A Importância da Avaliação Microbiológica da Doença Periodontal em Pacientes internados em UTI (Unidades de Terapia Intensiva)

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1 A Importância da Avaliação Microbiológica da Doença Periodontal em Pacientes internados em UTI (Unidades de Terapia Intensiva) Autor: Natalia Carrasqueiras De Bellis Orientador: Professora Dra. Cilene Rennó Junqueira Resumo Odontologia hospitalar é área que avalia os cuidados das alterações orais que exigem procedimentos de equipes multidisciplinares de alta complexidade ao paciente. Os objetivos de Trabalho de Conclusão de Curso são através de revisão da literatura, avaliar a associação entre as repercussões sistêmicas e a doença periodontal, podendo essas patologias serem fatores de risco para o aparecimento das periodontopatias em pacientes sob ventilação mecânica que encontram-se internados nas Unidades de Terapia Intensiva. E o envolvimento do cirurgião-dentista no tratamento da cavidade oral destes pacientes. Foi realizada a revisão da literatura de 21 artigos científicos pertinentes ao estudo em diferentes fontes: via internet, nas bases de dados: Portal CAPES, PubMed, Lilacs, Scielo, revistas odontológicas, revistas médicas. Nessas bases de dados foram cruzadas as seguintes palavras-chaves, nos idiomas português e inglês biofilme dental; pneumonia nosocomial; microbiologia bucal; odontologia hospitalar.os artigos são do período entre 2006 e A importância do Cirurgião- dentista nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pode ajudar no tratamento periodontal de pacientes imunocomprometidos, principalmente os que encontram-se sob ventilação mecânica e que também não conseguem realizar sua higiene bucal, podendo aspirar o biofilme residente na cavidade oral, evoluindo para o surgimento de infecções respiratórias como a pneumonia nosocomial, podendo levar o paciente a óbito. Descritores: biofilme dentário, unidade hospitalar de odontologia, doença periodontal;

2 Introdução A Odontologia Hospitalar é a área que analisa os cuidados das alterações orais que exigem procedimentos de equipes multidisciplinares de alta complexidade ao paciente. Nas Unidades de Terapia Intensiva(UTI),os pacientes tem um aumento de dez a cinco vezes o risco de contrair infecções. Os pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), encontramse com seu estado clínico comprometido, podendo apresentar alterações no sistema imunológico. Essas alterações imunológicas podem ocasionar alterações orais como a xerostomia(redução do fluxo salivar). Devido a importância das possíveis e reais repercussões sistêmicas em pacientes internados nas UTI' s, aos 02 de outubro de 2013 o Senado Federal aprovou a Lei n.2776/08 a qual torna obrigatória a presença de cirurgiõesdentistas em todas as Unidades de Terapias Intensiva, assim como Clínicas e Hospitais de órgãos públicos e privados. Esse novo âmbito coloca os cirurgiões-dentistas como epicentro dos cuidados paliativos da cavidade oral, reduzindo assim possíveis processos infecciosos mediados por cárie, gengivite, periodontite e pneumonia nosocomial. A periodontite ou doença periodontal, é, atualmente, reconhecida como uma patologia de origem infecciosa e de natureza inflamatória, que abrange a destruição dos tecidos de suporte dentário por meio da ação direta de microorganismos e de seus produtos, ou de forma indireta, onde as reações de destruição tecidual são realizadas pelo hospedeiro. As bactérias encontradas na doença periodontal são Gram-negativas, aeróbias estritas e dotadas de diversos fatores de virulência que as tornam potentes bactérias invasivas,

3 produtoras de toxinas, e resistentes à ação dos antibióticos e fagocitose. Dentre as principais bactérias relacionadas nesse contexto, podemos citar: Agreggatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola. Além disso, diversos trabalhos revelam e correlacionam a participação dessas bactérias em caráter sistêmico, tais infecções respiratórias como as pneumonias e endocardite bacteriana. A pneumonia nosocomial é a segunda causa de infecção hospitalar, e é responsável pelas taxas de morbidade e mortalidade em pacientes sem restrição de idade. Dentre as repercussões sistêmicas que estão relacionadas a doença periodontal destacam-se a pneumonia nosocomial, diabetes mellitus, cardiopatias, anemia falciforme. Essas complicações podem ser consideradas fatores de risco para o aparecimento da periodontite. De acordo com o que foi abordado e sobre a importância do cirurgião-dentista na UTI, este trabalho tem como objetivo avaliar, através de revisão da literatura, a incidência da Doença Periodontal e repercussões sistêmicas em pacientes, sob ventilação mecânica, internados nas Unidades de Terapia Intensiva em diversos centros de referência hospitalar. E o envolvimento do profissional cirurgião-dentista no tratamento da cavidade oral destes pacientes.

