PREVALÊNCIA DE CASOS DE LESÕES PRÉ-CANCEROSAS DE COLO UTERINO EM UM LABORATÓRIO CITOPATOLÓGICO

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1 FACULDADES INTEGRADA PROMOVE CURSO DE BACHARELADO EM BIOMEDICINA PREVALÊNCIA DE CASOS DE LESÕES PRÉ-CANCEROSAS DE COLO UTERINO EM UM LABORATÓRIO CITOPATOLÓGICO Jéssica Andréa De Almeida Freire Maria do Rosário De Oliveira Veloso Orientador: Alexandre Soares Taguatinga 2013

2 CURSO DE BACHARELADO EM BIOMEDICINA Jéssica Andréa de Almeida Freire Maria do Rosário de Oliveira Veloso Prevalência de casos de Lesões Pré-cancerosas de Colo Uterino em um Laboratório Citopatológico Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial do curso de Biomedicina, para obtenção do título de Bacharel, sob a orientação do Professor Mestre Alexandre Soares. Taguatinga 2013

3 Prevalência de casos de Lesões Pré-cancerosas de Colo Uterino em um Laboratório Citopatológico Jéssica Andréa de Almeida Freire,Maria do Rosário de Oliveira Veloso RESUMO Introdução: O câncer de colo de útero é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres e pode ser facilmente curado se for diagnosticado a tempo. O exame citopatológico é a principal ferramenta para identificar lesões celulares que podem evoluir para esse tipo de patologia. Objetivos: Observar e discutir a prevalência da ocorrência de lesões cervicais, a partir do arquivo de laudos citológicos de um laboratório privado em Samambaia - Distrito Federal, no período de julho de 2012 a dezembro de Materiais e Métodos: Os laudos foram analisados e o predomínio de lesões oncóticas suspeitas, foi analisado dentro dos critérios citopatológicos vigentes. A ocorrência de lesões intraepiteliais escamosas foi dividida de acordo com o grau definido pelo sistema de Bethesda. Resultados e discussão: O estudo detectou lesões de baixo grau (LSIL) em 2,56% das amostras e lesões de alto grau em 1,06% das amostras. Fora detectada também a presença dos seguintes microorganismos nas amostras alteradas: Candida albicans, Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis. Palavras chaves: Câncer de colo de útero, Citopatologia, HPV, HSIL, LSIL. ABSTRACT Introduction: The cancer of the cervix is the second most common cancer among women and it can be easily cured if diagnosed in time. The Pap Smear is the main tool to identify cellular lesions that may progress to this type of pathology. Objectives: Observe and discuss the prevalence of occurrence of cervical lesions from the file cytological reports of a private laboratory in the city of Samambaia - Distrito Federal, from July 2012 to December Materials and Methods: The file cytological reports were analyzed and the prevalence of oncotic lesions was within the cytopathological criteria. The occurrence of squamous intraepithelial lesions was divided according to the level defined by the Bethesda system. Results and discussion: The study found low-grade lesions (LSIL) in 2.56% of samples and highgrade lesions (HSIL) in 1.06% of samples. There were also detected the presence of microorganisms in the altered samples: Candida albicans, Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis. Keywords: Cervix Cancer, Citopathology, HPV, HSIL, LSIL.

