HOSPITAL SÃO PAULO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO Diretoria de Enfermagem

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1 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 1 de 9 Emissão inicial Primeira revisão Segunda revisão Resumo de Revisões Data Dez/2006 Jan/2008 SUMÁRIO 1. OBJETIVO: Obter uma estimativa do nível de desenvolvimento maturacional atual da criança em 4 áreas: Pessoal-Social, Motor Adaptativo, Linguagem e Motor Grosseiro. 2. APLICAÇÃO: Crianças de 1 mês a 6 anos internadas, em unidade ambulatorial ou no pronto atendimento. 3. RESPONSABILIDADES: Enfermeiros que tenham sido treinados por um instrutor mestre, ou seja, que estejam capacitados para sua aplicação. 4. MATERIAIS: 1 lápis preto, folhas de papel sulfite branco, 1 pompom de lã vermelha de 10 cm de diâmetro preso a um fio comprido, 1 frasco de vidro claro com a boca de 1,5 cm de diâmetro, 1 saco de balas de goma, jujuba ou uvas passa, 1 chocalho com cabo estreito, 1 sineta com cabo estreito, 1 bola de tênis, dez cubos de madeira de 2,5 cm pintados com tinta lavável e não tóxica nas cores básicas ( vermelho, amarelo, azul e verde ), folhas modelo do teste e as reproduções em papel cartão na forma de figuras geométricas e desenhos de animais e homem (1 círculo, 2 linhas paralelas de tamanhos diferentes, 1 cruz, 1 quadrado, 1 gato, 1 cavalo, 1 pássaro, 1 cachorro e 1 homem), a serem utilizados no decorrer da aplicação do teste em crianças acima dos 15 meses de idade, 1 modelo de teste para cada criança 5. DESCRIÇÃO: DESCRIÇÃO DOS PASSOS Realizar a higienização das mãos conforme orientações da SCIH. Reunir todo o material necessário para o teste. Obter informações/ certificar se a criança nasceu prematura e calcular corretamente a idade ajustada. (Até 24 meses de idade são feitas concessões para lactentes de parto prematuro, subtraindo-se o número de semanas que faltavam para concluir a gestação - 38 semanas - de sua idade atual e submetendo-os ao teste para a idade ajustada). Explicar aos pais ou cuidadores o que será realizado com a criança, seu propósito e objetivo. Explicar, se apropriado, que as triagens não são testes de inteligência, mas um método de mostrar o que a criança pode fazer em uma determinada idade. Enfatizar que não se espera que a criança realize cada item do teste. Orientar os pais ou cuidadores que os resultados do desempenho da criança serão explicados após a conclusão de todos os itens. Convidar a criança para brincar (apresente-o como um jogo) e escolher o local adequado (dar alternativas do local para brincar, que deve ser o mais conveniente para a criança e pode ser uma sala de recreação, cama ou quarto da criança, ou em qualquer outra área adequada).

