SSMD Manual PAGU Novembro 2013

Transcrição

1 SSMD Manual PAGU Novembro 2013

2 1 Evolução médica, 2 Prescrição 2.1 Prescrição rotina, 2.2 Cópia de Prescrição, 2.3 Prescrição padrão, 2.4 Documento eletrônico, 2.5 Visualizar exames dentro da prescrição, 2.6 Visualizar os horários prescritos, 2.7 Visualizar as evoluções medicas e enfermagem, 2.8 Como registrar e visualizar avaliações, 3 Alta médica 3.1 CIDs secundários

3 Insira os dados de acesso, usuário e senha. Esta é a tela de Identificação para acesso ao sistema, insira os dados de conexão fornecidos pelo seu Gestor ou pela TI. Selecione o Banco de dados: Para a Rede Privada será Produção, para a Rede pública será Produção SUS. Selecione a Empresa e clique em confirma. Aqui selecione o setor que irá visualizar.

4 É setor ou é unidade? 1 Prescrição e Evolução Médica Abra o PAGU e selecione a unidade desejada. Os pacientes em negrito são pacientes internados em seu nome ou com o atendimento vinculado ao seu código CRM em atendimentos ambulatoriais. Os pacientes desta unidade estarão disponíveis na listagem por ordem alfabética. Selecione o paciente desejado e clique em Confirma para acessar as informações do paciente e/ou iniciar outro processo desejado (prescrever, evoluir, etc..). O setor que o sistema indicará automaticamente é o setor configurado para o próprio andar (local físico).

5 Também é possível pesquisar clicando na aba Paciente e escrevendo o nome do mesmo ou parte do nome e %.

6 Após selecionado o paciente clique em Opções Médicas = Prescrever e Evoluir

7 Clicar no Estetoscópio à direita da tela.

8 Acho importante explicar os tipos diferentes de prescrição principalmente no caso de prescrição de quimioterapia Ao abrir uma nova prescrição é obrigatório informar o Código CID. Para iniciar o processo de prescrição, acione o botão Prescrever.

9 É obrigatório o preenchimento da evolução, neste campo é possível utilizar o recurso copia/recorta/cola. Lembrando que o campo de evolução só poderá ser preenchido se houver prescrição aberta.

10 Para prescrever, basta você clicar sobre o espaço localizado ao lado da palavra item no bloco específico. À medida que é escrito, o sistema vai filtrando os itens de prescrição por ordem alfabética. Na rede de saúde privada os medicamentos são identificados pelo nome comercial.

11 Isso muda para rede de saúde pública onde são identificados pelo sal. Falta explicar que na via eles também podem abrir a lista e procurar todas as vias possíveis para aquele medicamento Depois de digitada a medicação, o próximo passo é ir preenchendo todos os campos conforme solicitados, como por exemplo, quantidade, aplicação, frequência. Falta explicar como procurar o medicamento pelo nome do sal, na rede privada (o famoso tab que eles não sabem usar!!!) Importante dizer que devem escolher meio comprimido na unidade As listas abertas nos permitem visualizar todas as opções disponíveis para aquele campo

12 O ajuste dos horários de aplicação das medicações é realizado exclusivamente pelo Médico. Basta clicar no horário e ajustar como desejado.

13 Caso seja marcada a opção SE NECESSÁRIO durante a prescrição, deverá ser informada obrigatoriamente, no campo observação, a condição na qual deverá ser administrada esta medicação. Após concluída a inclusão do item, deverá ser clicado sobre o botão SALVAR. Para adicionar um novo item na prescrição, deverá ser clicado o botão NOVO.

