Marisa Cristina Preifz 1 Eliane Pinto de Góes 2

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1 ANÁLISE DOS RESULTADOS DE EXAMES COLPOCITOLÓGICOS REALIZADOS EM MULHERES COM IDADE ENTRE 20 E 60 ANOS NO PERÍODO DE 2006 E 2007, EM UM MUNICÍPIO DO INTERIOR DO PARANÁ Marisa Cristina Preifz 1 Eliane Pinto de Góes 2 RESUMO: INTRODUÇÃO: O exame de colpocitologia oncótica ou Papanicolaou permite o diagnóstico precoce do câncer do colo uterino das lesões em suas fases iniciais. Na maioria são realizados em mulheres com menos de 35 anos. É doença de evolução lenta. Ocupa um lugar de destaque nas taxas de morbimortalidade entre a população feminina. As ações para seu controle contam com tecnologias para diagnóstico, tratamento de lesões precursoras, permitindo a cura em 100% dos casos diagnosticados em fase inicial. OBJETIVO: O presente estudo analisa a incidência do câncer de colo uterino e as patologias prevalentes por meio do exame colpocitológico em mulheres atendidas na Rede Pública de Saúde de um município do interior do Paraná entre os anos de 2006 e METODOLOGIA: Foi realizada uma pesquisa quali-quantitativa, utilizando os dados do SISCOLO (Sistema de Informação do Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo de Útero) e SIAB (Sistema de Informação de Atenção Básica). A amostra foi composta por 1175 resultados de exames, 563 exames realizados pela enfermagem em 2006 e 612 exames em 2007, em mulheres com idade entre 20 a 60 anos. CONCLUSÕES: Os resultados indicam que o exame tem sua grande aceitabilidade, tanto pela população quanto pelos profissionais de saúde, sendo que as patologias mais encontradas foram, metaplasia associada com inflamação, inflamação e Gardnerella vaginalis. O enfermeiro, é profissional responsável pelo processo educativo na saúde, sendo que sua competência é divulgar informações à clientela sobre fatores de risco, ações de prevenção e detecção precoce de doenças. Palavras-chave: Tratamento. Lesões. Prevenção. Câncer. INTRODUÇÃO Para Smeltzer; Bare (2006), o câncer é um processo patológico que apresenta início quando uma célula normal é transformada pela mutação genética do DNA celular. 1 Discente do Curso de enfermagem da Universidade Paranaense UNIPAR-, 2 Enfermeira mestre pela UNICAMP. Docente do curso de Enfermagem da Universidade Paranaense UNIPAR-, 1

2 Ainda segundo o mesmo autor essa célula normal forma um clone e começa a proliferar-se de uma forma anormal, ignorando as sinalizações de regulação do crescimento no ambiente circunvizinho à célula. O câncer do colo uterino habitualmente é uma doença de desenvolvimento lento, com aspectos epidemiológicos, etiológicos e evolutivos bem definidos para sua detecção, apresentando fases pré-invasivas, portanto benignas, caracterizadas por lesões conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC S), e fases invasivas malignas distinguir-se pela evolução de uma lesão cervical (PINHO; MATTOS, 2002). Segundo Brasil (2005), a estimativas para o ano de 2006 indicava que o câncer de colo uterino ocuparia o 3º lugar em neoplasias malignas mais comuns e a 4º causa de morte em mulheres, onde a estimativa era de novos casos, sendo superado apenas pelo câncer de pele (não melanoma). O câncer de colo do útero vem ocupando um lugar de destaque nas taxas de morbimortalidade entre a população feminina, especialmente nos países em desenvolvimento, asseguram que esse tipo de câncer está associado a fatores relacionados com o meio ambiente e os hábitos de vida (PINHO; JÚNIOR, 2003). O câncer do colo uterino é, virtualmente, o mais previsível dos tipos de câncer que acometem as mulheres, apresentando um longo período para o desenvolvimento das lesões precursoras e facilidade em detectar alterações; na fase inicial, sinaliza boas oportunidades para uma intervenção diante dessa neoplasia, o que a torna diferenciada (BRASIL, 2005). As ações para seu controle contam com tecnologias para diagnóstico e tratamento de lesões precursoras, permitindo a cura em 100% dos casos diagnosticados em fase inicial (BRASIL, 2005). O diagnóstico precoce do câncer do colo uterino permite o rastreamento, ou screening, das lesões em suas fases iniciais, antes de se tornarem lesões invasivas, através de um método de detecção conhecido como colpocitologia oncótica, ou exame de Papanicolaou (PINHO; MATTOS, 2002). Segundo Zeferino et al. (2003), na rede de saúde, grande parte dos exames para rastreamento do câncer de colo uterino são realizados em mulheres com menos de 35 anos, as quais procuram o serviço para tratar de questões relacionadas à fase reprodutiva. 2

