PATOLOGIA GERAL - DB-301, UNIDADE III FOP/UNICAMP ÁREAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA PATOLOGIA PULPAR

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1 1 PATOLOGIA PULPAR 1- INTRODUÇÃO: A principal causa das alterações pulpares é a cárie, e a resposta mais evidente é a dor. Na pulpite deve-se considerar o envolvimento físico da polpa por tecidos duros, e as modificações estruturais da polpa com a idade. É importante realçar que o estudo da inflamação pulpar é dificultado pelo seu pequeno volume, cerca de 0,02ml para cada dente humano, e por estar envolvida por dentina. Classicamente aceita-se que em um dente com cárie, a inflamação pulpar se inicia por resposta de baixo grau e de natureza crônica, e a medida que a cárie avança, uma resposta aguda sobrepõe-se aos elementos crônicos. O desenvolvimento da reação inflamatória na polpa precisa ser melhor estabelecido, como a participação dos mastócitos, fibras nervosas e a influência de fatores sistêmicos, como a imunosupressão. Experimentalmente poucos trabalhos descrevem a história natural da reação inflamatória na polpa e periápice, sendo que a maioria dos estudos referem-se aos efeitos dos procedimento terapêuticos e a biocompatibilidade de materiais. 2- COMPLEXO POLPA-DENTINA: A polpa é o tecido conjuntivo que ocupa a parte central do dente, cuja função principal é manter a vitalidade da dentina, e conseqüentemente do dente. A polpa e a dentina formam um único complexo, pois estão intimamente relacionados morfo e fisiologicamente Desenvolvimento A polpa origina-se da papila dental, que passa a ser chamada de polpa a medida que a dentina é formada. Após o início da formação da dentina, os ameloblastos começam a formar esmalte. Num dente formado, o tecido envolvido por dentina é polpa e na região apical, a área envolvida por cemento é considerada parte do periápice Zonas de Complexo Polpa-Dentina: Dentina Pré-dentina Odontoblastos Zona pobre em células (Zona de Weil) Zona rica em células Zona central da polpa 2.3- Dentina: As alterações pulpares iniciam-se a partir de estímulos da dentina, e uma série de características da dentina devem ser consideradas. A dentina é peculiar porque o prolongamento do odontoblasto penetra no tecido duro, longe do corpo celular. A dentina é semelhante ao osso em composição, sendo 75% de material inorgânico e 20% orgânico. Diâmetro do túbulos dentinários: Próximo a polpa µm junção amelo-dentinária µm Na região próxima a junção amelo-dentinária não há prolongamento do odontoblasto, apenas fluído dentinário. Número de canalículos: próximo a polpa /mm centro da dentina /mm próximo ao esmalte /mm (comparar com o raio de bicicleta)

2 2 Volume ocupado pelo túbulos: 4% na junção amelo-dentinária 28% na área próxima a polpa Estes dados são importantes porque os canalículos são as regiões mais permeáveis da dentina, por onde há penetração de substâncias lesivas e transmissão de impulsos dolorosos. Portanto deve-se considerar que a dentina próxima a polpa é mais permeável, e que em dente jovem a dentina é mais permeável e mais delgada Fluído Dentinário: A pressão intrapulpar é de cerca de 30mmHg, que deve ser a pressão capilar. Esta pressão é suficiente, por capilaridade, para fazer uma coluna de líquido de 7m de altura. Portanto há formação de líquido da polpa para a junção amelo-dentinária. O líquido que permeia a dentina, em particular os canalículos é chamado de fluído dentinário. Provavelmente este líquido pouco se movimenta. A composição é semelhante ao líquido extracelular, com baixo teor de K, alto em Na, saturado em Ca e PO, contendo proteínas plasmáticas. Quando a polpa se inflama, mais líquido é pressionado para o interior dos canalículos, inclusive fibrinogênio. Na dentina cariada o canalículo fica exposto, e a dentina sendo permeável permite o deslocamento de líquido da polpa para a superfície. O deslocamento de líquido seria o responsável pela geração de dor, mediada pelos odontoblastos ou diretamente pela fibras nervosas. Deve-se ressaltar que em uma fratura de dentina o canalículo fica aberto, enquanto que num preparo cavitário há formação da smear layer, que é uma camada de