UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE REUMATOLOGIA

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Gabriela Diegues Aranha
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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO SERVIÇO DE REUMATOLOGIA PROTOCOLO PARA O MANEJO DAS VASCULITES PRIMÁRIAS DE GRANDES VASOS

2 INTRODUÇÃO As vasculites primárias de grandes vasos afetam a aorta e seus ramos e incluem a arterite de células gigantes e a arterite de Takayasu. Ocorrendo basicamente em indivíduos acima de 50 anos, aarterite de células gigantes é a mais comum das vasculites, com incidência variando entre 32 e 290/milhão/ano. Ela tem uma predileção por afetar os ramos da artéria carótida. As mulheres são afetadas 2 a 3 vezes mais que os homens. A incidência da arterite de Takayasu é menor, entre 0,4 e 2/milhão/ano. É, tradicionalmente, considerada uma doença de mulheres jovens. Entretanto, enquanto estudos japoneses chegam a mostrar uma predominância feminina de 9 para 1, estudos em Israel e India mostram uma representação igual entre os sexos. Da mesma forma, enquanto no Japão, a doença inicia-se entre os 15 e 25 anos, em pacientes italianos e suecos a idade média do diagnóstico foi de 41 anos. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES O sintoma mais frequente é a cefaleia de início recente, que ocorre em dois terços dos pacientes. Ela geralmente localiza-se nas áreas temporal e occipital, mas pode ocorrer em qualquer localização. Metade dos pacientes tem claudicação da mandíbula, sintoma bastante específico da arterite de células gigantes. Ocasionalmente, os pacientes também podem apresentar claudicação na língua ou nos braços. A maioria dos

Ela tem uma predileção por afetar os ramos da artéria carótida. As mulheres são afetadas 2 a 3 vezes mais que os homens. A incidência da arterite de Takayasu é menor, entre 0,4 e 2/milhão/ano.

3 pacientes apresenta pelo menos um sintoma constitucional como febre, anorexia ou perda de peso. Ao exame físico, as artérias superficiais temporais podem encontrar-se espessadas, dolorosas ou hiperemiadas. Seus pulsos podem estar diminuídos ou ausentes. Dor à palpação do escalpo ocorre em metade dos pacientes. A perda visual parcial ou total em um ou ambos os olhos é a manifestação clínica mais temerária. Ocorre em menos de 20% dos pacientes, geralmente no início da doença. Quanto acomete um olho tende a acometer o outro, se não tratada, em 1 a 2 semanas. Quando a perda visual ocorre, geralmente é permanente. EXAMES LABORATORIAIS Hemograma completo (HC), VHS, proteína C reativa (PCR), TGO, TGP, creatinina, fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas e sumário de urina. Outros exames podem ser úteis, a critério do médico assistente, para exclusão de doenças mimetizantes. EXAMES DE IMAGEM Raio x de tórax para todos os pacientes, no início da doença e, em seguida, anualmente. Em pacientes com suspeita de envolvimento da aorta ou seus ramos está indicada a realização de arteriografia,angiorressonância ou angiotomografia. O ultrassom doppler de artérias temporais pode ser

Dor à palpação do escalpo ocorre em metade dos pacientes. A perda visual parcial ou total em um ou ambos os olhos é a manifestação clínica mais temerária.

4 realizado, mas não substitui a biópsia destas. Densitometria óssea em casos selecionados. EXAME HISTOPATOLÓGICO A biópsia da artéria temporal afetada deve ser realizada, sendo o padrãoouro para o diagnóstico de arterite de células gigantes. Entretanto, não é um teste sensível, de forma que um resultado negativo não afasta o diagnóstico. O segmento enviado para análise deve ter pelo menos 1 cm. A biópsia contralateral não está normalmente indicada, mas pode ser realizada em casos selecionados. Devido ao risco de perda visual irreversível, o tratamento clínico deve ser iniciado antes da biópsia ser realizada, esta devendo ser realizada o mais rápido possível, preferencialmente até 2 semanas da instituição da terapêutica, para não falsear a analise histopatológica. CRITERIOS DE INTERNAÇÃO Todos os pacientes com suspeita de arterite de células gigantes devem ser internados para realização de biópsia de artéria temporal. Durante o seguimento, estes devem ser internados nas seguintes situações relativas a doença: AVC, perda visual, necrose infectada do escalpo, necessidade de cirurgia de revascularização. O tempo de permanência é variável, dependendo da condição clínica.

Entretanto, não é um teste sensível, de forma que um resultado negativo não afasta o diagnóstico. O segmento enviado para análise deve ter pelo menos 1 cm.

5 CONDUTA TERAPÊUTICA NÍVEIS DE EVIDÊNCIA: Categoria Evidência 1A Metanálises de estudos randomizados 1B 2 3 Pelo menos 1 estudo randomizado Pelo menos 1 estudo controlado prospectivo não randomizado Estudos descritivos como estudos comparativos ou caso-controle 4 Opiniões de expert FORÇA DA RECOMENDAÇÃO: Força Baseado em: A Categoria 1 de evidência B C D Categoria 2 de evidência ou recomendações extrapoladas de categoria 1 de evidência Categoria 3 de evidência ou recomendações extrapoladas de categorias 1 e 2 de evidência Categoria 4 de evidência ou recomendações extrapoladas de categorias 2 e 3 de evidência

Força Baseado em: A Categoria 1 de evidência B C D Categoria 2 de evidência ou recomendações extrapoladas de categoria 1 de evidência Categoria 3 de