4 Material e Método Foi realizada uma revisão da literatura de 21 artigos científicos pertinentes ao estudo em diferentes fontes: via internet, nas bases de dados: Portal CAPES, LILACS, PubMed e Scielo, revistas odontológicas, trabalhos de conclusão de curso e revistas médicas. Nessas bases de dados foram cruzadas as seguintes palavras-chaves, nos idiomas português e inglês: biofilme dental; pneumonia nosocomial; pneumonia hospitalar; odontologia hospitalar. Os artigos selecionados são do período de 2006 a 2016.

5 Revisão da Literatura 1. Atuação do Cirurgião-dentista na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) Pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva possuem uma redução do fluxo salivar pelo uso de medicamentos e higiene oral precária, evoluindo a colonização de micro-organismos respiratórios, que podem ser uma fonte para o início de uma pneumonia nosocomial, pois podem ser facilmente aspiradas da orofaringe para os pulmões. Bacteremias de bastonetes Gram-negativos são uma das causas da pneumonia nosocomial. Esses micro-organismos podem alcançar o sistema respiratório, através da micro-aspiração da secreção colonizada por eles, encontrada na região oral e na faringe dos indivíduos internados (Barbosa, Lobato, Menezes, Menezes, Pinheiro, 2010). "A presença da placa bacteriana na boca pode influenciar as terapêuticas médicas, devido aos fatores de virulência dos micro-organismos que nela se encontram, os quais podem ser agravados pela presença de outras alterações bucais como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosas, dentes fraturados ou infeccionados, traumas provocados por próteses fixas ou móveis, que podem trazer ao paciente repercussões na sua condição sistêmica." Para o tratamento e diagnóstico das patologias orais é necessário a presença de um cirurgião-dentista em hospitais e como auxiliar no tratamento médico, através de procedimentos de emergência em casos de trauma, procedimentos como prevenção à evolução da condição sistêmica ou o aparecimento de uma infecção de origem hospitalar e procedimentos curativos e restauradores para a integração clínica e maior conforto ao indivíduo internado. Segundo estudos, a melhora da higiene bucal e o acompanhamento por profissionais qualificados, diminuem de forma significativa a evolução do

6 aparecimento de patologias respiratórias entre indivíduos adultos de alto risco e mantidos por cuidados paliativos e, especialmente os internados nas Unidades de Terapia Intensiva (Rabelo, Queiroz, Santos, 2010). No âmbito hospitalar não se realiza somente procedimentos cirúrgicos,mas também a capacidade e supervisão dos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva, na melhora da saúde bucal e na prevenção de patologias, incentivando higiene oral e análise bucal e de suas estruturas associadas. O paciente internado deve ser supervisionado pelos cirurgiões-dentistas, realizando a análise da cavidade oral, a fim de prevenir o aparecimento de manifestações orais, que podem ocorrer, através de repercussões sistêmicas como patologias respiratórias, diabetes, uso de medicamentos como o bisfosfonato,que está associado à osteonecrose da mandíbula e também aparecimento da AIDS nesse paciente. As alterações sistêmicas podem ocorrer através de patologias orais, como a doença periodontal,por causa das diversas espécies bacterianas encontradas no biofilme (Aranega, Bassi, Ponzoni, Wayama, Esteves, Garcia Jr, 2012). Uma das principais funções da equipe de saúde oral é o atendimento aos pacientes traqueostomizados ou com intubação orotraqueal. A equipe de odontologia hospitalar deverá realizar a escovação dentária e da língua destes pacientes, e a aplicação de Gluconato de Clorexidina a 0,12% em toda a região oral, gengiva, dentes, língua e palato e umidificação oral e dos lábios. "O atendimento odontológico específico deverá ter como base a busca da completa higiene bucal, bem como a saúde sistema estomatognático do paciente durante sua internação, tendo como premissa o controle do biofilme e também vindo a prevenir e tratar a cárie, a doença periodontal, as infecções peri-implantares, as estomatites, bem como outros problemas bucais"(santana, Xavier, Santos, Menezes, Piva, Werneck, 2012).

