualidade de vida e ficha socioeconômica adaptada do CCEB/2011. Será também realizada a avaliação funcional do assoalho pélvico por um toque vaginal (músculos vaginais) utilizando a escala de Oxford (AFA) e Ortiz (PERFECT) para sabermos a força da sua musculatura vaginal. Sua participação é voluntária e não sofrerá nenhum dano caso não concorde em participar da pesquisa. Caso aceite participar, você tem plena liberdade para desistir a qualquer momento, sem necessidade de justificativa, se julgar conveniente. Todas as informações colhidas e a identidade serão mantidas em sigilo como informação confidencial. Não há despesas pessoais para você participar da pesquisa, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. O pesquisador e a equipe de profissionais se comprometem a utilizar os dados e o material coletado somente para fins de pesquisa. Colocamo-nos à disposição para qualquer informação relacionada à pesquisa ou qualquer contratempo advindo dela. Da mesma forma, a paciente declara que dá plena autorização à equipe de cirurgia ginecológica do Hospital César Cals e do Hospital Geral de Fortaleza para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar as avaliações, questionários, o tratamento designado correção cirúrgica de distopia genital e ou incontinência urinária e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde. Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo os testes, questionários e entrevistas. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o (a) profissional (a) a modificar as condutas inicialmente 55

56 propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Certifico que o(a) pesquisador(a) me informou sobre a natureza e as características do tratamento proposto, bem como dos resultados esperados e de outras possíveis alternativas de tratamento para esta doença, como também os possíveis riscos conhecidos, complicações e benefícios esperados, relativos ao tratamento proposto, e as formas alternativas de tratamento, incluindo o não tratamento. Assinatura do paciente / representante legal Data / / Assinatura da testemunha Data / / 56

57 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO Data: / / 1. Prontuário: 2. Zona: 1- Urbana 2- Rural 3. Idade: 4. Profissão atual: 1- Do lar 2 - serviços gerais 3 - agricultora 4 - costureira 5 - aposentada. Da atividade: 6 - vendedora 7 - professora 8 - outras: 5. Estado civil: 1 - solteira 2 - casada/união estável 3 - divorciada 4 - viúva 6. Escolaridade da mulher: anos de estudo (analfabeta=0/ens. Fund. Completo [1ª-8ªsérie]=9 anos/ Ens. Méd. Completo[1ª-3ªsérie do 2º grau]=12 anos) 7. PONTOS A: (Analfabeta até a 3ª série do 1º Grau = 0/ Até a 4ª série do 1º grau = 1/ Até a 8ª série completa = 2 /Ensino médio completo = 4/ Superior completo = 8) AVALIAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA 13. Renda familiar total (somando com o bolsa família, se for o caso): R$ Avaliação da posse de itens (CCEB 2011) Quantidade TV em cores 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos Rádio 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos Banheiro 0 pontos 4 pontos 5 pontos 6 pontos 7 pontos Automóvel 0 pontos 4 pontos 7 pontos 9 pontos 9 pontos Empregada mensalista 0 pontos 3 pontos 4 pontos 4 pontos 4 pontos Máquina de lavar 0 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos Vídeo cassete e/ou DVD 0 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos Geladeira 0 pontos 4 pontos 4 pontos 4 pontos 4 pontos Freezer (aparelho independente ou parte da 0 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos geladeira duplex) TOTAL DE PONTOS B 15. Avaliação da classe social (SOMAR PONTOS A E PONTOS B): 16. Classe: 1- A1 (42-46) 2- A2 (35-41) 3- B1 (29-34) 4- B2 (23-28) 5-C1 (18-22) 6- C2 (14-17) 7- D (08-13) 8- E (00-07) 57

58 ANAMNESE 17. Queixa principal: (,, ) 1 - Bola na vagina 2 - Perda de urina 3 - Urinar muito 4- Outras: Expressão da paciente: HDA: ICIQ SF (Tamanini, J.T.N. et al.) 18. Com que frequência você perde urina? 0-nunca 1 - uma vez/semana ou menos 2 - duas ou três vezes/semana 3 - uma vez/dia 4 - diversas vezes/dia 5 - o tempo todo 19. Qual a quantidade de urina que você pensa que perde? 0 - nenhuma 2 - pequena quantidade 4 - moderada quantidade 6 - grande quantidade 20. Quanto à perda de urina interfere em sua vida diária? ICIQ SCORE: (Somar os resultados = ) (0=não interfere 10= interfere muito) 22. Quando você perde urina (assinale as alternativas que se aplicam à paciente)? ( ) 1 - Nunca ( ) 2 - Perco antes de chegar ao banheiro ( ) 3 - Perco quando tusso ou espirro ( ) 4 - Perco quando estou dormindo ( ) 5 - Perco quando estou fazendo atividades físicas ( ) 6 - Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo ( ) 7 - Perco sem razão óbvia ( ) 8 - Perco o tempo todo INVESTIGAÇÃO SOBRE AS QUEIXAS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL 23. Nº de micções diurnas (da hora que acorda até antes de dormir): 24. Nº de micções noturnas (após ter dormido, quantas vezes acorda para urinar?): 25. Perda de urina aos esforços (Marque apenas 1 opção) 0 Não 1 - Grandes esforços 2 - Médios esforços 3 - Mínimos esforços 26. Urgência (Desejo súbito de urinar que é difícil de adiar ICS, 2010) 0 Não 1- Sim 27. Noctúria (N de micções noturnas 3) 0 - Não 1- Sim 28. Urge-incontinência (queixa de perda urinária de urina associada à urgência ICS, 2010) 0 Não 1- Sim 29. Enurese noturna (queixa de perda involuntária de urina durante o sono ICS, 2010) 0 Não 1- Sim 30. Perda de urina contínua 0 - Não 1- Sim 31. Quantos forros vaginais você usa por dia (Escreva 0, caso não utilize forros) 32. Perda de urina ao coito 0 - Não 1- Na penetração 2- No orgasmo 3- Não tem relação sexual 33. Dificuldade de iniciar micção (queixa-se de atraso para iniciar a micção hesitação) 0 Não 1- Sim 58

59 34. Disúria 0 Não 1- Sim 35. Força para iniciar a micção 0 Não 1- Sim 36. Polaciúria (Nº micções diurnas 7vezes) 0 Não 1- Sim 37. Sensação de esvaziamento incompleto (a bexiga não esvaziou completamente após a micção) 0 Não 1- Sim 38. Hematúria 0 Não 1- Sim 39. Dor ao enchimento vesical 0 Não 1- Sim 40. ITU recorrente (No mínimo, 3 ITU sintomáticas e diagnosticadas pelo médico nos últimos 12 meses)? 0 Não 1- Sim 41. Se sim, quantas vezes em um ano: (Escreva 0, caso não tenha tido nenhum episódio) 42. Incontinência fecal 0 Não tem 1- gases 2- sólidos 3- mancha a calcinha Se a paciente referir incontinência fecal, AVALIAR O GRAU DE INCONTINÊNCIA DE JORGE & WEXNER (Escore mínimo = 0, escore máximo = 20) Nunca Raramente Algumas Geralmente Sempre vezes 43. Perda para sólidos Perda para líquidos Perda para gases Uso de fraldas/forro Alteração do estilo de vida 48. TOTAL 49. Classificação do grau de incontinência: 0 - Não tem 1 - Leve (0-7 pts) 2 - Intermediária (8-13 pts) 3- Grave (14-20 pontos) 50. Você tem urgência fecal (Desejo súbito de defecar que é difícil de adiar ICS, 2010)? 0 - Não 1- Sim 51. Constipação (Movimentos intestinais infrequentes e/ou necessidade frequente de esforço ou ajuda manual para defecar)? 0 - Não 1- Sim Se a paciente referir constipação, preencher ESCORE DE JORGE & WEXNER DE CONSTIPAÇÃO (Escore mínimo = 0, escore máximo = 30) 52. Frequência instestinal 1-2 x em 1-2 dias 2x/semana 1 1x/semana 2 < 1x/sem 3 < 1x/mês Dificuldade: (Esforço evacuatório) Nunca 0 Raramente 1 Algumas vezes 2 Geralmente 3 Sempre Sensação evacuatória Nunca Raramente Algumas vezes Geralmente Sempre incompleta 55. Tempo: min no lavatório (tentativa para evacuar) 0 < > que

60 56. Auxílio: (tipo de auxílio para evacuar) 57. Tentativas para evacuar sem sucesso em 24h 58. Duração da constipação (anos) 59. Dor abdominal (não relacionada à evacuação) 60. TOTAL Sem auxílio 0 Nunca Nunca 0 Laxativos estimulantes Raramente Algumas vezes 2 Auxílio digital, enema ou ducha Geralmente 3 > 9 4 >20 4 Sempre Classificação do grau de constipação: 0- Não tem constipação 1- Discreta (0-10) 2- Moderada (11-20) 3- Intensa (21-30) 62. Sensação de bola na vagina 0 - Não 1- Sim 63. Frouxidão vaginal 0 - Não 1- Sim DUM: / / PERFIL GINECO-OBSTÉTRICO 64. Está na menopausa? 0 Não 1- Sim 2- Não dá para saber (histerectomizada) 65. Tempo de pós-menopausa: (meses) (Coloque 0, se não estiver na menopausa) 66. Uso de TH atualmente (há < 6 meses): 0 Não 1- Sim 67. G: 68. P: 69. A: 70. Partos vaginais: 71. Partos fórceps: 72. Partos cesarianos: 73. Maior peso RN: gramas ( ) Não lembra 74. Antecedentes Clínicos: 0-Nenhum 1-Diabetes 2-HAS 3- Glaucoma 4- Obesidade 5- Tosse crônica 6 - Outros: 75. Medicações em uso: 0 - Nenhum 1 - Diuréticos 2 - Ansiolíticos 3 - Anticolinérgicos 4 - Outros : 76. Antecedentes Cirúrgicos: 0 - Nenhum 1 - Sling 2 - Perineoplastia (KK) 3 - HTA 4 - HTV 5-60

61 CP 6 - CPP 7 - Outros: 77. Antecedentes Ginecológicos: 0 - Nenhum 1- Endometriose 2 - Miomas 3 - Câncer ginecológico 4 - Outro: 78. Você tem história familiar de prolapso? 0 - Não 1 - Sim 2 - Não Lembra 79. Fumante: 0 - Nunca fumou 1 - Fumou no passado 2 - Fuma atualmente 80. Se já fumou ou fuma, duração do tempo de fumante? (meses) 81. N de cigarros por dia: (não coloque carteira de cigarro, mas o n de cigarros por dia) 82. Vulva: 0 - Normal 1 - Atrófica EXAME FÍSICO 83. Laceração perineal: 0 - Ausente 1 - Pele 2 - Cutâneo-mucosa 3 - Músculo-aponeurótica 84. Aa 85. Ba 86. C 87. HG 88. CP 89. CVT Estágio (ICS, 1996) (pelo maior ponto de prolapso) ( ) I ( ) II( ) III ( ) IV( ) 90. Ap 91. Bp 92. D Assinatura do examinador do POP-Q: 95. Perda urinária ao esforço solicitado? 0- Não 1- Em jato 2- Em gotas 96. Foi sincrônica? 0 Não 1- Sim 2 Não se aplica (não perdeu urina durante o esforço solicitado) 97. Houve perda com a redução do prolapso? 0 Não 1-Sim 2 Não se aplica (não tem prolapso) 98. A paciente apresenta sensibilidade perineal? 0 - Não 1 - Sim 99. A paciente apresenta reflexo anal? 0 - Não 1-Sim 100. Peso Altura 1 - [ 18,5 (abaixo do peso)] 2 - [18,6-24,9 (Saudável)] 3 - [25-29,9 (Peso em excesso)] 101. IMC: Kg/m 2 classe: 4- [30-34,9 (Obesidade I)] 5-[35-39,9 (Obesidade2-severa)] 6-[ 40 (Obesidade3-mórbida] 110. DIAGNÓSTICO CLÍNICO (Descreva todos os compartimentos): 0 Normal (não tem IU nem POP) 94. ( )1- Ba ( )2- Bp ( )3- C ( )4- D INCONTINÊNCIA: 0 - Não tem IU 1 - IUE 2 - UI (Perda involuntária de urina associada à urgência) 3 - IUM (Perda de urina associada à urgência e com o esforço físico) 4 - BH (Urgência urinária, geralmente acompanhada por frequência e noctúria, com ou sem UI, na ausência de ITU ou outra 61