4 INTRODUÇÃO O câncer do colo uterino inicia-se a partir de uma lesão precursora curável em quase todos os casos. Apesar de muitas destas lesões poderem regredir espontaneamente sua probabilidade de progressão é maior, justificando assim a importância de um diagnóstico precoce. (INCA, 2011). É o segundo tipo de tumor mais frequente na população feminina, atrás apenas do câncer de mama e é a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. Por ano, faz vítimas fatais e apresenta novos casos. A prova de que o país avançou na sua capacidade de realizar diagnóstico precoce é que na década de 1990, 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva, ou seja, o estágio mais agressivo da doença. Dados de 2012 mostram que, 44% dos casos diagnosticados são deste tipo de lesão considerada precursora do câncer, chamada de lesão in situ. Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura (INCA,2012). Estudos de prevalência mostraram que as mulheres apresentam mais frequência de lesões precursoras de câncer de colo do útero quando existe histórico de doença sexualmente transmissível e também infecção por HPV, ocorrendo assim maior probabilidade em desenvolver o câncer do colo do útero (BRASIL,2006). Fatores como, tabagismo, inicio precoce da vida sexual, gravidez abaixo dos 20 anos de idade, número elevado de parceiros sexuais, parceiro sexual promíscuo, multiparidade, infecção pela bactéria Chlamydia, uso de anticoncepcional oral, baixo nível socioeconômico e falta de acesso aos programas de rastreamento do colo do útero contribuem para o desenvolvimento de lesões precursoras do câncer do colo uterino. (GIRÃO et al, 2009). Em 2012 foram identificados novos casos de câncer de colo uterino e no ano de 2010 foram mortes devido à doença. (INCA, 2012). O DF teve uma estimativa para o ano de 2012 de 330 casos e uma taxa bruta de 23,05 casos para cada 100 mil mulheres. (INCA, 2012). No período de 2005 a 2010 a média de mortes por neoplasias do colo do útero no Brasil foi de 4786,83. No DF a média foi de 59,6 mortes. (Ministério da Saúde/SVS, 2009). A orientação quanto ao comportamento sexual, o uso de preservativo e a

5 administração da vacina contra o HPV em jovens devem ser estimulados como importantes medidas preventivas. (IDEM, 2009). A redução da mortalidade se dá por meio da educação em saúde e detecção precoce, que se faz urgente e necessária. A educação em saúde se constitui numa medida de prevenção primária, que tem como objetivo proporcionar informações a cerca dos fatores desencadeantes para o aparecimento da doença. (SMELTZER & BARE, 2002). A detecção precoce consiste na prevenção secundária e tem como principal instrumento de diagnóstico o exame citopatológico, popularmente conhecido como Papanicolaou, que é um exame capaz de identificar a neoplasia maligna ainda em sua fase inicial (IDEM, 2002). Para o enfrentamento do câncer, são necessárias ações que incluam: educação em saúde em todos os níveis da sociedade; promoção e prevenção orientadas a indivíduos e grupos (não esquecendo, da ênfase em ambientes de trabalho e nas escolas); geração de opinião pública; apoio e estímulo à formulação de leis que permitam monitorar a ocorrência de casos (INCA, 2011). No ano de 2011 foi apresentado à população o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT/ ), no Brasil onde o combate ao Câncer do Colo do Útero está presente. O plano define e prioriza as ações e os investimentos necessários pra preparar o país para enfrentar e deter as DCNT nos próximos 10 anos. Um dos eixos visa: Implantar o Programa de Gestão em Qualidade de Citopatologia. Capacitar profissionais da Atenção Básica e Secundária para o rastreamento do câncer do colo do útero. Desenvolver estratégias para a difusão de informação e mobilização social relativas à prevenção e à detecção precoce do CCU. (Ministério da Saúde, 2011). A classificação das lesões encontradas nos exames citopatológicos segue basicamente dois sistemas: a classificação mais antiga é a de Richart, de 1967, onde as lesões são classificadas em neoplasias intra cervicais do tipo I, tipo II e tipo III (NIC 1, NIC II e NIC III) de acordo com os critérios de alteração na morfologia celular observada. Já o sistema Bethesda, de 2001, classifica as lesões em: lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), que corresponde à classificação NIC 1, e lesões

