ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO MUNICÍPIO DE CAIAPÔNIA-GO Denis Henrique de Oliveira. 1 Kátia Karina Verolli O.

Transcrição

1 ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO MUNICÍPIO DE CAIAPÔNIA-GO Denis Henrique de Oliveira. 1 Kátia Karina Verolli O. Moura² RESUMO Introdução O câncer de colo de útero é o terceiro tipo de câncer mais frequente entre as mulheres brasileiras. Entretanto, a evolução desse câncer é geralmente lenta, permitindo um grande potencial de cura através da prevenção que é realizada pelo teste de Papanicolaou. Objetivo Este trabalho tem como objetivo avaliar a prevalência de câncer do colo do útero e infecções genitais em mulheres atendidas no serviço de saúde pública de Caiapônia-GO. Metodologia Estudo epidemiológico retrospectivo descritivo dos resultados de exames das mulheres atendidas na Unidade Básica de Saúde (UBS) Eliezer Moreira Santos do município de Caiapônia-GO, no período de 2008 a Resultados A distribuição ao longo do período avaliado apresentou-se superior no ano de 2009 com o total de 255 exames realizados. A maioria das pacientes atendidas possuía idade no intervalo de 31 a 60 anos (65,6%) com média de 41,1 anos (14 80 anos). Quanto à adequabilidade do material citopatológico, 99,3% (n= 1004) das amostras apresentaram-se satisfatórias para a realização da análise do material coletado. A microbiota que predominou foi a de Lactobacillus sp (43,4%). Dentre os agentes patogênicos, a Gardnerella vaginalis correspondeu a 36,5% dos casos, a Candida sp a 10,3% e Trichomonas vaginalis a 3,4%.. Entre os pacientes que apresentaram resultados citopatológicos com pré-lesão e lesões, 1 (0,1%) apresentou células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), 5 (0,5%) obtiveram diagnóstico de lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e 11 (1,1%) lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL). Conclusão A frequência de lesões no colo uterino evidencia a necessidade de uma maior atenção às atividades de prevenção, na tentativa de minimizar as taxas de morbi-mortalidade por esta patologia. Palavras chave: Câncer do colo do útero; Esfregaço vaginal; Campanhas de prevenção. 1 Farmacêutico-Bioquímico. Pós-Graduando em citopatologia ginecológica pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás; 2 Biomédica. Doutora Professora do curso de Especialização em Citopatologia Ginecológica da Pontifícia Universidade Católica de Goiás

2 ABSTRACT Introduction - Cancer of the cervix is the third most common type of cancer among Brazilian women. However, the evolution of this cancer is usually slow, allowing great potential for healing that prevention is performed by Pap smear. Purpose - This paper aims to assess the prevalence of cervical cancer and genital infections in women attending the public health service of Caiapônia-GO. Methodology - Retrospective descriptive epidemiological study of the results of examinations of women attended in Basic Health Unit "Eliezer Santos Moreira" from Caiapônia-GO, in the period from 2008 to Results - The distribution throughout the study period were better than in 2009 with a total of 255 examinations. Most patients had met the age range years (65.6%) with a mean of 41.1 years (14-80 years). Regarding the suitability of the material cytopathologic 99.3% (n = 1004) of the samples were satisfactory to perform the analysis of the material collected. The microbiota that prevailed was that of Lactobacillus sp (43.4%). Among the pathogens, Gardnerella vaginalis accounted for 36.5% of cases, Candida sp to 10.3% and 3.4% Trichomonas vaginalis. Among patients with cytological results with pre-injury and injury, 1 (0.1%) had atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US), 5 (0.5%) had a diagnosis of squamous intraepithelial lesions of low-grade (LSIL) and 11 (1.1%) squamous intraepithelial lesion high-grade (HSIL). Conclusion - The frequency of injuries highlights the need for greater attention to prevention activities in an attempt to minimize the morbidity and mortality from this disease. Keywords: Cancer of the cervix, vaginal smear; prevention campaigns.

