Doenças Pulmonares intersticiais

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1 Doenças Pulmonares intersticiais I N T E R S T I C I A L L U N G D I S E A S E S C H A P T E R H A R R I S O N S P R I N C I P L E S O F I N T E R N A L M E D I C I N E, 1 9 T H E D I T I O N J O Ã O B R E D A

2 Informação = pergunta de exames anteriores = mudanças relativamente à 18ª edição = erros/detalhes/incongruências do texto Abreviaturas Tx Tratamento Dx - Diagnóstico Px Prognóstico SBV Sobrevida CC Cardiopatia congénita DPI = Doenças pulmonares intersticiais AN = anormal N = normal É essencial (e muito mais produtivo para todos) a leitura integral do capítulo previamente à aula

3 DEFINIÇÃO - representam um grande número de distúrbios que acometem: - o parênquima pulmonar alvéolos, epitélio alveolar, endotélio capilar e espaços entre essas estruturas, bem como - os tecidos perivasculares e - linfáticos - distúrbios heterogéneos - com frequência, morbidade e mortalidade consideráveis, não havendo consenso quanto ao melhor tratamento para a maioria deles - Principais queixas: Dispneia esforço + tosse seca ( DPOC) - Opacidades intersticiais no Rx Tórax

4 Difícil classificar mais de 200 doenças!! Distúrbio primário Parte significativa de um processo multiorgânico (ex. DTC) Método útil para classificar: separar em 2 grupos de acordo com a histopatologia subjacente Inflamação e fibrose predominantes Reacção granulomatosa predominante na área intersticial ou vascular Cada grupo pode ser subdividido de acordo com conhecimento ou não da causa

5 Para cada DPI, pode haver uma fase aguda e, em geral, também há uma fase crónica. (!) Raramente, algumas são recorrentes com intervalos de doença subclínica. ~DPOC (atingimento contínuo e progressivo) ASMA

6 Asbesto Fumo Gases Pneumonia aspiração Radiação Fármacos (ATB, amiodarona, ouro) QT Alveolite Inflamação intersticial Fibrose Causa conhecida Causa desconhecida Sequela SARA (ao fim de 3S sem recuperar = fibrose) Relacionadas com o tabagismo PID Bronquiolite respiratória Granulomatose de células de Langerhans

7 Alveolite Inflamação intersticial Fibrose *Idiopathic lymphocytic interstitial pneumonia Rare and ill-defined entities Idiopathic pleuroparenchymal fibroelastosis Acute fibrinous and organizing pneumonia Bronchiolocentric patterns of interstitial pneumonia Causa conhecida Causa desconhecida Pneumonia intersticial idiopática (acrescentadas *) DTC Sínd Hemorrágicos PAP Distúrbios linfocíticos Pneum Eo LAM Amiloidose Hereditárias Hepáticas/GI (DC, CU, CBP, Hep crón activa) GvHD

8 Causa conhecida Pneumonite de Hipersensibilidade (poeiras orgânicas) Poeiras inorgânicas: berílio, sílica Granulomatose Causa desconhecida Sarcoidose Vasculite Granulomatosa Granulomatose com poliangeíte (Wegener) Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg-Strauss) Granulomatose Broncocêntrica Granulomatose linfomatóide

9 CAUSAS MAIS COMUNS DE DPI: 1) Etilogia desconhecida -Sarcoidose - Fibrose pulmonar idiopática (FPI) - Fibrose pulmonar associada às doenças do tecido conjuntivo 2) Etiologia conhecida - exposições ocupacionais e ambientais, especialmente a inalação de poeiras inorgânicas, orgânicas, gases e fumos

10 DIAGNÓSTICO: TECIDUAL (BIÓPSIA) - habitualmente por Bx pulmonar toracoscópica - (mais a frente no capítulo) 1ªL: 4 a 8 amostras por Bx pulmonar transbrônquica por fibra ópt. - FPI Bx cirúrgica (porque lesões são subpleurais periféricas) TCAR (TC alta resolução): pode eliminar a necessidade de Bx em muitos casos (ex. FPI). ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR MÉDICO CLÍNICO, RADIOLOGISTA E PATOLOGISTA

11 1º) DPI no geral 2º) Cada DPI por si

12 1º) DPI no geral 2º) Cada DPI por si

13 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

14 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

15 DPI - patogenia DPI são distúrbios não malignos e não infecciosos. Existem múltiplos agentes desencadeantes de uma lesão mas respostas imunopatogénicas do tecido pulmonar são limitadas e os mecanismos de reparação têm características comuns

16 - Células inflamatórias organizadas em Doenças granulomas Pulmonares no parênquima pulmonar Intersticiais Doença pulmonar GRANULOMATOSA DPI - patogenia podem evoluir para fibrose (!!) Muitos doentes permanecem livres de comprometimento grave da função pulmonar ou, quando sintomáticos melhoram após tratamento DD +++ entre Sarcoidose e PH Inflamação e FIBROSE Agressão inicial lesão da superfície epitelial, que causa inflamação nos espaços aéreos e paredes alveolares Se se tornar crónica inflamação estendese para espaços adjacentes, causando mais tarde fibrose intersticial Desenvolvimento de fibrose (= cicatrizes irreversíveis) das paredes alveolares, vias resp ou vasculatura é o resultado mais temido em todos esses distúrbios Porquê? Porque é muitas vezes progressivo e acarreta transtornos significativos da função ventilatória e da troca gasosa Padrões histopatológicos importantes: - Pneumonia intersticial usual (UIP) - Pneumonia intersticial inespecífica (PII) - bronquiolite respiratória/pneumonia intersticial descamativa - pneumonia em organização - lesão alveolar difusa (aguda ou em organização) - pneumonia intersticial linfocítica (LIP)

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18 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

19 DPI - Anamnese DURAÇÃO DA DOENÇA Aguda Subaguda (S a M) Crónica (M a A) Episódicas Incomum Pode ocorrer em todas as DPI, mas +++ (grupo) Maioria das DPI Incomum

20 DPI - Anamnese IDADE Maioria dos doentes com: - sarcoidose - DPI associada a DTC - HCLP - LAM - formas hereditárias de DPI Entre 20 e 40 anos Maioria dos doentes com FPI tem mais de 60 anos.