microcristais que cobrem a superfície da dentina cortada, e que diminui a permeabilidade da dentina. Sugere-se também que após o preparo cavitário há deposição de fibrinogênio nos canalículos, diminuindo a permeabilidade da dentina em 10% por hora. Isto foi feito comparando-se cães normais e desfibrinados. Quando a cavidade é seca com ar, seca-se o fluido dentinário. A polpa rapidamente forma mais fluido, e se o movimento for rápido o corpo do odontoblasto pode ser aspirado para dentro do canalículo Mastócitos: A morfologia do tecido conjuntivo pulpar permite supor que mastócitos estivessem presentes em razoável quantidade. Por outro lado, considerando-se que os mastócitos são as principais fontes de histamina, e que a polpa está envolvida por dentina, sua presença poderia ser mais prejudicial do que útil. Os dados atuais não são claros. Vários autores descreveram ausência de mastócitos na polpa. Alguns descreveram mastócitos apenas em polpas inflamadas. Atualmente considera-se que mastócitos estão presente em algumas polpas normais 20% (?) e na maioria das inflamadas 70% (?). Ainda não foi demonstrado mastócitos na polpa de outros animais, além do homem. Não há também documentação em microscopia eletrônica. IgE foi detectada na polpa inflamada, indicando a possível ocorrência de hipersensibilidade imediata em associação com a presença de mastócitos. Após injúria térmica o teor de histamina na polpa está aumentado de 4X depois de 30 minutos Alterações vasculares com a idade: Em decorrência de sua peculiaridades, a polpa dental está sujeita a alterações com a idade. O sistema vascular é grandemente afetado com a idade. Ocorre calcificação dos vasos, especialmente daqueles da porção radicular. Em dentes de pessoas idosas, persistem somente os vasos de grande calibre e assim mesmo apresentando calcificações em suas paredes. Ocorrendo diminuição do volume pulpar com a idade, os vasos ficam localizados na porção central, enquanto que os vasos periféricos quase que desaparecem. As arteríolas começam a apresentar hiperplasia da íntima, com diminuição da luz do vaso, semelhante a arteroesclerose. O processo de calcificação inicia-se pala adventícia, chegando até a íntima.

3 3 3- INERVAÇÃO DA POLPA E DA DENTINA: 3.1- Polpa: Os nervos da polpa foram descritos por Raschkow em A polpa é ricamente inervada por fibras mielinizadas e amielinizadas que penetram pelo forame apical, ramificando-se principalmente nas áreas sub-odontoblástica, coronária e cornos pulpares. Os nervos são as últimas estruturas a aparecerem na polpa, e não são vistos até que considerável quantidade de dentina seja formada. A inervação aumenta quando o dente erupciona. A predominância de fibras amielinizadas ocorre na região próxima aos odontoblastos. Geralmente as fibras nervosas acompanham os vasos sangüíneos. O primeiro molar humano tem cerca de 400 axônios mielinizados e 1800 amelinizados entrando pelo ápice. O número diminui com a idade. As fibras mielinizadas medem de 1-4 µm de diâmetro e são estruturas especializadas na transmissão dolorosa rápida, tendo baixo limiar. Devem participar da dor localizada e aguda. As fibras amielinizadas são do tipo C e servem para transmissão de dor e função simpática. A condução é lenta, e o limiar é alto. Devem participar da dor não localizada e de menor intensidade. Os dentes decíduos têm aproximadamente o mesmo número de fibras nervosas que os permanentes, mas o número diminui significantemente após o início da reabsorção. A dor, é difícil de ser avaliada visto que os métodos são subjetivos, e as crianças reagem diferentemente do adulto Inervação da dentina: A inervação da dentina e o mecanismo da transmissão da dor de dente sempre foram assuntos muito controvertidos. Windle em 1934 fez um resumo dos trabalhos que discutiam a inervação da dentina. O primeiro autor a descrever a possível presença de terminações nervosas na dentina foi Eale em Cutler em 1867 comparou a dentina e polpa com o crânio e seus nervos. Avery descreveu em microscopia eletrônica a presença de fibras mielizadas e amielinizadas na região sub-odontoblástica, predominando as amielinizadas. Os canalículos da pré-dentina apresentam