62 patologia óbvia) 17 IUE OCULTA (diagnosticada após EUD) PROLAPSO ANTERIOR: 5 - PPVA I 6 - PPVA II 7 - PPVA III 8 - PPVA IV 0 - Sem PPVA PROLAPSO POSTERIOR: 9 - PPVP I 10 - PPVP II 11 - PPVP III 12 - PPVP IV 0 - Sem PPVP PROLAPSO APICAL: 13 - P. APICAL I 14 - P. APICAL II 15 - P. APICAL III 16 - P. APICAL IV 0 - Sem POP APICAL Ass. do Médico Responsável pelo atendimento Avaliação da Fisioterapia 102. AFA: ( ) Não se aplica, pois 103. P: 104. E: 105. R: 106. F: Assinatura Data: / / RESULTADO DO EXAME URODINÂMICO (PRÉ-OPERTÓRIO) SPSS Data da realização : / / FLUXOMETRIA/ ESTUDO FLUXO-PRESSÃO 112. Curva: 0 - Normal 1 - Anormal Fluxo Máximo: ml/segundo Fluxo Médio: ml/segundo Tempo de fluxo: segundos Pressão de abertura do detrusor: cmh2o 117. Pressão vesical no fluxo máximo: cmh2o CISTOMETRIA 118. Volume residual: ml Capacidade Vesical (CV) durante a 1 sensação: ml Capacidade Cistométrica Máxima (CCM): ml

63 121. Complacência: ml/cmh2o 122. Perda de urina ao esforço: 0-Não 1-Sim: ml 123. Pressão de Perda: cmh2o Urgência: ml 125. Urge-incontinência: ml 126. Presença de contrações não inibidas: ( ) 0 - Não 1- Sim: ml 126. Ass. do responsável pela coleta dos dados: CHECK-LIST PARA REALIZAÇÃO DO PAD TEST PRÉ-OPERATÓRIO Data da realização: / / Marque um ORIENTAÇÃO Orientar a paciente a esvaziar a bexiga espontaneamente X SPSS 127. Pesar o absorvente antes do teste: g Medir o resíduo pós-miccional após cateterismo: ml 128. Infundir 250ml de Água destilada ou SF 0,9% 129. Realizar teste de esforço (tosse ou valsalva): Perde urina? 0-Não 1-Sim 129. Pedir para a paciente SALTAR 10 vezes Pedir para a paciente AGACHAR 10 vezes Pedir para a paciente TOSSIR 10 vezes Pedir para a paciente MANOBRA DE VALSALVA 10 vezes Subir e descer 5 degraus 10 vezes 63

64 Caminhar durante 10 minutos Lavar as mãos em água corrente durante 1 minuto 130. Pesar o absorvente após o teste: g 130. DIFERENÇA ENTRE O PESO PÓS E PRÉ TESTE 131. RESULTADO DO PAD-TEST: 0 - Negativo 1 - Positivo 131. Ass. do responsável pela coleta dos dados 64

65 VERSÃO BRASILEIRA DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA (SF 36) DATA: / / (Quanto > o escore, melhor a qualidade de vida) ESTADO GERAL DE SAÚDE Em geral você diria que sua saúde é: 1-Excelente (5,0) 2-Muito Boa (4,4) 3-Boa (3,4) 4-Ruim (2,0) 5- Muito Ruim (1,0) 133- O quanto é verdadeiro ou falso é cada uma das seguintes afirmações para você? A maioria A maioria Definitivamente Definitivamente das vezes Não sei das vezes verdadeiro falso verdadeiro falso Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço 1 (5,0) 2(4,0) 3 4(2,0) 5(1,0) Eu acho que a minha saúde vai piorar Minha saúde é excelente 1 (5,0) 2(4,0) 3 4(2,0) 5(1,0) TOTAL DOMÍNIO ESTADO GERAL DE SAÚDE= [(VALOR QUESTÃO 132+ TOTAL DA QUESTÃO 133) 5] X 100 / 20 CAPACIDADE FUNCIONAL Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Atividades Não, não Sim, dificulta Sim, dificulta dificulta de muito um pouco modo algum Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa Levantar ou carregar mantimentos Subir vários lances de escada Subir um lance de escada Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se Andar mais de 1 quilômetro Andar vários quarteirões Andar um quarteirão Tomar banho ou vestir-se TOTAL DOMÍNIO CAPACIDADE FUNCIONAL= [(VALOR QUESTÃO 10) X 100] / 20 LIMITAÇÃO POR ASPECTOS FÍSICOS 65

66 Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua saúde física? Sim Não Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades. 1 2 Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra). 1 2 TOTAL DOMÍNIO LIMITAÇÃO ASPEC. FÍSICOS = [(VALOR QUESTÃO 4) X 100] / 4 LIMITAÇÃO POR ASPECTOS EMOCIONAIS Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)? Sim Não Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz. 1 2 TOTAL DOMÍNIO LIMITAÇÃO ASPEC. EMOCIONAIS = [(VALOR DA QUESTÃO 3) X 100] / 3 ASPECTOS SOCIAIS Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? 1 - De forma nenhuma (5,0) 2 - Ligeiramente (4,0) 3 - Moderadamente (3,0) 4 - Bastante (2,0) 5 - Extremamente (1,0) Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)? 1 - Todo tempo 2 - Maior parte do tempo 3 - Alguma parte do tempo 4 - Pequena parte do tempo 5 - Nenhuma parte do tempo DOMÍNIO LIMITAÇÃO ASPEC. SOCIAIS = {[(VALOR DA QUESTÃO QUESTÃO 139) 2] X 100} / 8 VITALIDADE Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Alguma Todo A maior parte Uma boa parte Uma pequena parte do Tempo do tempo do tempo parte do tempo tempo Nunca Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força? 1 (6,0) 2(5,0) 3(4,0) 4(3,0) 5(2,0) 6(1,0) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia? 1 (6,0) 2(5,0) 3(4,0) 4(3,0) 5(2,0) 6(1,0) Quanto tempo você tem se sentido esgotado? Quanto tempo você tem se sentido cansado? TOTAL DOMÍNIO VITALIDADE = {[VALOR DA QUESTÃO 4] X 100} / 20 DOR 66

67 142 - Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? 1 - Nenhuma (6,0) 2 - Muito leve(5,4) 3 - Leve(4,2) 4 - Moderada(3,1) 5 - Grave(2,2) 6 - Muito grave(1,0) 143- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)? 1 - De maneira alguma 2 - Um pouco 3 - Moderadamente 4 - Bastante 5 - Extremamente A resposta da questão 143 depende da nota da Se a questão 142 não for respondida, o escorre da questão 142 questão 143 passa a ser o seguinte: Se 142 = 1 e se 143 = 1, o valor da questão é (6) Se a resposta for (1), a pontuação será (6) Se 142 = 2 à 6 e se 143 = 1, o valor da questão é (5) Se a resposta for (2), a pontuação será (4,75) Se 142 = 2 à 6 e se 143 = 2, o valor da questão é (4) Se a resposta for (3), a pontuação será (3,5) Se 142 = 2 à 6 e se 143 = 3, o valor da questão é (3) Se a resposta for (4), a pontuação será (2,25) Se 142 = 2 à 6 e se 143 = 4, o valor da questão é (2) Se a resposta for (5), a pontuação será (1,0) Se 142 = 2 à 6 e se 143 = 3, o valor da questão é (1) TOTAL= DOMÍNIO DOR = {[(VALOR DA QUESTÃO QUESTÃO 143) 2] X 100} / 10 SAÚDE MENTAL Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Uma A maior Uma boa Alguma Todo pequena parte do parte do parte do Tempo parte do tempo tempo tempo tempo Nunca Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa? Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo? Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo? 1 (6,0) 2(5,0) 3(4,0) 4(3,0) 5(2,0) 6(1,0) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido? Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz? 1 (6,0) 2(5,0) 3(4,0) 4(3,0) 5(2,0) 6(1,0) TOTAL DOMÍNIO SAÚDE MENTAL = {[(VALOR DA QUESTÃO 19) 5] X 100} / 25 Ass. do Responsável pelo preenchimento dos dados 67

68 King s Health Questionnaire - avaliação da qualidade de vida em pacientes com incontinência urinária 146. Como você avaliaria sua saúde hoje? 1 - Muito Boa 2 - Boa 3 - Normal 4 - Ruim 5 - Muito ruim 147. DOMÍNIO PERCEPÇÃO GERAL DE SAÚDE= ((Pontuação da Questão 146-1) / 4) x Quanto você acha que seu problema de bexiga atrapalha sua vida? 1 - Nada 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 149. IMPACTO DA INCONTINÊNCIA= ((Pontuação da Questão 148-1) / 3) x 100 LIMITAÇÃO NO DESEMPENHO DAS TAREFAS 150. Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha suas tarefas de casa? (ex. limpar, lavar, cozinhar, etc.)? 1 - Nenhuma 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 151. Com que intensidade seu problema de bexiga atrapalha seu trabalho, ou suas atividades diárias normais fora de casa como: fazer compras, levar filho na escola, etc.? 1 - Nenhuma 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 152. LIMITAÇÕES DE ATV. DIÁRIAS= (((Pontuação das Questões ) - 2) / 6) x 100 LIMITAÇÃO FÍSICA/SOCIAL 153. Seu problema de bexiga atrapalha suas atividades físicas como: fazer caminhada, correr, fazer algum esporte, etc.? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 154. Seu problema de bexiga atrapalha quando você quer fazer uma viagem? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 155. LIMITAÇÕES FÍSICAS= (((Pontuação das Questões ) - 2) / 6) x Seu problema de bexiga atrapalha quando você vai a igreja, reunião, festa? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 157. Você deixa de visitar seus amigos por causa do problema de bexiga? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 158. LIMITAÇÕES SOCIAIS= (((Pontuação das Questões ) - 3) / 9) x 100** ** Se a pontuação da Questão 162 1; se 0, então..-2) / 6) x 100 RELAÇÕES PESSOAIS 159. Seu problema de bexiga atrapalha sua vida sexual? 0 - Não tem relação sexual 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 160. Seu problema de bexiga atrapalha sua vida com seu companheiro? 0 - Não tem companheiro 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 161.RELAÇÕES PESSOAIS= (((Pontuação das Questões ) - 2) / 6) x 100*** *** Se a pontuação das Questões , Se ( ) = 1;...-1) / 3) x 100; Se ( ) = 0;...tratar como "missing value" 162. Seu problema de bexiga incomoda seus familiares? 0 - Não convive com os familiares 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito EMOÇÕES 163. Você fica deprimida com seu problema de bexiga? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 68

69 4 - Muito 164. Você fica ansiosa ou nervosa com seu problema de bexiga? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 165. Você fica mal consigo mesma por causa do seu problema de bexiga? 1 - Não 2 - Às vezes 3 - Várias vezes 4 - Sempre 166. EMOÇÕES= (((Pontuação das Questões ) - 3) / 9) x 100 SONO/DISPOSIÇÃO 167. Seu problema de bexiga atrapalha seu sono? 1 - Não 2 - Às vezes 3-Várias vezes 4 - Sempre 168. Você se sente desgastada ou cansada? 1 - Não 2 - As vezes 3 -Várias vezes 4 - Sempre 169. SONO E DISPOSIÇÃO= (((Pontuação das Questões ) - 2) / 6) x 100 MEDIDAS DE GRAVIDADE 170. Você usa algum tipo de protetor higiênico como: fralda, forro, absorvente, tipo Modess para manter-se seca? 1 - Não 2 - Às vezes 3 -Várias vezes 4 - Sempre 171. Você controla a quantidade de líquido que bebe? 1 - Não 2 - Às vezes 3 - Várias vezes 4 - Sempre 172. Você precisa trocar sua roupa íntima (calcinha), quando ficam molhadas? 1 - Não 2- Às vezes 3- Várias vezes 4 - Sempre 173. Você se preocupa em estar cheirando urina? 1 - Não 2 - As vezes 3 - Várias vezes 4 - Sempre 174. Você fica envergonhada por causa do seu problema de bexiga? 1 - Não 2 - Às vezes 3 -Várias vezes 4 - Sempre 175. MEDIDAS DE GRAVIDADE = (((Pontuação das Questões ) - 5) / 15) x 100 Responsável pela coleta dos dados: DATA: / / AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SEXUAL DE MULHERES COM IU E/OU POP PISQ-12 QUANTO MAIOR O VALOR DO PISQ, MELHOR A FUNÇÃO SEXUAL (TOTAL 0 48 PONTOS) DATA: / / (preencher somente se a mulher for ativa sexualmente) 176. Com que frequência você sente vontade de fazer sexo? Esta vontade pode incluir querer fazer sexo, planejar fazer sexo, sentir-se frustrada por não fazer sexo, etc. uma vez por mês 0 - Nunca 4 - Diariamente 3 - Semanalmente 2 - Mensalmente 1 - Menos de 177. Você tem orgasmo quando tem relação sexual? (fazer sexo com seu companheiro) 69

