Lien Gama e Souza¹ 1 Ana Cristina Casagrande Vianna² 2

Transcrição

1 ANÁLISE DOS EXAMES COLPOCITOLÓGICOS DE CLIENTES ATENDIDAS PELO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA PREVENTIVA DO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO, RJ, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/2005 Lien Gama e Souza¹ 1 Ana Cristina Casagrande Vianna² 2 ABSTRACT The carcinoma of uterine cervix represents the third bigger estimative of incidence of neoplasia malignant in the brazilian feminine population being superpassed by the (non melanoma) skin cancer in the breast cancer. The oncotics colpocitology has as objective to permit the early detection of the carcinoma of uterine cérvix, besides detecting inflammatory, microbiological and neoplasias. This piece of work emphasizes the importance of the examination, aiming to check the possible relations between the microbiological agents and inflammatory ones with cases of neoplasias, and has as object of study the evaluation of results of the oncotics colpocitology of women aged between 02 and 94 attended at the clinical of preventive ginecology of the Hospital Geral de Bonsucesso, RJ, in the period between may/2004 and april/2005. From the population studied, 73,1% of the womem informed they did the previous of colpocitology examination, being 64% of the examinations with time lower than 3 years; the epithelial lesions were present in 3,0% of the samples, being 82% of these positive to NIC and 11% to invador scaly carcinoma. The HPV was diagnosed in 24 examinations and was associated, all, to neoplasias. In the analisys of association of the microbiological finds and epithelials alterations, the association with Gardnerella vaginalis was evident in 11% of the examination. These results suggest that inflammatory and microbiological alterations are agents that facilitate the appearence of the cancer uterine cérvix, being able to be diagnosed precociously in an effective way by the oncotics colpocitology. Key words: Oncotics Colpocitology, Neoplasia, Microbiology, Monograph RESUMO 1 Graduada da Universidade Castelo Branco lienbio@yahoo.com.br. 2 Profª. Dr.ª. do curso de Ciências Biológicas Universidade Castelo Branco

2 O Carcinoma de Cérvice uterina representa a terceira maior estimativa de incidência de neoplasia maligna da população feminina sendo superado pelo câncer de pele (não melanoma) e pelo câncer de mama. A colpocitologia oncótica tem como objetivo permitir a detecção precoce do carcinoma de cérvice uterina, além de detectar alterações inflamatórias, microbiológicas e neoplasias. Este trabalho ressalta a importância do exame, objetivando verificar as possíveis relações entre fatores microbiológicos e inflamatórios com casos de neoplasias, e tem como objeto de estudo a avaliação de resultados da colpocitologia oncótica de mulheres com idade entre 02 e 94 anos atendidas no ambulatório de ginecologia preventiva do Hospital Geral de Bonsucesso, no Rio de Janeiro, no período entre maio/2004 e abril/2005. Da população estudada, 73,1% das mulheres informaram ter realizado o exame colpocitológico prévio, sendo 64% dos exames com tempo inferior a 3 anos; as lesões epiteliais estiveram presentes em 3,0% das amostras, sendo 82% destas positivas para NIC e 11% para carcinoma escamoso invasivo. O HPV foi diagnosticado em 24 exames e esteve associado, em sua totalidade, a neoplasias. Na análise de associação dos achados microbiológicos e alterações epiteliais, ficou evidenciada a associação com Gardnerella vaginalis em 11% dos exames. Tais resultados sugerem que alterações inflamatórias e microbiológicas são agentes que facilitam o aparecimento do câncer de cérvice uterina, podendo ser diagnosticados precocemente com eficácia pela colpocitologia oncótica. Palavras-Chave: Colpocitolgia oncótica. Neoplasia. Microbiologia. Monografia. 2