3 Através da implantação do programa Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama pretende-se reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses cânceres na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e de suas lesões precursoras e do tratamento e reabilitação das mulheres (BRASIL, 2001). O SISCOLO Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero implantado em 1998, trata-se de um sistema de informática oficial do Ministério da Saúde, o qual fornece dados informatizados dos procedimentos de citopatologia, histopatologia e colpocitologia, referentes ao Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do Útero no Brasil (BRASIL, 2006). A realização deste exame e sua grande aceitabilidade, tanto pela população quanto pelos profissionais de saúde, têm permitido a redução significativa da incidência de câncer cervical nos países desenvolvidos (MOTTA et al., 2001). Isso se deve ao fato de a colpocitologia apresentar características inerentes a um bom método diagnóstico: confiabilidade dos resultados, técnicas simples e baixo custo, permitindo também a análise microbiológica (LORETTO et al., 1993). Assim, o presente trabalho teve por objetivo analisar a incidência do câncer de colo uterino e as patologias prevalentes, através do exame colpocitológico em mulheres atendidas na Rede Pública de Saúde de um município do interior do Paraná entre os anos de 2006 e Entre os objetivos específicos a serem alcançados, destacam-se: avaliar a eficácia do exame colpocitológico na detecção das doenças neoplásicas, bem como a qualidade das amostras coletadas; avaliar a cobertura de mulheres atingidas pelo programa e determinar a freqüência com que estas procuram a Unidade Básica de Saúde para realizar o exame e identificar a prevalência das lesões precursoras nas mulheres. MATERIAIS E MÉTODOS A metodologia utilizada foi uma pesquisa quali - quantitativa, que segundo Minayo et al. (1994) a pesquisa qualitativa trabalha o universo dos significados, causas, aspiração, valores e atitudes, um espaço das relações, dos processos e dos fenômenos sem serem restringidos à operacionalização de variáveis. Para Marconi; Lakatos (2007) a pesquisa quantitativa os dados precisam ser expressos de forma numérica. 3

4 Foram utilizados os dados do SISCOLO (Sistema de Informação do Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo de Útero) e SIAB (Sistema de Informação de Atenção Básica), para avaliação da cobertura do programa deste município do interior do Paraná, no período de 2006 e Também foram utilizados o Sistema de Notificação de Doenças e Agravos do Município, bem como os registros referentes ao programa realizados pela equipe de enfermagem. Para o desenvolvimento desta pesquisa, obtivemos o consentimento da equipe responsável pela execução das atividades. A amostra foi composta por 1175 resultados de exames, 563 exames realizados pela enfermagem em 2006 e 612 exames em 2007, em mulheres com idade entre 20 a 60 anos. Os dados foram apresentados em gráficos e tabelas e após estudados através da análise comparativa. O projeto não foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Paranaense UNIPAR, por tratar-se de dados de domínio público constatados no SISCOLO e SIAB. 4

