Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública Departamento de Epidemiologia. Estudos ecológicos ANA PAULA SAYURI SATO

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1 Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública Departamento de Epidemiologia Estudos ecológicos ANA PAULA SAYURI SATO

2 Descrever o delineamento do estudo ecológico Conhecer o papel dos estudos ecológicos no desenvolvimento da epidemiologia. Conhecer a distinção entre estudos cuja Unidade é o indivíduo e agregados populacionais, em relação ao: - Desenho - Tipos de variáveis - Análise - Níveis de Inferência Objetivos da aula Entender as principais vantagens e limitações.

3 Introdução Estudos Epidemiológicos: Unidade de observação e análise Grupos de indivíduos (agregados) Indivíduo Posicionamento do investigador Ativa Passiva Comparação de grupos Descritivo Analítico Referência temporal Instantânea Serial (Schulz, 2002; Almeida Filho & Barreto, 2012)

4 Características Unidade de observação/ análise Posição do investigador quanto à exposição Referência temporal Existência de comparação de grupos Agregados (grupo de indivíduos) Individual Ativa Passiva Uma única mensuração Duas ou mais mensurações do mesmo indivíduo/unidade Ausência Presença Tipos de Estudos Ecológico Demais estudos Experimental Intervenção Observacional Transversal Longitudinal Descritivo Analítico (Grimes e Schulz , Almeida Filho e Barreto, ).

5 Unidade de estudo: Introdução Áreas geográficas Ecológicos Tempo (dias, semanas, meses, anos) Ecológico de séries temporais Grupos étnicos, trabalhadores, escolares Exemplo clássico: Correlação entre a exposição média a um potencial fator de risco e a medida média de um desfecho (média de uma variável contínua ou taxa). (Morgenstern, 1995; Szklo, 2007; Almeida Filho & Barreto, 2012)

6 (Szklo, 2007) Introdução Baixa variabilidade intranacional e elevada variabilidade entre países no consumo per capita de sal e sua relação com pressão arterial sistólica (PAS). País A País B País C Dados hipotéticos relativos a indivíduos de diferentes países Dados hipotéticos relativos a países Associação positiva (linear) Consumo diário de sal per capita Consumo diário médio de sal per capita

7 Introdução

8 Introdução Estudos Ecológicos: Longa história em diversas disciplinas Ecológico Epidemiologia Trajetória enquanto disciplina Padrões espaciais e temporais dos eventos de saúde permitiram formular hipóteses mais tarde confirmadas por estudos que tomaram o indivíduo como unidade. Ex: Hábitos alimentares Câncer estomago Hepatite B Ca fígado HPV Ca de colo de útero (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

9 Introdução Estudos Ecológicos: Até 1980: relíquias de fase pré-moderna da disciplina. Citados como estudos inferiores, incompletos, substitutos não fidedignos Máximo geração de hipóteses que deveriam ser testadas posteriormente Falácia Ecológica vs Falácia Individualista / Atomística (Almeida Filho & Barreto, 2012)

10 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração, Níveis de análise, Níveis de inferência Tipos de desenhos de estudos ecológicos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Estudos ecológicos de tendência ou de séries temporais Estudos ecológicos mistos Falácia Ecológica Vantagens e Limitações Considerações Finais Tópicos

11 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração, Níveis de análise, Níveis de inferência Tipos de desenhos de estudos ecológicos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Estudos ecológicos de tendência ou de séries temporais Estudos ecológicos mistos Falácia Ecológica Vantagens e Limitações Considerações Finais Tópicos

12 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração Estudos de indivíduo variáveis expressam observação direta de características Estudos agregados as variáveis expressam propriedades de grupos, organizações ou áreas Podem ser classificados em: Medidas agregadas Medidas ambientais Medidas globais ou integrais Fontes secundárias Mesmo dispondo de dados individuais, utiliza-os como medidas agregadas. (Morgenstern, 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

13 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração Medidas agregadas: Derivadas de observações obtidas dos indivíduos dentro de cada grupo médias, proporções Caracterizam o grupo Ex: Prevalência de uma doença, cobertura vacinal, consumo médio de gordura, % de fumantes, renda familiar média, tx mortalidade infantil. Médias e % a partir de dados individuais (Morgenstern, 1995; Szklo, 2007; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

14 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração Medidas ambientais: Características do lugar de cada membro do grupo Com análogo ao nível individual, que representa a dose de exposição que varia entre os membros do grupo Ex: Nível de poluição do ar, nível de ruído nos locais de trabalho (Morgenstern, 1995; Szklo, 2007; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