3 INTRODUÇÃO O carcinoma de cérvice uterina, conhecido como câncer do colo do útero, representa a terceira maior estimativa de incidência de neoplasia maligna na população feminina brasileira sendo superado pelo câncer de pele (não melanoma) e pelo câncer de mama (INCA/Pró- Onco, 2005). O câncer do colo uterino geralmente é uma doença de evolução lenta, com aspectos epidemiológicos, etiológicos e evolutivos bem definidos para sua detecção (MOTTA et al., 2001), apresentando fases pré-invasivas, portanto benignas, caracterizadas por lesões conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC S), e fases invasivas malignas caracterizadas pala evolução de uma lesão cervical (PINHO & MATTOS, 2002). O aparecimento da lesão ocorre na vigência da substituição do epitélio cilíndrico, muito freqüente na endocérvice, por epitélio escamoso estratificado encontrado na ectocérvice. Esse processo fisiológico de transformação inicia-se através de uma metaplasia incipiente ou uma metaplasia jovem, sob o estímulo do baixo ph vaginal (STALF, 1975 apud ROSENSTEIN, 2003). Para Bertini e Camano (1994), em 85 a 90% dos casos, o final do processo metaplásico, na formação da terceira mucosa, é normal e reversível, havendo a substituição do epitélio cilíndrico pelo escamoso estratificado diferenciado com maturidade e polarização. A importância da terceira mucosa deve-se ao fato de que é nela que se desenvolve cerca de 90% dos casos de carcinomas epidermóides (escamosos) de cérvice uterina, pois se na substituição o epitélio em formação imaturo e indiferenciado tiver, por causas diversas, principalmente pela agressão de fatores infecciosos e de infestação, considerados agentes mutagênicos, impedida sua diferenciação, polarização e maturidade, este se tornará neoplásico de vários graus de acordo com a severidade das alterações nucleares e citoplasmáticas ou até mesmo carcinomatoso (BERTINI & CAMANO, 1994). O diagnóstico precoce do câncer do colo uterino permite o rastreamento, ou screening, das lesões em suas fases iniciais, antes de se tornarem lesões invasivas, através de um método de detecção conhecido como colpocitologia oncótica, ou exame de Papanicolaou (PINHO & MATTOS, 2002). Tal exame foi introduzido no ano de 1943 por Papanicolaou & Traut (MOTTA et al., 2001) e através de um esfregaço citológico que deve ser obtido da vagina, ecto e 3

4 endocérvice, com o máximo de rigor técnico de colheita (FOCCHI et al., 1987), representa o método de detecção e rastreamento mais eficaz para o câncer da cérvice uterina e de lesões precursoras, visto que este tipo de carcinoma apresenta alta taxa de cura quando identificado precocemente (GAMARRA et al., 2005). A realização deste exame e sua grande aceitabilidade, tanto pela população quanto pelos profissionais de saúde, têm permitido a redução significativa da incidência de câncer cervical nos países desenvolvidos (MOTTA et al., 2001). Isso deve-se ao fato de a colpocitologia apresentar características inerentes a um bom método diagnóstico: confiabilidade dos resultados, técnicas simples e baixo custo (LORETTO et al., 1993), permitindo também a análise microbiológica. Segundo Rosenstein (2003), em países onde as mulheres não têm acesso a um sistema de saúde eficiente nem ao exame Papanicolaou, os índices de câncer cervical têm aumentado, o que contribui para um crescimento na porcentagem de mortes por esta doença, representando assim, um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Além da detecção precoce, a colpocitologia oncótica objetiva o monitoramento das lesões precursoras no que tange a regressão ou progressão, colaborando na determinação da conduta apropriada, seja na repetição do exame ou na postulação do tratamento (ALDRIGH & ALECRIN, 2002). MATERIAL E MÉTODOS A pesquisa foi realizada através da análise de requisições de exames citopatológicos de clientes atendidas no ambulatório de ginecologia preventiva do Hospital Geral de Bonsucesso, no município do Rio de Janeiro, no período compreendido entre maio/2004 e abril/2005, submetidas a exame ginecológico com realização de colpocitologia oncótica, que são agrupadas conforme grupo etário. A coleta de dados foi realizada semanalmente no período de setembro/2004 a abril/2005 no setor de anatomia patológica do hospital, mediante autorização expressa da chefia do setor. Embora as requisições confeccionadas pelo Ministério da Saúde contenham vários dados demográficos, dados da anamnese e exame clínico, só foram utilizados na pesquisa os dados relacionados a idade e o tempo da colpocitologia prévia. Os dados inflamatórios, microbiológicos e neoplásicos contidos nas requisições utilizados na pesquisa são referentes à obtenção do esfregaço do material colhido da 4