fibras nervosas em quantidades variáveis. Em 1966 Frank demonstrou a presença de fibras nervosas na dentina mais próxima a polpa Transmissão da Dor: A qualquer estímulo a polpa reage com dor. As sensações de pressão são devidas ao periodonto. O mecanismo de transmissão da dor no complexo polpa-dentina ainda é assunto de discussão. A dificuldade é de se explicar como as fibrilas nervosas da polpa são estimuladas. Teorias -Hidrodinâmica: o rápido movimentos de fluidos no interior dos canalículos resulta em distorção de terminações nervosas, iniciando um impulso e a sensação de dor. Atualmente é a teoria mais aceita. - Odontoblastos como receptores: os prolongamento de Tomes transmitem os estímulos para o corpo dos odontoblastos, e estes para as fibrilas nervosas do plexo sub-odontoblástico. - Direta inervação: a presença de nervos, principalmente no terço interno da dentina, seria responsável pela transmissão da dor. 4- MODIFICAÇÕES ESTRUTURAIS DO COMPLEXO PULPO DENTINÁRIO COM A IDADE: As principais modificações do órgão dental são: - esclerose dentinária - dentina de reparação - espessura da dentina - diâmetro dos canalículos

4 4 - volume da polpa - fibrosamento - calcificação - formação do periápice As alterações da polpa com a idade são difíceis de serem separadas das modificações oriundas dos mecanismos de defesa ou das patologias. Em relação ao dente velho, o jovem tem as seguintes características: - cavidade pulpar ampla - espessura delgada da dentina - dentina ainda a ser formada - polpa rica em células e substâncias fundamental - grande capacidade de reparação - canalículos amplos - rica inervação e vascularização Por estas características é mais fácil trepanar um dente jovem. Se a polpa de um dente jovem for retirada, a dentina que já é delgada, fica mais friável e mais susceptível a fratura Esclerose Dentinária: A esclerose dentinária é a calcificação dos canalículos dentinários, com a dentina tornando-se nesta região menos permeável, vítrea e sem vitalidade. A calcificação dos canalículos é contínua, fazendo parte da fisiologia pulpo-dentinária. Este processo é acelerado frente a estímulos de baixa intensidade, que não provocam necrose do prolongamento do odontoblasto. A esclerose da dentina é freqüente na porção radicular de pessoas idosas Dentina de reparação: A dentina de reparação é formada na superfície interna da dentina, quando há destruição, geralmente por cárie, da dentina superficial, sem necrose dos odontoblastos. A dentina de reparação acompanha os canalículos lesados, e a quantidade formada corresponde a que foi destruída. É menos organizada e mais calcificada que a ortodentina, com canalículos tortuosos e em menor número. A tendência é a dentina de reparação formar-se na mesma quantidade em que houve destruição da ortodentina. Estima-se a dentina de reparação é formada numa velocidade de 1.5 µm/dia, e portanto em 100 dias forma-se 120 µm (0,12 mm). 5- POLPA E TRAUMA OCLUSAL: O trauma oclusal pode causar alterações periodontais nos períodos iniciais, voltando a normalidade posteriormente. Na polpa não causa alterações significativas, exceto formação de dentina de reparação. Resultados de trauma causado por restauração alta de amálgama em molar antagonista de rato mostrou que após 3-5 dias o periodonto apresentava áreas de hialinização e reabsorção óssea, cementária e dentinária. A polpa estava normal. Após 28 dias o periodonto e a polpa estavam normais. Houve restabelecimento da normalidade porque o dente se movimentou e houve desgaste do amálgama. Foi alta a incidência de fratura do dente que tinha o amálgama. 6- POLPA E PREPARO DE CAVIDADES: Se não feito com os devidos cuidados técnicos um preparo cavitário pode provocar alterações da polpa. Os pontos a serem considerados são a espessura da dentina restante, a temperatura durante o preparo e a pressão exercida. Se houver acúmulo localizado de leucócitos, o processo é reversível. É importante que não haja infecção da polpa. Quando há formação de microabscesso as chances de resolução do processo são menores. A reversibilidade também é menor nos preparos cavitários de dentes cariados, onde há alterações preexistentes.