21 DPI - Anamnese GÉNERO AR Pneumoconioses Histiocitose de células de Langerhans PAP FPI Granulomatose linfomatóide LAM exclusivamente em mulheres antes da menopausa Esclerose tuberosa (ET) S. Hermansky-Pudlak PII (idiopática) ++ nunca fumadoras DTC mais comum em mulheres (!!) EXCEPÇÃO: AR +++ homens

22 DPI - Anamnese HISTÓRIA FAMILIAR Padrão AD ET e Neurofibromatose Padrão AR Hermansky-Pudlak Cluster familiar Sarcoidose FIBROSE PULMONAR FAMILIAR está associada a mutações nos genes da proteína C do surfactante, da proteína A2 do surfactante, da transcriptase reversa da telomerase (TERT), do componente RNA da temolerase (TERC) e do promotor de um gene da mucina (MUC5B). Vários padrões de pneum. intersticial: PII, PID, UIP. FR: idade avançada, sexo masculino, tabagismo.

23 DPI - Anamnese HISTÓRIA TABAGISMO 66 a 75% dos doentes com FPI têm história de tabagismo Doentes com as seguintes doenças quase sempre são fumadores actuais ou antigos: - Pneumonia intersticial descamativa (PID) exclusivamente em fumadores - Bronquiolite respiratória - HCLP - S. Goodpasture - Proteinose alveolar pulmonar

24 DPI - Anamnese HISTÓRIA OCUPACIONAL E AMBIENTAL Na PH os sintomas respiratórios, febre, calafrios, Rx tórax AN, com frequência estão temporalmente relacionados com um hobbie ou local de trabalho OUTRA HISTÓRIA PREGRESSA IMPORTANTE Infecções parasitárias podem causar eosinofilia pulmonar imp hist de viagens (Ex. Eosinofilia tropical +++ filaríase) História dos factores de risco para HIV deve ser levantada em todos os doentes com DPI porque vários processos podem ocorrer no momento da apresentação inicial ou durante a evolução clínica (ex. pneum. organização, PIA, Pneum. Linfocítica, Hemorragia alveolar difusa)

25 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

26 DPI Sinais e sintomas Dispneia - queixa comum e proeminente nos doentes com DPI - alguns doentes, podem ter doença pulmonar parenquimatosa nos exames imagem tórax sem dispneia significativa, em particular no início da evolução da doença Sarcoidose* Silicose* Histiocitose (HCLP)* PH* Pneumonia Lipóide Linfagite carcinomatóide * Opacidades nodulares (superestimação CAP. 256) Sibilância - manifestação INcomum Pneum. Eo crónica Churg-Strauss Bronquiolite respiratória Sarcoidose

27 DPI Sinais e sintomas Dor torácica clinicamente significativa - INcomum na maioria das DPI - desconforto subesternal Sarcoidose Pneumotórax espontâneo!! - HCLP 25% - LAM 50% -ET - Neurofibromatose AD Hemoptise franca e expectoração hemoptóica - raramente são manifestações à apresentação, mas pode ocorrer Sínd. Hemorrágicos alveolares difusos LAM ET Vasculite granulomatosa Histiocitose (HCLP, raramente) Fadiga e perda ponderal - Comuns em todas as DPI

28 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

29 DPI Exame físico (!!) Achados inespecíficos Taquipneia e fervores crepitantes bibasilares no final da inspiração são comuns na maioria das formas de DPI associadas a inflamação e pode haver fervores na ausência de AN no Rx tórax Roncos agudos no final da inspiração (chiado inspiratório) bronquiolite Exame cardíaco costuma ser N, excepto nos estadios intermediários ou avançados da doença, quando surgem achados de HT pulmonar e cor pulmonale Cianose e baqueteamento digital ocorrem em algs doentes com doença avançada

30 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

31 DPI Exame laboratorial Ac anti-nucleares Ac anti-imunoglobulina (FR) LDH aumentada - Identificados em alguns doentes, mesmo na ausência de doença do tecido conjuntivo clara - Achado inespecífico comum ECA aumentada - Comum nas DPIs, especialmente Sarcoidose Precipitinas séricas Ac anti-citoplasma neutrofílico ou anti-membrana basal ECG Ecocardiograma - Confirmam exposição quando se suspeita de PH, embora não sejam diagnósticas do processo - Úteis caso se suspeite de vasculite - Geralmente é N, a menos que haja HTpulmonar (desvio do eixo para a dta, hipertrofia do VD, aumento ou hipertrofia da AD) - Também revela dilatação e/ou hipertrofia do VD na presença de HT pulmonar

32 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

33 DPI Exame radiológico do tórax RX TÓRAX Na maioria dos casos inespecífico e não permite diagnóstico específico. +++ padrão reticular bibasilar Pode haver padrão nodular ou misto de enchimento alveolar e aumento da trama reticular Subgrupo de DPI exibe opacidades nodulares pulmonares com predilecção pelas zonas pulmonares superiores Sarcoidose Silicose Histiocitose PH crónica Beriliose AR (forma nodular necrobiótica) Espondilite anquilosante