15 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração Medidas globais ou integrais: Características afetam todos ou, virtualmente, todos os membros do grupo Expressam atributos de grupos, organizações ou lugares Sem análogo ao nível individual Ex: Modelo de organização do Sistema de Saúde, lei de controle de arma de fogo (Morgenstern, 1995; Szklo, 2007; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

16 Conceitos e Fundamentos Níveis de análise Em estudos de base individual o indivíduo tem um valor para cada uma das variáveis do estudo. Expostos Casos Não casos a b a + b Não Expostos c d c + d a + c b + d (Morgenstern, 1995; Szklo, 2007; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

17 Níveis de análise Em estudos ecológicos, Conceitos e Fundamentos A variável independente é a proporção de indivíduos expostos dentro de cada grupo (a+b/n) e A variável dependente é a taxa de doença na pop estudada (a+c/n) Expostos Não Expostos Casos Não casos?? a + b?? c + d a + c b + d N Não sei distribuições conjuntas Incompletos? (Morgenstern, 1995; Szklo, 2007; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

18 Conceitos e Fundamentos Níveis de análise Desenhos puros: aqueles que utilizam apenas unidade de análise do mesmo nível (indivíduos ou grupos). Morgenstern (2008) e Susser (1994): Análise de desenhos ecológicos podem ser mais complexas: Análises completamente ecológicas (unmixed) Parcialmente ecológicas ou mistas (mixed) Análise multinível (Almeida Filho & Barreto, 2012)

19 Conceitos e Fundamentos Níveis de análise Análises completamente ecológicas: Todas as variáveis estudadas são ecológicas, ou seja, a unidade de análise é o grupo e todas as distribuições conjuntas das variáveis são desconhecidas, estando apenas disponíveis as marginais de cada variável. Proporção de expostos (vacinados) e Taxa doença (meningo) (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

20 Conceitos e Fundamentos Níveis de análise Parcialmente ecológicas ou mistas: Nem todas as variáveis são do mesmo nível, sendo possível obter a distribuição conjunta de algumas delas, embora ainda não seja possível conhecer a distribuição conjunta de todas as variáveis dentro dos grupos. Ex: Estudo ecológico utilizando dados individuais de ocorrência de doença por faixa etária e medidas ecológicas para os fatores de exposição. (Dados individuais de casos de doença meningo e idade (SINAN) e dados de cobertura vacinal das regiões do município) (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

21 Conceitos e Fundamentos Níveis de análise Análise multinível: Unidade de análise de 2 ou mais níveis são combinadas, permitindo conduzir análises de nível individual em cada grupo e análise ecológica de todos os grupos. Variáveis do município Variáveis do bairro Variáveis Individuo Desfecho (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

22 Conceitos e Fundamentos Níveis de inferência Estudos epidemiológicos Inferências de exposição e desfecho: Nos riscos individuais de desfecho Nas taxas de morbidade e mortalidade de grupos ou populações Quando o nível de inferência não corresponde ao nível de análise inferência de nível cruzado estudo parcialmente vulnerável ao viés, devido a falácia ecológica e aos problemas de controle de fatores de confusão em diferentes níveis (individual e ecológico). (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

23 Conceitos e Fundamentos Níveis de inferência Um efeito ecológico de uma exposição ou intervenção geralmente depende do efeito nos indivíduos. Ex: estimar o efeito de um programa de controle de uma dada doença (programa de imunização), o efeito ecológico depende do impacto (da vacina) em cada individuo e do nível de organização do programa em cada área ou grupo estudado. (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

24 Conceitos e Fundamentos Níveis de inferência Por outro lado efeitos contextuais relevantes sobre o risco individual Ex: doenças infecciosas, em que o risco individual depende da prevalência da doença nos outros indivíduos com os quais os individuo tem contato (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

25 Conceitos e Fundamentos Níveis de inferência Efeito contextual do seu análogo no nível individual (Análise multinível) Ex: Estimar o efeito contextual de morar em áreas pobres no risco de doenças, controlando pelo nível de pobreza individual (Morgenstern, 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

26 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração, Níveis de análise, Níveis de inferência Tipos de desenhos de estudos ecológicos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Estudos ecológicos de tendência ou de séries temporais Estudos ecológicos mistos Falácia Ecológica Vantagens e Limitações Considerações Finais Tópicos

27 Tipos de desenhos e análise Método utilizado para formação dos grupos Estudos ecológicos de múltiplos grupos (lugar) Estudos de tendências ou séries temporais (tempo) Estudos ecológicos mistos (tempo e lugar) Análise de dados Exploratório (não há medida de associação) Analítico (teste de hipóteses) (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