5 5 7- ESPESSURA DA DENTINA RESTANTE (EDR): O fator isolamento é o mais importante para determinar a resposta pulpar a um estímulo. A EDR difere da profundidade do preparo da cavidade, visto que a espessura da dentina é variável de dente para dente. Geralmente 2 mm de dentina entre o assoalho da cavidade e a polpa oferece barreira adequada. Nos dentes decíduos e anteriores este fator é crítico porque a espessura da dentina raramente excede 2,5mm. A medida que a espessura da dentina diminui as alterações da polpa aumentam. Com a mesma EDR, as técnicas de alta velocidade produzem menos da metade das respostas pulpares do que as baixas velocidades (baixas rpm; altas rpm). Além da refrigeração deve-se considerar a menor pressão empregada nos equipamentos de alta rotação. 8- DESENVOLVIMENTO DA PULPITE: A aplicação de produtos bacterianos sobre a dentina, mm da polpa, provocou após 32 horas intenso acúmulo de neutrófilos nas áreas abaixo dos canalículos dentinários expostos, formando em alguns casos microabscessos. Após 10 dias predominam células mononucleares, e após 30 dias havia dentina de reparação e ausência de células inflamatórias (Warfvinge e Bergenholtz, 1986). Se a distância das bactérias até a polpa for de 1mm, geralmente não tem alteração pulpar. Se for de 0.5mm há formação de microabscesso. Vários experimentos como o descrito mostram que a polpa dental pode se recuperar de uma inflamação aguda, desde que não haja grande número de microorganismos invadindo a polpa. Em ratos convencionais e germ-free as alterações pulpares após exposição ao meio bucal são diferentes. Nos germ-free há formação de pontes de dentina e ausência de inflamação, apesar de necrose na superfície da área exposta. Algumas vezes ocorre necrose na polpa próxima a exposição ao meio bucal, e isto é considerado como devido a impactação de alimentos. Nos convencionais após 2 dias há infiltração de neutrófilos na camada superficial e início de necrose. Após 7 dias a necrose pulpar é mais extensa, com inflamação periapical. Bactérias são encontradas apenas nos túbulos dentinários da dentina coronária (Paterson 1987). A capacidade de reparação da polpa é ilustrada nos casos de capeamento. O capeamento pulpar era visto com pessimismo até a introdução do hidróxido de cálcio (Shroff 1959), mas dados mais recentes indicam que o capeamento direto pode ter 80-90% de sucesso (Horsted et al. 1985). Quando a exposição ocorre por cárie e num dente com dor, o prognóstico é menos favorável, sendo o grau de inflamação e de contaminação os fatores que determinam o prognóstico. Idade também deve ser considerada e Horsted et al. (1985) observaram resultados menos favoráveis em pacientes com anos de idade. Os fatores principais a serem considerados são: idade do paciente, capacidade imunológica do paciente e da polpa, estrutura da polpa, grau de contaminação, grau de inflamação Bactérias: O trabalho clássico de Kakehashi e cols. (1965) mostrando em animais germ-free ausência de inflamação e formação de pontes de dentina em polpas expostas ao meio bucal, fundamentou os conceitos atuais da importância das bactérias e seus produtos na inflamação pulpar. A coroa é a principal porta de entrada das bactérias, mas deve-se, considerar a possibilidade de contaminação por via hematógena e através da bolsa periodontal. Experimentos em humanos e animais durante os últimos 15 anos têm mostrado que os materiais restauradores causam pouca ou nenhuma irritação na polpa, desde que bactérias não estejam presentes nas margens das restaurações (Bergenholtz 1990). A quantidade e variedade de bactérias presentes num canal contaminado é muito grande. Bystrom (1983) identificou 169 espécies, 88% anaeróbicas, e em cada canal, de 1 a 11 espécies. O grupo predominante é dos estreptococos alfa-hemolíticos anaeróbios facultativos (S. mitis, salivarius, mutans, sanguis). Outros isolados com freqüência são: enterococos (S. faecalis), difteróides, estafilococos, lactobacilos, estreptococos anaeróbicos e espécies de Candida, Neisseria e Veillonella. As espécies encontradas são numerosas, mas em um mesmo canal os tipos são