70 4 - Sempre 3 - Frequentemente 2 - Às vezes 1 - Raramente 0 - Nunca 178. Você fica excitada quando faz sexo com seu companheiro? 4 - Sempre 3 - Frequentemente 2 - Às vezes 1 - Raramente 0 - Nunca 179. Você está satisfeita com a variedade sexual (carícias, objetos, posições, fantasias) na sua vida sexual? 4 - Sempre 3 - Frequentemente 2 - Às vezes 1 - Raramente 0 - Nunca 180. Você tem dor durante o ato sexual? 0 - Sempre 1 - Frequentemente 2 - Às vezes 3-Raramente 4 - Nunca 181. Você tem incontinência urinária (perde urina) durante a relação sexual? 0 - Sempre 1 - Frequentemente 2 - Às vezes 3 - Raramente 4 - Nunca 182. O medo da incontinência (perda de fezes ou urina) dificulta a sua atividade sexual? 0 - Sempre 1 - Frequentemente 2 - Às vezes 3 - Raramente 4 - Nunca 183. Você evita a relação sexual devido à bola (caroço) na vagina? (Bexiga caída) 0 - Sempre 1 - Frequentemente 2 - Às vezes 3 - Raramente 4 - Nunca 184. Quando você faz sexo com seu parceiro, você tem sensações emocionais negativas (medo, nojo, vergonha ou culpa)? 0 - Sempre 1 - Frequentemente 2 - Às vezes 3 - Raramente 4 - Nunca 185. Seu companheiro tem problemas de ereção (pinto duro) que afete sua atividade sexual? 0 - Sempre 1 - Frequentemente 2 - Às vezes 3 - Raramente 4 - Nunca 186. Seu companheiro tem problemas de ejaculação precoce (gozar antes da hora) que afete sua atividade sexual? 0 - Sempre 1 - Frequentemente 2 - Às vezes 3 - Raramente 4 - Nunca 187. Comparado com orgasmos que você teve no passado, qual a intensidade desses orgasmos nos últimos seis meses? 0 - Muito menos intenso 1 - Pouco intenso 2 - Mesma intensidade 3 - Mais intenso 4 - Muito mais intenso 188. TOTAL DO ESCORE: AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES COM PROLAPSO (P-QoL) DATA: / / (Preencher somente se a mulher apresentar POP sintomático) PERCEPÇÃO GERAL DA SAÚDE 188. Como você descreveria sua saúde neste momento? 1 - Muito Boa 2 - Boa 3 - Regular 4 - Ruim 5 - Muito ruim 70

71 189. SCORE PERCEPÇÃO GERAL DA SAÚDE = [(VALOR QUESTÃO 188-1)/4] X 100 IMPACTO DO PROLAPSO 190. Quanto você acha que seu problema de prolapso afeta sua vida? 1 - Não afeta 2 - Um pouco 3 - Moderadamente 4 - Muito 191. SCORE IMPACTO DO PROLAPSO = [(VALOR QUESTÃO 190-1)/3] X 100 LIMITAÇÃO DAS ATIVIDADES DIÁRIAS 192. Com que intensidade seu prolapso atrapalha suas tarefas de casa? (ex. limpar, lavar, cozinhar, etc.)? 1 - Nenhuma 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 193. Com que intensidade seu prolapso atrapalha seu trabalho, ou suas atividades diárias normais fora de casa como: fazer compras, levar filho à escola, etc.? 1 - Nenhuma 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 194. SCORE IMPACTO NAS ATV. DIÁRIAS= [(VALOR QUESTÃO ) -2)/6] X 100 LIMITAÇÃO FÍSICA 195. Seu prolapso atrapalha suas atividades físicas como: fazer caminhada, correr, fazer algum esporte, etc.? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 196. Seu prolapso atrapalha quando você quer fazer uma viagem? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 197. SCORE LIMITAÇÃO FÍSICA= [(VALOR QUESTÃO ) -2)/6] X 100 LIMITAÇÃO SOCIAL 198. Seu prolapso atrapalha quanto sua vida social (sair para igreja, reunião, festa...)? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 -Muito 199. Você deixa de visitar seus amigos por causa do seu prolapso? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 -Muito 200. O peso ou a bola na vagina incomoda seus familiares? 0 - Não convive com os familiares 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 201. SCORE LIMITAÇÃO SOCIAL= Se o valor da questão 200 for 1 = [(VALOR QUESTÃO ) -3)/9] X

72 Se o valor da questão 200 for = 0 [(VALOR QUESTÃO ) -2)/6] X 100 RELAÇÕES PESSOAIS 202. Seu prolapso atrapalha sua vida sexual? 0 - Não tem relação sexual 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 203. Seu prolapso atrapalha sua vida com seu companheiro? 0 - Não tem companheiro 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 204. SCORE RELAÇÕES PESSOAIS= Se o valor da questão for 2 = [(VALOR QUESTÃO ) -2)/6] X 100 Se o valor da questão for = 1 [(VALOR QUESTÃO ) -1)/3] X 100 Se o valor da questão for = 0 NÃO ANOTAR O VALOR EMOÇÕES 205. Você fica deprimida com seu prolapso? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 206. Você fica ansiosa ou nervosa com seu prolapso? 1 - Não 2 - Um pouco 3 - Mais ou menos 4 - Muito 207. Você fica mal com você mesma por causa do prolapso? 1 - Não 2 - Às vezes 3 - Várias vezes 4 - Sempre 208. SCORE EMOÇÕES= [(VALOR QUESTÃO ) -3)/9] X 100 SONO/ENERGIA 209. Seu prolapso atrapalha seu sono? 1 - Não 2 - Às vezes 3 - Várias vezes 4 - Sempre 210. Você se sente exausta ou cansada? 1 - Não 2 Às vezes 3 - Várias vezes 4 - Sempre 211. SCORE SONO/ENERGIA= [(VALOR QUESTÃO ) -2)/6] X 100 MEDIDAS DE SEVERIDADE 212. Você usa algum absorvente interno/externo ou calcinhas firmes? 1 - Não 2 - As vezes 3 - Frequentemente 4 - O tempo todo 213. Você empurra seu prolapso para cima? 1 - Não 2 - Às vezes 3 - Frequentemente 4 - O tempo todo 214. Dor ou desconforto devido ao prolapso? 1 - Não 2 - Às vezes 3 - Frequentemente 4 - O tempo todo 215. O prolapso impede você de ficar em pé? 1- Não 2- Às vezes 3 - Frequentemente 4 - O tempo todo 216. SCORE SEVERIDADE= [(VALOR QUESTÃO ) -4)/12] X 10 72

73 MATERIAL COMPLEMENTAR A Tabela extra dos dados da tese Tabela. Sintomas intestinais avaliados pelos questionários de incontinência anal e constipação (CCF). Sintomas intestinais Resposta Bp -1 n (%) Bp 0 n (%) p Incontinência Anal Não 47 (68,1) 71 (68,3) 0,694 Gases 11 (15,9) 20 (19,2) Sólidos 02 (2,9) 04 (3,8) Líquido 08 (11,6) 09 (8,7) Gases+Líquido 01 (1,4) 00 (0,0) Perda de sólidos Nunca 65 (94,2) 99 (95,2) 0,716 Raramente 01 (1,4) 01 (1,0) Algumas vezes 01 (1,4) 03 (2,9) Geralmente 00 (0,0) 00 (0,0) Sempre 02 (2,9) 01 (1,0) Perda de líquidos Nunca 57 (82,6) 88 (84,6) 0,863 Raramente 05 (7,2) 05 (4,8) Algumas vezes 05 (7,2) 08 (7,7) Geralmente 00 (0,0) 01 (1,0) Sempre 02 (2,9) 02 (1,9) Perda de gases Nunca 50 (72,5) 77 (74,0) 0,627 73

74 Raramente 02 (2,9) 06 (5,8) Algumas vezes 09 (13,0) 15 (14,4) Geralmente 01 (1,4) 01 (1,0) Sempre 07 (10,1) 05 (4,8) Usa fralda ou forro Nunca 68 (98,6) 102 (98,1) 0,242 Raramente 00 (0,0) 00 (0,0) Algumas vezes 01 (1,4) 00 (0,0) Geralmente 00 (0,0) 00 (0,0) Sempre 00 (0,0) 02 (1,9) Alteração do estilo de vida Nunca 66 (95,7) 93 (89,4) 0,220 Raramente 02 (2,9) 02 (1,9) Algumas vezes 00 (0,0) 05 (4,8) Geralmente 01 (1,4) 01 (1,0) Sempre 00 (0,0) 03 (2,9) Urgência fecal No 55 (84,6) 77 (77,8) 0,280 Yes 10 (15,4) 22 (22,2) Constipação No 38 (58,5) 66 (64,1) 0,465 Yes 27 (41,5) 37 (35,9) 74

75 DOI /s MATERIAL COMPLEMENTAR B Artigo 1 da Tese publicado Prevalence of unreported bowel symptoms in women with pelvic floor dysfunction and the impact on their quality of life Leonardo Robson Pinheiro Sobreira Bezerra & José Ananias Vasconcelos Neto & Camila Teixeira Moreira Vasconcelos & Sara Arcanjo Lino Karbage & Amene Cidrão Lima & Isabella Parente Ribeiro Frota & Adriana Bombonato de Oliveira Rocha & Sandra Rebouças Macedo & Cassia Fernandes Coelho & Marília Karla Nunes Costa & Geisele Cavalcante de Souza & Sthela Murad Regadas & Kathiane Lustosa Augusto Received: 25 September 2013 /Accepted: 25 December 2013 # The International Urogynecological Association 2014 Abstract Introduction and hypothesis Little information is available on the recurrent coexistence of pelvic organ prolapse (POP), urinary (UI) and/or anal (AI) incontinence and defecatory dysfunctions and the relationship between these disorders. The purpose of this study is to report the prevalence, bother, and impact on quality of life (QoL) of unreported bowel symptoms in women presenting to a Brazilian tertiary urogynecology clinic. Methods The study was a cross-section survey of 172 patients with symptoms of pelvic floor disorders (PFD). Patients who reported any defecatory and/or continence disorders were included in the study group, and the others were included in the control group. Patients with UI were also compared with those with double incontinence (DI): AI and UI. Univariate L. R. P. S. Bezerra Hospital Geral César Cals (HGCC), Fortaleza, Brazil J. A. Vasconcelos Neto : A. C. Lima : K. L. Augusto Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, Brazil C. T. M. Vasconcelos : C. F. Coelho : S. M. Regadas Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, Brazil S. A. L. Karbage (*) Universidade de Fortaleza (Unifor), Fortaleza, Brazil e- mail: sara_arcanjo@hotmail.com I. P. R. Frota : A. B. de Oliveira Rocha Universidade de São Paulo (USP), Fortaleza, Brazil S. R. Macedo Universidade Christus (Unichristus), Fortaleza, Brazil M. K. N. Costa : G. C. de Souza Hospital Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Fortaleza, Brazil analysis was conducted using the Mann Whitney U test for continuous nonparametric data. Results After the interview, 54.6 % (n=94) of patients presented AI and/or defecatory disorders: 67.0 % constipation, 41.4 % AI, and 34.0 % fecal urgency. Women from the study group scored worse in the QoL questionnaires compared with women from the control group. Among women with UI, % had associated AI. Women with DI scored worse in the QoL 75