6 escamosas intraepiteliais de alto grau (HSIL), que correspondem à classificação NIC II e NIC III. (INCA, 2011). A categoria ASC, é subdividida em duas: Células escamosas atípicas de significado Indeterminado (ASC-US) e aquelas que devem ser excluídas lesão de alto grau (ASC-H). Nesta categoria estão as lesões que não são suficientemente conclusivas para que se defina um grau dentro das classificações descritas anteriormente. (INCA, 2011). Uma prevenção eficiente é capaz de diminuir drasticamente o número de mortes por câncer de colo uterino. Como se trata de uma doença que ainda não é totalmente conhecida por parte de nossa população, é importante que existam ações que visem aumentar a divulgação dos fatores de risco para o seu desenvolvimento e a importância de sua prevenção através do exame citopatológico. OBJETIVO Este estudo objetivou discutir a prevalência da ocorrência de lesões cervicais, a partir do arquivo de laudos citológicos de um laboratório privado em Samambaia-Distrito Federal, no período de julho de 2012 a dezembro de METODOLOGIA A pesquisa foi realizada a partir dos dados obtidos de laudos citopatológicos emitidos pelo laboratório VIDA -Laboratório de Citopatologia privado localizado na cidade de Samambaia, Distrito Federal, no período de julho a dezembro de Os laudos foram analisados e o predomínio de lesões oncóticas suspeitas foi quantificado e qualificado, dentro dos critérios citopatológicos vigentes. A ocorrência de lesões intraepiteliais escamosas foi dividida de acordo com o grau definido pelo sistema de Bethesda.. Foram incluídos os laudos de acordo com os seguintes critérios de inclusão: 1.0 Pacientes com diagnóstico de lesões pré-cancerosas do colo uterino inseridas na classificação de Lesão Intraepitelial de baixo grau (L-SIL), Lesão intraepitelial de alto grau (H-SIL) e células escamosas atípicas de significado indeterminado segundo o

7 sistema de Bethesda (2005). 1.1 Amostras que não estivessem comprometidos por fixação inadequada, com prejuízo da análise cito-oncológica parasitária por dessecamento; 1.2 A idade das mulheres atendidas foi superior a 18 anos; 1.3 Se as amostras não fossem encaminhadas para revisão de laudos prévios, ou oriundos de outras instituições. A identidade de cada paciente foi preservada, os dados pessoais, bem como meios de localização ou identificação das pacientes mantiveram-se sob sigilo. Somente foram considerados nesse estudo os resultados da avaliação cito-oncótica e parasitária. Outros documentos pessoais, como o prontuário, não foram acessados nem divulgados. Os dados inerentes à identidade das pacientes foram suprimidos do presente estudo. Também foi realizado um levantamento bibliográfico entre os anos de 1998 até o ano de 2010, nas bases de dados do Scielo, LILACS e Medline sobre o câncer de colo uterino e também em publicações sobre o assunto. RESULTADOS E DISCUSSÃO Este estudo foi realizado com os resultados de exames citológicos preventivos de câncer de colo uterino de 1327 mulheres, no período de julho de 2012 a dezembro de 2012, dos quais, 1268 exames (95,5%) apresentaram resultados citológicos negativos para lesão intraepitelial escamosa ou malignidade, incluindo resultados dentro dos limites da normalidade e alterações reativas. Dos 59 exames citológicos alterados (4,5%), 11 (0,82%) foram classificadas como lesões intraepiteliais escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), 34 (2,56%) como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL/HPV), e 14 (1,05%) como lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL). Tais resultados estão mostrados no gráfico 1.

8 Gráfico 1 Exames alterados dentro de uma amostra de 1327 lâminas. HSIL significa lesão de alto grau, LSIL lesão de baixo grau e ASC-US significa resultado indeterminado EXAMES ALTERADOS HSIL LSIL ASC-US As lesões denominadas de baixo grau (LSIL) caracterizam-se por alterações celulares onde se encontram atipias nucleares como: hipercromasia, alterações no formato nuclear, e espessamentos da membrana nuclear. Alterações celulares compatíveis com HPV, principalmente a coilocitose, também são consideradas lesões de baixo grau (CAMPOS, 2003). Já as lesões denominadas de alto grau (HSIL), se caracterizam pelo formato irregular das células e dos núcleos, que exibem uma alta relação núcleo/citoplasma e presença de grumos e espaços claros no núcleo. (KOSS & GOMPEL, 2006). A classificação ASCUS significa que foram encontradas células atípicas, porém tais atipias não são suficientes para determinar a presença de uma lesão cervical. (KOSS & GOMPEL, 2006). A porcentagem de casos de lesões HSIL e LSIL, detectadas neste estudo se aproximam de outros estudos semelhantes já realizados. Machado et al (2004)