6 6 limitados, geralmente entre 3 a 6 espécies (Tronstad 1992). Em resumo a microbiota do canal é caracterizada por combinações de poucos anaeróbios Dinâmica da Inflamação Pulpar: Como em outros tecidos a inflamação pulpar é dinâmica passando de uma fase para outra na dependência das condições locais Pólipo pulpar: o pólipo pulpar é bom exemplo de inflamação crônica hiperplásica e da grande capacidade de defesa de uma polpa jovem. Ocorre quase que exclusivamente em dentes jovens com ápice amplo, com a polpa tendo abundante suprimento vascular e celularidade. A exposição da polpa permite a epitelização do pólipo, com predominância de fenômenos proliferativos sobre os destrutivos. 9- IMUNIDADE: 9.1- Imunidade humoral: Como a inflamação pulpar é causada por microorganismos e seus produtos, certamente que reações imunológicas são importantes entretanto os dados da literatura ainda são escassos. A seqüência de resposta imunológica na polpa ainda não é bem conhecida. A presença de anticorpos na polpa inflamada foi inicialmente descrita por Honjo et al. (1970), com predominância de IgG. De acordo com Pulver et al. (1977) a polpa normal não tem células formadoras de anticorpos, e na inflamada mais de 60% das células produzem anticorpos, principalmente IgG, seguido de IgA e IgE, e apenas 3 de 12 casos foram positivos para IgM. A ausência de Linfócitos B na polpa normal foi confirmada por imunocitoquímicas por Jontell e cols. (1987) Imunidade celular: A polpa normal tem linfócitos T helper e citotóxico, macrófagos, mas não linfócitos B, isto foi verificado por marcadores de membrana celular (Jontell e cols. 1987, 1988). Estes mesmos autores também demonstraram presença de células dendríticas capazes de apresentarem antígenos na região sub-odontoblástica, sugerindo que estas células na polpa teriam função semelhante à das células de Langerhans na pele. Estes dados sugerem que linfócitos T participam da resposta inicial imunológica da polpa. Na polpa normal linfócitos T correspondem 1,0 a 2,0% do total de células, numa proporção semelhante de CD4 e CD8 (Mangkornkan 1991). Células B não foram detectadas. De acordo com Bergenholtz, Nagaoka e Jontell (1991) células que expressam antígenos classe II aumentam em polpas inflamadas. 10- CORRELAÇÃO CLÍNICO-HISTOPATOLÓGICA: Os trabalhos desde o inicio do século mostram que não há correlação entre os achados clínicos e os aspectos microscópicos da polpa. Polpas microscopicamente consideradas normais podem apresentar sintomatologia dolorosa, isto parcialmente explicado pela resposta de dor a um estímulo que atinja apenas a dentina, promovendo movimentação de líquidos. Portanto o volume de líquido extravasado pode ser mais relevante que a natureza das células inflamatórias presentes. A pressão normal do tecido pulpar é de 6-10mmHg, e na inflamação chega a 16mm (Tonder e Kvinnsland, 1983). Em outros tecidos este aumento seria insignificante, mas na polpa pode causar importantes modificações na circulação e atividades nervosas. Outras variáveis devem ser consideradas: - variação na estrutura da polpa normal - variação na inervação da polpa e dentina - tempo de duração da cárie - diferença de sensibilidade entre os indivíduos