76 questionnaires. Conclusion Anal and urinary dysfunctions are usually associated and have a great impact on a woman s QoL. An integrated approach across specialties should lead to improved patient care. Therefore, our study is relevant because it emphasizes the importance of urogynecologists routinely investigating such symptoms. To do so, standardized questionnaires should be included in the evaluation of all these patients. Keywords Urinary incontinence. Uterine prolapse. Constipation. Anal incontinence. Quality of life Introduction The lower urinary tract, anorectal channel, and internal genitals, and pelvic floor are closely related both anatomically and functionally [1, 2]. Pelvic organ prolapse (POP), urinary (UI) and anal (AI) incontinence, voiding and defecation problems, and sexual dysfunction make up a group of conditions known concomitantly as pelvic floor disorders (PFD). These defects may be associated with a wide array of symptoms, although some women are asymptomatic [1, 3]. Symptoms of PFD may be associated with an important decrease in the quality of life (QoL) in these women [4, 5]. AI is the involuntary loss of flatus, liquid, or solid stool that causes a social or hygene problem. We used the definitions conforming to the standards proposed by the International Continence Society (ICS) [6]. Anorectal dysfunction includes continence disorders (as result of neurogenic or mechanical defects), defecatory dysfunctions (as result of functional and anatomic abnormalities), or both [2]. A high prevalence of defecatory symptoms in women with PFD, particularly POP and UI, have been found in various epidemiologic studies. Parity and previous pelvic floor surgery are significantly associated with continence and defecatory dysfunction [7 9]. Sharing the common risk factors aforementioned, women with UI are also more likely to have concomitant AI than those without UI [10]. The presence of concomitant AI, named double incontinence (DI), may further decrease the already reduced QoL of women with UI symptoms [10, 11]. Very little information is available on the frequent coexistence of POP, UI and/or AI, and defecatory dysfunctions and the relationship between those disorders [3, 12 15]. Boreham et al. evaluated women who presented for gynecologic care and found 28.4 % prevalence of AI and 9.9 % prevalence of DI [16]. A study conducted in Brazil found an AI prevalence of % among women with UI and % among those with POP [17]. Resolution of defecatory symptoms, ability to perform daily activities, and sexual function goals are at least as important as UI resolution and prolapse symptoms, which may be the reason for many women seeking care [15]. This reinforces the importance of health professionals thoroughly investigate all signs and symptoms derived from PFD during the clinical interview [18]. It should be considered as an outcome measure when determining efficacy of therapy [4]. The purpose of this study is to report the prevalence, bother, and impact on QoL of unreported bowel symptoms in women presenting to a Brazilian tertiary urogynecology clinic. The study was performed to optimize the detection of unreported AI and/or defecatory disorders and improve the patient care pathway in a urogynecological assessment. Methods We undertook a cross-section survey involving patients with bowel dysfunction in a urogynecology department. Ethics committee approval was previously obtained. The study assessed 172 patients referred to a tertiary urogynecologic outpatient clinic who reported with symptoms of PFD: POP [POP Quantification ( 2) ] and/or UI. It was conducted from July 2011 to July A detailed medical and urogynecologic history and physical examination were obtained from each woman. 76

77 Initially, no patient complained of defecatory and/or continence disorders as a primary complaint. After the initial assessment, all patients were questioned about the presence of defecatory complaints and AI and urgency. In the first stage of the study, patients were divided into two groups according to the presence or absence of bowel symptoms. Both groups were questioned about their QoL, answering the validated version of the generic Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [19]. In the second section of the study, patients with UI were divided into two distinct groups: one with UI only and the other with DI. All patients answered validated versions of specific QoL questionnaires: International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ- SF) [20], King s Health Questionnaire (KHQ) [21], and Pelvic Floor and Incontinence Sexual Impact Questionnaire (PISQ-12) [22]. All patients were assessed by the physiotherapist to evaluate pelvic floor muscle strength using the PERFECT scheme (Prepresenting power (or pressure, a measure of strength, using a manometric perineometer), Endurance, Repetitions, Fast contractions, and Every Contraction Timed) [23]. Patients with DI were evaluated using the Wexner score and classified as mild, intermediate, or severe [Cleveland Clinic Florida Incontinence Scale (FIS)]. Evacuatory disorder was also assessed using the Wexner score [24], and constipation was classified as mild, moderate or severe [Cleveland Clinic Florida Constipation Scale (CS)] [25]. Finally, UI and DI groups were compared Results There were 172 women in this study, none of whom complained of symptoms of AI and/or defecatory disorders initially. After the interview, 54.6 % (n=94) presented AI and/or defecatory disorders: 67.0 % constipation, 41.4 % AI, and 34.0 % fecal urgency. Constipation was classified as mild in 36.8 %, moderate in 57.9 %, and severe in 5.3 %. AI was classified as mild in 86.1 % and intermediate in 13.9 %. There were no differences in age, pregnancies, parity, abortions, menopausal status, social class, education, income, body mass index (BMI), PERFECT, and prolapse status between patients with and without AI and/or defecatory disorders (Tables 1 and 2). Statistical analysis Patients demographic details; urinary, bowel, and prolapse symptoms; and findings at physical examination were compared between study and control groups. A level of p<0.05 was adopted for significance. Univariate analysis was conducted using the Mann- Whitney test for continuous nonparametric data. Statistical analysis was performed using SPSS 77

78 Table 1 Characteristics of the studied population of women Without anal incontinence and/or defecatory disorders (n=78) (%) With anal incontinence and/or defecatory disorders (n=94) (%) P value* Home Urban Rural Marital status Without partner With partner Sensation of ball in vagina No Yes Vaginal laxity No Yes Menopause Groups with and without bowel symptoms were compared in relation to their QoL. Women with bowel symptoms scored worse (p<0.05) on the SF-36 in five of eight domains (general health, functional capacity, vitality, pain, and mental health). There was no difference for the PISQ-12 between groups (Table 3). In the second part of the study, 168 women with UI were assessed: 39 (23.21 %) had DI. There were no differences in age, pregnancy, parity, BMI, PERFECT, menopausal status, No Yes income, and prolapse status between patients with UI and those with DI, except education (UI 6.2 % vs DI 7.7 %, p=0.03) and forceps delivery (UI 0.1 % vs DI 0.2 %, p=0.03). Women with DI scored worse on the KHQ (personal relationships), SF-36 (general health, functional capacity, vitality), and ICIQ-SF compared with women with UI only. This difference was not statistically significant for PISQ-12 only (Table 4). Without anal incontinence and/or defecatory disorders (n=78) (average ± SD) With anal incontinence and/or defecatory disorders (n=94) (average ± SD) Age 55,0±12,0 53.3± Schooling 6.31± ± Income ± ± Pregnancies 5.11± ± Births 4.25± ± Abortions 0.75± ± Vaginal deliveries 3.79± ± Forceps 0.14± ± Caesarean sections 0.36± ± Weight of the largest NB ± ± BMI 28.2± ± P value* 78

79 Table 2 Characteristics of the studied population of women POP-Q stage Median (P25- P75) 2 ( ) 2 ( ) 0.27 PERFECT Median (P25-P75) 1.0 ( ) 2.0 ( ) 0.16 NB newborn, BMI body mass index, POP-Q Pelvic Organ Prolapse Quantification, PERFECT Prepresenting power (or pressure, a measure of strength, using a manometric perineometer), Endurance, Repetitions, Fast contractions, and Every Contraction Timed, SD standard deviation Table 3 Comparison of questionnaire scores in relation to quality of life Without anal incontinence and/or defecatory disorders (n=78) (average ± SD) With anal incontinence and/or defecatory disorders (n=94) (average ± SD) P value* Bold data indicate statistical significance. SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey, PISQ-12 Pelvic Floor and Incontinence Sexual Impact Questionnaire, SD standard deviation *Mann Whitney U test SF-36 General health, Functional capacity Physical aspects limitation Emotional limitation Social limitation Vitality Pain Mental health 60.1± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±25.6 PISQ ± ±

80 Discussion Women with PFD may be asymptomatic or may report a variety of distressing symptoms involving urinary, bowel, or sexual functions [4, 9, 26]. It is unclear whether the anatomical position of the bladder, bowel, and uterus compromises bladder and bowel function directly or whether abnormal anatomy and dysfunction of the pelvic floor share a common etiology [3, 12 15]. In one study, gynecologists enrolled 302 women with POP and stress urinary incontinence (SUI) who were willing to determine the prevalence of anorectal disorders, the prevalence of obstruction was 36 %, outlet constipation was 19 %, and anorectal pain was 25 % [27]. Many gynecologists do not routinely inquire about bowel dysfunction [26]. Soligo et al. found a 32 % prevalence of constipation in women with urinary symptoms and/or genital prolapse [26]. Dua et al. also reported that colorectal symptoms may get ignored in women presenting to gynecology clinics with prolapse [14]. Table 4 Comparison of questionnaire scores on quality of life Urinary incontinence (UI) (n=129) (average ± SD) Anal and urinary incontinence (DI) (n=39) (average ± SD) P value* SF-36 General health Functional capacity Physical aspects limitation Emotional limitation Social limitation Vitality Pain Mental health 56.5± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Bold data indicate statistical significance. SF-36 Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey, PISQ-12 Pelvic Floor and Incontinence Sexual Impact Questionnaire, KHQ King's Health Questionnaire, ICIQ-SF International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form, SD standard deviation *Mann Whitney U test *Mann- Whitney PISQ ± ± KHQ General health perception 42.9± ± Impact of UI 70.8± ± Limitations of daily activities 51.8± ± Physical limitations 57.2± ± Social limitations 28.9± ± Personal relationships 42.6± ± Emotional limitations 59.3± ± Sleep and energy 52.0± ± Measurements of gravity 55.7± ± ICIQ-SF 11.8± ±

81 In our study, all women sought treatment at a urogynecology clinic exclusively due to urinary complaints and/or genital prolapse. However, more than half (54.6 %) said they had defecatory complaints after questioned by the health professional (constipation 67.0 %, AI 41.4 %, fecal urgency 34.0 %). The prevalence of constipation and AI in our patients was higher compared with data from other studies [9, 19, 21]. This is perhaps because of the content of the Northeastern Brazilian diet, sedentary lifestyle, poor access to health care, and consequent delay in treatment [28]. More studies are needed to cover these responses. These data concern us because of the direct impact on QoL of such patients, as determined by our results. Furthermore, the presence of defecatory symptoms can directly influence patient satisfaction rates after established treatments for POP or UI. If these unreported defecatory symptoms are not treated, patients may maintain a persistently poor QoL postoperatively, even if they are continent and/or without POP. Therefore, many patients seek the urogynecology service with only one major complaint, and after thorough research and detailed physical examination, the health professional can uncover other important associated disorders. The use of specific tools, i.e., Wexner Incontinence Scale and Wexner Constipation Scale, helps detect these disorders preoperatively, allowing the health care professional to determine the ideal treatment approach. Many authors found the relationship between obstructive bowel symptoms and the presence of posterior vaginal-wall prolapse [9, 12, 13, 29] persisted even after controlling for confounding factors, such as age, BMI and concomitant apical and anterior vaginal-wall prolapse [12]. In women with POP, defecatory symptoms may be more common, [20] and the presence of rectocele correlates with the symptoms of stool trapping (splinting and sensation of incomplete evacuation) [8]. In other study, straining at stool was significantly more common in women with uterovaginal prolapse and women with SUI compared with controls [21]. Groenendijk et al. found a poor association between anatomical and functional abnormalities of the pelvic floor. Defecation symptoms were unrelated to anatomical abnormalities, patient characteristics, or psychological factors, except for constipation, which was associated with psychological factors and perineal descent [13]. Saks et al. found that obstructive bowel symptoms are associated with the site but not with the severity of prolapse. Because of that, they suggest that obstructive bowel symptoms frequently coexist with posterior vaginal-wall prolapse but that posterior vaginal prolapse probably does not cause obstructive symptoms [12]. The combination of symptoms results from POP, UI, and constipation sharing a common etiology, and one may not necessarily cause another. Constipation seems to be a confounding factor and not necessarily a true contributor to prolapse. This divergence may be attributed to the lack of use of standardized definitions of functional bowel and anorectal disorders in the field of gynecology [9]. In our study, we found no differences in POP between groups. AI and/or defecatory disorder symptoms were found independently of POP-Q stage. More longitudinal studies are required to assess the causal relationship between POP and AI and/or defecatory disorders. AI was more common in women with PFD than in normal controls. Nichols et al. found that women with PFD were significantly more likely to report AI, which may be due to higher rates of anatomic anal sphincter disruption. In community-based surveys, AI is strongly associated with UI and overactive bladder in both men and women [30]. In our study, we found 23.2 % of women with DI in the group with UI. These women with DI reported a significantly negative impact in important domains 81