28 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Exploratório: descrever e comparar taxas de doenças ou outro agravo à saúde entre diversas áreas geográficas ou outras formas de agregados (instituições) em um mesmo momento ou período de tempo Subsidiar a formulação de hipóteses etiológicas (ambiental) Mapeamento: visualização e estabelecimento de padrões espaciais (cluster) ou pela simples comparação de medidas. (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

29 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Exploratório: Mapeamento Descrever a distribuição geográfica de eventos, gerar hipóteses, controlar áreas de risco elevado, estimar o risco da doença controlando suas oscilações e identificar cuidados especiais a serem tomados nas áreas mais afetadas (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

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32 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Exploratório: Problemas Áreas com menor população maior variabilidade da taxa estimada tendem a apresentar taxas extremas de morbidade e mortalidade Taxas de áreas próximas tendem a ser mais similares do que entre áreas mais distantes, ou seja, são mais correlacionadas Dependência espacial correlação serial ou autocorrelação espacial fatores de risco não medidos tendem a se agrupar no espaço. (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

33 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Exploratório: Estratégias Ajuste de modelos autorregressivos espaciais, com técnicas bayesianas empíricas para estimar a taxa suavizada para cada área. (Morgenstern; 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

34 Estudos ecológicos de múltiplos grupos Analítico: Tipos de desenhos e análise Investigar associações entre o nível médio de exposição e as taxas de morbidade e mortalidade entre as áreas geográficas (ou grupos). Estudos ecológicos não permitem estimar diretamente as medidas de efeito devido à falta de informação conjunta das variáveis de exposição e resposta Análise de regressão (Morgenstern; 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

35 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Analítico: Problemas Além daqueles de estudo exploratório Linearidade e independência entre os dados Autocorrelação espacial não há com dados espaciais. - Grande probabilidade de que áreas adjacentes mostram similaridade nas frequências dos valores relativos aos processos envolvidos (Morgenstern; 1995; Almeida Filho & Barreto, 2012)

36 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Analítico: Estratégias Inclusão de variáveis de confusão torna os grupos mais homogêneos quanto à algumas var independentes e estimativa de medidas ecológicas menos tendenciosas (Almeida Filho & Barreto, 2012)

37 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Analítico: Estratégias Desenvolvimento de Sistemas de Informação Geográfica SIG Modelos de regressão ecológica ou espacial, estatística bayesiana identificar, descrever e modelar a autocorrelação dos dados grande avanço, teste de hipóteses, avaliação de fatores de risco e de impacto de intervenções de saúde pública. (Almeida Filho & Barreto, 2012)

38 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de séries temporais Objetivo: comparar, em uma população geograficamente definida, as taxas de morbidade e mortalidade ou outro indicador de saúde através do tempo. Monitoramento de eventos (intervalos regulares) Estabelecimento do nível endêmico e detecção de epidemias. (Almeida Filho & Barreto, 2012)

39 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de séries temporais Objetivo: prever tendências futuras da doença ou avaliar o impacto de intervenção populacional. (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

40 Age specific rates per population per year for emergency hospital admissions for Crohn s disease in England, 1991 to 2002.

41 (Frost WH. The age selection of mortality from tuberculosis in successive decades. Am. J. Hygiene 1939; 30: 91-6.) Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de séries temporais Exploratórios: Análise de efeito idade, coorte e período Dados retrospectivos de uma grande população de um período longo de tempo

42 Taxas de incidência de câncer Y por , levantadas a cada intervalo de cinco anos, segundo grupos etários e ano calendário. Tempo calendário Idade Depois de observar as taxas anuais de incidência por grupo etário, em qualquer ano, conclui-se que "o envelhecimento não está relacionado ao aumento na incidência de Y e que o mesmo pode ainda estar relacionado a uma diminuição na incidência". Você concorda?

43 Tempo calendário Idade

44 Efeito coorte Taxas específicas de mortalidade por idade por TB por , homens, Massachusetts, (Frost, 1939) Visão transversal Idade (anos) Ano Gordis, 2008

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46 Gordis, 2008 Idade (anos) Efeito coorte Taxas específicas de mortalidade por idade por TB por , homens, Massachusetts, (Frost, 1939) Ano Nascidos 346 num mesmo 304 período: 246 grupo de 172 pessoas que compartilham 396 mesma 343 experiência

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48 Efeito coorte Permite avaliar como taxas em uma população mudam, com o tempo, em indivíduos nascidos no mesmo período e, consequentemente, como essas taxas mudam com a idade de modo longitudinal, independente do tempo-calendário. Visão transversal: permite avaliar padrões dos ônus causados pelas doenças ou por suas condições (de acordo com a idade ou qualquer outra característica), em um dado ponto no tempo.