34 DPI Exame radiológico do tórax Rx tórax correlaciona-se fracamente com estadio clínico ou histopatológico da doença Achado radiográfico favo de mel correlaciona-se com achados patológicos de espaços císticos pequenos e fibrose progressiva se presente = MAU progn TC ALTA RESOLUÇÃO Superior ao Rx simples de tórax para detecção precoce e confirmação de suspeita de DPI Além disso - permite melhor avaliação da extensão e distribuição da doença, sendo especialmente útil na investigação de doentes com Rx tórax normal - uma doença coexistente muitas vezes é mais bem reconhecida na TCAR (adenopatia mediastinal, carcinoma, enfisema, )

35 DPI Exame radiológico do tórax TC ALTA RESOLUÇÃO No contexto clínico apropriado, pode ser suficientemente típica para eliminar a necessidade de biópsia pulmonar nas seguintes doenças: 1) FPI ( à frente confirmação histológica essencial) 2) Sarcoidose 3) PH ( aspectos característicos, não patognomónicos ) 4) Asbestose 5) Carcinoma linfangítico 6) HCLP Qd biópsia pulmonar é necessária, TCAR ajuda a determinar a área mais apropriada para a colheita de amostras.

36 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

37 DPI provas de função pulmonar A) ESPIROMETRIA E VOLUMES PULMONARES Medição da função pulmonar é importante na avaliação da extensão do acometimento pulmonar em doentes com DPI Maioria: defeito restritivo -Diminuição de CPT, CRF e VR - FEV 1 e CVF reduzidos (devido a CPT reduzida) - razão FEV1/CVF normal ou aumentada (!) Volumes pulmonares diminuem à medida que rigidez pulmonar se agrava com progressão da doença Comum na ET e LAM Alguns: limitação obstrutiva Incomum na Sarcoidose e PH Estudos de função pulmonar têm-se mostrado de valor prognóstico em doentes com pneumonias intersticiais idiopáticas, particularmente na FPI ou PII

38 DPI provas de função pulmonar B) CAPACIDADE DE DIFUSÃO Diminuição da DLCO é achado comum, mas inespecífico na maioria das DPI ++ por desigualdade V/Q mas tb em parte por apagamento das unidades alveolo-capilares Intensidade de redução da DLCO NÃO se correlaciona com estadio da doença C) GASIMETRIA ARTERIAL Gases sanguíneos podem ser normais ou revelar hipoxémia e alcalose respiratória Tensão arterial de O2 normal (ou sat por oximetria) em repouso não exclui hipoxémia significativa durante exercício ou sono Retenção de CO2 é rara e geralmente manifestação de doença terminal

39 Rx PFP DLCO correlação pobre valor Px FPI e PII não se correlaciona

40 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

41 DPI prova de esforço cardiopulmonar Como nem sempre há hipoxémia em repouso e uma hipoxémia grave induzida pelo exercício pode passar despercebida é útil realizar uma prova de esforço com medição da gasometria arterial para detectar AN da troca gasosa Avaliação seriada da troca gasosa em repouso e em exercício é um excelente método para acompanhar a actividade da doença e a resposta ao tratamento, +++ doentes com FPI Teste da caminhada de 6 minutos é cada vez mais utilizado para obter avaliação global da capacidade submáxima de exercício em doentes com DPI distância da caminhada nível de dessaturação de O2 tendem a correlacionar-se com a função pulmonar basal do doente.

42 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

43 DPI broncoscopia Em certas doenças, a análise celular do líquido de LBA pode ser proveitosa na redução das possibilidades do DD entre os vários tipos de DPI (quadro 315.2) SARCOIDOSE Linfocitose (CD4/CD8 > 3,5) PNEUM. HIPERSENSIBILIDADE Linfocitose (>50%) (CD4/CD8 <) POC Macrófagos espumosos, CD4/CD8 < DOENÇA PULM. EO Eo >25% HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA LESÃO ALVEOLAR DIFUSA/LESÃO POR FÁRMACO Macrófagos com hemossiderina, GVs Pneumócitos hiperpásicos atípicos tipo II PAP Macrófagos espumosos, material intra-alveolar PAS + PNEUMONIA LIPÓIDE HISTIOCITOSE DE LANGERHANS DOENÇA PULMONAR POR ASBESTO Macrófagos com gordura Aumento de células CD1 +, grânulos de Birbeck Corpos ferruginosos BERILIOSE Teste de transformação do linfócito para berílio + LIPOIDOSE Macrófagos com lipopigmento específico

44 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10)Exame celular e tecidular 11) Terapêutica

45 DPI Exame celular e tecidular Biópsia pulmonar é o método mais eficaz para confirmar o diagnóstico e avaliar a actividade da doença VIP Pode identificar um processo mais tratável do que se suspeitava (PH crónica, POC, bronquiolite obliterante, sarcoidose) Deve-se obter biópsia antes de instituir tratamento Broncoscopia de fibra óptica com múltiplas biópsias pulmonares transbrônquicas (4 a 8 amostras de biópsia) muitas vezes é o procedimento de escolha inicial Se diagn específico não for definido pela biópsia transbrônquica, será indicada uma biópsia pulmonar cirúrgica por videotoracoscopia ou toracotomia a céu aberto (em geral biópsias de 2 lobos)

46 DPI Exame celular e tecidular Biópsia pulmonar é o método mais eficaz para confirmar o diagnóstico e avaliar a actividade da doença VIP CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS - doença cardiovascular grave - padrão em favo de mel ou outras evidências radiográficas de doença difusa terminal - disfunção pulmonar grave - outros grandes riscos cirúrgicos, sobretudo em idosos.