82 of general QoL evaluation on the SF-36: general health, functional capacity, and vitality were worse than reported by women with UI only. This impact was even more striking in our study in women with DI, where worse QoL scores were also observed in specific questionnaires for UI on the KHQ and ICIQ-SF. Therefore, the presence of AI worsens the QoL of women with UI. Our study found that women with PFD and concomitant AI and/or defecatory disorders scored worse (p<0.05) for SF-36 in five of eight domains (general health, functional capacity, vitality, pain, and mental health). Poorer scores on the mental scale may be due solely to bowel symptoms. Obstructive defecation was also independently associated with a diminished general QoL as measured by the SF-36, with a greater impact on mental health than on physical health. [15]. Functional constipation has a significant impact on QoL, particularly in regard to mental wellbeing [24]. Evidence shows that patients with advanced POP reported significantly lower QoL on the physical scale of the SF-12. These patients were more likely to feel selfconscious, less likely to feel physically attractive, less likely to feel feminine, and less likely to feel sexually attractive than normal controls [4]. A French study found that the degree of POP was not statistically associated with sexual function. However, urinary, pelvic, and defecatory symptoms were associated with a decrease in a couple's sexual well-being [5]. Interestingly, in our data, there was no difference for PISQ-12 between groups, despite the decreased QoL (SF-36) in women with concomitant bowel symptoms and PFD. Probably other factors can influence sexual function in these women more significantly than defecatory dysfunction. Perhaps the presence of AI and/ or defecatory disorders in a global context of low QoL is no longer important enough to negatively influence sexual function. Another aspect is that the PISQ-12 is a specific sexual QoL questionnaire for UI and POP. It may not have the power to detect alterations in sexual QoL of women who have AI and/or defecatory disorders associated with sexual intercourse. These domains might require a specific questionnaire that includes AI and/or defecatory disorders and sexual function or perhaps a general QoL sexual questionnaire. We recognize this important limitation of our study. Also, evaluating a greater number of patients would strengthen our discussions. PFD cause symptoms that clearly have an impact on a woman s daily activities and negatively affect her QoL. We believe that women seek care from health care providers only when these symptoms are severe. Emphasis has been placed on assessing symptoms through standardized outcome measures to determine treatment efficacy for PFD. However, symptoms reported from those patients are part of a multifaceted experience and must be considered to exist in multiple psychological domains. Epidemiological information on PFD is difficult to obtain, as many women hide the problem or accept it as a natural consequence of aging or vaginal deliveries. Moreover, the costs and logistics of implementing complex gynecological exams in large populations become a challenge to these searches [18]. The relationship between these symptoms and UI, POP, or AI and/or defecatory disorders is slightly more complex. More longitudinal studies are required to assess the causal relationship and etiology of these conditions. Conclusions The high prevalence of women with PFD presented with AI and/or defecatory 82

83 disorders may be due to the fact that we have a very selected population, which may over-represent the prevalence in the community. We should also remember that these patients presented to a urogynecology service, expecting treatment for POP and UI. They probably had not report bowel issues because they didn t think they re related. Therefore, our study is relevant since it emphasizes the importance of urogynecologists routinely investigating such symptoms. These dysfunctions are usually associated and have a great impact on a woman s QoL. An integrated approach across specialties should lead to improved patient care. To prevent the suboptimal management of patients with PFD, standardized questionnaires for AI and/or defecatory disorders should be included in the evaluation of all these patients. Conflicts of interest None. References 1. Lawrence JM, Lukacz ES, Nager CW et al (2008) Prevalence andoccurrence of pelvic floor disorders in communitydwelling women. Obstet Gynecol 111: Toglia MR (2009) Toglia pathophysiology of anal incontinence,constipation, and defecatory dysfunction. Obstet Gynecol Clin N Am 36: Grimes CL, Lukacz ES (2012) Posterior vaginal compartment prolapse and defecatory dysfunction: are they related? Int Urogynecol J 23: Jelovsek JE, Barber MD (2006) Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life. Am J Obstet Gynecol 194: Thibault F, Wagner L, Rouvellat P et al (2012) Prolapsus uro-génital: analyse de la sexualité préopératoire. Sexual function before surgery for pelvic organ prolapse. Prog Urol 22: Haylen BT et al (2010) An International UrogynecologicalAssociation (IUGA) / International Continence Society (ICS) Joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 29: Boccasanta P, Venturi M, Spennacchio M et al (2010) Prospectiveclinical and functional results of combined rectal and urogynecologic surgery in complex pelvic floor disorders. Am J Surg 199: Collins SA, O Sullivan DM, Lasala CA (2012) Correlation of POP-Q posterior compartment measures with defecatory dysfunction. Int Urogynecol J 23: Jelovsek JE, Barber MD, Paraiso MFR et al (2005) Functional boweland anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse and incontinence. Am J Obstet Gynecol 193: Selcuk S, Cam C, Asoglu MR et al (2012) The effect of concealed concomitant anal incontinence symptoms in patients with urinary incontinence on their quality of life. Int Urogynecol J 23: Markland AD, Richter HE, Kenton KS et al (2009) Associatedfactors and the impact of fecal incontinence in women with urge urinary incontinence: from the Urinary Incontinence Treatment Network s Behavior Enhances Drug Reduction of Incontinence study. Am J Obstet Gynecol 200:424.e1 424.e8 12. Saks EK, Harvie HS, Asfaw TS et al (2010) Clinical significance ofobstructive defecatory symptoms in women with pelvic organ prolapse. Int J Gynecol Obstet 111: Groenendijk AG, Birnie E, Roovers JPW et al (2012) Contribution of Primary Pelvic Organ Prolapse to Micturition and Defecation Symptoms. Obstet Gynecol Int 1 9. doi: /2012/ Dua A, Radley S, Brown S et al (2012) The effect of posteriorcolporrhaphy on anorectal function. Int Urogynecol J 23: Varma MG, Hart SL, Brown JS et al (2008) Obstructive defecation inmiddle-aged women. Dig Dis Sci 53: Boreham MK, Richter HE, Kenton KS et al (2005) Anal incontinencein women presenting for gynecologic care: prevalence, risk factors, and impact upon quality of life. Am J Obstet Gynecol 192: Portella PM, Feldner PC Jr, Conceição JC et al (2012) Prevalence ofand quality of life related to anal incontinence in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 160: Vasconcelos CTM, Vasconcelos Neto JÁ, Bezerra LRPS et al (2013) Disfunções do assoalho pélvico: perfil sóciodemográfico e clínico das usuárias de um ambulatório de Uroginecologia. Rev Eletrônica Gestão Saúde 4: Ciconelli RM et al (1999) Tradução para a língua portuguesa evalidação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 39(3): Tamanini JTN et al. (2004) Validação para o português do 83

84 International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF). Rev Saude Publica 38(3): Tamanini JTN et al. (2003) Validação do King s Health Questionnaire para o português em mulheres com incontinência urinária. Rev Saude Publica 37(2): Santana GWRM. Validação para português do questionário sexualpara incontinência urinária/prolapso de órgãos pélvico (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire- PISQ-12). São Paulo, Dissertação de Mestrado Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa- SP 23. Talasz H, Kremser C, Kofler M, Kalchschmid E (2011) Phase-lockedparallel movement of diaphragm and pelvic floor during breathing and coughing a dynamic MRI investigation in healthy females. Int Urogynecol J 22: Jorge JM, Wexner SD (1993) Etiology and management of fecalincontinence. Dis Colon Rectum 36: Agachan F, Chen T, Pfeiffer J, Reissman P, Wexner SD (1996) Aconstipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 39: Soligo M, Salvatore S, Emmanuel AV et al. (2006) Patterns of constipation in urogynecology: clinical importance and pathophysiologic insights. Am J Obstet Gynecol 195: Jelovsek JE, Barber MD, Paraiso MF, Walters MD (2005) Functionalbowel and anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse and incontinence. Am J Obstet Gynecol 193: Pereira RA, Duffey KJ, Sichieri R et al. Sources of excessive saturatedfat, trans fat and sugar consumption in Brazil: an analysis of the first Brazilian nationwide individual dietary survey. Public Health Nutrition, available on CJO2012. doi: /s Hove MCPS, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, SteegersTheunissen RPM, Burger CW, Vierhout ME (2009) The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int Urogynecol J 20: Averbeck MA, Madersbacher H (2011) Constipation and LUTS How do they affect each other? Int Braz J Urol 37(1):

85 MATERIAL COMPLEMENTAR C Artigo 2 da Tese publicado Clinical impact of bowel symptoms in women with pelvic floor disorders José Ananias Vasconcelos Neto 1 & Camila Teixeira Moreira Vasconcelos 2 & Sthela Maria Murad Regadas 2 & Leonardo Robson Pinheiro Sobreira Bezerra 2 & Kathiane Augusto Lustosa 2 & Sara Arcanjo Lino Karbage 2 Received: 28 November 2016 /Accepted: 31 January 2017 # The International Urogynecological Association 2017 Abstract Introduction and hypothesis The aim of this study was to evaluate the correlations between the POP- Q Bp point and the perineal body (Pb) and genital hiatus (Gh) measurements and constipation, anal incontinence, severity of symptoms and quality of life. Methods The patients were distributed into two groups according to the posterior vaginal wall Bp point: one group with Bp 1 (without posterior vaginal wall prolapse, control group) and the other group with Bp 0 (with posterior vaginal wallprolapse, casegroup). Demographic data, defecatorydysfunction and SF-36 scores were compared between the groups. Correlations between severity of posterior prolapse (Bp, Gh, Pb and Gh + Pb) and severity of bowel symptoms were also calculated. Results A total of 613 women were evaluated, of whom 174 were included, 69 (39.7%) in the control group and 105 (60.3%) in the case group. The groups were similar in terms of anal incontinence, fecal urgency and/or constipation. There was no correlation between the severity of constipation and anal incontinence according to the Wexner score, and the severity of posterior vaginal wall prolapse measured in terms of point Bp. There were, however, statistically significant differences in Pb, Gh and Gh + Pb between the groups. The Pb and Gh + Pb measurements were positively correlated with symptoms of constipation, as well as with the scores of some SF-36 domains, but were not correlated with anal incontinence. * José Ananias Vasconcelos Neto dr.ananiasvasconcelos@gmail.com 1 2 Fortaleza General Hospital, Rua Pereira de Miranda, 1155, Bloco 3, Apto: 402. Bairro: Papicu, Fortaleza, Ceará, Brazil Ceara Federal University, Fortaleza, Brazil Conclusions These results suggest that the severity of posteriorvaginal wall prolapseis not correlated with constipationor anal incontinence, but Pb and Gh + Pb measurements are correlated with constipation and SF-36 scores. Keywords Vaginal prolapse. Rectocele. Constipation. Fecal incontinence. Quality oflife Introduction Pelvic organ prolapse (POP) may cause many symptoms that are commonly attributed to the anatomic compartments involved [1, 2]. It affects the physical wellbeing and the quality of life (QoL) of women, and has important 85