49 Efeito idade, coorte e período Efeito idade: mudança da taxa de uma condição de acordo com a idade, independentemente da coorte de nascimento e tempo calendário Efeito coorte: mudança da taxa de uma condição de acordo com o ano de nascimento, independentemente da idade e tempo calendário Efeito período: mudança da taxa de uma condição afetando uma população inteira em um determinado momento, independentemente da idade e da coorte de nascimento. Szklo, 2002

50 Sem efeito

51 Exemplo: neoplasias Efeito idade

52 Efeito coorte de nascimento Exemplo: Tabagismo, Tuberculose

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54 Efeito período

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57 Efeito idade e coorte

58 Efeito idade e período

59 Efeito coorte e período

60 Efeito idade coorte e período

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62 Intervalo

63 Estudos ecológicos de séries temporais Analíticos: Tipos de desenhos e análise Investigar associações ecológicas entre mudanças no nível médio de exposição nas taxas de morbi-mortalidade Avaliar o impacto de ações, programas e políticas de saúde, comparando as tendências temporais da ocorrência das doenças antes e depois das intervenção (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

64 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de séries temporais Analíticos: Cuidado na interpretação dos resultados Variações cíclica (sazonais) ou flutuações casuais, cujo declínio poderia coincidir com o inicio da intervenção ou fator de exposição, embora na realidade seja independente da mesma. Observar se as mudanças ocorreram rapidamente comparação da inclinação da tendência antes e depois, ou se ocorreram de modo gradual (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

65 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de séries temporais Analíticos: Técnicas estatísticas para identificar tendências, padrões cíclicos e observações aberrantes. Modelos de regressão polinomial, Modelos autorregressivos: Modelo de médias moveis ARMA Modelos integrados de medias moveis ARIMA Modelos que incorporam o componente de sazonalidade (SARIMA) Modelos lineares generalizados. (Latorre e Cardoso, 2001)

66 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos de séries temporais Analíticos: Problemas Mudança de critérios diagnósticos e classificação das doenças durante o período do estudo utilizar modelos de correspondência Doenças e eventos com grande períodos de latência/ indução entre a primeira exposição ou determinada intervenção e a doença ou evento investigado dificultar a avaliação da associação entre exposição e desfechos (Almeida Filho & Barreto, 2012)

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69 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos mistos Combinam as características básicas do 2 tipos de estudos anteriores. Descrever ou predizer tendências temporais nas taxas de morbi-mortalidade em diversos grupos populacionais Evolução espaço-temporal Avaliar a associação entre mudanças na frequência da doença e da mortalidade entre os diversos grupos em um período de tempo. (Morgenstern; 1995; Medronho, 2009; Almeida Filho & Barreto, 2012)

70 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos mistos Saúde Pública Avaliação do impacto da atenção primária à saúde no Brasil utilizando um desenho ecológico misto - Avaliar impacto do PSF na mortalidade infantil em municípios brasileiros municípios (informações adequadas) - Variável dependente: tx de mortalidade infantil - Variável independente: cobertura e consolidação do PSF (4 categorias) - Var de confusão: tx de fecundidade total, renda per capita, índice de Gini, tx de analfabetismo funcional em >15 anos, % domicílios com água encanada e tx de internação local. (Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML, 2009)

71 Tipos de desenhos e análise Estudos ecológicos mistos Exemplo Avaliação do impacto da atenção primária à saúde no Brasil utilizando um desenho ecológico misto - Observou-se associação negativa significativa entre PSF e tx de mortalidade infantil da ordem de 13%, 16% 22% nos 3 níveis de cobertura e consolidação do PSF (gradiente de associação) - Efeito maior em municípios com alta tx de mortalidade infantil e baixo índice de IDH no início do estudo PSF efeito importante na mortalidade infantil e também contribuiu para reduzir as iniquidades em saúde nos municípios brasileiros. (Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML, 2009)

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77 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração, Níveis de análise, Níveis de inferência Tipos de desenhos de estudos ecológicos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Estudos ecológicos de tendência ou de séries temporais Estudos ecológicos mistos Falácia Ecológica Vantagens e Limitações Considerações Finais Tópicos

78 Falácia Ecológica O viés pode ocorrer porque uma associação observada entre variáveis relativas a agregados populacionais, não expressa necessariamente a associação existente no nível do indivíduo Last, 2001

79 População A Falácia Ecológica $10.5K $34.5K $28.8K $12.2K $45.6K $17.5K $19.8K (Szklo, 2007) Salário médio: $ Ac de trânsito:4/7=47% População B $12.5 $32.5K $24.3K $10.0K $14.3K $38.0K $26.4K Salário médio: $ Ac de trânsito:3/7=43% População C $28.7K $30.2K $13.5K $23.5K $10.8K $22.7K $20.5K Salário médio: $ Ac de trânsito:2/7=29%