2 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 2 de 9 Traçar uma linha vertical na folha do exame, de acordo com a idade cronológica da criança e colocar a data do exame acima da linha (linha cronológica). Seguir as orientações para administração do teste que está no impresso. Testar todas as habilidades que cruzam a linha cronológica, em todos os setores, introduzindo os itens apropriados à idade da criança. Aplicar também os 3 outros itens totalmente à esquerda, em cada área do desenvolvimento, a fim de detectar se há algum atraso. Preparar a criança para cada item, procurando obter e conservar sua atenção. Realizar cada item rapidamente e apresentar apenas um brinquedo do kit ou um item ou atividade por vez, pois as crianças distraem-se facilmente. Após ser concluído o propósito daquele brinquedo, recoloque-o na bolsa e tire outro. Observar e registrar os resultados do teste nos impressos do teste de Denver. O resultado de cada item deve ser registrado à direita da barra cronológica: A (acerto), E (erro), R (recusou). Na intersecção da linha cronológica deve-se analisar o que está à esquerda da linha (retardo) antes de registrar os resultados. Guardar todo o material, e solicitar que a criança ajude, quando possível. Fazer a evolução no impresso de evolução multiprofissional. Deve-se registrar a realização do teste, seu resultado (a adaptação da criança ao exame cooperação, atenção e autoconfiança), as manifestações da criança e seu relacionamento com a mãe ou cuidador, o examinador e os materiais do teste. Após a conclusão do Denver, perguntar aos pais ou cuidadores se o desempenho da criança foi de comportamento típico em outros momentos. - Se responder afirmativamente e se a cooperação da criança foi satisfatória, explicar os resultados do teste, enfatizando primeiro todos os itens bem sucedidos, depois aqueles itens reprovados, mas nos quais não se esperava que a criança fosse aprovada, e finalmente aqueles itens que demonstraram atrasos. - Se eles responderem que o desempenho da criança não foi típico do comportamento habitual, é melhor adiar qualquer classificação ou discussão dos resultados, principalmente se as recusas levarem a um escore suspeito. Nesta situação marque novo teste para um momento em que a criança seja mais propensa a cooperar (1). Explicar os resultados aos pais ou cuidadores permite que eles fiquem tranqüilos em relação ao progresso da criança e que recebam as orientações sobre o futuro do desenvolvimento da mesma. As sessões são individuais; RECOMENDAÇÕES Além da pessoa que irá realizar a sessão, poderá participar a mãe ou outro membro da família se a criança pedir, com ressalva de explicar previamente os objetivos e a condução do teste. Iniciar o teste de preferência, com a área pessoal social, para que a criança relaxe, acostume-se ao novo ambiente e comece a procurar o material a ser usado (cubo, papel, chocalho), o que variará com a idade. Quando necessário, consultar os pais ou responsáveis sobre os itens do setor pessoal-social. Manter sempre o mesmo tom de voz e expressão facial amigável, independente dos resultados do

3 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 3 de 9 teste, encorajando-a a continuar. Abster-se de comentários quando a criança realiza um item; mostrar aprovação e atenção a ela e a seus pais. Quando a criança se recusar a realizar o item solicitado pelo examinador, pedir aos pais ou ao adulto significativo para aplicá-lo. Ao explicar um escore normal, concentre-se no bom desempenho da criança e amplie os esforços dos pais ou cuidadores em estimular satisfatoriamente seu filho. Além de avaliar o nível de desenvolvimento atual da criança o Denver pode ser usado para orientar os pais para aquelas atividades apropriadas, embora não necessariamente esperadas, para a idade da criança. Testando-se os itens à direita da linha etária (aqueles que não se espera que a criança realize), pode se identificar as crianças com desenvolvimento avançado, as que podem ser bem dotadas (2). Ao explicar atrasos, observe cuidadosamente a resposta dos pais, principalmente a aceitação casual, como Ela se recuperará?, ou perguntas, como Isso significa que meu filho é retardado? Esteja ciente das ansiedades pessoais durante essas situações e evite tranquilizações fáceis, como Tenho certeza de que ele se sairá melhor na próxima vez. Em vez disso, responda honestamente às perguntas dos pais, porém com flexibilidade e preocupação apropriadas, enfatizando a necessidade de realizar outro teste de desenvolvimento (2). Deve-se discutir com os demais profissionais o resultado do teste para que sejam planejados os cuidados da criança. INFORMAÇÕES ADICIONAIS: É um teste de triagem de desenvolvimento para determinar se as crianças estão se desenvolvendo normalmente, ou seja, se estão progredindo conforme esperado. Pode ser usado como referência para o desenvolvimento normal entre as idades de 1 mês a 6 anos (3). O TTDD foi projetado por Frakenburg et al e não é um teste de QI, ou seja, para avaliar o quociente de inteligência. Trata-se de um teste padronizado cujos dados obtidos também possibilitam o acompanhamento do desenvolvimento da criança e sua comparação em idades posteriores, podendo sugerir a necessidade de um exame mais pormenorizado, com conseqüente encaminhamento a profissionais especializados como neuropediatra, psicólogo, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicomotricista e outros. PARA ANALISAR O TESTE: - Os números de 01 a 28 registrados à esquerda, no canto inferior, no interior das barras das