47 DPI no geral 1) Patogenia 2) Anamnese 3) Sintomas e sinais respiratórios 4) Exame físico 5) Exame laboratorial 6) Exame radiológico do tórax 7) Provas de função pulmonar 8) Prova de esforço cardiopulmonar 9) Broncoscopia 10) Exame celular e tecidular 11)Terapêutica

48 DPI Terapêutica Objectivos da terapêutica: remoção permanente do agente ofensivo, quando conhecido identificação precoce e supressão vigorosa do processo inflamatório agudo e crónico reduzindo lesão pulmonar adicional (!!) Terapêutica não reverte a fibrose (!!) Progressão é comum e insidiosa Hipoxémia (PaO2 < 55 mmhg) em repouso ou com exercício deve ser tratada com O2 suplementar Se cor pulmonale, tratamento pode ser necessário com a evolução da doença Reabilitaçao pulmonar mostrou melhorar a qualidade de vida destes doentes

49 DPI Terapêutica Terapêutica farmacológica Glicocorticóides - são a base do tratamento para a inflamação na DPI - taxa de sucesso é baixa - não existem evidências directas de que os esteróides melhorem a sobrevida - dose ideal e duração apropriada são desconhecidas - recomendados se DPI sintomática Ciclofosfamida, Azatioprina e Micofenolato Mofetil - com ou sem GC, têm sido usadas com sucesso variável para a FPI, vasculites e outras DPI - resposta demora 8 a 12 S para ocorrer!! - se fracassarem ou não forem tolerados > metotrexato, ciclosporina (mas papel destes ainda não determinado) Muitos dos casos de DPI são crónicos e irreversíveis, podendo o transplante ser considerado

50 1º) DPI no geral 2º) Cada DPI por si

51 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

52 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

53 1) FPI Doenças Pulmonares Intersticiais É a forma mais comum de pneumonia intersticial idiopática resposta nitidamente precária ao tratamento e mau prognóstico Microaspiração crónica secundária a refluxo GE pode ter um papel na fisiopatologia (!!!) >60A; 66 a 75% hist tabagismo, ++ homem - FPI - PID - Bronq resp - HCLP - SGP - PAP

54 1) FPI Doenças Pulmonares Intersticiais Clínica Exame objectivo - dispneia de esforço, tosse não produtiva e fervores inspiratórios, com ou sem baqueteamento digital TCAR 1. opacidades reticulares subpleurais, predominantemente basilares e irregulares 2. bronquiectasias por tracção 3. favo de mel

55 1) FPI Doenças Pulmonares Intersticiais Clínica TCAR PENSAR NUM DD ALTERNATIVO SE: Vidro fosco Opacidades nodulares Predomínio superior/médio Linfadenopatia hilar/mediastínica Provas de função pulmonar padrão restritivo DLCO reduzida hipoxémia arterial exacerbada ou suscitada pelo exercício

56 1) FPI Histologia Doenças Pulmonares Intersticiais Um padrão de UIP na TCAR é altamente preditivo da presença de UIP na biópsia cirúrgica. Confirmação da presença do padrão de UIP ao exame histológico é essencial para estabelecer este diagnóstico ( A TCAR pode ser suficientemente típica para eliminar necessidade de biópsia na FPI ) Biópsias transbrônquicas não ajudam a definir o diagnóstico de UIP biópsia cirúrgica geralmente é necessária Marca histólogica e o principal critério diagnóstico de UIP é aparência heterogéna com áreas alternadas de pulmão normal: há favo de mel!! Alterações histológicas afectam o parênquima periférico subpleural mais intensamente

57 1) FPI Histologia Doenças Pulmonares Intersticiais O grau de proliferação dos fibroblastos prediz a evolução da doença. Padrão fibrótico com algumas características semelhantes a UIP pode ser encontrado no estadio crónico de diversos distúrbios específicos (pneumoconioses, lesão por radiação, doenças pulmonares induzidas por fármacos, aspiração crónica, sarcoidose, PH crónica ) - outras características histopatológicas estão presentes permitindo assim a separação das lesões - consequentemente, usa-se o termo UIP para os doentes em que a lesão é idiopática e não está associada a outro distúrbio

58 1) FPI Doenças Pulmonares Intersticiais Histologia (Clínica ) Doentes com FPI podem apresentar deterioração aguda secundária a IC e isquémia são comuns em doentes com FPI, sendo responsáveis por 1/3 das mortes. Infecções Embolia pulmonar Pneumotórax insuficiência cardíaca Normalmente, tb apresentam uma fase acelerada de rápido declínio clínico = exacerbações agudas da FPI - mau prognóstico - agravamento da dispneia entre alguns dias e 4 semanas -agravamento da hipóxia - opacidades em vidro fosco e/ou consolidação num fundo com padrão de UIP - padrão histopatológico de comprometimento alveolar difuso num fundo de UIP - ausência de pneumonia infecciosa, insuficiência cardíaca e sépsis - taxa de exacerbações agudas: entre 10 e 57%

59 1) FPI Doenças Pulmonares Intersticiais Terapêutica Doentes não tratados revelam progressão contínua e alta taxa de mortalidade. Não há tratamento eficaz. A talidomida parece melhorar a tosse. Doentes com FPI e enfisema são mais propensos a necessitar de OLD e a desenvolver HTP, e têm um prognóstico pior do que doentes sem enfisema. Tratamento para refluxo GE pode ser benéfica. Esquema prednisona + azatioprina + N-acetilcisteína ou varfarina (em doentes sem outras indicações para anticoagulação) mostrou aumento do risco de hospitalização e morte.

60 1) FPI Terapêutica Doenças Pulmonares Intersticiais Nenhuma terapêutica é eficaz no tratamento das exacerbações agudas da FPI Ventilação mecânica em geral é necessária, mas não é bem-sucedida Taxa de mortalidade hospitalar até 75% Os doentes que sobrevivem às exacerbações agudas comummente sofrem recorrência que normalmente leva à morte. Os doentes devem ser referenciados cedo para transplante de pulmão pela incapacidade de prever a progressão da doença (isto é, as exacerbações agudas).