7 O cirurgião-dentista é um profissional capaz de diagnosticar patologias da região oral. Este profissional também auxilia no diagnóstico de patologias sistêmicas que se manifestam através de lesões orais, principalmente as que apresentam difícil diagnóstico como o lúpus eritematoso sistêmico, a tuberculose, a AIDS, entre outras (Matos, Porto, Caporossi, Semenoff, Borges, Segundo, 2013). 2. Repercussões sistêmicas relacionadas a Doença Periodontal Várias repercussões sistêmicas, como as cardiopatias, AVC (Acidente Vascular Cerebral), diabetes mellitus, bebês prematuros com baixo peso ao nascimento, doença pulmonar obstrutiva crônica e pneumonia bacteriana aguda, são patologias que podem estar relacionadas às doenças orais bacterianas (Spolidorio, Estrela, Bedran, Nogueira, Coimbra, Spolidorio, 2010) Diabetes Mellitus Dentre as alterações orais, que podem ocorrer em um paciente diabético a que ocorre com maior frequência é a doença periodontal. Esta patologia bucal é a sexta complicação crônica do diabetes mellitus. No paciente diabético é possível encontrar as seguintes manifestações orais: xerostomia, hipossalivação, síndrome da ardência bucal, glossodinia, distúrbios da gustação, infecções, ulcerações na mucosa bucal, hipocalcificação do esmalte, perda precoce dentária, dificuldade de cicatrização, doença periodontal, hálito cetônico e líquen plano (Alves, Brandão, Andion, Menezes, Carvalho,2006).

8 A doença periodontal possui uma incidência maior em pacientes diabéticos e também apresenta maior prevalência e severidade, quando comparada a indivíduos saudáveis. O tratamento periodontal pode ser efetivo em pacientes diabéticos que apresentam a doença periodontal. A curto prazo, os efeitos da terapia periodontal é parecida em indivíduos portadores de diabetes mellitus e indivíduos saudáveis, mas pode ocorrer recidiva da periodontite em pacientes diabéticos descompensados, ou seja, que não apresentam um bom controle de sua glicemia (Llambés, Herrera, Caffesse, 2015) 2.2. Cardiopatias As cardiopatias e as doenças periodontais apresentam em comum uma base genética de suscetibilidade e componentes como hábitos alimentares, higiene e fumo. Ambas as patologias evoluem em pacientes com idade avançada. Isso ocorre, frequentemente em indivíduos com baixo poder aquisitivo e cultural, do gênero masculino, em portadores de diabetes mellitus, que estão passando por algum tipo de estresse e com predisposição genética. Segundo estudos, pacientes que apresentam doença periodontal grave possuem um risco maior de morbidade e mortalidade 25% maior para cardiopatas, em comparação os que possuem periodontite leve, mesmo com a presença de outros fatores. Indivíduos com idade inferior a cinquenta anos e portadores de periodontite grave, apresentam 70% de probabilidade de adquirir doenças cardiovasculares futuramente (Barilli, Passos, Neto-Marin, Franco, 2006).