6 1. Corticoesteroídes em altas doses devem ser iniciados imediatamente quando houver suspeição clínica elevada de arterite de células gigantes (ACG)( nível 3, força da recomendação C) Doses iniciais: ACG não-complicada (sem distúrbios visuais ou claudicação da mandíbula): 60 mg/dia de prednisona Déficit visual ou amaurose fugaz: pulso de metilprednisolona 1g/dia por 3 dias, seguido de prednisona 60 mg/dia Desmame: 60 mg/dia até resolução dos sintomas e do VHS e PCR (pelo menos 3 a 4 semanas); em seguida reduzir 10 mg/dia a cada 2 semanas até 20 mg/dia; em seguida reduzir 2,5 mg/dia a cada 2 a 4 semanas até 10 mg/dia; em seguida reduzir 1 mg/dia a cada 1 a 2 meses contanto que não haja reicidiva 2. Metotrexate pode ser iniciado como terapia adjuvante no caso de reicidiva recorrente (nível 1A, força B) 3. Aspirina em baixas doses (75 a 150 mg/dia) deve ser usada em todos os pacientes na ausência de contra-indicações (nível 3, força C)

60 mg/dia Desmame: 60 mg/dia até resolução dos sintomas e do VHS e PCR (pelo menos 3 a 4 semanas); em seguida reduzir 10 mg/dia a cada 2 semanas até 20 mg/dia; em seguida reduzir 2,5 mg/dia a cada 2

7 COMPLICAÇÕES Perda visual, AVC, aneurisma dissecante da aorta, isquemia crítica dos membros, complicações induzidas por corticoide (osteoporose, diabetes, catarata, HAS). ARTERITE DE TAKAYASU No momento do diagnóstico aproximadamente 20% dos pacientes são assintomáticos, sendo diagnosticados por alterações no exame físico. AS alterações mais frequentes são sopros, ausência de pulsos e assimetria de pressão entre os membros. Os pacientes sintomáticos podem apresentar sintomas de natureza sistêmica, presentes em apenas 20% dos pacientes, como fadiga, perda de peso, febre, artralgias ou mialgias. Os sintomas de natureza vascular incluem cefaleia, tonturas, claudicação, angina, dispnéia ou carotidinia. EXAMES LABORATORIAIS Hemograma completo (HC), VHS, proteína C reativa (PCR), TGO, TGP, creatinina, fosfatase alcalina, eletroforese de proteínas e sumário de urina. Outros exames podem ser úteis, a critério do médico assistente, para exclusão de doenças mimetizantes.

AS alterações mais frequentes são sopros, ausência de pulsos e assimetria de pressão entre os membros.

8 EXAMES DE IMAGEM Todos os pacientes devem ser submetidos, no momento do diagnóstico, a avaliação da aorta e seus ramos através de arteriografia, angiorressonância, angiotomografia ou PET scan. Estes exames devem ser repetidos, a critério clínico, para avaliar atividade e progressão da doença. Ecocardiografia deve ser utilizada em casos selecionados. CRITERIOS DE INTERNAÇÃO AVC, síndromes coronarianas, necessidade de cirurgia de revascularização, hipertensão maligna, hemorragia pulmonar, insuficiência cardíaca grave, aneurisma dissecante da aorta. O tempo de permanência é variável, dependendo da condição clínica. CONDUTA TERAPÊUTICA 1. Todos os pacientes com arterite de Takayasu devem receber corticoesteroides na dose de 1mg/kg/dia (dose máxima 60 mg/dia). Após controle da doença, em geral, após 1 a 3 meses, procede-se ao desmame a critério do medico assistente. (nível 3, força da recomendação C) 2. Imunossupressores devem ser considerados como terapia adjuvante.(nível 3, força da recomendação C) Os imunossupresores que podem ser considerados são metotrexate(20 25 mg/semana), azatioprina (2 mg/kg/dia),

CRITERIOS DE INTERNAÇÃO AVC, síndromes coronarianas, necessidade de cirurgia de revascularização, hipertensão maligna, hemorragia pulmonar, insuficiência cardíaca grave, aneurisma dissecante da aorta.

9 ciclofosfamida(1g/m 2 /mês), infliximab (5 mg/kg a cada 6 semanas)ouetanercept(50mg/semana). 3. Cirurgia de revascularização (by-pass ou angioplastia) deve ser realizada na fase quiescente da doença, a não ser nos casos urgentes. (nível 3, força da recomendação C) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. EULAR Recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68: Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, Alexander L et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis.rheumatology 2010;49: Blockmans D, Bley T, Schmidt W. Imaging for large-vessel vasculitis. CurrOpinRheumatol2009;21: Mahr A, Saba M, Kambouchner M, et al. Temporal artery biopsy for diagnosing giant cell arteritis: the longer, the better? Ann Rheum Dis 2006;65: Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Meta-analysis: test performance of ultrasonography for giant-cell arteritis. Ann Intern Med 2005;142:

Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. EULAR Recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:318 23. 2. Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, Alexander L et al.

10 6. Mahr AD, Jover JA, Spiera RF, et al. Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data metaanalysis. Arthritis Rheum 2007;56: Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an american cohort of Takayasu arteritis Patients. Arthritis Rheum. 2007;56: Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS. Antitumour necrosis factor therapy in patients with refractory Takayasu arteritis: long-term follow-up. Ann Rheum Dis. 2008;67: Protocolo elaborado pelo Dr. Leonardo Ribeiro Sampaio e validado na sessão clínica do serviço de reumatologia do dia 31/05/2012.

$Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS. Antitumour necrosis factor therapy in patients with refractory Takayasu arteritis: long-term follow-up.$

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