4 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 4 de 9 habilidades correspondem às instruções verificação daquela determinada habilidade, conforme descrito no folheto explicativo do teste. - No Denver cada barra da habilidade contém uma parte preenchida com sombreamento que indica que 75% a 90% das crianças a realizam. - As normas são as idades nas quais 25%, 50%, 75% e 90% das crianças podem realizar cada habilidade. - Uma criança que ainda não pode fazer algo que 90% das crianças (fim da tarja sombreada, pois antes disso considera-se uma habilidade ainda em evolução) da mesma idade já sabem fazer deve-se considerar um erro, ou retardo naquela habilidade. A criança pode ser considerada atrasada em termos de desenvolvimento. - Considera-se que uma criança com 2 ou mais atrasos em 2 ou mais categorias pode precisar de atenção especial. - A normalidade inclui uma ampla faixa, cerca de metade de todos os bebês têm domínio destas habilidades antes das idades indicadas, e cerca de metade depois. Além disso, é importante lembrar que as normas Denver foram padronizadas numa população ocidental e não são necessariamente válidas para avaliar crianças de outras culturas. Mesmo em comportamentos motores básicos o que é normal em uma cultura pode não ser em outra e isso não significa que o crescimento da criança não é adequado (normal). Algumas dessas diferenças no ritmo de desenvolvimento motor podem estar relacionadas com o temperamento das crianças ou podem refletir as práticas de criação de crianças de uma cultura. - O Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver classifica os resultados em anormal, questionável, intestável e normal. Para chegar a um desses resultados, o examinador deve avaliar o número de erros, acertos e recusas registradas em cada área da folha do teste (4). Os resultados de cada um dos itens testados podem ser interpretados como: Avançado: é quando uma criança passa em um item à direita da linha cronológica. Normal: quando a criança consegue realizar uma conduta ou item que está em intersecção da linha cronológica, ou quando a criança falha, ou recusa-se a realizar um item que está completamente à direita da linha cronológica. Cautela: ocorre quando a criança falha ou recusa-se a realizar o item no qual a linha cronológica cruza entre 75 e 90%. Atraso: quando a criança falha ou recusa-se a realizar a conduta ou item que está totalmente à esquerda da linha cronológica.

5 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 5 de 9 Após a interpretação de cada item que foi testado com a criança, o teste deve ser avaliado de forma global e classificado em três resultados (4) : Normal: quando não há atrasos e no máximo uma cautela. Suspeito: quando há duas ou mais cautelas e/ ou um ou mais atrasos Não testável: quando a criança que está sendo submetida ao teste recusa-se a realizar um ou mais itens à esquerda da linha cronológica ou mais de um item no qual a linha cronológica cruza entre 75 e 90%. Quando o resultado do teste é considerado suspeito ou não testável, a criança deve ser acompanhada e retestada em outro momento planejado. É importante ressaltar que um sinal apenas não caracteriza um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Faz-se necessária a detecção de um grupo de sinais para uma possível intervenção. O ambiente favorável permite que crianças com atraso de desenvolvimento alcancem o nível das outras, ou seja, as influências ambientais podem acelerar o desenvolvimento (o treinamento precoce contribui para isso). De acordo com Kaplan, Dove o desenvolvimento, portanto pode ser visto enquanto uma série de adaptações imediatas às condições presentes bem como enquanto um processo cumulativo no qual estágios sucessivos estão calcados sob estágios anteriores (2). Quando as crianças são bem alimentadas e cuidadas e têm liberdade física e oportunidade de praticar habilidades motoras seu desenvolvimento motor provavelmente será normal. Um ambiente predominantemente deficiente em qualquer uma dessas áreas pode retardar o desenvolvimento motor. Alguns estudos demonstram que a prática de tal padrão de comportamento pode produzir maturação da capacidade do cérebro de controlar atividades relacionadas (2). Estudos mostraram que aparentemente o treinamento prévio pode acelerar um comportamento específico, mas o treinamento não se estende a outras habilidades. Tais resultados não indicam se mudanças no cérebro ou na força dos músculos, ou ambas, estão envolvidas, porém elas parecem realmente descartar uma visão restrita da maturação como desdobramento biológico e sugerem que o papel da aprendizagem no desenvolvimento motor inicial foi subestimado. Os testes de triagem são métodos efetivos de aplicação do conhecimento da velocidade de desenvolvimento esperado da criança a um grande segmento da população, mas só serão bem sucedidos com profissionais apropriadamente treinados e supervisionados. Muitos dos testes de triagem são projetados para serem usados por profissionais e há riscos inerentes na triagem. Por exemplo, resultados falso-positivos podem rotular a criança como portadora de atraso do desenvolvimento e causar problemas que não teriam existido. Resultados falso-negativos podem