3 1. INTRODUÇÃO O câncer de colo uterino é um problema de saúde pública mundial, configurando-se como a segunda ou terceira causa mais comum de câncer na mulher. É responsável pelo óbito anual de aproximadamente 230 mil mulheres sendo mais de 80% ocorridos nos países em desenvolvimento (WHO, 2007). Ao contrário do que acontece nos países mais desenvolvidos, a taxa de mortalidade por câncer de colo de útero continua elevada no Brasil e, do ponto de vista temporal, vêm aumentando: em 1979, a taxa era de 3,44/ , enquanto em 1999 era de 4,67/ Sua alta incidência e mortalidade fazem a estimativa de número de novos casos para o biênio 2012/2013 no Brasil atingir cerca de casos, com um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL, 2011). A detecção precoce do câncer de colo uterino a partir de técnicas de rastreamento ou screening de lesões precursoras, antes de se tornarem invasivas e com tratamento adequado, podem prevenir o aparecimento da doença. Segundo Terres et al. (2009), a evolução desse câncer, na maioria dos casos, ocorre lentamente, passando por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis, sendo, dentre todos os tipos de câncer, o que apresenta um grande potencial de cura pela prevenção. O exame de Papanicolaou têm sido uma das estratégias públicas mais efetivas, seguras e de baixo custo para detecção precoce do câncer do colo do útero. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a realização do exame a cada três anos em mulheres dos 25 aos 64 anos, após dois exames negativos com intervalo anual (CAETANO et al., 2006). Apesar de se conhecer os benefícios do exame citopatológico de colo uterino, estudos brasileiros e a revisão sistemática de Martins et al. (2005), mostram que a cobertura deste exame ainda é baixa de acordo com o preconizado pela OMS que é de 80% (PINHO et al., 2003). Neste contexto, este trabalho objetiva avaliar a prevalência de câncer do colo do útero e infecções genitais em mulheres atendidas na Unidade Básica de Saúde Eliezer Moreira Santos em Caiapônia-GO, no período de 2008 a 2012.

4 2. METODOLOGIA Estudo epidemiológico retrospectivo descritivo, com abordagem quantitativa dos resultados de exames das mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) atendidas na Unidade Básica de Saúde (UBS) Eliezer Moreira Santos, do município de Caiapônia-GO, que se submeteram ao exame citopatológico do colo do útero no período de 2008 a Foram incluídos os dados obtidos a partir das informações arquivadas em um livro de registro de exames cérvico-vaginais descritas pela equipe de enfermagem da respectiva UBS. Situada na região Sudoeste de Goiás, a cidade de Caiapônia possui uma área territorial de km². A população do município é de habitantes, cuja maior parcela reside na área urbana. Do ponto de vista econômico, o município tem como maiores atividades de sustentação, a agropecuária e o setor de serviços. Na saúde, apresenta 14 estabelecimentos para atendimento da população, sendo 10 municipais entre eles a UBS Eliezer Moreira Santos, a qual propiciou informações para o desenvolvimento deste trabalho (BRASIL, 2012). As análises dos esfregaços foram realizadas pela equipe de citologistas de um laboratório particular no município de Goiânia-GO com convênio com a prefeitura municipal de Caiapônia-GO. O resultado do exame citopatológico foi categorizado de acordo com a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais (BRASIL, 2012). Os dados foram exportados para o programa Epi Info 6, Versão 6.04d (2001), em ambiente MS-DOS, para devidas análises estatísticas e posteriormente para o Excel onde foram feitas as tabelas e as análises gráficas..

5 Número de Exames 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO No período de estudo, de 2008 a 2012, foi levantado nos registros de exames citopatológicos da UBS Eliezer Moreira Santos, o total de 1010 exames do colo do útero. A distribuição ao longo do período avaliado apresentou-se superior no ano de 2009 com o total de 255 exames realizados (Figura 01) Anos Figura 01. Número de exames cérvico-vaginais realizados no período de 2008 a Segundo Ferreira e Oliveira (2006), a grande proporção de mulheres que se submetem ao exame, pode estar associada à maior divulgação da importância do teste de Papanicolaou ocorrida nos últimos anos pelo Ministério da Saúde. Iniciativas como o Programa Viva Mulher, lançado em 1996 e o desenvolvimento de campanhas nacionais sistemáticas, têm contribuído para o aumento da cobertura do exame no país. Dentre as recomendações da Organização Mundial de Saúde para impactar o perfil epidemiológico do câncer do colo do útero, tem-se que garantir uma cobertura de rastreamento mínima de 80% a 85% da população feminina de anos, prezar pela qualidade de realização do exame citológico e garantir tratamento oportuno e acompanhamento clínico das pacientes (WHO, 1998). Com relação à faixa etária, a maioria das pacientes atendidas apresentava idade no intervalo de 31 a 60 anos (65,6%). A média de idade encontrada foi de 41,1 anos sendo a idade mínima de 14 anos e a máxima de 80 anos. (Figura 02).