9 Acidente Vascular Cerebral (AVC) Os fatores de risco para a ocorrência de um AVC (Acidente Vascular Cerebral) são: patologia cardíaca coronariana, gênero masculino, idade, etnia Americana-Africana, tabagismo, etilismo, hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes e patologia da artéria carótida. A perda de inserção óssea periodontal pode ocorrer de forma mais severa em pacientes com doença coronariana e aterosclerose subclínicas do que em pacientes saudáveis. O risco relativo de acidente vascular cerebral foi maior para doença periodontal, do que em pacientes edêntulos, auxiliando na hipótese de a periodontite ser causa de associação de AVC total. "A existência de associação de níveis séricos elevados de anticorpos para importantes patógenos periodontais, especialmente Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis com incidência de AVC". Há dois mecanismos biológicos que podem explicar a relação entre as cardiopatias e a doença periodontal: 1-microorganismos da periodontite podem entrar na circulação e auxiliar diretamente no processo ateromatoso e trombótico; 2-fatores sistêmicos modificam o processo inflamatório ocorrido em ambas as patologias (Dias, Almeida, Scheibe, Pereira, Pereira, Alves, 2007) Hipertensão Arterial Há pouco estudos sobre a relação entre a hipertensão arterial e a doença periodontal. Em pacientes hipertensos apresentam a proliferação da camada íntima e elástica, reduzindo o lúmen dos vasos sanguíneos que alimentam a membrana periodontal. Estudos mostram que a elevação da pressão arterial sistólica e da massa ventricular esquerda é proporcional à gravidade da periodontite, sendo antecessor independente para o desenvolvimento da

10 doença periodontal moderada a grave. A sobrecarga de pressão pode aumentar as modificações no periodonto, favorecendo a doença periodontal. Segundo estudo recentes, as pressões sistólicas e diastólicas apresentam-se com valores mais elevados em pacientes com periodontite, do que os sem a doença periodontal (Paizan, Martin,2009) Aterosclerose A aterosclerose é uma patologia sistêmica, de origem inflamatória, multifatorial e progressiva, ocasionada por diversas respostas celulares e moleculares, atingindo variadas camadas das paredes arteriais, podendo causar isquemias miocárdica, cerebral, mesentérica e das extremidades. A doença periodontal e as cardiopatias dividem a origem inflamatória e, dessa forma, envolve-se com o processo patogênico periodontal, por meio da via hematogênica com seus metabólitos e subprodutos, com a formação do ateroma. Com as características citadas anteriormente, a periodontite pode ser um provável fator coadjuvante para o desenvolvimento do ateroma (Oliveira, Alves, Oliveira, 2011) A aterosclerose inicia-se durante a adolescência e evolui com os fatores de risco associados(suscetibilidade genética, gênero, idade, tabagismo, LDL colesterol, hipertensão, sedentarismo, obesidade e diabetes). A doença periodontal é um processo de origem inflamatória, onde ocorre a união de bactérias, endotoxinas e citocinas pró-inflamatórias podem contribuir para a aterogênese e eventos tromboembólicos. O primeiro estudo que relacionou a periodontite com cardiopatias encontrou relação positiva entre a perda óssea alveolar, diabetes e aterosclerose (Paizan, Martin, 2009).

11 2.3. Anemia Falciforme As manifestações clínicas sistêmicas observadas no paciente portador de anemia falciforme são: palidez da pele e mucosa oral, icterícia, apatia, alterações cardíacas pela hipóxia (redução dos níveis de oxigênio) do miocárdio, convulsão, alterações ósseas, anemia hemolítica crônica, crescimento prejudicado, baixo peso corporal, produção reduzida de testosterona, atraso na maturação esquelética e sexual, cefaleia, hepatomegalia, hematúria, dificuldades de aprendizagem, hemorragia cerebral e predisposição às infecções. Pacientes com anemia falciforme podem apresentar alterações orais: atraso na erupção dos elementos dentários, doença periodontal, língua lisa, descorada e despapilada, hipomaturação e hipomineralização do esmalte e dentina, hipercementose, ostemielite, necrose pulpar assintomática, alterações orto-faciais, patologia cárie, osteomielite mandibular, parestesia do nervo mandibular. Os pacientes portadores de anemia falciforme podem apresentar suscetibilidade a periodontopatias, devido ao processo de vasoclusão dos glóbulos vermelhos nos capilares periodontais, surgindo alterações na homeostasia tecidual (Botelho, Vergine, Bittencourt, Ribeiro, 2009). Os indivíduos que possuem anemia falciforme são mais suscetíveis a doença periodontal, devido alta frequência de internações ocasionadas pela falta de higiene bucal efetiva (Rodrigues, Menezes, Luna, 2013). Em pacientes que apresentam anemia falciforme, é possível encontrar na radiografia um padrão de "escada', apresentando uma radiolucidez entre os ápices dentários e a borda inferior mandibular. Também pode ser observada uma área radiolúcida óssea e formação de trabeculado ósseo grosseiro com aumento do espaço medular, afinamento da borda inferior da mandíbula, perda da altura do osso alveolar, calcificações pulpares, osteoporose na crista óssea