7 7 - espessura de dentina Em outros tecidos, se apenas o parâmetro dor for considerado, é pouco provável que se chegue a correlação clínicas e microscópicas mais seguras do que acontece na polpa. As condições pulpares são interpretadas indiretamente, considerando-se a idade do paciente, profundidade da cárie e sintomatologia dolorosa. 11- EFEITOS SISTÊMICOS NAS PULPITES: O fibrosamento da polpa dental reduz a sua capacidade de defesa, e as melhores respostas frente a pulpotomias de dentes com polpa jovem. Além da idade, outros fatores sistêmicos podem ser relevantes, mas ainda não demonstrados, como diabetes e imunosupressão. De acordo com Fawzie e cols. (1985) quando há exposição pulpar, a capacidade de defesa da polpa de ratos irradiados com 400 rads está diminuída. 12- SEPTICEMIA: A incidência de bacteremia após a manipulação é considerada mais baixa que após extração e tratamento periodontal, mas pacientes de risco, tratados com imunosupressores ou portadores de válvulas artificiais, ou com história de febre reumática, devem ser medicados com antibióticos previamente ao tratamento (Baumgartner, Heggers e Harrison 1977). A septicemia pode ser facilitada se o ápice for amplo. Klotz et al. (1965) detectaram bacteremia em 4 de 19 casos de polpas de Macaca mulatta (Rhesus) infectadas com S. faecalis e tratadas topicamente com prednisolona. Bacteremia após tratamento endodôntico foi estimado em 20%, após tratamento periodontal em 70% e 100% após cirurgia (Heimdahl et al. 1990). 13- REABSORÇÃO: Reabsorção interna de dentina está geralmente associada a causas desconhecidas, e não como parte da progressão natural de inflamação pulpar. A dissolução da dentina intracanal, após a necrose da polpa, pode ser considerada como processo similar a cárie dental que destrói a dentina coronária. A reabsorção externa da dentina é mais evidente em casos de trauma e reimplantes dentários, quando o processo pode ser contínuo e irreversível. Nas lesões apicais, a reabsorção é principalmente observada no osso, sendo em menor grau a destruição do cemento e da dentina. A dentina externa, quando reabsorvida é recoberta por material cementóide. Considera-se que tanto a reabsorção externa quanto a interna é mediada por células multinucleadas, oriundas de monócitos ou macrófagos, num processo semelhante ao que ocorre no osso.

8 8 OBJETIVOS: 01. Qual as funções da dentina e da polpa e porque são consideradas como um único complexo? 02. Quais as zonas do complexo dentina-polpa? 03. Diferencie diâmetro dos túbulos, número de canalículos e volume tubular na dentina próxima à polpa e próxima à junção amelo-dentinária. 04. Que é fluído dentinário? 05. Que é Smear layer? 06. Comente a presença de mastócitos na polpa. 07. Comente a inervação da polpa e da dentina. 08. Citar e explicar as 3 teorias principais sobre a transmissão da dor no complexo dentina-polpa. 09. Quais as modificações estruturais do órgão-dental com a idade? 10. Conceitue esclerose dentinária e dentina de reparação. 11. Quais as características estruturais de um dente Jovem? 12. Quais os efeitos do trauma oclusal e do preparo de cavidades na polpa? 13. Comente a importância da espessura de dentina restante. 14. Cite os fatores que regulam o sucesso do capeamento. 15. Qual a importância das bactérias no desenvolvimento da pulpite? 16. Que é pólipo pulpar? 17. Comente imunidade celular e humoral na inflamação pulpar. 18. Existe correlação clínico-histopatológica na polpa? Explique. 19. Comente septicemia após manipulação pulpar, comparando-a com tratamento periodontal e cirúrgica. 20. Comente reabsorção interna e externa da dentina.