61 1) FPI Doenças Pulmonares Intersticiais - A mais comum das pneumonias intersticiais idiopáticas - > 60A, 66 a 75% hist tabagismo, ++ homem - Sintomas = DPI - Provas função pulmonar = DPI (++ restritivo, diminuição DLCO) - Embora diga atrás que TCAR pode excluir nec de biópsia essencial padrão de UIP para diagnóstico grande característica é heterogeneidade Esquema prednisona + azatioprina + N-acetilcisteína ou varfarina (em doentes sem outras indicações para anticoagulação) mostrou aumento do risco de hospitalização e morte. - Há padrão em favo de mel - Tem mau prognóstico - Pode haver exacerbações agudas (sem nh factor desencadeante) = mau prognóstico

62 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

63 2) PII Doenças Pulmonares Intersticiais Muitos casos ocorrem no contexto de um distúrbio subjacente como 1. doença do tecido conjuntivo 2. DPI induzida por fármacos 3. PH crónica PII idiopática - Processo restritivo subagudo, com apresentação semelhante à FPI - Mas idade menos avançada mais comum em mulheres que nunca tenham fumado - em muitos casos associado a doença febril - Características altamente sugestivas de doença auto-imune e preenchem os critérios para DTC indiferenciada.

64 2) PII Doenças Pulmonares Intersticiais TCAR - opacidades subpleurais bilaterais em vidro fosco - perda de volume dos lobos inferiores - favo de mel é incomum Histologia - principal característica é uniformidade - menor heterogeneidade temporal e espacial do que na UIP e o favo de mel é pouco observado ou ausente - variante celular é rara TERAPÊUTICA - maioria tem bom prognóstico mortalidade aos 5A < 15% - melhora com GC s, geralmente em combinação com azatioprina ou micofenolato mof

65 2) PII Doenças Pulmonares Intersticiais Apresentação semelhante à FPI, mas - idade menos avançada - mulheres não fumadoras - muitos casos associada a febre - TCAR com vidro fosco e favos de mel incomum - grande característica histológica é uniformidade (menor heterogeneidade temporal e espacial do que FPI) - bom prognóstico - melhora com GC s, geralmente associados a azatioprina e micofenolato mofetil = Opacidades subpleurais na TCAR

66 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

67 3) PIA/ S. Hamman-Rich

68 3) PIA/ S. Hamman-Rich Rx tórax: opacificação difusa e bilateral dos espaços aéreos TCAR: áreas simétricas, bilaterais e irregulares de atenuação em vidro fosco (++ subpleural) Diagnóstico requer a presença de SARA idiopática e confirmação da lesão alveolar difusa em organização biópsia pulmonar é essencial para diagnóstico TERAPÊUTICA Medidas de apoio Não está claro se GC s são eficazes Ventilação mecânica necessária frequentemente

69 3) PIA/ S. Hamman-Rich A PIA - Tem mais de 40 anos - Tem nome de homem mau fulminante, mau prognóstico - Nome raro - Pessoa enevoada vidro fosco - Requer a SARA idiopática - Histologia: dano alveolar difuso

70 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

71 4) POC Doenças Pulmonares Intersticiais É uma síndrome clínica de etiologia desconhecida Clínica Início geralmente na 5ª/6ª década de vida Apresentação pode ser como uma doença semelhante à gripe EO: costuma revelar fervores inspiratórios Função pulmonar costuma estar comprometida, sendo os achados mais comuns defeito restritivo e hipoxémia arteriais

72 4) POC Doenças Pulmonares Intersticiais Rx Opacidades alveolares bilaterais, irregulares/difusas, recorrentes e migratórias Volumes pulmonares normais TCAR Áreas de condensação do espaço aéreo Opacidades nodulares pequenas VIDRO FOSCO alterações ++ na periferia do pulmão e zona pulmonar inferior BIÓPSIA Tecido de granulação dentro das VR

73 4) POC Doenças Pulmonares Intersticiais TERAPÊUTICA GC s recuperação clínica em 66% dos doentes Alguns seguem evolução rapidamente progressiva com desfecho fatal, apesar dos GC s Focos de pneumonia em organização: -reacção inespecífica à lesão pulmonar encontrada ao lado de outros processos patológicos -componente de outros distúrbios pulmonares primários (criptococose, linfoma, ) > reavaliar com cuidado qualquer doente com essa lesão histopatológica para excluir tais possibilidades

74 4) POC Doenças Pulmonares Intersticiais É uma Pneumonia que se está a organizar - ainda só se apresenta como gripe - como pneumonia que é fervores inspiratórios - volumes pulmonares ainda normais - ++ periferia do pulmão e zonas pulmonares inferiores - 5ª/6ª década - 66% recupera com GC s

75 DPI no geral 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

76 5) DPI associada ao tabagismo 5.1) Pneumonia intersticial descamativa 5.2) DPI associada a bronquiolite respiratória 5.3) Histiocitose de células de Langerhans pulmonares (HCLP) -FPI - PID - Bronq resp - HCLP - SGP - PAP

77 5) DPI associada ao tabagismo 5.1) Pneumonia intersticial descamativa 5.2) DPI associada a bronquiolite respiratória 5.3) Histiocitose de células de Langerhans pulmonares (HCLP) -FPI - PID - Bronq resp - HCLP - SGP - PAP