12 alveolar e áreas radiopacas, devido resultados de reparos ósseos dos infartos provocados por vasoclusão (Soares, Rossi, Brito, Vianna, Cangussu, 2010) Pneumonia Nosocomial As pneumonias podem ser divididas em dois tipos: pneumonia comunitária e a pneumonia nosocomial. A comunitária está associada à infecção pela bactéria Streptococcus pneumoniae e acontece em pacientes que estão fora do ambiente hospitalar ou se desenvolve nas primeiras horas de internação A pneumonia nosocomial ocorre após 48 a 72horas de internação, sendo que esta não estava presente no indivíduo antes da internação, nem incubada. O paciente que encontra-se intubado por via oral possui um maior risco de colonização bacteriana, pois o cuidado da região bucal é dificultado pelo uso de fitas, tubos e blocos de mordida que dificultam a visualização da região e a higienização (Roriz, Boaventura, Dalbello, 2014). Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da pneumonia nosocomial são: idade acima de 70 anos, desnutrição, redução do nível de consciência, patologias pulmonares e cardiológicas, ventilação mecânica, manipulação do paciente pela equipe hospitalar, uso de sondas ou cânula nasogástrica, intubação ou reintubação orotraqueal, traqueostomia, macro ou microaspiração de secreção traqueobrônquica, uso anterior de antimicrobianos, trauma grave, broncospia e bronco-aspiração de micro-organismos para a região da orofaringe, entre outros. As cardiopatias e a doença periodontal possuem patogênese crônica e multifatorial. A doença periodontal pode ser considerado um fator coadjuvante para o desenvolvimento do ateroma (Gadelha, Araújo, 2011).

13 Bactérias que causam pneumonia comunitária são as que colonizam a região da orofaringe como: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Mycoplasma pneumoniae. As que causam a pneumonia nosocomial não compõem a microbiota orofaríngea, como: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e bactérias Gram-negativas entéricas. Grande quantidade de biofilme bacteriano, presença bacteriana na saliva ou colonização na orofaringe pode ter associação com a pneumonia em idosos internados em casas de repouso,segundo estudo. Estudos vêm mostrando que o uso tópico da Clorexidina aplicada em pacientes internados nas UTI's reduzem a pneumonia associada a ventilação mecânica. Higiene oral associada com antimicrobianos tópicos (enxaguatórios orais) é um método que poderá auxiliar na limpeza bucal dos pacientes que encontram-se sob ventilação mecânica (Paju, Scannapieco, 2007). A taxa de mortalidade das infecções hospitalares pode aumentar de 24% para 76% quando a pneumonia está associada a Pseudomonas spp ou Acinetobacter spp. A pneumonia associada à ventilação mecânica pode ser classificada como precoce (até o quarto dia de intubação e o início da ventilação mecânica) e a tardia( depois do quinto dia de intubação e ventilação mecânica). Higiene oral deficiente e fatores como decréscimo de processo natural de higienização bucal como mastigação de alimentos duros e fibrosos, movimentos da língua e bochecha durante a fala e redução de fluxo salivar (xerostomia), devido ao uso de medicamentos que podem contribuir para o aumento de biofilme bacteriano (Souza, Guimarães, Ferreira, 2013). Indivíduos que possuem acidose, uremia, diabetes mellitus descompensada, hipotensão,leucocitose, leucopenia e etilismo, apresentam uma colonização bacteriana maior nas regiões da orofaringe, seios faciais, nariz, biofilme oral e sistema gastrointestinal. A microbiota apresenta modificação durante a utilização de equipamentos respiratórios contaminados, higiene bucal deficiente