6 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 6 de 9 impedir que crianças com problemas recebam a ajuda que necessitam (2). Segundo Frakenburg et al. as enfermeiras que administram a triagem do desenvolvimento ou supervisionam o teste realizado por para profissionais devem avaliar o quadro completo da criança e não usar como base apenas qualquer procedimento de triagem. O desenvolvimento, como o crescimento e a saúde, é um processo dinâmico. Testes como Denver devem ser usados como parte da supervisão do desenvolvimento, uma conduta de assistência de saúde primária ampla que inclui os pais como parceiros dos profissionais. A avaliação do bem estar total da criança, é o resultado da avaliação de dados de uma história de saúde e familiar ampla, exame físico e triagem do desenvolvimento (2). Devido à praticidade na aplicação, pode ser utilizado nos mais variados tipos de serviços de atendimento à criança, como: unidades básicas de saúde, ambulatórios, consultórios, clínicas, unidades pediátricas em hospitais, creches, pré-escolas e serviços especializados em distúrbios do desenvolvimento infantil, permitindo a cada profissional uma leitura dos dados obtidos, de acordo com a sua formação específica. Na área pediátrica pode ser utilizado como um instrumento no processo de levantamento de dados sobre a criança, para elaboração da prescrição de orientações sobre o desenvolvimento, visando a assistência integral à criança (4). Aspectos positivos observados na aplicação do TTDD em ambiente hospitalar Categorias O contato da mãe com o TTDD O contato da criança com o TTDD Orientações à mãe a partir da aplicação do TTDD Subcategorias 1.Despertou o interesse da mãe pelo desempenho da criança 2.Despertou o interesse da mãe pelo TTDD e sua aplicação 3.Possibilitou maior contato entre mãe e filho durante aplicação do teste 4.Boa aceitação da mãe pelo TTDD 5.Houve interesse dos pais em conhecer o desenvolvimento normal da criança 1.Boa aceitação da criança pelo TTDD 2.Meio de estimulação de acordo com áreas em atraso de cada criança 3.Oportunidade de brincar 4.Despertou o interesse e curiosidade da criança pelos objetos e brinquedos do TTDD 1.Possibilitou orientação quanto a estimulação da criança nas quatro áreas do desenvolvimento : pessoal-social, motor adaptativo e delicado, motor grosseiro e linguagem 2.Possibilitou orientação quanto estímulos nas áreas em desenvolvimento ou em déficit, dentro dos cuidados básicos com a criança no hospital 3.Possibilitou orientação quanto o desenvolvimento normal da criança de acordo com sua idade cronológica 4.Oportunidade para a mãe compreender e visualizar de forma simples, os atuais retardos no desenvolvimento apresentados pela criança 5.Orientação com relação as dúvidas da mãe sobre o filho poder freqüentar uma

7 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 7 de 9 escola como outras crianças normais 6.Orientação sobre desenvolvimento normal em idades posteriores Continua Continuação O TTDD como instrumento facilitador da assistência à criança Fatores que contribuíram para a aplicação do TTDD 1.Ocorreu a continuidade dos cuidados prestados pela mãe junto à criança segundo orientação a partir do TTDD 2.Compreensão da mãe sobre a importância dos estímulos para a criança 3.Despertou um maior interesse na mãe com relação aos cuidados com a criança : a higiene, alimentação, interação com o filho 4.Evolução do comportamento motor grosseiro verificado na reinternação da criança na unidade, de acordo com as orientações pela aplicação do TTDD anterior 5.Orientação à mãe sobre os comportamentos de regressão da criança frente a hospitalização 6.Incentivo à mãe a um maior contato com sua criança 1.Colaboração da mãe 2.Facilidade na aplicação do TTDD devido ao contato do examinador pelos cuidados de enfermagem prestados à criança dias anteriores à aplicação do teste 3.Espaço físico adequado ( corredor do andar, brinquedoteca) 4.Interesse da equipe enfermagem pelo desempenho da criança na aplicação do TTDD 5.Colaboração da criança apesar do quadro de lesões em cavidade oral Bortolote GS; Brêtas JRS; Peterlini MAS (5). Aspectos negativos observados na aplicação do TTDD em ambiente hospitalar Categorias Limitações da criança ao espaço físico hospitalar Subcategorias 1.Restrição de membros superiores relacionado a presença de cateter venoso periférico, dificultando a avaliação do comportamento motor adaptativo delicado 2.Restrição de membros inferiores relacionado a presença de cateter venoso periférico, dificultando a avaliação do comportamento motor grosseiro 3.Espaço físico inadequado para aplicação do TTDD: pouco espaço para a mãe, examinador e criança Continua Continuação 4.Restrição da criança ao leito 5.Aplicação do TTDD no leito dificultando a exposição de objetos e brinquedos para a avaliação de comportamentos 6.Restrição da criança ao quarto de isolamento 7.Excesso de guarda-volumes de mães no mesmo quarto, reduzindo o espaço físico local Dificuldades nas 1.Patologia de base dificultando a avaliação do comportamento motor grosseiro respostas da 2.Quadro clínico: taquipnéia, taquicardia, dificultando avaliação de