6 Casos (%) 80 65,6% ,4% 9,0% > 60 Faixa Etária (Anos) Figura 02. Distribuição em percentagem dos exames citológicos, de acordo com a faixa etária. Batista et al. (2012) ao avaliarem a prevalência de câncer de colo do útero e infecções genitais em mulheres atendidas no serviço de saúde pública de Goiânia-GO verificaram em seus estudos que a média de idade foi de 33 anos (14-93 anos), a maioria (57,6%) tinha entre 20 e 39 anos e 6,6% eram adolescentes menores de 20 anos de idade. O câncer do colo do útero tem maior probabilidade de afetar mulheres entre 30 e 40 anos de idade, principalmente aquelas submetidas aos fatores de risco, dentre os quais: baixo nível de escolaridade e sócio econômico; uso prolongado de contraceptivos orais; papilomavírus humano, entre outros (RAMOS et al., 2008). Alguns estudos na América Latina, desenvolvidos por Salvá et al. (1999), notificou que o risco de mulheres serem acometidas por câncer cervical aumenta em relação inversa ao número de anos estudados. A pílula anticoncepcional e os hormônios da gravidez promovem hiperplasia polipoide e ectopia do epitélio colunar endocervical, que estão sujeitos aos fenômenos metaplásicos, importantes no surgimento das modificações celulares iniciais dos processos neoplásicos cervicais (ABRAO, 1992). E segundo Longatto Filho et al. (2003) mulheres adolescentes são mais suscetíveis a infecções cervicais pelo Papilomavírus Humano (HPV), devido à imaturidade do colo uterino e maior exposição da zona da junção escamo-colunar (JEC) podendo as lesões precursoras do câncer do colo uterino progredir mais rapidamente. Quanto à adequabilidade do material cérvico-vaginal, do total de 1010 esfregaços analisados, 1004 (99,4%) foram considerados satisfatórios e 06 (0,6%)

7 insatisfatórios, uma vez que estes esfregaços apresentavam grande quantidade de piócitos, sangue ou dessecamento do material cérvico-vaginal, impossibilitando a análise do esfregaço. Um exame citopatológico adequado contém células endocervicais, ou componentes da zona de transformação, evidenciando que a coleta do material foi correta. É de conhecimento que, cerca de 55% dos casos de câncer de colo uterino iniciam na zona de transformação, sendo necessária a sua representatividade na amostra colhida para um exame com qualidade (ROSENTHAL et al., 2010). De acordo com Irion e Buffon (2009) para que o exame Papanicolaou detecte as lesões pré-cancerosas corretamente é extremamente importante os cuidados em todas as etapas do exame, desde a coleta do material no consultório até os critérios de interpretação de um esfregaço no laboratório. Portanto, na realização da citologia oncótica a atuação de profissionais capacitados, a existência de serviços eficientes e a correta coleta do exame são medidas adotadas que diminuem o risco de resultados falsonegativos (LEITÃO et al., 2008). Em relação à microbiologia dos resultados dos exames de Papanicolau avaliados neste trabalho (Tabela 01), a microbiota que predominou foi a de Lactobacillus sp (43,4%). Dentre os agentes patogênicos, a Gardnerella vaginalis correspondeu a 36,5% dos casos, a Candida sp a 10,3% e Trichomonas vaginalis a 3,4%.