14 ou ausente, dietas enterais, contato direto e indireto com outros pacientes (transmissão cruzada) e baixa aceitação na realização da limpeza das mãos pelos profissionais, higiene oral deficiente ou ausência da higiene predispõe a colonização por bactérias aeróbias (Silveira, Maia, Gnatta, Lacerda, 2010). Pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva possuem uma redução do fluxo salivar pelo uso de medicamentos e higiene oral precária, evoluindo a colonização de micro-organismos respiratórios, que podem ser uma fonte para o início de uma pneumonia nosocomial, pois podem ser facilmente aspiradas da orofaringe para os pulmões. Bacteremias de bastonetes Gram-negativos são uma das causas da pneumonia nosocomial. Esses micro-organismos podem alcançar o sistema respiratório, através da microaspiração da secreção colonizada por eles, encontrada na região oral e na faringe dos indivíduos internados (Barbosa, Lobato, Menezes, Menezes, 2010). 3. Patologias sistêmicas associadas a doença periodontal em Crianças e Adolescentes As patologias sistêmicas que podem ser encontradas em crianças e adolescentes, como a hipofosfatasia, síndrome de Papillon-Lefévre, Síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Chediak-Higashi, patologias que ocasionam à neutropenia (agranulocitose, neutropenia cíclica, neutropenia crônica benigna de criança, neutropenia crônica idiopática e neutropenia benigna familiar),deficiência de moléculas de adesão e modificações de quimiotaxia, leucemia e AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) podem estar relacionadas com o surgimento de doença periodontais graves (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010).

15 3.1. Hipofosfatasia A hipofosfatasia é uma condição hereditária, que possui como características, baixos valores sistêmicos de fosfatase alcalina (enzima que faz parte da composição de formação dos tecidos mineralizados). Esta patologia sistêmica pode aparecer clinicamente, nos primeiros dias de vida ou na idade adulta. Quando ocorre após o nascimento ou nos primeiros anos de vida, aparecem defeitos no crescimento, alterações no esqueleto, pneumonias recorrentes, lesões renais e modificações na dentição decídua, como esfoliação precoce dentária, especialmente na região anterior, não apresentando relação com inflamação gengival. A perda precoce dos dentes decíduos é uma característica comum, podendo ser, algumas vezes, ser o único sinal evidente da patologia. Esta perda é causada pela presença da hipoplasia cementária, que causa alterações na estrutura do periodonto e também aumenta a suscetibilidade ao aparecimento de infecções bacterianas. Devido a hipofosfatasia, os elementos dentários possuem uma fina camada hipoplásica de cemento com poucas fibras periodontais, aumentando a suscetibilidade do aparecimento da doença periodontal com a presença do biofilme bacteriano (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) Histiocitose X Também denominada de Granulomatose das Células de Langerhans, é um distúrbio que acomete o sistema retículo-endotelial, ocasionado a proliferação e disseminação patológica de macrófagos (também chamados de histiócitos) ou células de Langerhans. As lesões de tecido mole oral e lesões ósseas são comuns e podem ser as primeiras manifestações da patologia. A Histiocitose X está relacionada à formação de bolsas periodontais em ambiente anaeróbio, favorecendo a colonização de bactérias periodontopatogênicas presentes neste

16 meio como: Tannrella forsythia, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia. Estas bactérias induzem á síntese de interleucina-1 (IL1) e prostaglandina-e2 em tecidos periodontais, relacionandose á destruição óssea. Entre os sinais clínicos orais encontrado nesta patologia são, deformações nos tecidos gengivais e de suporte ao redor dos dentes e também sinais precoces como, presença de edema e necrose gengival e, de forma mais frequente, presença de halitose. Em casos mais avançados, há a formação de bolsas periodontais, grande destruição do osso alveolar e mobilidade dentária. Em casos graves, os que não fazem tratamento periodontal, acontece perda óssea extensa com exposição radicular dentária, aumento de mobilidade, e esfoliação prematura de dentes decíduos. Observando radiograficamente, os elementos dentários afetados, geralmente os molares possuem como característica, uma imagem denominada de "dentes flutuantes" (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) Síndrome de Down Pacientes que apresentam Síndrome de Down possuem com frequência a periodontite agressiva, que acontece através da resposta imunológica ou fragilidade dos tecidos periodontais. A destruição periodontal ocorre tanto na dentição decídua como na permanente de forma generalizada, mesmo as lesões serem mais graves em volta dos dentes ântero-inferiores. Estes indivíduos apresentam uma maior suscetibilidade em apresentar a doença periodontal. A periodontite agressiva ocorre frequentemente, apresentando uma progressão mais rápida e extensa,quando comparada aos indivíduos normais. São também encontradas nestes pacientes, a gengivite marginal, recessão gengival, as perdas ósseas com supuração abundante, o envolvimento de furca na região de molares e frequente perda de inserção, juntamente com perda dentária na região anterior mandibular. Devido a deficiência motora, neurológica e hipotonia muscular, os portadores de