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO TABELA 1 - Resultado dos 563 exames realizados pela Enfermagem, em mulheres atendidas na Unidade Básica de Saúde de um município do interior do Paraná, no ano de Resultados dos exames realizados em 2006 Número de % incidência Amostra insuficiente 9 1,6 Atrofia + Inflamação 26 4,6 Candida sp. 8 1,4 Candida sp. + inflamação 14 2,5 Candida sp.+ inflamação + metaplasia 2 0,3 Citólise 5 0,9 Gardnerella vaginalis 16 2,8 Gardnerella vaginalis + inflamação 3 0,5 Gardnerella vaginalis + metaplasia 1 0,2 Inflamação ,9 Inflamação + Metaplasia Inflamação + Metaplasia+ Gardnerella vaginalis + NIC I+ HPV 1 0,2 Inflamação + Trichomonas sp. 2 0,3 Metaplasia 31 5,5 Normal ,2 Sugestivo a Gardnerella vaginalis 10 1,8 Sugestivo a Gardnerella vaginalis + inflamação 1 0,2 Total geral Fonte: SISCOLO 5

6 TABELA 2 - Resultado dos 612 exames realizados pela Enfermagem, em mulheres atendidas na Unidade Básica de Saúde de um município do interior do Paraná, no ano de Resultados dos exames realizados em 2007 Número de % incidência Amostra insuficiente 7 1,1 Atrofia + Inflamação 34 5,5 Cândida sp. + inflamação 8 1,3 Gardnerella vaginalis 9 1,5 Gardnerella vaginalis + inflamação 9 1,5 Inflamação ,6 Inflamação + Metaplasia 51 8,3 Inflamação + Trichomonas sp. + metaplasia 2 0,3 Metaplasia 3 0,5 NIC I 1 0,2 Normal ,1 Sugestivo a Gardnerella vaginalis 5 0,9 Sugestivo a Gardnerella vaginalis + inflamação 5 0,9 Sugestivo a Gardnerella vaginalis + inflamação + 1 0,2 metaplasia Trichomonas sp. 1 0,2 Total geral Fonte: SISCOLO Os resultados mostram que, segundo a técnica de Papanicolau: 16 exames, 9 (1,6%) em 2006 e, 7 (1,1%) em 2007, apresentaram resultados com amostra insuficiente (FIGURA 1). 6

7 34 exames, 31 (5,5%) em 2006 e, 3 (0,5%) em 2007, apresentaram como resultado metaplasia (FIGURA 1). 230 exames, 125 (22,2%) em 2006 e, 105 (17,1%) em 2007, apresentaram resultado dentro dos limites normais (FIGURA 1). Segundo Roberto Neto (2001), em todo o Brasil, a estatística do Ministério da Saúde/ Sistema Único de Saúde registrou que apenas mulheres foram submetidas a coleta da citologia de Papanicolaou por mês, sendo que, das citologias colhidas, 285 (12,51%) resultaram insatisfatórias, esse elevado índice sugere falha na coleta ou insegurança na leitura das lâminas. Ainda segundo o mesmo autor utilizandose essa porcentagem como referência para o número total de mulheres rastreadas em todo o país, estima-se que cerca de mulheres apresentariam citologias insatisfatórias, os índices de citologias insatisfatórias devem variar para mais ou para menos, de acordo com a região sob análise. Conforme Motta et al., (2001), os profissionais de saúde envolvidos na coleta do material devem estar atentos aos aspectos técnicos e às condições anatômicas de cada paciente; por sua vez, os citotécnicos e citopatologistas devem estar envolvidos em programas de qualidade com cobranças mútuas sobre condição da amostra e formas de descrição e diagnóstico, sendo que, as amostras inadequadas devem ser descartadas, de acordo com critérios específicos e reprodutíveis de qualidade; a necessidade de se estabelecer critérios rígidos de controle de qualidade, descartando material inadequado ou insuficiente para análise é importante para que os parâmetros de cada instituição sejam verificáveis e possam ser cotejados com novas metodologias, mais sensíveis e específicas, como por exemplo técnicas de biologia molecular para identificação de HPV ou colpocitologia a partir de material em suspensão líquida. No entanto, é importante salientar que em alguns grupos etários jovens, principalmente naqueles compreendidos entre 20 e 30 anos, a incidência tem aumentado não só pelo acesso a serviços de saúde, determinado por algum grau de desenvolvimento socioeconômico, mas também pela maior exposição a agentes sexualmente transmissíveis e uso inadequado de métodos contraceptivos de barreira (MOTTA et al., 2001). Ainda segundo o Sistema Único de Saúde SUS (2008), em levantamento realizado pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) verificou-se que existem cerca de 18 7