78 5.1) PID Doenças Pulmonares Intersticiais Rara 4ª e 5ª décadas Exclusivamente em fumadores Dispneia e tosse (=fumadores) A marca histológica é a acumulação extensa, difusa e uniforme de Mos nos espaços intra-alveolares, com fibrose intersticial mínima. Mos contêm pigmento dourado, castanho ou preto (fumo tabaco) Espessamento leve paredes alveolares por fibrose e escassa infiltração céls inflamatórias Abandono do tabagismo GC Melhor Px SBV 10A 70%

79 5) DPI associada ao tabagismo 5.1) Pneumonia intersticial descamativa 5.2) DPI associada a bronquiolite respiratória 5.3) Histiocitose de células de Langerhans pulmonares (HCLP) -FPI - PID - Bronq resp - HCLP - SGP - PAP

80 5.2) DPI associada a bronquiolite respiratória Acredita-se que seja subgrupo da PID Acumulação de Mos nos alvéolos peri-brônquicos Apresentação típica de DPI (dispneia+tosse) Fervores inspiratórios TCAR Histologia Parênquima pulmonar pode Espessamento parede brônquica revelar enfisema associado ao tabaco ) Nódulos centrilobulares VIDRO FOSCO Enfisema com aprisionamento Air trapping Existem caracteristicas na TC de fumadores assintomáticos e idosos assintomáticos que não representam necessariamente doença clinicam/ relevante Parece desaparecer, na maioria dos doentes, após o abandono do tabaco

81 5) DPI associada ao tabagismo 5.1) Pneumonia intersticial descamativa 5.2) DPI associada a bronquiolite respiratória 5.3) Histiocitose de células de Langerhans pulmonares (HCLP) -FPI - PID - Bronq resp - HCLP - SGP - PAP

82 5.3) HCLP Histiocitose/Granulomatose de células de Langerhans pulmonares Doença pulmonar difusa rara Afecta ++ homens, entre 20 e 40 anos de idade Associada ao tabagismo Clínica Varia de assintomática a rapidamente progressiva Clínica mais comum: tosse, dispneia, dor torácica, perda ponderal e febre Pneumotórax em 25% dos casos Hemoptises e diabetes insípida são manifestações raras Pneumotórax espontâneo!! - HCLP 25% - LAM 50% -ET - Neurofibromatose AD

83 5.3) HCLP ECD Rx (varia de acordo com o estadio da doença) Nódulos pouco nítidos/estrelados Opacidades reticulares/nodulares Quistos bizarros superiores Preservação volume e  costofrénicos Característico TCAR Nódulos Quistos paredes finas Dx VIP BIÓPSIA Lesões esclerosadas nodulares com células Langerhans (+região central bronquíolo com parênquima pulmonar normal) Infiltrados celulares mistos

84 5.3) HCLP AN MAIS FREQUENTE DA FUNÇÃO PULMONAR = redução acentuada da DLCO embora possam ocorrer graus variáveis de doença restritiva, limitação do fluxo aéreo e diminuição da capacidade de exercício TERAPÊUTICA Abandono do tabagismo é a base do tratamento melhoria clínica em 33% dos doentes Maioria tem doença persistente ou progressiva!! Morte por insuficiência resp em cerca de 10% dos doentes

85 5.3) HCLP - Homens - 20 a 40 anos - Associada ao tabaco base do tratamento é abandono, mas só 33% tem resposta clínica maioria doença persistente ou progressiva - Pneumotórax em 25% dos doentes - TCAR com nódulos e quistos de paredes finas (zonas superiores!!) é praticamente diagnóstica - nódulos região central bronquíolo - Redução DLCO = AN função + freq

86 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

87 6) DPI associadas a doenças do tecido conjuntivo Achados físicos sugestivos de doença do tecido conjuntivo devem ser pesquisados em todos os doentes com DPI DPI associadas a doenças do tec conjuntivo podem ser difíceis de excluir pq manifestações pulmonares às vezes precedem as manifestações sistémicas mais típicas em meses ou anos Forma de acometimento pulmonar mais comum: PII Mas determinação exacta da natureza do acometimento pulmonar na maioria dos casos é difícil Na maioria, à excepção da esclerose sistémica progressiva, o tratamento inicial recomendado inclui GC orais frequentemente com um imunossupressor (ciclofosfamida oral/iv ou azatioprina oral) ou micofenolato mofetil.

88 2) PII Doenças Pulmonares Intersticiais Muitos casos ocorrem no contexto de um distúrbio subjacente como 1. doença do tecido conjuntivo 2. DPI induzida por fármacos 3. PH crónica PII idiopática - Processo restritivo subagudo, com apresentação semelhante à FPI - Mas idade menos avançada mais comum em mulheres que nunca tenham fumado - em muitos casos associado a doença febril - Características altamente sugestivas de doença auto-imune e preenchem os critérios para DTC indiferenciada.

89 Esclerose sistémica progressiva Artrite reumatóide - Evidências de DPI: clínicas 50% doentes patológicas 75% doentes -Alterações testes função pulmonar antes de evidência clínica ou radiográfica de doença pulmonar -TCAR: ~PII idiopática predominância de vidro fosco ou de padrão reticular -Histologia: PII na maioria (~75%); padrão PIU é raro (<10%) padrão PIU neste contexto de ESP tem -Tratamento melhor prognóstico do que a FPI ~PII idiopática o + usado: GC + imunossupressor (mas sem dados de eficácia e aumento do risco de crise renal com os GC) +++ Homens Manifestações pulmonares: -Pleuresia com ou sem derrame - DPI em até 20% dos casos - nódulos necrobióticos - S. Caplan (pneumoconiose reumatóide) - Obstrução VRS (AR cricoaritnoideia) - pneumonia organizada Histologia: padrão PII e PIU Tratamento: GC orais 1-3 meses Anti- TNFα risco desenvolver doença pulmonar rápida e ocasionalm/ fatal