5 vagina, da ecto e endocérvice. Em mulheres submetidas a histerectomia total, o esfregaço é realizado somente do material da região do fundo do saco vaginal. Os esfregaços cérvico-vaginais foram obtidos mediante colocação do espéculo para a obtenção de material da vagina, ecto e endocérvice, e após a colheita foram realizados sobre as lâminas de vidro apropriadas e fixado com solução de álcool-éter, corados pela técnica de Papanicolaou no setor de citologia e analisados no setor de citotécnica, ambos localizados no laboratório de anatomia patologia do hospital. Os resultados foram analisados, comparados e discutidos para a verificação da eficácia da colpocitologia oncótica. RESULTADOS Foram estudadas mulheres submetidas ao exame de colpocitologia oncótica, cuja faixa etária mais freqüente foi de 41 a 45 anos (13,54%), seguida de 36 a 40 anos (11,91%) (TABELA 1). A paciente mais jovem tinha 02 anos e a mais idosa, 94 anos de idade. TABELA 1. DISTRIBUIÇÃO E PERCENTUAL DE MULHERES SUBMETIDAS AO EXAME DE COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA POR FAIXA ETÁRIA, NO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/2005. FAIXA ETÁRIA Nº DE MULHERES % ATÉ 10 ANOS 16 0,89 DE 11 A 15 ANOS 53 2,97 DE 16 A 20 ANOS 141 7,92 DE 21 A 25 ANOS ,78 DE 26 A 30 ANOS ,78 DE 31 A 35 ANOS ,55 DE 36 A 40 ANOS ,91 DE 41 A 45 ANOS ,54 DE 46 A 50 ANOS ,57 DE 51 A 55 ANOS 132 7,41 DE 56 A 60 ANOS 70 3,93 ACIMA DE 60 ANOS 134 7,53 NÃO INFORMADA 4 0,22 TOTAL

6 Somente mulheres apresentaram dados da colpocitologia oncótica prévia ( 73,1%), e destas, 64% informaram ter feito o exame há menos de 3 anos (FIGURA 1). 64% 4% 5% 6% 21% menos de 3 anos de 3 a 5 anos acima de 5 anos inexistente não informada FIGURA 1. PERCENTUAL DE CASOS CONFORME O TEMPO DE REALIZAÇÃO DA COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA PRÉVIA DE MULHERES NO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/2005. Na análise dos exames colpocitológicos, verificou-se a presença de alterações epiteliais em diferentes graus de evolução em 55 (3,0%) exames. Entre os 51 casos de alterações epiteliais escamosas evidenciou-se seis (11%) amostras com diagnóstico de carcinoma escamoso invasivo. A alteração epitelial glandular foi observada em quatro (7%) exames, apresentando adenocarcinoma in situ (FIGURA 2). 11% 7% 82% NIC'S* Carcinoma escamoso Adenocarcinoma in situ *I, II, e III FIGURA 2. PERCENTUAL DE ALTERAÇÕES CELULARES EPITELIAIS EM DIFERENTES GRAUS DE EVOLUÇÃO, NIC S (NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS), CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO E ADENOCARCINOMA IN SITU, EM MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/

7 O adenocarcinoma in situ esteve presente em mulheres com idade superior a 50 anos, sendo que as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC S) acometeram a população mais jovem (TABELA 2). TABELA 2. DISTRIBUIÇÃO E PERCENTUAL DE ALTERAÇÕES EPITELIAIS DE DIFERENTES GRAUS DE EVOLUÇÃO DE ACORDO COM O GRUPO ETÁRIO DA POPULAÇÃO ESTUDADA NO PERÍODO DE MAIO/2004 A ABRIL/2005 NO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO. GRUPO ETÁRIO ADENOCARCINOMA IN SITU CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO NIC S* ATÉ 10 ANOS DE 11 A 15 ANOS DE 16 A 20 ANOS 10 7,1% DE 21 A 25 ANOS 3 1,6% 9 4,7% DE 26 A 30 ANOS 7 3,6% DE 31 A 35 ANOS 1 0,5% 8 4,3% DE 36 A 40 ANOS 1 0,5% DE 41 A 45 ANOS 3 1,2% DE 46 A 50 ANOS 1 0,5% 7 3,4% DE 51 A 55 ANOS 3 2,3% DE 56 A 60 ANOS 1 0,5% ACIMA DE 60 ANOS 1 0,7% NÃO INFORMADA TOTAL 4 0,2% 6 0,3% 45 2,5% * I, II e III Dentre as mulheres, o efeito citopático compatível com Human papillomavirus (HPV), foi evidenciado em 24 (1,3%) amostras, e acometeu em maior escala a faixa etária de 16 a 20 anos com seis amostras ( FIGURA 3). 7