8 Porcentagem de pacientes mil novos casos de câncer de útero a cada ano no país, sendo que, desse total, estima-se que, cinco mil mulheres perderão a vida em função da doença. Ainda segundo o mesmo autor outro importante estudo realizado pelo Instituto Ludwig de Pesquisas - um dos centros de excelência no assunto - sobre o câncer de colo de útero indicou que o HPV é o maior precursor desse problema de saúde na população feminina. Segundo as autoridades em saúde, cerca de nove a cada dez casos de câncer de útero têm ligação com a presença do vírus HPV no organismo. 601 exames, 230 (40,9%) em 2006 e, 371 (60,6%) em 2007, apresentaram resultados com inflamação (FIGURA 2). 130 exames, 79 (14%) em 2006 e, 51 (8,3%) em 2007, apresentaram como resultado inflamação associado a metaplasia (FIGURA 2). 22 exames, 14 (2,5%) em 2006 e, 8 (1,3%) em 2007, apresentaram resultado com Cândida associada a inflamação (FIGURA 1). 70,00% 60,6% 60,00% 50,00% 40,9% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 14,0% 8,3% 2,5% 1,3% ,00% Inflamação Inflamação associada a metaplasia Candida sp.associada à inflamação Principais resultados dos exames colpocitológicos FIGURA 1 Porcentagem do número de inflamação, inflamação associada à metaplasia e inflamação associada a Candida sp., a partir da análise dos resultados de 563 exames realizados em 2006 e, 612 em 2007, pela equipe de Enfermagem, da Unidade Básica de Saúde de um município do interior do Paraná Fonte: SISCOLO 8

9 Segundo Koss (2006), a Cândida albicans é o fungo patogênico que mais produz quadros infecciosos na vulva, na vagina e, mais raramente no colo do útero, sua presença pode ser a primeira manifestação de AIDS. Ainda segundo o mesmo autor a identificação precisa dos fungos exige uma investigação microbiológica. Em termos morfológicos a Cândida glabrata, é idêntica à Cândida albicans. (KOSS, 2006) Conforme Moraes; Silva Filho (2000), Nas clínicas especializadas de prevenção do câncer observa-se um número muito alto de citologias inflamatórias, com identificação de agentes específicos predominando a Gardnerella, Trichomonas, Cândida, HPV e Clamídia. Para Holanda et a.l, (2007), é possível destacar que entre as pacientes com cultura positiva para Cândida sp, a espécie mais comum foi C. albicans, sendo observada uma associação relevante da positividade para Candida sp, com o uso de roupas justas e/ou sintéticas, a presença de doenças alérgicas, a ocorrência de prurido, leucorréia e eritema, os quais apresentaram significância estatística. Ainda segundo Holanda et al., (2007), alguns autores referem que as espécies de não C. albicans apresentam uma importante associação com a ausência de sintomas (ao redor de 44% dos casos). Com a análise do quadro clínico ao se referir ao primeiro atendimento, quando as pacientes ainda não haviam sido tratadas, resultou em uma amostragem pequena, não nos permitindo tecer tais considerações. (HOLANDA et al., 2007) 25 exames, 16 (2,8%) em 2006 e, 9 (1,5%) em 2007, apresentaram resultados com Gardnerella vaginalis (FIGURA 3); 12 exames, 3 (0,5%) em 2006 e, 9 (1,5%) em 2007, apresentaram como resultado Gardnerella vaginalis associado à inflamação (FIGURA 2). 9