14 Para solicitação de exames complementares, basta prescrevê-los dentro do campo item. Caso o paciente já tenha sido prescrito e seja necessário solicitar exames, deverá ser aberta nova prescrição. Concluída a solicitação, deverá ser impressa a prescrição para que tenha validade e seja efetivada. O sistema emitirá as solicitações de exames diretamente na impressora. NOMENCLATURAS DOS EXAMES : Para Laboratório coloque apenas o nome do exame, como no exemplo ao lado. IMAGEM (TODOS COMEÇAM COM OS PREFIXOS ABAIXO): TC = TOMOGRAFIAS RM = RESSONANCIAS RX = RADIOLOGIA US = ULTRASONOGRAFIAS (ECOGRAFIAS) MM = MAMO MN = CINTI DO = DENSIT

15 Para prescrever o soro, basta seguir os mesmos passos das outras medicações, apenas acrescentado a velocidade de infusão. É importante salientar que alguns soros estão cadastrados duas vezes na relação de itens de prescrição. Os itens referentes à soroterapia (com velocidade de infusão) possuem no final da nomenclatura a palavra SOROTERAPIA entre parênteses. Caso você queira acrescentar os eletrólitos, basta clicar em cima do soro e depois sobre o botão COMPONENTE.

16 Visualização após a inclusão dos componentes.

17 FALTOU ENSINAR A PRESCREVER MEDICAMENTO NÃO PADRONIZADO DIZER QUE ESTE CAMPO SERVE TANTO PARA MEDICAMENTO QUANTO PARA MATERIAL No caso dos Antimicrobianos, colocar o numero de dias de Aplicação e selecionar uma justificativa na lista que aparece.

18 Ao finalizar a prescrição será solicitado o preenchimento da justificativa de antimicrobianos, este documento é obrigatório na primeira vez em que o item é prescrito e será avaliado pelo Serviço de Controle de Infecção do hospital.

19 Caso seja a primeira prescrição do paciente nesta internação o sistema solicitará preenchimento da nota de internação médica.

20 Após a conclusão, imprimir a prescrição clicando na Impressora à direita da tela. (Prescrição só é valida após imprimir e assinar).

21 Prescrição concluída.

22 Acredito que deve ser informado aqui itens importantes que constam na Norma 632 de Prescrição Médica, tais como: As prescrições somente terão validade com a devida identificação e assinatura do médico que as prescreveu; Os médicos devem emitir a prescrição, preferencialmente, na unidade onde se encontra o paciente. Caso emitam em outro local, devem entregar a prescrição assinada na unidade onde o paciente está internado, informando à secretaria do posto ou equipe assistencial, colocando-a no prontuário do paciente, até o horário, previamente, estabelecido. A responsabilidade pela elaboração das prescrições do paciente é do médico assistente. Médicos membros de uma mesma equipe também tem a prerrogativa legal da prescrição. Nos casos de urgência/emergência, a prescrição poderá ser feita pelo médico hospitalista, emergencista ou intensivista; As prescrições dos pacientes já internados devem ser realizadas até as 13:00h.; O horário de início para o atendimento das prescrições pela farmácia deve ser às 16:00h., em todas as unidades. O prazo de vigência das prescrições é até as 15:59h. do dia seguinte; Os médicos devem ajustar os horários de início da administração no sistema, caso haja necessidade OU CASO TENHAM PRESCRITO APÓS AS 16h. O aprazamento deve ser feito, automaticamente, pelo sistema; Os medicamentos de caráter urgente devem ser prescritos como agora, para rápida identificação da necessidade de dispensação e administração;

23 2.2 Cópia de Prescrição Para copiar uma prescrição médica, Clicar em Opção de cópia. Navegue pelas datas para visualizar as prescrições realizadas, para copiar, marque na caixa imediatamente à direita. É possível selecionar apenas alguns itens da prescrição que será copiada marcando individualmente.

24 2.3 Prescrição Padrão Clique no Botão Presc. Padrão para acessar as opções disponíveis.

25 Digite o nome da prescrição padrão e clique em Consultar. Após consultá-la, marque Copiar. Também é possível selecionar apenas alguns itens da prescrição. Depois de selecionada a cópia completa ou somente de alguns itens clique em Prescrever. Lembrando! Para criar uma prescrição padrão no sistema é necessário procurar a TI.