8 Tabela 01 Distribuição anual dos exames preventivos de câncer do colo do útero segundo o resultado microbiológico. Resultado Microbiológico Total N % N % N % N % N % N % Lactobacillus SP 69 47, , , , , ,4 Gardnerella vaginalis 58 40, , , , , ,5 Candida SP 14 9,7 16 7, , ,7 28 9, ,3 Cocos 3 2, ,7 14 8,2 4 1,7 12 3,8 61 5,6 Trichomonas vaginalis 1 0,7 12 5,4 2 1,2 9 3,7 13 4,1 37 3,4 Bacilos supracitoplasmáticos ,6 4 1,7 2 0,6 7 0,3 Total Segundo Ribeiro et al. (2007) as inflamações e/ou infecções vaginais constituem uma das principais causas de queixas em mulheres que procuram clínicas ginecológicas. A microbiologia positiva para Lactobacillus sp, cocos e bacilos é considerada um resultado normal pois fazem parte da microbiota vaginal e não caracterizam infecção. O equilíbrio do ecossistema vaginal é mantido por complexas interações entre a flora vaginal dita normal, os produtos do metabolismo microbiano, o estado hormonal e a resposta imune do hospedeiro. O predomínio de Lactobacillus sp, capazes de produzir peróxido de hidrogênio e ácido lático contribui para a inibição do crescimento de vários outros microorganismos nocivos a mucosa vaginal (GIRALDO et al., 2005). Os outros achados (Gardnerella vaginalis, Candida sp e Trichomonas vaginalis) são considerados potenciais causadores de infecção/inflamação resultando em desequilíbrio biológico (SILVA et al., 2011). Adad et al. (2001) relatam em seus estudos que a vaginose bacteriana, candidíases e tricomoníases representam cerca de 90% das desordens de origem infecciosa do trato genital feminino. Análises realizadas por Ribeiro et al. (2007) estabeleceram que a frequência dos agentes infecciosos mais comuns no trato genital feminino revelaram índices para Gardnerella vaginalis entre 8% e 75%, para Candida sp entre 2,2% e 30% e para Trichomonas vaginalis entre 0 e 24%. No exame de Papanicolaou, frequentemente, a Gardnerella vaginalis apresentase sob a forma de leucorréia e alterações celulares de grande valor diagnóstico chamadas de células-guia, um efeito citológico caracterizado pela presença de células

9 escamosas recobertas por densas colônias do microorganismo, que se coram de escuro pela coloração de Papanicolaou (OLIVEIRA et al., 2007). A Candidíase é um dos diagnósticos mais frequentes na prática diária em ginecologia e o número de mulheres acometidas parece estar aumentando. Possui uma incidência aproximada de 25% e ocupa o segundo lugar entre as infecções cérvicovaginais, precedida apenas pela vaginose bacteriana (CARNEIRO et al., 2006). O Trichomonas vaginalis é um patógeno de ampla distribuição geográfica, podendo sobreviver até uma semana no prepúcio masculino após o coito com uma mulher infectada. A tricomoníase varia desde formas assintomáticas até quadros intensos de vaginite e a principal manifestação de vaginite por Trichomonas é o corrimento vaginal amarelo esverdeado e fétido após 3 a 28 dias da infecção (RIBEIRO et al., 2003). Sobre os resultados citopatológicos dos exames preventivos de câncer de colo de útero realizados no período do estudo, foram encontrados os seguintes achados conforme pode ser visualizado na Tabela 02. Tabela 02 Distribuição anual dos exames preventivos de câncer do colo do útero segundo resultado citopatológico em Caiapônia-GO, no período de 2008 a Resultado Total citopatológico N % N % N % N % N % N % NILM 18 22, , , , , ,6 Inflamatório 58 73, , , , , ,7 ASC-US , ,1 ASC-H LSIL 2 2, ,8 1 0,4 5 0,5 HSIL 1 1,2 3 1, ,6 3 1,2 11 1,1 Total A atual pesquisa apresentou resultado negativo para lesão intraepitelial e malignidade (NILM) em 327 (32,6%) exames. Alterações celulares benignas reativas ou reparativas esteve presente em 660 (65,7%) amostras analisadas. Entre os pacientes que apresentaram resultados citopatológicos com pré-lesão e lesões, 1 (0,1%) apresentou células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), 5 (0,5%) obtiveram