8 Até 10 anos De 11 a 15 anos De 16 a 20 anos De 21 a 25 anos De 26 a 30 anos De 31 a 35 anos De 36 a 40 anos De 41 a 45 anos De 46 a 50 anos De 51 a 55 anos De 56 a 60 anos Acima de 60 anos Não informada FIGURA 3. DISTRIBUIÇÃO DE HPV DE ACORDO COM O GRUPO ETÁRIO DE MULHERES ATENDIDAS NO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/2005. Das 24 (1,3%) amostras positivas para o HPV, foi evidenciada a associação com o carcinoma escamoso invasivo em duas (9%) (FIGURA 4). 9% 91% HPV + NIC'S HPV + Carcinoma escamoso FIGURA 4. PREVALÊNCIA DE HPV EM NEOPLASIAS DE CÉRVICE UTERINA DE MULHERES ATENDIDAS PELO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/2005. Quanto às alterações reativas e/ou reparativas, os resultados do exame citológico demonstraram que (90,2%) mulheres apresentavam alterações inflamatórias em vagina e/ou cérvice, sendo 45 (2,8%) destas, associadas a alterações celulares epiteliais em diferentes graus de evolução. As alterações inflamatórias estiveram associadas às neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC S) em 89% dos exames (FIGURA 5). 8

9 4% 7% Inflamação + NIC'S Inflamação + Carcinoma 89% Inflamação + Adenocarcinoma in situ FIGURA 5. ASSOCIAÇÃO DE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS COM ALTERAÇÕES CELULARES EPITELIAIS EM DIFERENTES GRAUS DE EVOLUÇÃO DE MULHERES ATENDIDAS PELO AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA PREVENTIVA DO HGB, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/2005. Além da possibilidade de avaliação de alterações inflamatórias e alterações celulares epiteliais, o exame colpocitológico evidenciou a colonização do trato genital inferior principalmente por cocos, os quais foram diagnosticados em 35% dos exames, seguidos por lactobacilos em 33% e bacilos em 17% (TABELA 3). TABELA 3. NÚMERO DE CASOS E PERCENTUAL DE MICROORGANISMOS NA MICROFLORA VAGINAL DAS MULHERES ATENDIDAS PELO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO, NO PERÍODO ENTRE MAIO/2004 E ABRIL/2005. MICROORGANISMOS Nº DE CASOS % Cocos Lactobacilos Bacilos Candida sp Gardnerella vaginalis 80 4,6 Trichomonas vaginalis 32 2 Vírus do grupo Herpes 04 0,2 Actinomyces sp. 01 0,05 Sugestivo de Clamydia 01 0,05 9

10 Trichomonas vaginalis + Gardnerella vaginalis 01 0,05 Trichomonas vaginalis + Candida sp 01 0,05 Na análise de associação dos achados microbiológicos e alterações epiteliais de diferentes graus de evolução, ficou evidenciada a associação com cocos em 21 (39%) exames e com Gardnerella vaginalis em sete (13%) (FIGURA 6). 11% 7% 2% 13% 28% 39% Cocos Lactobacilos Gardnerella vaginalis Bacilos Candida sp. Trichomonas vaginalis FIGURA 6. PERCENTUAL DA PRESENÇA DE AGENTES MICROBIANOS ESPECÍFICOS EM ALTERAÇÕES CELULARES EPITELIAIS DE DIFERENTES GRAUS DE EVOLUÇÃO EM MULHERES ATENDIDAS PELO HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO. DISCUSSÃO O câncer de colo de útero apresenta alto potencial de prevenção e cura, sendo este próximo a 100%, quando diagnosticado precocemente (INCA, 2001 apud LEAL et al., 2003). No presente estudo verificou-se que o carcinoma escamoso invasivo acometeu em maior escala a população com faixa etária entre 21 e 25 anos. Brasil (2000) afirma que sua maior incidência situava-se entre 40 e 60 anos de idade e apenas uma pequena porcentagem ocorria antes dos 30 anos. 10