8 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 8 de 9 criança durante aplicação do TTDD relacionado a sua doença Reações da criança em face ao meio hospitalar Normas e rotinas da unidade de internação como fatores de interferência na atenção da criança Desconhecimento dos profissionais da unidade com relação ao uso do TTDD comportamentos 3.Hipoatividade da criança relacionada ao quadro febril 4.Hipoatividade da criança relacionada ao episódio de convulsão em dia anterior 5.Hipoatividade da criança relacionada a patologia de base (pneumonia) 6.Lesões de cavidade oral dificultando a avaliação do comportamento linguagem 1.Pouco contato do examinador com a criança anterior à aplicação do TTDD 2.Dificuldade de interação entre o examinador e a criança durante aplicação do teste 3.Alterações de humor da criança 1.Horário de administração de medicação intravenosa 2.Manipulação da equipe de enfermagem durante a aplicação do TTDD 3.Preocupação da mãe com horários : a janta, a administração da medicação, durante aplicação do TTDD 1.Equipe de enfermagem sem o conhecimento teórico sobre a utilização do TTDD, sendo necessário a realização de reunião entre as enfermeiras da unidade dos períodos (tarde e noturno) para autorização das avaliações com as crianças Bortolote GS; Brêtas JRS; Peterlini MAS (5). Períodos de Idade em Perspectiva Do Nascimento aos 18 Meses BEE, H. A Criança em Desenvolvimento. 7º ed. Porto Alegre: Artmed, p Os Anos Pré Escolares: Dos 18 Meses aos 2 Anos BEE, H. A Criança em Desenvolvimento. 7º ed. Porto Alegre: Artmed, p Escala de Desenvolvimento Escala gentilmente cedida pelo Dr. José Roberto da Silva Bretãs. Marcos do Desenvolvimento nas Idades Chaves Ribeiro CA, Borba RIH. Crescimento e Desenvolvimento da Criança. In: dos Santos LES. Creche e Pré-escola: Uma abordagem de saúde. São Paulo: Artes Médicas, p. 111.

9 TESTE DE TRIAGEM DE DESENVOLVIMENTO DE DENVER (TTDD) Página 9 de 9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1. Bee H - trad. Veronese, MAV. Juntando Tudo: A Criança em Desenvolvimento. In: Bee H. A Criança em Desenvolvimento. 7ª. ed. Porto Alegre: Artmed; p Wong DL. Influências do Desenvolvimento na Promoção da Saúde da Criança. In: Whaley & Wong: Elementos Essenciais à Intervenção Efetiva. 5ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Papalia DE, Olds SW - trad. Bueno D. Desenvolvimento Motor. In: Desenvolvimento Humano. 7ª. ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; p Brêtas JRS, Harada MdeJ, Waksman RD, Bortolote GS, Russo HR. Cuidados com o desenvolvimento psicomotor e emocional da criança: do nascimento a três anos de idade. São Paulo: Iátria, Bortolote GS, Brêtas JRS, Peterlini MAS. Observação do desenvolvimento de crianças internadas em hospital terciário. Temas sobre Desenvolvimento. São Paulo: Memmom Edições Científicas; (58-9): BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: Bee H - trad. Veronese, MAV. Juntando Tudo: A Criança em Desenvolvimento. In: Bee H. A Criança em Desenvolvimento. 7ª. ed. Porto Alegre: Artmed; p Ribeiro CA, Borba RIH. Crescimento e Desenvolvimento da Criança. In: dos Santos LES. Creche e Pré-escola: Uma abordagem de saúde. São Paulo: Artes Médicas, p