10 diagnóstico de lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e 11 (1,1%) lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL). As lesões precursoras do carcinoma cervical, ASC-US e LSIL foram as que apresentaram menor frequência nos exames de rastreamento do câncer cervical. Sendo observado que a frequência de ASC-US está dentro da recomendação do Sistema Bethesda, da Sociedade Americana de Colposcopia e do Ministério de Saúde Brasileiro, que orienta que menos de 5% das alterações em um laboratório sejam de atipias e que os resultados de ASC-US não devem ultrapassar o dobro das lesões de baixo grau (KURMAN E SOLOMON, 1997). A preocupação com as categorias indeterminadas é a de serem usadas como via de saída para limitações pessoais no diagnóstico correto de alteração citológica e erro frequente encontrado pela subjetividade do observador. Para evitar o problema, os laboratórios devem ter mecanismos de controle de qualidade laboratorial internos checando aleatoriamente uma proporção de lâminas, além de controlar o número de atipias e realizar capacitação e reciclagem de seus servidores (ALVES et al., 1991). A conduta orientada pela Sociedade Americana de Colposcopia é repetir a citologia após seis meses nos casos de ASC-US possivelmente não neoplásico, e colposcopia em todos os casos ASC -H, atipias de células escamosas onde não se pode afastar lesão de alto grau, a qual não foi verificada neste estudo (PRADO et al., 2012). As lesões de alto grau foram os resultados citológicos mais preocupantes em na realização deste estudo. Segundo Wolschick et al. (2007) cerca de 70 a 75% das pacientes com laudo citológico de HSIL apresentam confirmação diagnóstica histopatológica, e 1 a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor. Sendo assim, todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de HSIL deverão ser encaminhadas imediatamente para colposcopia como conduta inicial. A conduta intervencionista pode ser realizada por ablação (destruição) ou excisão. A ablação pode ser obtida por diatermocauterização, criocauterização, cauterização química e ablação a laser. Nessa modalidade, há destruição da lesão, porém é de maior custo, podendo ter sequelas como dismenorréia e dificuldade de leitura do esfregaço citológico (GIACCIO et al., 2010). O tratamento excisional da lesão inclui a cirurgia de alta frequência (CAF) e a cirurgia a laser. Tem como vantagem ao método anterior, enviar o material retirado para estudo histológico, porém, também está relacionado a custos mais elevados,

11 sangramento e dor no momento do procedimento, e a longo prazo, alteração da junção escamocolunar (WOLSCHICK et al., 2007). É válido ressaltar que todas as mulheres com resultado alterado receberam tratamento adequado ou foram encaminhadas para o serviço de referência. O seguimento dessas mulheres foi realizado pela equipe de saúde do município, porém o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) está ainda em fase de implantação na unidade. Essas e outras mulheres com resultados alterados serão acompanhadas nesse programa que é essencial para o planejamento e monitoramento das ações de rastreamento do câncer do colo do útero (GIRIANELLI et al., 2009).

12 4. CONCLUSÃO A investigação laboratorial de lesões do colo uterino, pelo exame de Papanicolaou, é essencial na prevenção e a detecção precoce de lesões permite que seja adotada uma conduta terapêutica adequada que evita a progressão da doença. No entanto, para que esse método possa ser realizado em sua máxima eficácia, é essencial que a coleta seja feita de modo adequado para que a amostra se apresente satisfatória à análise, pois além da detecção das lesões do colo uterino, também é importante no diagnóstico da presença de alguns agentes patológicos. A pesquisa, ao detectar lesões graves, reforça a necessidade de melhoria das campanhas de prevenção enfatizando a importância do Papanicolaou na prevenção do câncer do colo do útero assim que se inicia a vida sexual até a sua maturidade. O que evidencia a urgência de uma maior atenção às atividades de prevenção dessas lesões, na tentativa de minimizar as taxas de morbi-mortalidade por esta patologia. Sugere-se a realização de estudos longitudinais periódicos com número representativo de casos, tendo como método a avaliação dos próprios resultados de exames citopatológicos para reforçar os dados estatísticos, permitindo assim, o planejamento de futuras ações para a melhoria e efetividade dos programas de prevenção das doenças sexualmente transmissíveis.