9 fizeram um levantamento dos exames citopatológicos realizados no Hospital de Base de Brasília, entre janeiro e dezembro de 2004 e encontraram 4,44 % das pacientes diagnosticadas com lesão do tipo HSIL. Medeiros et al (2005), em um estudo realizado no Rio Grande do Norte no período de janeiro de 2000 a março de 2004 encontrou 6,5% de lesões do tipo HSIL nas amostras estudadas. Quando os exames alterado foram relacionados à faixa etária (Gráfico 2), pode-se observar que o maior número de exames alterados foram em mulheres abaixo de 35 anos. Porém, existem várias explicações para este dado. Como a pesquisa foi feita com um número pequeno de pacientes (n=59), pode ter ocorrido que o número de mulheres com idade abaixo de 35 anos foi o que mais encaminhou os exames para o laboratório, o que não serve como parâmetro para definir a faixa etária das pacientes que efetivamente realizam o exame. Gráfico 2 - Distribuição dos exames alterados conforme a faixa etária > < faixa etária Dados do Ministério da Saúde indicaram que em % dos exames foram realizados em mulheres com menos de 25 anos.

10 A tabela 3 mostra a distribuição das lesões encontradas de acordo com a faixa etária: Tabela 3 Casos de lesões segundo a faixa etária FAIXA ETÁRIA H-SIL L-SIL ASC-US >50 1(1,7%) - 2(3,4%) (6,8%) 6(10,2%) 5(8,5%) <35 9(15,2%) 28(47,5%) 4(6,7%) TOTAL O maior índice de lesões H-SIL e LSIL foram encontrados na faixa etária de mulheres com menos de 35 anos, já as alterações ASC-US tiveram seu maior índice na faixa etária entre 35 e 50 anos. O tipo de lesão precursora com maior prevalência foi lesão de baixo grau (LSIL) (tabela 1), o que demonstra a importância da detecção precoce, levando ao tratamento logo no início das lesões, onde se tem maiores chances de cura dificultando a instalação de um câncer de colo do útero. As lesões pré-invasivas apresentam maior percentual na faixa etária abaixo de 35 ano s (tabela2), correspondendo a 69,5% dos casos. Segundo o Instituto do Câncer, o pico de incidência situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem, naquelas com menos de 30 anos. Devido à prevalência no estudo ter ocorrido em uma faixa etária menor do que a prevista cabe ressaltar a importância do rastreamento das lesões em mulheres mais jovens. Por um lado pode-se observar a adesão das jovens no programa de prevenção, o que ajuda bastante a diminuir a incidência do câncer, uma vez que as lesões tratadas no início podem apresentar grandes chances de cura e o não desenvolvimento da doença. Porém essas mulheres jovens encontram-se, com maior frequência nos fatores de risco devido ao grande número de parceiros, início precoce da vida sexual, uso de contraceptivo oral e tabagismo. (FREITAS FILHO et al, 2011).

11 Além da possibilidade de avaliação de alterações inflamatórias e neoplásicas, o exame citopatológico permitiu observar a presença de agentes microbiológicos. O Gráfico 4 demonstra que o achado mais frequente foi a presença do microrganismo Gardnerella sp, com 28,8%. Gráfico 4 - Achados microbiológicos nas amostras com lesões citopatológicas Gardnerella sp. Trichomona s sp. Candida sp. 2 0 Agentes Microbiológicos Gardnerella sp, Candida albicans e Trichomonas vaginalis, são microrganismos que causam inflamação cervical, causando corrimento constante podendo ser ou não purulento, fétido ou espumoso, e tais afecções são de grande importância para a saúde da mulher. A Candida é encontrada em diferentes partes da microbiota residente, e não desencadeia processos infecciosos. A candidíase é causada por um fungo oportunista, do gênero Candida sp, a presença de Candida na vagina não significa existência de doença, visto que a maioria das mulheres com diagnóstico positivo são completamente assintomáticas. Portanto, para diagnóstico de candidíase vaginal deverão estar presentes as manifestações clínicas, confirmadas pela presença do agente nos exames microscópico (FREITAS et al, 2006). O Trichomonas vaginalis é um parasita que só infecta o ser humano, vive na