86 psychological ramifications [3]. Perineal and posterior POP are often associated with symptoms of defecatory dysfunction in urogynecology patients [4]. Numerous studies have shown that anatomic severity and symptoms of pelvic floor dysfunction (PFD) are correlated [4 6]. However, data indicating a relationship between posterior POP and bowel symptoms are controversial [7 13]. The standardized POP quantification system (POP-Q) measurements genital hiatus (Gh) and perineal body (Pb) and their correlation with bowel symptoms vary widely [14], These measurements may help identify women with levator avulsion who are at increased risk of POP recurrence [15, 16]. Constipation has also been associated with the Gh + Pb measurement [17]. Differences in study populations may explain these large differences in results. The majority of studies included women with posterior and/or anterior and/or apical POP. Furthermore, the methodologies applied did not include score systems for bowel symptoms and QoL standardized questionnaires in the same populations as evaluated. Therefore, in view of these controversial data, the aim of this study was to evaluate the correlation between Bp point and Gh, Pb and Gh + Pb measurements and bowel symptoms (constipation, anal incontinence) and women s overall QoL. Materials and methods Database/study population Women who reported symptoms of PFD and who were referred to the gynecology outpatient clinics of two University Hospitals of Ceará, Fortaleza, Brazil, between July 2011 and January 2016 were included in the study. All subjects were interviewed using a standardized admission questionnaire that included demographic and clinical information and completed validated questionnaires. The research nurse and coordinator of the study verified the fidelity of the data collection and entry by looking for missing values, outliers and inconsistencies. A detailed medical and urogynecological history were obtained in each woman. Patients were excluded if they had a cognitive disorder or neurological disease, or a history of previous colorectal, anorectal or gynecological surgery, or if they were pregnant or within 6 months postpartum. Women with POP-Q Ba and C point values larger than the Bp point value were also excluded. The Research Ethics Committee of the two hospitals had previously approved the clinical protocol, and all patients signed the consent form. Baseline data included the patient s age, demographic data, body mass index (BMI), and information concerning parity, number of deliveries, menopausal status, mode of delivery and weight of heaviest baby. The women completed a validated generic QoL questionnaire (SF-36) and scales for constipation and anal incontinence. Assessment of bowel symptoms Obstructed defecation Obstructed defecation was assessed by means of the Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS) [18]. This scale addresses the frequency of bowel movements, difficulty (painful evacuation effort), completeness (feeling of incomplete evacuation), abdominal pain, time in the lavatory, assistance for evacuation, failure and duration of evacuation (minimum score 0, maximum score 30). Women with a score of 7 were considered constipated. Anal incontinence Anal incontinence was assessed by means of the Cleveland Clinic Incontinence Score (CCIS) [19]. This scale addresses the leakage of gas, liquid and solid stool, the need for pads and lifestyle restrictions, at varying frequencies, and the degree of alteration in QoL (minimum score 0, maximum score 20). Women with a score of 1 were considered to have anal incontinence. Assessment of PFD Each patient underwent a physical examination using the POP-Q system [14]. In the genital examination, women with Ba, Bp orc point values 0 wereconsideredto have POP. The Gh 86

87 and Pb lengths were also measured in the POP-Q examination. Pelvic floor function was considered worse with higher prolapse (Ba, Bp or C points values) or Gh length and lower Pb length. Assessment of QoL The SF-36 questionnaire [20] was used for the assessment of QoL. This instrument was designed for use in general population surveys and includes eight health domains: physical functioning; social role functioning; physical role functioning; bodily pain; mental health (psychological distress and well-being); emotional role functioning; vitality (energy and fatigue); and general health perceptions. Higher scores indicate better QoL. All patients completed this questionnaire. POP analyses The patients were distributed into two groups according to the posterior vaginal wall Bp point. A Bp point of 0 was used as the cutoff value for considering the diagnosis of symptomatic POP. Those with Bp 1 (without posterior POP) comprised the control group, and those with Bp 0 (with posterior POP) comprised the case group. The demographic data, defecatory dysfunction (constipation and anal incontinence) and the SF- 36 results were compared between the groups. Statistical analysis Differences in continuous data between the groups were assessed using either Student s t test (for normally distributed data) or the Mann Whitney U test (for nonparametric data). Differences in distributions regarding the categorical data were evaluated using the chisquared test. Quantitative normally distributed data are expressed as means and standard deviations and descriptive non-normally distributed data are expressed as medians and interquartile ranges (p25 and p75). Categorical variables are expressed as frequencies, using percentages and a 95% confidence intervals. Correlations between severity of posterior POP, severity of obstructed defecation, anal incontinence and POP-Q measurements (Gh, Pb and Gh + Pb) were calculated using Spearman s correlation coefficient. All differences with a p value <0.05 were deemed statistically significant. The SPSS v (IBM, 2010) program was used for all analyses. Correlations were considered very weak when r = , Fig. 1 Patient selection procedure weak when r = , moderate when r = , and strong when r > 0.6. Results A total of 613 women were evaluated, of whom 174 were included.ofthe613women,439whohadanteriorand apicalpop larger than the posterior wall prolapse (C point or Ba point>bp point) were excluded, as were those who had undergone gynecological (hysterectomy and/or surgery for urinary incontinence Table 1 Exclusion of women with C po int or Ba point > Bp point (n=341 Exclusion of women who und erwent gynecological or coloproctol ogical 1 Patient characteristics n=105/60.3% and genital prolapse) or coloproctological surgery (Fig. 1).The overallsampleconsistedofwomenagedbetween25a nd87years (median 50.0 years), who were 87

88 overweight (BMI 28.1±4.9 kg/ m 2 ), multiparous (median number of births 3.0) and menopausal (52%). Demographically the two groups were similar, with the exception of education. With regard to obstetric data, the groups differed in the number of pregnancies, parity, number of vaginal deliveries and weight of the heaviest newborn (Table 1). Of the 174 patients, 65 (37.6%) had constipation and 55 (30.7%) had anal incontinence complaints. Anal incontinence, fecal urgency and constipation were similar in the two groups (Table 2). CCCS (control group 5.1, 95% CI , case group 3.8, 95% CI ; p = 0.242) and CCIS (control group 1.4, 95% CI , case group 1.3, 95% CI ; p = 0.982) were also similar in the two groups. However, Gh (control group 4.0 cm, range cm, case group 5.0 cm, range: cm; p = 0.000), Pb (control group 3.0 cm, range cm, case group 3.0 cm, range cm; p = 0.046) and Gh + Pb (control group 7.0 cm, range cm, case group 8.0 cm, range cm; p = 0.000) measurements were significantly different between the groups (Fig. 2). There was no correlation between the severity of constipation and anal incontinence in terms of the Wexner scores or the severity of the posterior POP in terms of the Bp point (Table 3). There was a positive correlation between the Pb and Gh + Pb measurements and the constipation score (p = 0.00). However, there was no correlation between the Gh, Pb and Gh + Pb measurements and anal incontinence (Table 3). There were no significant differences in global QoL in terms of SF-36 scores between the groups (control group, Bp 1.49/69; case group, Bp 0.71/105). However, there were correlations between the scores of some domains (general health and pain) of the SF-36 questionnaire and the Pb and Gh + Pb measurements (Table 4). Table 2 Presence of bowel symptoms Symptom Bp 1, n (%) Bp 0, n (%) p value a Fecal incontinence No 47 (68.1) 71 (68.3) Yes 22 (31.9) 33 (31.7) Fecal urgency No 55 (84.6) 77 (77.8) Yes 10 (15.4) 22 (22.2) Constipation No 38 (58.5) 66 (64.1) Yes 27 (41.5) 37 (35.9) Not all women responded to every question a Chisquared test Discussion In the present study correlations between the posterior POP location and the symptoms and severity of PFD were evaluated. Previous studies have suggested that POP is clinically more symptomatic as the leading edge approaches the hymen [21, 22]. Based on this information, the following cutoff measurement was used: posterior POP was considered absent in patients with Bp point 1 cm and present in patients with Bp 0 cm. This cutoff point has also been used in other studies [4, 13, 23]. Our results showed that constipation symptoms according to the Wexner score were more frequent in women with Bp point 0 than in women with Bp 1 (without Characteristic Total sample (n = 174) Control group (Bp 1, n = 69/39.7%) Case group (Bp 0, n = 105/60.3%) p value Age (years, n = 174) 50.0 ( ) 49.0 ( ) 51.0 ( ) Education (years, n = 172) 8.0 ( ) 9.0 ( ) 6.0 ( ) 0.04 b Income (US$ a, n = 142) ( ) ( ) ( ) 0.12 b Body mass index (n = 139) 28.1 (±4.9) 28.7 (±4.1) 27.7 (±5.3) 0.28 c Pregnancy (n = 174) 4.0 ( ) 4.0 ( ) 4.0 ( ) 0.00 b Parity (n = 174) 3.0 ( ) 3.0 ( ) 4.0 ( ) 0.00 b Vaginal parity (n = 174) 3.0 ( ) 2.0 ( ) 3.0 ( ) 0.00 b Cesarean delivery (n = 174) 0.0 ( ) 0.0 ( ) 0.0 ( ) 0.26 b Weight of heaviest baby (g, n = 133) ( ) ( ) ( ) 0.01 b The data are presented as means (±standard deviation) or medians (range) as appropriate a Assuming a conversion rate of US$1.00= R$3.67 b Mann Whitney test c Student s t test 0.05 b 88

89 posterior POP). These results are similar to those of several previous studies [4, 8 11]. However, the other symptoms showed weak associations [10, 11]. The previously reported results are controversial regarding evaluation of the correlation between posterior POP and bowel symptoms, while in other studies [7, 13] symptoms of bowel dysfunction were compared with the stage of posterior compartment prolapse and significant correlations were found. In several studies constipation symptoms have been found to be significantly more common in women with posterior POP than in those without [3, 8, 9]. However, other studies have shown a weak association [10, 11] or no association [12] between posterior POP and bowel symptoms [1, 3, 10, 12, 13]. Dietz [11] and Rojas et al. [24] found that clinical rectocele is weakly associated with symptoms of vaginal prolapse and that the diagnosis of a true rectocele requires imaging by 3D ultrasonography. As found by da Silva et al. [12], bowel symptoms seem to be caused by primary anorectal abnormalities, with no Fig. 2 Q (Gh, Gh+ (p=0.000) (p=0.046) (p=0.000) direct relationship with POP. These authors proposed that the current criteria for the treatment of posterior POP should be reconsidered based on these criteria. The majority of the studies in the literature included women with posterior and additional anterior and/or apical POP. In this study, there were methodological differences that should be noted: women with Ba and C points larger than the Bp point were excluded. The confounding effect of anterior and/or apical prolapse was therefore eliminated. Thus it was possible to determine that there was no correlation between posterior POP, according to the physical examination using POP-Q, and bowel symptoms. The present study also showed that anal incontinence and fecal urgency were not associated with the diagnosis of posterior POP. This finding confirms those of other authors [9]. Another study showed that patients with incontinence with liquid stool one or more times per week had a significantly higher Bp than patients without this symptom [8]. Kahn et al. [10] and Groenendijk et al. [17] found a weak correlation between constipation and the Gh + Pb measurement. A high Gh + Pb was associated with a high index of POP- Pb, Pb) measures compared between groups. Data are expressed (in cm) as median. Comparisons by Mann Whitney U test. Gh genital hiatus, Pb perineal body Bp Gh Pb Gh+Pb Total incontinence score Total constipation score (p = 0.000) (p = 89

90 Table 3 Correlations between Cleveland Clinic incontinence and constipation scores and POPQ measurements 0.027) Values are Spearman s correlation coefficients. Significant associations are indicated with p values in parentheses 90