13 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRÃO, F. S.; ABRÃO, M. S. Aspectos atuais do tratamento do câncer do colo do útero. Ginecologia e Obstetrícia Atualizadas, 2: 21-26, ADAD, S. J.; LIMA, R. V.; SAVAN, Z. T.; SILVA, M. L. G.; SOUZA, M. A. H.; SALDANHA, J. C.; FALCO, V. L.; CUNHA, A. H.; MURTA, E. F. C. Frequency of Trichomonas vaginalis, Candida sp and Gardnerella vaginalis in cervical-vaginal smears in four different decades. Revista Paulista de medicina; 119(6): 200-5, ALVES, V. A. F.; LIMA, M. A. N.; UTAGAWA, M. L.; MAEDA, M. Y. S. Programa de controle de qualidade em citologia ginecológica do Instituto Adolfo Lutz: estratégias e análise crítica dos resultados de sua implantação piloto. Rev Assoc Med Bras. 37(1): 36-42, BATISTA, M. L. S.; CINTRA, A. C. F.; SANTOS, J. P. C.; MARTINS, P. D.; RIBEIRO, A. A.; TAVARES, S. B. N.; PASSOS, X. S.; ALCÂNTARA, K. C. Resultados citopatológicos de mulheres que realizaram exame do colo do útero em um laboratório escola da Universidade Federal de Goiás, Goiânia-GO: estudo de prevalência. J Health Sci Inst. 30(3): 201-5, BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades@ Disponível em: < Acesso em: 26 março de BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Disponível em: Acesso em: 10 de Março de BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Nomenclatura brasileira para laudos citopatológicos cervicais Disponível em: Acesso em: 14 de Abril de 2012.

14 CAETANO, R.; VIANNA, C. M. M.; THULER, L. C. S.; GIRIANELLI, V. R. Custoefetividade no diagnóstico precoce do câncer de colo uterino no Brasil. Physis. 16: , CARNEIRO, S. S.; PERALTA, R. M.; SVIDZINSKI, T. I.; EL CONSOLARO, M. Contribuição da citologia de Papanicolaou para o diagnóstico de leveduras em secreção vaginal. DST J Bras Doenças Sex Transm. 18(1): 36-40, FERREIRA, M. L. M.; OLIVEIRA, C. Conhecimento e significado para funcionárias de indústrias têxteis sobre prevenção do câncer do colo-uterino e detecção precoce do câncer da mama. Revista Brasileira de Cancerologia. 52(1): 5-15, GIACCIO, C. M. R. S.; CALORE, E. E.; VILELLA, W. V.; CASTRO, B. P. G. N.; FERNANDES, L. S.; TIRLONI, V. K. Evolução das lesões intraepiteliais de colo uterino de baixo grau em uma coorte de pacientes acompanhadas por 18 meses. Diagn Tratamento. 15(4):170-3, GIRALDO, P. C.; AMARAL, R. L. G; GONÇALVES, A. K.; VICENTINI, R.; MARTINS, C. H.; GIRALDO, H.; FACHINI, A. M. Influência da frequência de coitos vaginais e da prática de duchas higiênicas sobre o equilíbrio da microbiota vaginal. Rev Bras Ginecol Obstet 527(5): , GIRIANELLI, V. R.; THULER, L. C. S.; SILVA, G. A. Qualidade do sistema de informação do câncer do colo do útero no estado do Rio de Janeiro. Rev. Saúde Pública 43(4): 580-8, IRION, C. I.; BUFFON, A. Avaliação da adequabilidade das amostras de exames citopatológicos realizados em um laboratório de Porto Alegre RS no ano de RBAC 41(3): , KURMAN, R. J; SOLOMON, D. O. Sistema Bethesda para o relato de diagnóstico citológico cervicovaginal. Rio de Janeiro: Revinter; p.