12 vagina ou na uretra, e que pode ser encontrado em outras partes do sistema geniturinário. O protozoário causa lesão no epitélio vaginal, ocorrendo assim a formação de úlceras microscópicas aumentando o risco de contaminação por DST's, (Doenças Sexualmente Transmissíveis). A tricomoníase se não for tratada poderá ocorrer infertilidade e câncer do colo do útero, em grávidas pode levar a partos prematuros. (MD.SAÚDE, 2011). A Gardnerella vaginalis, é um dos agentes bacterianos mais frequentemente associados à vaginose bacteriana, provocando a modificação do ph vaginal (acima de 4,5); morfologia de cocos-bacilos curtos, Gram-negativos ou Gramvariáveis, pleomórficos, não capsulados, imóveis e anaeróbicos facultativos, com a geração de corrimento abundante de cor branco acinzentada e de odor fétido ("peixe podre") oriundos da produção de aminopeptidases com formação de aminas (principalmente, putrecina, cadaverina e trimetilamina) e produzem o odor característico, por serem citotóxicas, ocasionam a esfoliação das células epiteliais e o corrimento vaginal (OLIVEIRA, A. et.al 2007). Apesar de não ser o exame de escolha para o diagnóstico de vaginites e vaginoses, foi possível a identificação microbiológica com maior prevalência de Gardnerella sp nas amostras analisadas nesta pesquisa.(oliveira A. et al, 2007). Segundo ZIMERMAN et, al (2006), acredita-se que o HPV tem relação com as infecções causadas por Candida sp, Gardnerella vaginalis e Trichomonas vaginalis, uma vez que o vírus predispões ao aparecimento de vaginites e vaginoses. O exame citopatológico também mostrou a importância no diagnóstico de lesões menos graves como infecções bacterianas, mas que precisam de tratamento.

13 CONCLUSÃO O levantamento mostrou que apesar de apenas uma pequena porcentagem de amostras terem sido diagnosticadas como lesões cervicais, e a maioria destas lesões terem sido de baixo grau, é importante que se mantenham as políticas de prevenção. È de grande importância que se mantenha as políticas de rastreamento, pois é uma doença de fácil prevenção e de baixo custo. A amostra foi pequena, por esse motivo alguns dados não estão condizentes com as estatísticas nacionais e regionais (a amostra pode ter sido composta apenas com pacientes jovens) Nesse estudo foi possível observar que a adesão das mulheres mais velhas ao exame de prevenção é baixa, quer seja por falta de conhecimento sobre o exame ou por fatores culturais, não podemos chegar a dados específicos, sem sabermos assim em qual idade realmente ocorre a maior prevalência da doença. O câncer do colo do útero é uma doença onde se tem diversas oportunidades para sua intervenção, a prevenção primária, diagnóstico adequado, manejo terapêutico e até a cura da doença. Fica evidente a importância dos programas de prevenção, na redução dos fatores de risco e melhora nos fatores protetores visando a melhoria da qualidade de vida das mulheres, onde a educação deve começar a partir das crianças afim de que hábitos prejudiciais a saúde não transpassem para a vida adulta.

14 CONFLITOS DE INTERESSES Os autores declaram não haver nenhum conflito de interesses. Como o estudo baseou-se na frequência epidemiológica dos laudos, a conduta clínica e o prosseguimento terapêutico não foram, portanto, relatados nos resultados. Não foi necessário o transporte de amostras e materiais/biológicos, bem como o risco de contaminação por um vetor ou instrumento da pesquisa.

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