10 Porcentagem de pacientes 3,00% 2,8% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% Gardnerella vaginalis 1,5% 0,5% 1,5% Gardnerella vaginalis associado à inflamação Principais achados do exames colpocitológico FIGURA 2 - Porcentagem do número Gardnerella vaginalis e Gardnerella vaginalis associado à inflamação a partir da análise dos resultados de 563 exames realizados em 2006 e, 612 em 2007, pela equipe de Enfermagem, da Unidade Básica de Saúde de um município do interior do Paraná. Fonte: SISCOLO Conforme Koss (2006), Gardnerella vaginalis, previamente designada como Haemophilus vaginalis ou Corynebacterim vaginale, é uma bactéria em forma de bastão que pode ser tanto Gran-negativa como Gram-variável e se cora em azul pela técnica de Papanicolau, sendo que o microorganismo é encontrado em cerca de 10% das mulheres sexualmente ativas. Ainda conforme Moraes; Silva Filho (2000), nos exames citopatológicos, observa-se que as prevalências se repetem com valores mais ou menos semelhantes para Gardnerella vaginalis, Trichomonas, e cândida sp em diferentes regiões do Brasil. Ainda segundo o mesmo autor o uso de meios seletivos de cultura, com antibióticos a fim de inibir os lactobacilos e outros componentes da flora normal, permite a identificação da Gardnerella vaginalis em 98% a 110% das mulheres com vaginose bacteriana; em concentração menores tem sido identificada em 40% a 50% de mulheres sem cervicovaginite. 10

11 TABELA 3 - Número de casos de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) e de Trichomonas sp., referentes aos esfregaços de Papanicolau realizados pela equipe de Enfermagem, entre 2006 e 2007, da Unidade Básica de Saúde de um município do interior do Paraná. Análises de esfregaços 2006 Número % Inflamação + Metaplasia + Gardnerella 1 0,2 vaginalisv + NIC I+ HPV Inflamação + Trichomonas sp. 2 0, Número % NIC I 1 0,2 Trichomonas sp. 1 0,2 Total geral 4/ / 100 Fonte: SISCOLO De acordo com Koss (2006), Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado, encontrado no trato genital inferior feminino, bem como na próstata e uretra masculinas, este parasita é transmitido por contato sexual; algumas mulheres infectadas são assintomáticas, outras apresentam intermitentes da infecção. Segundo Moraes; Silva Filho (2000), dos tipos de Trichomonas, a T. vaginalis é a única encontrada nas vias urogenitais, sendo um protozoário flagelado unicelular, móvel, arredondado ou oval, com tamanho mais ou menos igual ao do leucócito ou da célula parabasal, apresentam quadro flagelos móveis na extremidade anterior, uma membrana ondulatória que se estende ao lado do corpo, um filamento axial e um núcleo simples, vesiculoso. O Papilomavirus Humano (HPV) é o nome dado a um grupo que inclui mais de 100 tipos de vírus, mas, a única forma visível da doença provocada por esse microorganismo são verrugas, também conhecidas como "crista de galo", que aparecem nas regiões genitais de homens e mulheres, sendo que, só os tipos mais suaves do HPV 11

12 desenvolvem tais sintomas, os que atuam de maneira secreta podem produzir problemas mais sérios e levar ao câncer (Sistema Único de Saúde - SUS, 2008). Segundo Roberto Neto (2001), se o resultado do exame citopatológico apresentasse NIC II, NIC III, carcinoma escamoso invasivo, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma invasivo ou outras neoplasias malignas, dever-se-ia encaminhar a paciente para exame colposcópico e, na presença de lesão delimitada e junção escamocolunar visível. Dentre os exames considerados anormais, sugestivos de neoplasia intra-epitelial (NIC), a condição clínica também é fator fortemente associado com os casos de maior grau (NIC 3) significativamente relacionados com o achado clínico de cervicite e leucorréia (MOTTA et al., 2001). Consideram que apenas o uso de esfregaço citológico para pesquisar anormalidades cervicais ou NICs de alto grau resulta em estimativa grosseira na prevalência e gravidade da doença, assim, recomenda-se que todas as citologias que demonstram displasias ou inflamações com atípias devam ser submetidas a colposcopia e biópsia dirigidas (ROBERTO NETO et al., 2001). CONCLUSÃO Quanto à qualidade da coleta de exames, verificou-se que no ano de 2006, somente 1,6% (9 resultados) amostraram-se insuficiente, e no ano de ,1% (7 resultados). Indicando um percentual aceitável e satisfatório segundo os parâmetros. Com este estudo também foi possível também identificar as patologias com maior incidência, onde se destacaram, sendo que dos exames realizados no ano de 2006 houveram mais casos de Gardnerella vaginalis, enquanto que em 2007 foi identificado um número maior com casos de Gardnerella vaginalis associado à inflamação, ainda em 2007 os casos de inflamação foram altos, comparando com o ano de Já dos casos de inflamação associado a metaplasia foram registrados mais casos no ano de 2006 e um número menor em O resultado do exame citopatológico NIC, identificou-se apenas um caso no ano de O enfermeiro é um profissional de destaque no processo educativo na saúde, sendo de sua competência a divulgação de informações à clientela sobre fatores de risco, ações de prevenção e detecção precoce de doenças. 12