17 síndrome de Down possuem dificuldade de higienizar sua cavidade oral, ocasionando acúmulo de biofilme bacteriano, o qual eleva a suscetibilidade de ocorrência da doença periodontal ou periodontite (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) Síndrome de Papillon-Lefévre A periodontite agressiva e inflamação gengival grave podem ser encontradas em portadores desta patologia, sendo os dentes decíduos e permanentes, normalmente perdidos, por conta da doença periodontal avançada. Conforme os elementos dentários erupcionam, os tecidos periodontais sofrem alterações, apresentando inicialmente inflamação gengival, representada, de forma clínica pelo sangramento acompanhado de supuração, com posterior formação de bolsas periodontais, mobilidade dentária e esfoliação espontânea dos elementos dentários, relacionada ou não à reabsorção radicular. Após a perda precoce dos dentes decíduos, os tecidos cicatrizam rapidamente, ficando saudáveis até a erupção dos dentes permanentes, quando o processo inflamatório se estabelece novamente, provocando também à perda de todos os dentes durante a adolescência (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) Síndrome de Ehlers-Danlos Nesta patologia, pode ocorrer normalmente, a presença de periodontite agressiva, recessão gengival e perda precoce dos elementos dentários, sendo que essas condições estão associadas ao defeito na síntese de colágeno, que compromete o periodonto (Vieira, Péret, Filho,Péret, 2010).

18 3.6. Síndrome de Chédiak-Higashi Na região oral dos portadores desta patologia, há modificações como gengivite e doença periodontal. O modo de destruição periodontal avançada, com perda de suporte ósseo ao redor dos elementos dentários, mobilidade dental e a ocorrência de perda prematura dos dentes é uma característica comum (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) Neutropenia As manifestações periodontais encontradas estão associadas, de acordo com o grau de neutropenia. Em casos leves podem surgir alterações nos tecidos periodontais de proteção (gengiva), com o aparecimento da gengivite ulcerativa, caracterizada por vermelhidão, sangramento, úlceras e dor. Em casos mais graves, podem afetar o periodonto de sustentação, com perda óssea e formação de bolsa, caracterizando uma periodontite agressiva (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) Deficiência de adesão de Leucócitos Os pacientes podem apresentar alterações orais como: inflamação gengival grave, proliferação gengival, formação de fissuras gengivais, perda óssea alveolar e perda de elementos dentários decíduos e permanentes. Pode ser

19 também analisado, uma forma mais evoluída de periodontite, durante ou imediatamente após a erupção dos dentes decíduos, com inflamação exacerbada, proliferação de tecidos gengivais e rápida destruição óssea em torno dos dentes (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) Leucemias As manifestações orais são mais frequentes em crianças, nas leucemias linfocíticas e agudas, sendo mais raras seu aparecimento na leucemia crônica. Dentre as manifestações estão: sangramento gengival, formação de petéquias na mucosa alveolar, crescimento gengival, ulcerações e infecções. O sangramento gengival está associado à trombocitopenia(redução do número de plaquetas), sendo mais comum na região de sulco gengival, mesmo na ausência de uma gengivite clinicamente detectável. O sangramento também pode ser observado na mucosa oral, na forma de petéquias (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010) AIDS(Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) As alterações orais,como as periodontopatias são detectadas e ocorrem como eritema gengival linear, gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e periodontite ulcerativa necrosante (PUN). A gengivite e o eritema gengival linear são manifestações clínicas orais, que ocorrem com mais frequência em crianças e adolescentes portadores do vírus HIV (HIV positivos). Mas a doença periodontal também ocorrer em crianças e adolescentes, que forma infectados pelo vírus (Vieira, Péret, Filho Péret, 2010).