15 LEITÃO, N. M. A.; PINHEIRO, A. K. B.; ANJOS, S. J. S. B.; VASCONCELOS, C. T. M.; NOBRE, R. N. S. Avaliação dos laudos citopatológicos de mulheres atendidas em um serviço de enfermagem ginecológica. Rev. Min. Enferm 12 (4): , LONGATTO FILHO, A.; ETLINGER, D.; GOMES, N. S.; CRUZ, S. V.; CAVALIERI, M. J. Frequência de esfregaços cérvico-vaginais anormais em adolescentes e adultas: revisão de casos. Rev. Inst. Adolfo Lutz, 62(1): 31-34, MARTINS, L. F. L.; THULER, L. C. S.; VALENTE, J. G. Cobertura do exame de Papanicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma revisão sistemática da literatura. Rev Bras Ginecol Obstet. 27(8): , OLIVEIRA, A. B.; FRANÇA, C. A. S.; SANTOS, T. B.; GARCIA, M. A. F.; TSUTSUMI, M. Y.; BRITO JÚNIOR, L. C. Prevalência de Gardnerella e Mobiluncus em exames de colpocitologia em Tome-Açu, Pará. Revista Paraense de Medicina. 21(4), 2007 PINHO, A. A.; FRANÇA JUNIOR, I.; SCHRAIBER, L. B.; D OLIVEIRA, A. F. P. L. Cobertura e motivos para a realização ou não do teste de Papanicolaou no Município de São Paulo. Cad. Saúde Pública, 19(Sup. 2): S303-S313, PRADO, P. R.; KOIFMAN, R. J.; SANTANA, A. L. M.; SILVA, I. F. Caracterização do Perfil das Mulheres com Resultado Citológico ASCUS/AGC, LSIL e HSIL segundo Fatores Sociodemográficos, Epidemiológicos e Reprodutivos em Rio Branco - AC, Brasil. Revista Brasileira de Cancerologia. 58(3): , RAMOS, N. P. D.; AMORIM, J. A.; LIMA, C. E. Q.Câncer do colo do útero: influência da adequação da amostra cervical no resultado do exame citopatológico. RBAC. 40(3): , 2008.

16 RIBEIRO, A. A.; OLIVEIRA, D. F.; SAMPAIO, M. C. N.; CARNEIRO, M. A. S.; TAVARES, S. B. N.; SOUZA, N. L. A.; FONSECHI-CARVASAN, G. A.; ALCANFOR, J. D. X.; SANTOS, S. H. R. Agentes microbiológicos em exames citopatólogicos: estudo de prevalência. RBAC. 39(3): , RIBEIRO, M. H. A.; SILVA, L. M.; SILVA, L. M.; BEZERRA, G. F. B.; ABREU, K. E. O.; NASCIMENTO, M. D. S. B. Análise colpocitopatológica da tricomoníase no município de Presidente Dutra-MA. Cad. Pesq., 14(1): 9-23, ROSENTHAL, R. M.; ALVES, L. A. G. B.; STOFFEL, P. C.; MARINS, G. L. Adequabilidade da amostra do exame citopatológico na faculdade de medicina UFPel, Pelotas RS Disponível em: Acesso em: 10 de Março de SALVÁ, A. R.; ECHAVARRÍA, A. A.; MURLÁ, P. A.; GONZÁLEZ, C. V. Fatores de risco del cancer de cerviz en el municipio Cerro. Rev Cuba Higiene Epidemiol 37: 40-46, SILVA, P. V.; ARAUJO, A. ARAUJO, M. R. N. Análise da cobertura do exame citopatológico do colo do útero no município de Doresópolis-MG. Rev. Enferm. Cent. O. Min. 1(2): , TERRES, A. F.; MACHADO, N. A.; FRANÇA, F. S.; RAMOS, C. D. T.; HAAS, P. Análise dos resultados de exames preventivos e de rastreamento de câncer de colo do útero realizados em uma clínica ginecológica particular no município de Curitiba, PR. Estud Biol. 31:103-9, WOLSCHICK, N. M.; CONSOLARO, M. E. L.; SUZUKI, L. E.; BOER, C. G. Câncer do colo do útero: tecnologias emergentes no diagnóstico, tratamento e prevenção da doença. RBAC. 39(2): , 2007.

17 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. Geneva: World Health Organization; Disponível em: < Acesso em: 02 de Fevereiro de WORLD HEALTH ORGANIZATION. Manual on the prevention and control of common cancers. World Health Organization; Disponível em: < Acesso em: 24 de Março de YAMAMOTO, L. S. U.; PEREIRA, S. M. M.; ETLINGER, D. AGUIAR, L. S.; SAKAI, Y. I.; SHIRATA, N. K.; TEIXEIRA, M. S. LORETO, C. Frequência de diagnóstico de lesões do colo uterino por faixa etária em mulheres atendidas no Programa de rastreamento Viva Mulher no período de 2004 a Rev Inst Adolfo Lutz. 68(1):126-32, 2009.