80 Falácia Ecológica (Szklo, 2007)

81 Falácia Ecológica O problema é que não podemos fazer inferências para níveis distintos Inferir para o indivíduos a partir de dados agregados (falácia ecológica) Ou Inferir para agregados populacionais a partir de dados individuais (falácia individualista) Quando fazemos inferências no nível adequado, ambas abordagens podem estar corretas Pergunta

82 Falácia Ecológica Qual é a efetividade da vacina em nível individual? Quantas pessoas tomaram a vacina e ficaram doentes? Qual o efeito de um programa de vacinação na população? As taxas das doenças estão diminuindo?

83 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração, Níveis de análise, Níveis de inferência Tipos de desenhos de estudos ecológicos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Estudos ecológicos de tendência ou de séries temporais Estudos ecológicos mistos Falácia Ecológica Vantagens e Limitações Considerações Finais Tópicos

84 Vantagens e Limitações Vantagens: - Permitir o estudo de grandes populações(comparações internacionais das txs de incidência de doenças); - investigação de cluster de doenças; - baixo custo e rápido; - disponibilidade de grandes bases de dados. Problemas metodológicos: - Limitação na inferência causal (Falácia Ecológica), qualidade das informações, auto-correlação espacial e temporal, ambiguidade temporal, associações escaladependentes, diferença na acurácia das medidas nos diferentes níveis, problemas no controle de confundimento, multicolinearidade. (Almeida Filho & Barreto, 2012)

85 Vantagens e Limitações Situações que são necessários estudos ecológicos: Quando o nível da inferência de interesse está na população - Disponibilidade de alimentos - Desigualdades socioeconômicas e saúde - Efeitos do aumento do imposto na venda de cigarros - Programas de vacinação - Controle de vetores Quando a variabilidade da exposição dentro da população é limitada - Ingestão de sal e hipertensão (Elliot, 1992) - Ingestão de gordura e câncer de mama (Wynder et al 1997) - Se todo mundo for vacinado

86 Conceitos e Fundamentos Níveis de mensuração, Níveis de análise, Níveis de inferência Tipos de desenhos de estudos ecológicos e análise Estudos ecológicos de múltiplos grupos Estudos ecológicos de tendência ou de séries temporais Estudos ecológicos mistos Falácia Ecológica Vantagens e Limitações Considerações Finais Tópicos

87 Considerações Finais População humana não é um mero somatório de indivíduos Complexas relações sociais entre si Muitos estudos podem apresentar problemas se forem descontextualizados de seu meio social Grupo/População Indivíduos Acúmulo de complexos processos históricos, geográficos e sociais Modelo Multinível Eco-epidemiologia Versão do modelo múltiplo (modelo linear geral com efeitos mistos aleatórios e fixos) para dados que possuem níveis hierárquicos processo de modelagem hierárquica

88 Funções Tradicionais do Epidemiologista Descrever magnitude e distribuição de enfermidades e fatores de risco na população alvo; Investigar etiologia; Avaliar estratégias preventivas e curativas e Colaborar com os responsáveis pelas políticas de saúde, a fim de facilitar planejamento baseado em evidências. Ex: PSF, Imunização Boas perguntas / questões de pesquisa Moyses Szklo, Leon Gordis

89 Correlação entre o tamanho da população de Oldenburg no final de cada ano e o número de cegonhas observados no mesmo ano, (Ornitholigische Monatsberichte 1936;44(2)

90 Bibliografia Almeida Filho & Barreto ML. Epidemiologia & Saúde. Fundamentos, Métodos, Aplicações. Rio de Janeiro. Gen/Guanabara Koogan Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazilian Municipalities Am J Public Health January; 99(1): Gordis L. Epidemiology. W.B. Sauders Company, Philadelfia, Latorre MRDO, Cardoso MRA. Análise de séries temporais em epidemiologia: uma introdução sobre os aspectos metodológicos. Rev Bras Epidemiol 2001, 4(3): Medronho R. Epidemiologia. 2ª Edição. Rio de Janeiro, Atheneu; Morgenstern H. Ecologic Studies in Epidemiology: Concepts, principles, and methods. Ann. Rev. Public Health 1995, 16: Grimes DA, Schulz KF. An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet 2002; 359:57-61 Szklo M e Javier Nieto F. Epidemiology: Beyond the basics. Gaithersburg, Aspen Publishers, Inc.; 2007.

91 Dúvidas? Obrigada pela atenção!!