11 Tais resultados revelam que as lesões pré-invasivas apresentam padrão de distribuição etária com o aumento da incidência na faixa etária entre 16 e 20 anos, fato este também observado por Leal (2003) em estudo realizado no Centro de Controle Oncológico do Acre (CECON), Rio Branco (Acre), da Secretaria de Estado de Saúde e Saneamento. Para Leal (2003), o aparecimento das lesões em adolescentes deve-se ao fato destas aparentemente serem mais predispostas aos riscos associados ao câncer uterino. As adolescentes são mais vulneráveis aos fatores de risco por apresentarem a zona de transformação do colo localizada na ectocérvice, estando assim, expostas aos agentes potencialmente associados à neoplasia, tais como: múltiplos parceiros sexuais e o não uso dos métodos de barreira para a contracepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (MANGAN et al., 1997). O Papilomavírus humano (HPV) está altamente relacionado com o potencial oncogenético para as neoplasia da cérvice uterina (XU, X.C. et al.,1999 apud MENDES et al., 2000). Porém, o presente estudo demonstrou a diminuição da freqüência de sinais de infecção pelo HPV através da colpocitologia com o progredir da faixa etária, sendo sua freqüência maior em mulheres mais jovens, com idade entre 16 e 30 anos, afetando em maior escala, a faixa etária entre 16 e 20 anos, o que vem a corroborar o trabalho de Mendes et al. (2000). Para eles, na adolescência a exposição precoce da zona de transformação a agentes sexualmente transmissíveis, associados a condições locais como ectopia e processos inflamatórios, propicia o primeiro contato celular com o HPV. A análise dos resultados obtidos nesse estudo revelou que o adenocarcinoma in situ acometeu mulheres com idade superior a 50 anos, justificando a importância da prevenção através da colpocitologia oncótica nesta faixa etária, visto que para Fletcher (1990) não existe consenso com relação à idade em que não é mais necessária a realização da colpocitologia. Há tendências em se propor ampliação na faixa populacional que deve ser submetida regularmente ao exame de rastreamento, mesmo em idade superior a 65 anos. No consenso realizado em Chicago (USA) no ano de 2001, ficou estabelecido que o intervalo do rastreamento não deve ser anual e sim entre 2 a 5 anos, sendo recomendados anualmente quando fatores de risco para câncer de colo uterino estiverem presentes ou se o resultado da colpocitologia oncótica prévia mostrar-se alterado, ou seja, lesões de alto e baixo grau (ALDRIGH & ALECRIN, 2002). Os resultados do presente estudo mostram que entre as mulheres que realizaram o exame colpocitológico, a maioria (68%) o fez em intervalo estabelecido pelo Consenso de 11

12 Chicago de 2001, concordando assim, com o estudo de Nascimento (2003), onde 73,2% das mulheres realizaram o exame em período igual ou inferior a 5 anos. Os resultados do estudo desenvolvido no Hospital Geral de Bonsucesso, no Rio de Janeiro, no período entre maio/2004 e abril/2005 revelam um número reduzido de mulheres que nunca haviam realizado o exame colpocitológico, representado por apenas 6% da população estudada. Motta (2001), em seu estudo desenvolvido no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no ano de 2001, observou que 20,5% das mulheres atendidas nunca haviam feito a colpocitologia oncótica. Para eles, a realização de pelo menos um exame é importante, apresentando redução de risco de câncer cervical em mulheres que fizeram seu último exame há dez anos em comparação com aquelas que nunca fizeram. Os dados do presente estudo revelam que alterações inflamatórias estiveram presentes em mais de 90% da população total, estando fortemente associadas a casos de alterações epiteliais de diferentes graus, como observado por Guerreiro (1986), Bertini & Camano (1994) e Nascimento (2003). Este fato pode ser explicado devido a possível associação do infiltrado inflamatório à perda de revestimento epitelial (erosão ou úlcera) e a reparação do epitélio (atipia corretiva ou displasia de correção). A flora vaginal considerada normal, composta de lactobacilos, foi evidenciada em somente 33% da amostra total, revelando, na maioria das vezes, a ocorrência de processo inflamatório causado pela infecção de agentes como o Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, entre outros, os quais estiveram associados a alterações epiteliais. Acredita-se que esses agentes transmissíveis não sejam agentes causais do câncer do colo uterino, mas geralmente estão relacionados com a promiscuidade, já que esta é um fator de risco para as neoplasias cervicais. A conscientização mediante aos fatores de risco e principalmente a peridiocidade e eficácia do exame colpocitológico, podem trazer à mulher benefícios relacionados à prevenção do carcinoma de cérvice uterina. CONCLUSÃO A faixa etária em que é mais comum a realização do exame colpocitológico é de 41 a 45 anos; A maioria das mulheres realizou o exame num intervalo menor que três anos; 12