26 Cancelando um ou mais itens: Uma vez impressa à prescrição ela não pode ser mais mudada, fica bloqueada para toda e qualquer alteração. Caso seja necessário a modificação ou o cancelamento de um dos itens prescritos anteriormente é necessária a abertura de uma nova prescrição. Após, devemos clicar no item da prescrição anterior que desejamos cancelar (figura A) e pressionar o botão suspender (figura B), conforme mostra a figura abaixo. (A) Janela de prescrição mostrando nova prescrição aberta para o cancelamento do item 3 DICLOFENACO. (B)

27 Detalhe das medicações canceladas vista em itálico na prescrição antiga e na atual. Depois de suspenso o item, ele será mostrado na nova prescrição em itálico e na cor cinza, indicando assim o cancelamento do mesmo.

28 2.4 Documento eletrônico (Documento de Prontuário). Para acessar a opção Documento de prontuário clique no local indicado

29 Neste campo é possível buscar o documento pelo nome. Também é possível selecionar diretamente na lista de documentos. Clique Novo para iniciar o documento selecionado. Ou selecione as opções disponíveis na lista abaixo??? Dúvida: para alterar os documentos já existentes é necessário clicar em editar? Caso já existam documentos para este paciente, estarão disponíveis neste campo

30 Para abrir as opções disponíveis clique na linha ao lado do texto. Selecione o item desejado.

31 Após a conclusão do documento clique em Gravar Finalizar ou Gravar imprimir, caso seja necessário editar o documento em outro momento, clique apenas em Gravar.

32 2.5 Visualizar exames dentro da prescrição Para Visualizar Exames : Entre na prescrição Médica, na aba Exames, depois clique no Ícone Tubo de Ensaio para Laboratório e Rx para Imagem.

33 Escolha o exame desejado e clique no tubo de ensaio à direita.

34 Tela para visualização de laudos de laboratório (Dasa).

35 Selecione o tipo de laudo que deseja visualizar.

36 Para visualizar exames de imagem siga os passos a seguir. Selecione o exame que deseja visualizar e clique no ícone do RX.

37 Será solicitado usuário para acesso as imagens. Usuário = andares Senha = andares Isto pode ser uma fragilidade na segurança e privacidade do paciente já que a senha está sendo informada no portal médico.

38 Na janela de visualização é possível visualizar exames anteriores e / ou o exame atual.

39 Na aba Evolução é possível visualizar as evoluções do paciente. Para acessar as opções de visualização, clique com o botão direito do Mouse e escolha. É possível também visualizar ao mesmo tempo evoluções médicas e de enfermagem.

40 2.8 Como fazer e visualizar as avaliações. Para registrar uma nova avaliação clique no botão Avaliar Neste campo é possível visualizar as avaliações anteriores.

41 Na tela de avaliação, clique no botão Fórmula para Selecionar a fórmula para a avaliação. Selecione e clique OK.

42 Neste campo aparecerá o resultado da fórmula. Registre as respostas neste campo Clique aqui para efetuar o cálculo da formula.

43 Em alguns campos existem cálculos auxiliares que serão registrados na janela de Formula auxiliar.

44 Utilize este botão para acessar as opções de respostas pré-definidas. Caixa para seleção de respostas prédefinidas

45 Após o preenchimento da avaliação, clique no botão Salvar e após no botão Sair para retornar.

46 3 Alta médica Clicar no menu opções médicas / alta médica

47 Deverão ser informados: motivo de alta, declaração de óbito (1) (no caso). Após informados os dados clique em Confirmar alta (2) e Imprimir (3). Na tela de alta informe o motivo de alta 1 2 3

48 Para incluir mais CIDs clique no botão 2- CID s atendimento Neste campo informe quantos códigos CID forem necessários.

49 Imagem ilustrativa do relatório SUMÁRIO DE ALTA.

50 Acredito que deve ser informado aqui itens importantes que constam na Norma 617 Alta Hospitalar, tais como: Os médicos devem: Definir a previsão de alta no momento da internação do paciente, e confirmá-la com a enfermagem até 48h. antes da sua efetividade; Realizar a alta hospitalar até as 13 horas.