90 LES Doença pulmonar é uma complicação comum do LES: -Pleuresia com ou sem derrame é a manif pulm mais comum -DPI crónica e progressiva é incomum (<10%) - Pneumonite aguda com capilarite (hemorragia alveolar) é incomum Histologia: padrões + comuns incluem PII, PIU, LIP e ocasionalm/ pneumonia organização e amiloidose Polio e dermatomiosite - DPI em 10% dos doentes - opacidades reticulares ou nodulares, ++ bases pulmonares (padrão PII) - DPI é mais comum no subgrupo de doentes com AC anti-jo-1 Síndrome de Sjogren Histologia: PII predomina em relação a PIU, pneumonia organização ou outros Tratamento: o + usado: GC orais na doença fulminante metilprednisolona IV alta dose 3-5 dias Ressecamento generalizado e ausência de secreções nas vias respiratórias causam os principais problemas de rouquidão, tosse e bronquite Histologia: PII fibrótico é o mais comum. Associada a: Linfoma, pseudolinfoma, Pneumonite intersticial linfocítica Tratamento com GC com algum sucesso clínico

91 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

92 7) DPI induzida por fármacos Muitas classes de fármacos têm o potencial de induzir DPI difusa Manifestação mais comum: dispneia de esforço e tosse não produtiva Na maioria dos casos patogenia é desconhecida É provável: combinação de efeitos tóxicos directos do fármaco (ou seu metabolito) e eventos inflamatórios e imunológicos indirectos Início da doença abrupto e fulminante ou insidioso (estendendo-se por S a M) - Fármaco pode ter sido usado ANOS antes de uma reacção (ex: amiodarona) - Doença pode ocorrer S ou A APÓS SUSPENSÃO do agente (ex: carmustina) Extensão e intensidade da doença em geral estão relacionadas com a dose Histologia: padrões de lesão são muito variáveis e dependem do agente Tratamento: suspender fármaco + medidas apoio

93 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

94 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

95 9) PAP Doenças Pulmonares Intersticiais Embora não seja estritamente uma DPI, a PAP assemelha-se a esse distúrbio sendo, por isso, a ele associada. MECANISMO DA DOENÇA? Acs anti GM CSF (IgG) Defeito Mos remoção do surfactante lipoproteínas nos espaços aéreos distais PAS + - É uma doença auto-imune - há pouca ou nenhuma inflamação pulmonar e a arquitectura pulmonar subjacente está preservada

96 9) PAP Doenças Pulmonares Intersticiais > 90% RARA em adultos

97 9) PAP Doenças Pulmonares Intersticiais Idade de apresentação típica é dos 30 aos 50 anos Homens mais afectados Clínica geralmente insidiosa e manifesta-se por dispneia de esforço progressiva, fadiga, perda ponderal e febre baixa Tosse improdutiva é comum, mas às vezes ocorre expectoração de material gelatinoso particulado

98 9) PAP Doenças Pulmonares Intersticiais LAB Policitémia Hipergamaglobulinémia (doença mediada por Acs) LDH Proteínas A e D do surfactante pulmonar séricas Rx Opacidades alveolares bilaterais, simétricas (centrais nos campos intermédio e inferior) PADRÃO ASA DE MORCEGO TCAR VIDRO FOSCO Espessamento intralobular e dos septos

99 9) PAP Doenças Pulmonares Intersticiais Na ausência de qualquer causa secundária conhecida para PAP, um título sérico de anti-gm-csf elevado é altamente específico e sensível para o diagnóstico de PAP. Os níveis de anticorpos anti-gm-csf no lavado bronco-alveolar correlacionam-se melhor com a gravidade da PAP do que os níveis séricos. TERAPÊUTICA LAVADOS PULMONARES TOTAIS POR TUBO ET DE DUPLO LÚMEN = alívio a doentes com dispneia ou hipoxémia progressiva, podendo também ser benéficos a longo prazo

100 9) PAP Doenças Pulmonares Intersticiais - é a do morcego! Acs anti GM CSF (IgG) Defeito Mos remoção do surfactante lipoproteínas nos espaços aéreos distais PAS + -há 3 tipos - homens, 30 a 50 A - às x tosse com material gelatinoso particulado - Rx com asas de morcego - lavado pulmonar total alívio e benefício a longo prazo

101 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

102 10) LAM Doenças Pulmonares Intersticiais Rara Mulheres antes da menopausa Enfisema Pneumotórax recorrente Derrame pleural quiloso Brancos afectados com frequência bem maior do que outros grupos raciais Agrava durante gravidez e melhora após ooforectomia L (linf) A (angio) M (mio) - derrame pleural quiloso - quiloperitoneu, quilopericárdio, quilúria, - hemoptise - proliferação de músculo liso

103 10) LAM Doenças Pulmonares Intersticiais EXAME PATOLÓGICO: proliferação de músculo liso intersticial pulmonar atípico formação de quistos Pneumotórax espontâneo!! Clínica Comum à apresentação: dispneia, tosse e dor torácica Hemoptise pode levar ao óbito - HCLP 25% - LAM 50% -ET - Neurofibromatose AD Pneumotórax espontâneo em 50% dos doentes (pode ser bilateral e exigir pleurodese) QUILO: Quilotórax, quiloperitoneu, quilúria e quilopericárdio Meningioma e angiomiolipomas renais (achados típicos de ET) são comuns em doentes com LAM