13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Controle dos cânceres do colo do útero e de mama. Brasília: MS, Secretaria Executiva, Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Falando sobre câncer do colo do útero. Rio de Janeiro: MS/ INCA, Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Câncer do Colo do Útero. Rio de Janeiro: INCA, Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2006: incidências de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama. Secretaria e Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, HOLANDA, M. R. R. de; FERREIRA, M. Â. F.; PIPOLO, H. J. de C. Candidíase vulvovaginal: sintomatologia, fatores de risco e colonização anal concomitante. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2007, v. 29, n. 1. Disponível em: =sciarttext&pid=s &lng=pt&nrm=iso. Acesso em set KOSS, L. Introdução à citopatologia ginecológica com correlações histológicas e clínicas. São Paulo: Rocca, LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Fundamentos de Metodologia Científica. 4ª ed. São Paulo: Atlas, p. LEAL, E. A. S.; LEAL JR., O. S.; GUIMARÃES, M. H.; VITORIANO, M. N.; NASCIMENTO, T. L.; COSTA, O. L. N. Lesões precursoras do câncer de colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do município de Rio Branco Acre. vol. 25. n.º 2. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia., mar. 2003, p LORETTO, C.; UTAGAWA, M. L.; LONGATTO, A. F.; ALVES, V. A. F. Importância da amostra na qualidade do exame colpocitológico: o esfregaço ideal. v

14 n.º1. Revista Brasileira de Medicina, Ginecologia e Obstetrícia, jan/fev. 1993, p MINAYO, M. C. S.; DESLANDES, S. F.; NETO, O. C.; GOMES, R. Pesquisa Social: teoria, método e criatividade. Petrópolis - RJ: Vozes, p. MORAES, A de; FILHO SILVA. Colo uterino vagina: processos inflamatórios, aspectos histológicos, citológicos e colposcópicos. Rio de Janeiro: Revinter, MOTTA, E.V.; FONSECA, A.M.; BAGNOLI, V.R.; RAMOS, L.O.; PINOTTI, J.A. Colpocitologia em Ambulatório de Ginecologia Preventiva. v. 47. nº4. Revista da Associação Médica Brasileira, out/dez. 2001, p PINHO; A. A.; JÚNIOR, I. F. Prevenção do câncer de colo do útero: um modelo teórico para analisar o acesso e a utilização do teste Papanicolau. Revista Brasileira de Saúde Materna Infantil, Recife, v.1, n.3, PINHO, A. de A; MATTOS, M. C. F. I. Validade da citologia cervicovaginal na detecção de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo de útero. v. 38. nº 3. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, Jul. 2002, p ROBERTO NETO, A.; LASCASAS, R. J. C.; FOCCHI, J. Baracat, Edmund Chada Evaluation of the Methods Employed by the National Program of Uterine Cervical Cancer Control of the Brazilian Health Ministry. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2001, v. 23, n. 4. Disponível em: < arttext. Acesso em set ROSENSTEIN, JR., R. Prevenção e intervenção precoce nas lesões precursoras do câncer de colo de útero. Saúde para Debate, nº 26, abr/2003, p SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS). Disponível em: < _texto.cfm?idtxt= Acesso em: set SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner; Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ZEFERINO, L. C.; TEIXEIRA, J. C.; BASTOS, J. F. B. Expandir a cobertura do rastreamento do câncer do colo em mulheres entre 35 e 49 anos de idade é uma prioridade. Revista Feminina, v.31, nº8,

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