91 suspicion for the diagnosis of avulsion [16] and was weakly associated with constipation symptoms. In an analysis of the relationships between bowel symptoms and the Pb and Gh measurements, the Pb and Gh + Pb measurements were correlated positively with constipation symptoms (p = 0.00 and 0.02, respectively). The sum of the anatomic landmarks Gh and Pb lengths was used as the measure of perineal descent, as used in other studies [10, 15 17]. Perineal descent is the result of protrusion of the anterior rectal wall into the rectum and towards the anal canal which can result in incomplete defecation. Gerges et al. [15] proposed that abnormal hiatal distensibility should be stratified using the Gh + Pb measurement into mild, moderate, marked and severe. According to these authors, a measurement of 8.5 cm allows the identification of women with a potentially increased risk of POP recurrence after corrective surgery [16]. In our study the median Gh + Pb measurement in the case group was 8.0, higher than in the control group. Additionally, Gh and Pb were evaluated in relation to anal incontinence, considering the possibility that a short perineal body may be related to a symptomatic anal sphincter laceration. However, no correlations with Gh, Pb or Gh + Pb measurements were found. In the present study, the correlations between symptoms and QoL as determined using the SF-36 questionnaire were similar in both groups for all domains. This may have been because the sociodemographic and clinical characteristics of the patients were similar. It is possible that the presence of isolated posterior POP does not affect the overall QoL of the patient. In contrast, correlations were found between only two domains (general health perceptions and pain) of the SF-36 and Gh + Pb and Pb measurements. Groenendijk et al. [17] found that discomfort and pain are related to PFD, especially posterior POP, and to the Gh + Pb measurement. A case control study has shown that women with POP are more likely to report pain, pressure, or heaviness in the lower abdomen or pelvis than women with normal support [25]. These findings are fully consistent with the results of the present study. In this study a specific group of female patients with major posterior POP were evaluated and a standardized questionnaire applied in order to strengthen the discussion. Unlike various previous studies, we controlled for important confounding variables that can alter the perception of prolapse and bowel symptoms [5, 26, 27]. We did not include women with apical and anterior POP greater than posterior POP, and those who had undergone previous pelvic surgery. An analysis of these POP symptoms from this perspective and with the exclusion of these variables has not been reported previously. A limitation of the study was the small size of the population. Another limitation was that dynamic and morphological images were not associated with functional investigations to clarify and correlate the symptoms. There are multiple types of dysfunction that affect the posterior compartment of women and these can contribute to the various symptoms. They include, for example, pressure, incontinence, stool trapping, excessive straining for defecation, sensation of incomplete evacuation, lumpy or hard stools, sensation of anorectal obstruction and manual maneuvers to facilitate defecation. Thus, the physical examination could have been insufficient to identify all the types of dysfunction. 91

92 Further studies regarding the relationship between the symptoms, physical examinations and dynamic images and functional investigations are needed. Additional studies related to the posterior compartments Table 4 Correlations between SF-36 questionnaire scores and POP-Q measurements SF-36 domain Bp Gh Pb Gh+Pb General health (p = 0.018) (p = 0.042) Values are Spearman s correlation coefficients. Significant associations are indicated with p values in parentheses Physical functioning Physical role functioning Emotional role functioning Social role functioning Vitality Pain (p = 0.001) (p = 0.046) Mental health would provide more definitive practice parameters to diagnosis posterior compartment PFD. We believe that the majority of complaints are difficult to identify by physical examination alone, such as anismus, intussusception and even the difference between top rectocele and enterosigmoidocele. Conclusions Bowel symptoms were similar in women with posterior POP when compared with women without posterior POP. The POP-Q measurements Pb and Gh + Pb correlated positively with symptoms of constipation, as well as the score of some domains (general health and pain) of the SF-36; however, there was no correlation with anal incontinence. Compliance with ethical standards Financial disclosure None. Conflicts of interest None. References 1. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, Nihira MA, Leffler K, Bent AE. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(6): discussion Maccioni F. Functional disorders of the ano-rectal compartment of the pelvic floor: clinical and diagnostic value of dynamic MRI. Abdom Imaging. 2013;38(5): Jelovsek JE, Barber MD. Women seeking treatment for advanced pelvic organ prolapse have decreased body image and quality of life. Am J Obstet Gynecol. 2006;194: Collins SA, O Sullivan DM, Lasala CA. Correlation of POP-Q posterior compartment measures with defecatory dysfunction. Int Urogynecol J. 2012;23(6): Digesu GA, Chaliha C, Salvatore S, Hutchings A, Khullar V. The relationshipof vaginal prolapse severity tosymptoms and quality of life. BJOG. 2005;112(7): Grimes CL, Lukacz ES. Posterior vaginal compartment prolapse and defecatory dysfunction: are they related? Int Urogynecol J. 2012;23(5): Weber AM, Walters MD, Ballard LA, Booher DL, Piedmonte MR. Posterior vaginal prolapse and bowel function. Am J Obstet Gynecol. 1998;179: Mouritsen L, Larsen JP. Symptoms, bother and POPQ in women referred with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2003;14(2): Fialkow MF, Gardella C, Melville J, Lentz GM, Fenner DE. Posterior vaginal wall defects and their relation to measures of pelvic floor neuromuscular function and posterior compartment symptoms. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6): Kahn MA, Breitkopf CR, Valley MT, Woodman PJ, O Boyle AL, Bland DI, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST) and bowel symptoms: straining at stool is associated with perineal and anterior vaginal descent in a general gynecologic population. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(5):

93 11. Dietz HP. Rectocele or stool quality: what matters more for symptoms of obstructed defecation? Tech Coloproctol. 2009;13(4): da Silva GM, Gurland B, Sleemi A, Levy G. Posterior vaginal wall prolapse does not correlate with fecal symptoms or objective measures of anorectal function. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(6): Grimes CL, Tan-Kim J, Nager CW, Dyer KY, Menefee SA, Diwadkar GB, et al. Outcome measures to assess anatomy and function of the posterior vaginal compartment. Int Urogynecol J. 2014;25(7): Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175: Gerges B, Kamisan Atan I, Shek KL, Dietz HP. How to determine "ballooning" of the levator hiatus on clinical examination: a retrospective observational study. Int Urogynecol J. 2013;24(11): Volloyhaug I, Wong V, Shek KL, Dietz HP. Does levator avulsion cause distension of the genital hiatus and perineal body? Int Urogynecol J. 2013;24(7): Groenendijk AG, Birnie E, Roovers JP, Bonsel GJ. Contribution of primary pelvic organ prolapse to micturition and defecation symptoms. Obstet Gynecol Int. 2012;2012: Agachan F, Chen T, Pfeiffer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum. 1996;39: Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36: Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3): Swift SE, Tate SB, Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol. 2003;189 (2): Swift S, Woodman P, O Boyle A, Kahn M, Valley M, Bland D, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic organ support defects. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(3): Barber MD, Brubaker L, Nygaard I, Wheeler 2nd TL, Schaffer J, Chen Z, et al. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2009;114(3): Rojas RG, Atan IK, Shek KL, Dietz HP. The prevalence of abnormal posterior compartment anatomy and its association with obstructed defecation symptoms in urogynecological patients. Int Urogynecol J. 2016;27: Reddy J, Barber MD, Walters MD, Paraiso MF, Jelovsek JE. Lower abdominal and pelvic pain with advanced pelvic organ prolapse: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:537.e1 537.e Sung VW, Rardin CR, Raker CA, LaSala CA, Myers DL. Changes in bowel symptoms 1 year after rectocele repair. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(5):423 e1 423 e Grimes CL, Overholser RH, Xu R, Tan-Kim J, Nager CW, Dyer KY, et al. Measuring the impact of a posterior compartment procedure on symptoms of obstructed defecation and posterior vaginal compartment anatomy. Int Urogynecol J. 2016;27(12):

94 MATERIAL COMPLEMENTAR D Artigo 3 da Tese publicado European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 214 (2017) Contents lists available at ScienceDirect European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i er. c o m / l o c a te / ej o g r b Full length article Defecatory dysfunction and fecal incontinence in women with or without posterior vaginal wall prolapse as measured by pelvic organ prolapse quantification (POP- Q) Kathiane Lustosa Augusto a,b, *, Leonardo Robson Pinheiro Sobreira Bezerra a, Sthela Maria Murad-Regadas c,d,e, José Ananias Vasconcelos Neto f, Camila Teixeira Moreira Vasconcelos g, Sara Arcanjo Lino Karbage a,b, Andreisa Paiva Monteiro Bilhar a, Francisco Sérgio Pinheiro Regadas c a Department of Gynecology, School of Medicine of the Federal University of Ceará, Fortaleza, Ceará, Brazil b Departament of Gynecology, School of Medicine of the Fortaleza Universitário (UNIFOR), Fortaleza, Ceará, Brazil c Department of Surgery, School of Medicine of the Federal University of Ceará, Fortaleza, Ceará, Brazil d Unit of Pelvic Floor and Anorectal Physiology, Clinical Hospital, Federal University of Ceará, Fortaleza, Ceará, Brazil e Unit of Pelvic Floor and Anorectal Physiology, Department of Colorectal Surgery, Sao Carlos Hospital, Ceara, Brazil f Urogynecology, General Hospital of Fortaleza, Ceara, Brazil g Department of Nursing, School of Medicine of the Federal University of Ceará, Fortaleza, Ceará, Brazil A R T I C L E I N F O A B S T R A C T Article history: Received 23 August 2016 Received in revised form 7 February 2017 Accepted 20 April 2017 Available online xxx Keywords: Pelvic floor Pelvic organ prolapse Constipation Fecal incontinence Quality of life Sexual dysfunctions Psychological Introduction and hypothesis: Pelvic Floor Dysfunction is a complex condition that may be asymptomatic or may involve a loto f symptoms. This study evaluates defecatory dysfunction, fecal incontinence, and quality of life in relation to presence of posterior vaginal prolapse. Methods: 265 patients were divided into two groups according to posterior POP-Q stage: posterior POP-Q stage 2 and posterior POP-Q stage <2. The two groups were compared regarding demographic and clinical data; overall POP-Q stage, percentage of patients with defecatory dysfunction, percentage of patients with fecal incontinence, pelvic floor muscle strength, and quality of life scores. The correlation between severity of the prolapse and severity of constipation was calculated using r de Spearman (rho). Results: Women with Bp stage 2 were significantly older and had significantly higher BMI, numbers of pregnancies and births, and overall POP-Q stage than women with stage <2. No significant differences between the groups were observed regarding proportion of patients with defecatory dysfunction or incontinence, pelvic floor muscle strength, quality of life (ICIQ- SF), or sexual impact (PISQ-12). POP-Q stage did not correlate with severity of constipation and incontinence. General quality of life perception on the SF-36 was significantly worse in patients with POP-Q stage 2 than in those with POP-Q stage <2. Conclusions: The lack of a clinically important association between the presence of posterior vaginal prolapse and symptoms of constipation or anal incontinence leads us to agree with the conclusion that posterior vaginal prolapse probably is not an independent cause defecatory dysfunction or fecal incontinence Elsevier B.V. All rights reserved. 94