104 10) LAM Doenças Pulmonares Intersticiais Provas de função pulmonar: em geral padrão obstrutivo (ET e LAM) ou obstrutivo-restritivo misto TCAR: quistos de paredes finas circundados por pulmão normal, sem predomínio zonal (HCLP nodulos e quistos nas zonas superiores) TERAPÊUTICA NENHUMA TEM BENEFÍCIO COMPROVADO Progressão é comum, com sobrevida mediana de 8 a 10 A após diagnóstico Sirolimus após 12 meses estabiliza função pulmonar, sintomas e qualidade vida Progesterona e análogos hormona LH foram utilizados Ooforectomia já não é recomendada Fármacos com estrogénio devem ser descontinuados Transplante de pulmão é a ÚNICA esperança

105 10) LAM Doenças Pulmonares Intersticiais - Mulheres antes da menopausa - 50% pneumotórax L (linf) A (angio) M (mio) - derrame pleural quiloso - quiloperitoneu, quilopericárdio, quilúria, - hemoptise - proliferação de músculo liso - Padrão obstrutivo - Quistos de paredes finas sem predomínio zonal

106 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

107 11) DPI com hemorragia alveolar difusa Hemorragia para o interior dos espaços alveolares (rotura memb. alv-cap.) Pode haver: Capilarite pulmonar - Infiltrado neutrofílico nos septos alveolares que pode provocar necrose dessas estruturas extravasamento dos GV s Necrose fibrinóide do interstício (com GVs no interstício) Hemorragia leve, sem inflamação das estruturas alveolares

108 11) DPI com hemorragia alveolar difusa Clínica Início muitas vezes abrupto, com tosse, febre e dispneia À apresentação inicial pode existir dificuldade respiratória que exige ventilação mecânica Embora seja esperada, NÃO há hemoptise na apresentação inicial em 33% dos casos Em doentes sem hemoptise, diagnóstico sugerido por:. opacidades alveolares recentes. nível de Hb decrescente. líquido de LBA hemorrágico Contagem elevada de leucócitos e Ht decrescente são frequentes Pode haver evidência de comprometimento da função renal, causado por GN necrosante segmentar focal, em geral com formação de crescentes.

109 11) DPI com hemorragia alveolar difusa ECD Rx tórax inespecífica e mostra mais frequentemente novas opacidades alveolares irregulares ou difusas Episódios recorrentes fibrose pulmonar!! opacidades intersticiais DLCO pode se encontrar aumentada (devido à Hb no espaço alveolar) Técnicas de imunofluorescência: - ausência de imunocomplexos (pauciimune) granulomatose de Wegener, poliiangite microscópica, GN pauciimune, capilarite pulmonar isolada - padrão granuloso: DTC (++LES) - depósito linear típico: S. Goodpasture - depósito granuloso com IgA: púrpura de Henoch-Shonlein

110 Rx PFP DLCO correlação pobre valor Px FPI e PII não se correlaciona

111 11) DPI com hemorragia alveolar difusa Tratamento Base do tratamento da HAD associada a vasculite sistémica, DTC, S. Goodpasture e capilarite pulmonar isolada é a metilprednisolona ev até 5 dias depois redução gradual da dose e depois manutenção com oral Importante início imediato do tratamento, sobretudo se disfunção renal, porque assim maior probabilidade de preservar função renal Decisão de instituir outra terapêutica imunosupressora depende da intensidade da doença na situação aguda

112 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

113 DPI - Anamnese HISTÓRIA FAMILIAR Padrão AD Padrão AR ET e Neurofibromatose Hermansky-Pudlak (p.2169) Facomatoses Esclerose tuberosa Neurofibromatose Doença de Nieman- Pick Doença de Gaucher Cluster familiar Sarcoidose FIBROSE PULMONAR FAMILIAR está associada a mutações nos genes da proteína C do surfactante, da proteína A2 do surfactante, da transcriptase reversa da telomerase (TERT), do componente RNA da temolerase (TERC) e do promotor de um gene da mucina (MUC5B). Vários padrões de pneum. intersticial: PII, PID, UIP. FR: idade avançada, sexo masculino, tabagismo.

114 Cada DPI 1) Fibrose pulmonar idiopática (FPI) 2) Pneumonia intersticial inespecífica (PII) 3) Pneumonia intersticial aguda (PIA) = S. Hamman-Rich 4) Pneumonia em organização criptogénica 5) DPI associada ao tabagismo 6) DPI associada a doenças do tec conjuntivo 7) DPI induzida por fármacos 8) Pneumonia eosinofílica 9) Proteinose alveolar pulmonar (PAP) 10) Linfangioliomiomatose pulmonar (LAM) 11) Síndromes de DPI com hemorragia alveolar difusa 12) Distúrbios hereditários associados a DPI 13) DPI com resposta granulomatosa no tec pulmonar ou em estruturas vasculares

115 Causa conhecida Pneumonite de Hipersensibilidade (poeiras orgânicas) Poeiras inorgânicas: berílio, sílica Granulomatose Causa desconhecida Sarcoidose Vasculite Granulomatosa Granulomatose com poliangeíte (Wegener) Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (Churg-Strauss) Granulomatose Broncocêntrica Granulomatose linfomatóide

116 12) DPI com resposta granulomatosa a) Vasculite granulomatosa Angiite pulmonar (inflamação e necrose dos vasos) + formação de granulomas Pulmões quase sempre envolvidos, mas qq órgão pode estar envolvido b) Distúrbios linfocitários Infiltração de linfócitos e plasmócitos no parênquima pulmonar Benignos ou linfomas de baixo grau Pneumonite intersticial linfocitária: rara, ocorre em adultos, alguns com d. imune e disproteinémia Granulomatose linfomatóide: linfoma de células T angiocentrico, maligno; afecta qq órgão, mas ++ pulmão(>90%), pele e SNC ++homens anos, embora possa afectar qqr idade; ++ países ocidentais Curso clínico varia: desde remissão sem tratamento a morte dentro de 2 anos