13 A freqüência de neoplasias intraepiteliais cervicais e do carcinoma de cérvice uterina foi elevada em mulheres jovens; O processo inflamatório é constante em casos de neoplasias; Cocos é o agente microbiano mais freqüente em mulheres acometidas por alterações epiteliais de diferentes graus de evolução; Todas as mulheres com HPV também eram acometidas por lesões neoplásicas; Há a necessidade de programas de atenção específica como trabalhos educativos em escolas, campanhas mais amplas nas unidades básicas de saúde, acesso facilitado ao exame com aumento do número diário de atendimentos nos postos e hospitais, entre outros, para o controle de neoplasias intraepiteliais cervicais, porque do contrário, esperase a progressão de casos de carcinoma uterino; A conscientização mediante aos fatores de risco e principalmente a periodicidade e eficácia do exame colpocitológico podem trazer à mulher benefícios relacionados à prevenção do carcinoma de cérvice uterina. 13

14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALDRIGHI, J. M. & ALECRIN, I. N. Consenso sobre colpocitologia oncológica. vol. 48. n.º 1. Revista da Associação Médica Brasileira., jan.-mar. 2002, p BERTINI, A. M. & CAMANO, L. Detecção das lesões precursoras do carcinoma da cérvice uterina na puerperalidade. vol. 5. n.º 3. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Jun. 1994, p BRASIL. Ministério da Saúde. Normas e Recomendações do Instituto Nacional do Câncer. Recomendações básicas para o controle do câncer do colo do útero no Brasil. vol. 46. Revista Brasileira de Cancerologia, 2000, p FLETCHER, A. Screening for cancer of the cervix in elderly women. vol Lancet, 1990, p FOCCHI, J.; LEITZKE, G.; DE LIMA, O. A. F. Lesões precursoras do câncer do colo do útero diagnóstico e tratamento. Jornal Brasileiro de Ginecologia. V. 97, n. 6, p , GAMARRA, C. J.; PAZ, E. P. A.; GRIEP, R. H. Conhecimentos, atitudes e prática do exame de Papanicolaou entre mulheres argentinas. vol. 32. n.º 2. Revista de Saúde Pública, abr GUERREIRO, H. M. N.; BARBOSA, H. S.; FILHO, J. L. C.; TISHCHENKO, L. M.; HAGGE, S. Flora vaginal e correlação com aspectos citológicos. vol. 20. n.º 6. Revista de Saúde Pública, 1986, p INCA/PRÓ-ONCO. Instituto Nacional do Câncer. Ministério da Saúde do Brasil. Estimativas de incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Disponível em: Acesso em: 27 ago LEAL, E. A. S.; LEAL JR., O. S.; GUIMARÃES, M. H.; VITORIANO, M. N.; NASCIMENTO, T. L.; COSTA, O. L. N. Lesões precursoras do câncer de colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do município de Rio Branco Acre. vol. 25. n.º 2. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia., mar. 2003, p LORETTO, C.; UTAGAWA, M. L.; LONGATTO, A. F.; ALVES, V. A. F. Importância da amostra na qualidade do exame colpocitológico: o esfregaço ideal. vol. 4. n.º 1. Revista Brasileira de Medicina Ginecologia e Obstetrícia, jan.-fev. 1993, p MANGAN, S. A.; LEGANO, L. A.; ROSEN, C.M. Increased prevalence of abnormal Papanicolaou smears in urban adolescents. vol Archives of Pediatrics and Adolescence Medicine, 1997, p

15 MENDES, V.; DOTTA, I. G.; LIMONGE, D. C.; RIBEIRO, A. P.; OKAMA, M. N.; GONÇALVES, N.; YMAYO, M. R. Neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau (NICIII) e sua relação com o papilomavírus humano Correlação anatomoistocitológica. vol. 57. Revista Brasileira de medicina, nov. 2000, p MOTTA, E.V.; FONSECA, A.M.; BAGNOLI, V.R.; RAMOS, L.O.; PINOTTI, J.A. Colpocitologia em Ambulatório de Ginecologia Preventiva. vol. 47. n.º 4. Revista da Associação Médica Brasileira, out.-dez. 2001, p NASCIMENTO, M. D. B.; PEREIRA, A. C. S.; SILVA, A. M. N.; SILVA, L. M.; VIANA, G. M. C. Programa nacional de controle ao câncer de colo uterino no estado do Maranhão: análise e aspectos citológicos e epidemiológicos. Disponível em: Acesso em: 09 out PINHO, A. de A. e DE MATTOS, M. C. F. I. Validade da citologia cervicovaginal na detecção de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo de útero. vol. 38. n.º 3. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, p , Jul ROSENSTEIN JR., R. Prevenção e intervenção precoce nas lesões precursoras do câncer de colo de útero. n.º 26. Divulgação em Saúde para Debate, abr. 2003, p