95 Brief summary A prospective cross-sectional study to evaluate defecatory dysfunction, fecal incontinence, and quality of life in relation to presence of posterior vaginal prolapse. * Corresponding author at: Department of Gynecology, School of Medicine, Federal University of Ceará, 2470, ap701,tiburcio Cavalcante st, Fortaleza, Ceará, , Brazil. address: kathianelustosa@yahoo.com.br (K.L. Augusto) / 2017 Elsevier B.V. All rights reserved. Introduction and hypothesis Women may consult urogynecology services because of one problem such as urinary incontinence, but in-depth questions and detailed physical examination often reveals other disorders related to pelvic floor dysfunction (PFD) [1]. PFD is a complex condition that may be asymptomatic or may involve symptoms of sexual dysfunction, anorectal dysfunction, urinary dysfunction, and/or pelvic organ prolapse (POP) [2].K.L. Augusto et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 214 (2017) POP includes support defects of the vaginal apex, the anterior vaginal wall, and the posterior vaginal wall. Most patients have support defects at multiple locations [1]. The symptoms commonly attributed to POP include vaginal bulging, herniation, pelvic pressure, bleeding, discharge, infection, need for splinting or digitation to assist voiding or defecation, and low backache [2]. Defecatory dysfunction (difficulty in defecation with excessive straining to empty the bowels, feeling of incomplete bowel emptying, constipation, and manual evacuation with digital assistance) is often present in patients with POP [3 5]. However, it is unclear whether the abnormal anatomical positions of the bladder, bowel, and uterus compromise bladder and bowel function directly, or whether abnormal anatomy and dysfunction of the pelvic floor share a common etiology [6 13]. Gynecologists do not always inquire about bowel dysfunction [14], and Dua et al. [10] reported that colorectal symptoms may be ignored in women presenting to gynecology clinics with prolapse. The use of specific tools, including clinical assessment of constipation and continence, helps identify these disorders, allowing health care professionals to determine the appropriate treatment approach. The aim of this study was to evaluate defecatory dysfunction, fecal incontinence, and quality of life as assessed by standardized questionnaires in relation to presence of posterior vaginal prolapse in women, as measured by POP-Q, referred to a urogynecologic outpatient clinic because of symp-toms of PFD. Methods From July 2011 through July 2013, 265 adult women with symptoms of PFD, who were referred to the urogynecologic outpatient clinic of General Hospital, Fortaleza, Ceará, Brazil, were enrolled in the study. The clinical protocol was approved by the Research Ethics Committee and all patients gave written informed consent. A detailed medical and urogynecologic history was obtained from each woman. Subjects presenting for clinical evaluation with symptoms of PFD (genital prolapse or incontinence) were recruited. We considered symptoms of prolapse to be a sense of something coming or falling out of their vagina, the ability to feel a bulge coming out of their vagina, pelvic fullness or pressure particularly when upright, and having to push up on the perineum or digitate the vagina in order to urinate or defecate. Baseline data included demographics, body mass index (BMI), and information concerning parity, number of deliveries, and menopausal status. A physical examination including staging of the prolapse based on the POP-Q system [15] was performed. All vaginal examinations were performed with an emptied bladder and the patient in a supine position. The POP-Q system considers six defined points within the vagina: two anterior (Aa and Ba), two posterior (Ap and Bp), and two apical (C and D) [15]. Each point is expressed as the distance in centimeters from the hymen (considered as the landmark for reference), with the woman performing a maximum Valsalva manoeuvre. Points at the level of the hymenal remnants are defined as zero, points above the hymen are negative, and points below the hymen are positive. Point Ap is located in the midline of the posterior vaginal wall 3 cm proximal to the hymen. Point Bp represents the most distal position of the upper portion of the posterior vaginal wall from the vaginal cuff or posterior vaginal fornix to point Ap. POP-Q stages 0 to 4 were determined based on the position of the lowest portion of the prolapse, with stage 4 prolapse representing the maximum protrusion. POP-Q stages were determined for each compartment (anterior, apical, and posterior) of the vagina [15]. The staging system for posterior vaginal segment is: Stage 1 = Prolapse where the Bp point remains at least 1 cm above of the hymenal remnants; Stage 2 = Prolapse where the Bp point descends to the hymenal remnants, defined as an area extending from 1 cm above to 1 cm below the hymenal remnants; Stage 3 = Prolapse where the Bp point descends greater than 1 cm past the hymenal remnants, but does not represent complete vaginal vault; Stage 4 = Complete posterior vaginal wall is maximally prolapsed with essentially the entire extent of the vaginal mucosa everted. The patients were divided into two groups according to posterior POP-Q stage (based on the vaginal wall Bp point): posterior POP-Q stage 2 (considered with posterior prolapse) and posterior POP-Q stage <2 (without posterior prolapse) [15]. It was decided to use the stage 2 as the cutoff point for considering the diagnosis of symptomatic POP in our study. We define then as a group without prolapse of posterior vaginal wall all women with < Bp-1 and consequently group with vaginal wall prolapse later women with Bp 1, because patients are more symptomatic. This cutoff point was also found in other studies[16,17]. 95

96 The two groups were compared regarding demographic and clinical data; overall POP-Q stage, percentage of patients with defecatory dysfunction, percentage of patients with fecal inconti-nence, pelvic floor muscle strength, and quality of life scores. Defecatory dysfunction was assessed by means of the Cleveland Clinic Florida (CCF) Constipation Scoring System [17]. The scale addresses the following variables: frequency of bowel movements, difficulty (painful evacuation effort), completeness (feeling in-complete evacuation), abdominal pain, time (minutes in lavatory per attempt), type of assistance needed for evacuation, failure (number of unsuccessful attempts per 24 h), and history (duration of constipation in years), with a minimum score of 0 and maximum score of 30. Patients with CCF constipation scores 6 were diagnosed as having defecatory dysfunction. Fecal incontinence was assessed by means of the CCF Incontinence Scale [18]. The incontinence scale addresses the frequency with which patients experience leakage of gas, liquid and solid stool, need for pads, and lifestyle alteration at varying frequencies, and the extent to which the patient s life is altered (minimum score, 0; maximum score, 20). Patients with CCF incontinence scores 1 were diagnosed as having fecal inconti-nence. Pelvic floor muscle strength was evaluated by the physiothera-pist using the PERFECT scheme, which comprised Power (or pressure, strength measured by using a manometric perineom-eter), Endurance, Repetitions, Fast contractions, and Every Contraction Timed) [19,20]. Quality of life was assessed with the generic Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [21], the International Consultation on Inconti-nence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) [22], and the Pelvic Floor and Incontinence Sexual Impact Questionnaire (PISQ-12) [23]. All quality of life questionnaires used were validated to Portuguese. Sample size was calculated based on the study by Devreese et al. [16], which evaluated the function of pelvic floor muscles through vaginal palpation in women with and without urinary inconti-nence. The study sample calculation was based on a pilot of 65 women with and without PFD. It was used the same methodology, questionnaires and criteria of inclusion and noninclusion of the current study. It was considered as an outcome worse QoL in patients with PFD and worst socioeconomic profile. With 80% power and 95% confidence. The total sample was 265 women established with symptoms of PFD, 149 had POP-Q stage 2 and 116 had POP-Q stage <2 posterior prolapse (Bp). Univariate analysis was performed using the Mann-Whitney test for continuous nonparametric data, Student s t test for 96

97 52 K.L. Augusto et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 214 (2017) Table 1 Patients demographic and clinical characteristics in relation to POP-Q stage. Posterior POP-Q stage (Bp) 2 n = 149 (56%) Posterior POP-Q stage (Bp) < 2 (n = 116 (44%) p * M SD Minimum Maximum M SD Minimum Maximum Age, y Schooling, y Income, BRL BMI Number of pregnancies Number of births Number of vaginal deliveries Number of Cesarean sections Weight of the largest newborn, g Overall POP-Q stage <0.001 BMI = body mass index; BRL = Brazilian reais; POP-Q = Pelvic Organ Prolapse Quantification; SD = standard deviation. * Mann- Whitney test for continuous nonparametric data; Student s t test for continuous parametric data. Table 2 Pelvic floor muscle strength, quality-of-life, and sexual impact scores in relation to POP-Q stage of the posterior vaginal wall. Posterior POP-Q stage (Bp) 2 n = 149 (56%) Posterior POP-Q stage (Bp) < 2 (n = 116 (44%) p * Score M SD Minimum Maximum M SD Minimum Maximum PERFECT ICIQ-SF PISQ ICIQ-SF = International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form; PERFECT = Power (or pressure, i.e., strength measured by means of a manometric perineometer), Endurance, Repetitions, Fast contractions, Every Contraction Timed; PISQ = Pelvic Floor and Incontinence Sexual Impact Questionnaire; POP-Q = Pelvic Organ Prolapse Quantification; SD = standard deviation. * Mann-Whitney test for continuous nonparametric data. continuous parametric data, and the x 2 test for nominal data. The correlation between severity of the prolapse and severity of constipation was calculated using r de Spearman (rho).the level of statistical significance was set at p < Statistical analysis was performed using SPSS 18.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Results The overall sample consisted of 265 women aged between 29 and 85 (mean SD, ) years. Most were overweight (BMI, ), multiparous ( births), and postmenopausal (56.5%). Defecatory dysfunction was diagnosed in 36.6% (97/265) and fecal incontinence in 30.4% (80/265). Of the 265 women, 149 (56%) had POP-Q stage 2 and 116 (44%) had POP- Q stage <2 posterior prolapse (Bp). As shown in Table 1, women with POP-Q stage 2 were significantly older (p = 0.001) and had significantly higher BMI (p = 0.005), number of pregnan-cies (p = 0.01), number of births (p = 0.027), and overall POP-Q stage (p < 0.001) than women with POP-Q stage <2. No significant differences were observed between the groups regarding propor-tion of patients with defecatory dysfunction (POP-Q stage 2 = 57/ 38.2% vs POP- Q stage <2 = 41/35.3%/p = 0.64) or incontinence (POP-Q stage 2 = 45/30.2 vs POP-Q stage <2 = 36/31%/p = 0.96) (Fig. 1). No significant correlation was observed between the POP-Q assessment of severity of the prolapse of the posterior vaginal wall and the severity of constipation as assessed with the CCF constipation scores (p = 0.19) and severity of fecal incontinence as assessed with CCF incontinence score (p = 0.86) As shown in Table 2, no differences were observed between the two groups regarding pelvic floor muscle strength as assessed with the PERFECT scheme, quality of life assessed with the ICIQ-SF, or sexual impact as assessed with the PISQ-12. In the evaluation of the SF-36, general health perception was significantly worse in patients with POP-Q stage 2 than in those with POP-Q stage <2 (p = 0.02), but no other significant differences were observed (Fig. 2). Discussion In our study of 265 women attending an outpatient urogyne-cology clinic, posterior vaginal prolapse was significantly related to age, BMI, number of pregnancies, and number of births. The most important finding of our study was the lack of a clinically important association between the presence of posterior vaginal prolapse and defecatory dysfunction or incontinence. We also found no association with pelvic floor muscle strength or quality of life, except that women with posterior vaginal prolapse had significantly worse scores on the SF-36 subscale for perception of general health. The overall prevalence of anorectal disorders in our patients (constipation, 36.7%; fecal incontinence, 30.4%) was similar to that found in other series [3 5]. Soligo et al [14] found a 32% prevalence of constipation in women with urinary symptoms and/or genital prolapse. In other studies of women with pelvic floor dysfunction, two thirds had constipation and 31% to 41% of the patients reported experiencing episodes of anal incontinence [1,6]. Results in the literature are controversial, Slieker-ten Hove et al. [24] found POP to be strongly associated with obstructive bowel disorders. In a population-based study, women with symptomatic pelvic organ prolapse were two times more likely to report symptoms of obstructive defecation than those without prolapse. [12] Digesu et al. [5] and Collins et al. [3] found a strong correlation between posterior prolapse as measured by the POP-Q system and bowel symptoms. However, Ellerkmann et al. [6] found that advanced posterior vaginal wall prolapse was weakly correlated with incomplete evacuation and digital manipulation. In a study by Groenendijk et al, [11] although POP and prolapse symptoms were weakly associated, no strong relationship was found between the affected compartment and defecation symptoms. 97

98 K.L. Augusto et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 214 (2017) Fig. 1. Proportion of patients with defecatory dysfunction and fecal incontinence in the total sample (n = 265) and by study group (x2 test). Fig. 2. Health-related quality of life (SF-36) in the total sample (n = 265) and by study group (Mann-Whitney test). Saks et al. [9] reported that women with posterior vaginal wall prolapse were more likely than those without posterior prolapse to report obstructive symptoms, and the relationship persisted even after controlling for confounding factors such as age, BMI, and concomitant apical and anterior vaginal wall prolapse. However, obstructive bowel symptoms were not associated with the severity of prolapse. Weber et al. [7] found that approximately 80% of women with posterior vaginal prolapse reported one or more bowel symptoms but also found no association between bowel symptoms and the extent of the prolapse. They did, however, find a weakly positive correlation between more advanced posterior vaginal prolapse and severity of bowel symptoms. Consistent with our findings, Jelovsek et al. [25] found that neither overall stage of POP nor stage of posterior vaginal prolapse was significantly associated with any of the functional bowel disorders, including constipation and its subtypes. Grimes and Lukacz [26] found no correlation between symptoms and rectocele size. This lack of correlation was also confirmed radiographically with evacuation proctography [27]. Recently, Grimes et al. [8] concluded that they were unable to identify an obstructive defecatory symptom measure that correlates well with any anatomic finding of posterior vaginal prolapse. Their study explored a variety of anatomic measures beyond the POP-Q. Furthermore, da Silva et al. [13] could not provide any evidence to support a relationship between the anatomic defect of the posterior vaginal wall and fecal symptoms even using anal physiological studies. Vaginal digitation was the only symptom significantly associated with true rectocele. Other symptoms of obstructed defecation were associated with stool quality rather than rectocele. Dietz [28] also concluded that stool quality may be of greater relevance in the etiology of symptoms of obstructed defecation than the presence of rectocele. The POP-Q exam represents significant progress in creating a standard, reproducible means of physical evaluation of pelvic organ prolapse. In the study by Collins et al. [3] although the POP-Q measurement at Bp correlated well with symptoms of stool trapping, the perineal body length (pb) did not. This may indicate that, while women with clinically significant perineoceles may have elevated Bp measurements, many women with elevated Bp measurements do not have perineoceles. The POP-Q exam may not sufficiently describe this area of the pelvic floor well enough to diagnose perineoceles, which can often be palpated on 98