20 Discussão 1. A Importância do Cirurgião-dentista na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) As patologias orais são importantes fontes de risco sistêmico, para que possam prevenidas e tratadas,é necessário a presença de um Cirurgião-Dentista capacitado que atue em âmbito hospitalar. Uma equipe multidisciplinar presente nas Unidades de Terapia Intensiva não se encontra completa sem a presença de um Cirurgião-dentista, pois grande parte dos profissionais, que trabalham em âmbito hospitalar não apresentam conhecimento necessário para o diagnóstico e tratamento de alterações e patologias que possam ser encontradas na cavidade oral (Pinheiro, Almeida, 2014). A equipe de Odontologia Hospitalar atua juntamente com um grupo multiprofissional, que tem como objetivo, o tratamento por completo do indivíduo internado, a fim de evitar infecções hospitalares relacionadas à região bucal, especialmente as infecções respiratórias que prejudicam a recuperação do paciente, redução do tempo de internação e da utilização de medicamentos pelo indivíduo imunossuprimido, contribuindo para o seu bem estar. Esta opção além de barata é viável e de muita importância e necessidade para estes pacientes (Gomes, Esteves, 2012). O Cirurgião-dentista ao cuidar de um paciente que encontra-se em ambiente hospitalar deve ser informado sobre as condições orais e sistêmica do indivíduo, pois ambos podem estar relacionados. O monitoramento pode ser feito, através de exames específicos, para verificação de possíveis patologias de ordem sistêmica em progressão, com isso os tratamentos da região bucal

21 podem reduzir o tempo de internação dos pacientes e prevenir patologias graves (Bassi, Ponzoni, Wayama, Esteves, Garcia Junior, 2012). Devido ao pouco conhecimento médico hospitalar, sobre as dificuldade de realizar diagnóstico das alterações orais, a ausência do Cirurgião-dentista pode ocasionar a colonização de biofilme capaz de estabelecer patologias na região bucal e podendo prejudicar a qualidade de vida dos indivíduos internados. A presença de patologias como, pneumonia nosocomial, endocardite bacteriana, bacteremias, otite, abscesso cerebral, abscesso do tubo ovariano, dentre outras, podem estar relacionadas a micro-organismos periodontopatogênicos (Matos, Porto, Caporossi, Semenoff, Borges, Segundo, 2013). A participação do Cirurgião-dentista na equipe multiprofissional de atendimento hospitalar é de extrema importância, para o tratamento e a qualidade dos pacientes internados (Rabelo, Queiroz, Santos, 2010). A realização de atividades de educação em saúde bucal e higienização supervisionada, através da orientação aos indivíduos internados, sobre a importância de se fazer a escovação oral de forma correta,utilizando macromodelos, observando às limitações físicas e neurológicas ocasionadas por algum trauma, que paciente sofreu. A equipe composta pelos Odonto- Intensivistas ficará responsável por estes cuidados aos pacientes que encontram-se possibilitados e impossibilitados temporariamente para realizar sua própria higiene oral (Santana, Xavier, Santos, Menezes, Piva, Werneck, 2012).

22 2. Repercussões Sistêmicas relacionadas a Doença Periodontal 2.1. Diabetes Mellitus O indivíduo portador de Diabetes Mellitus pode estar suscetível ao aparecimento de algumas alterações na região oral, como: xerostomia (redução do fluxo salivar), hipossalivação, candidose e periodontite. A suscetibilidade à essas desordens ocorrem, com maior frequência, em pacientes diabéticos, que apresentam um mal controle de sua glicemia (Alves, Brandão, Andion, Menezes, Carvalho, 2006). O tratamento periodontal é eficaz em pacientes diabéticos, mas a longo prazo, pode ocorrer recidiva em pacientes que não realizam um bom controle glicêmico. Os efeitos benéficos do tratamento periodontal nos valores da Hemoglobina Glicada (HbA1c) são encontrados, frequentemente, em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 e quando há associação de antibióticos com o tratamento periodontal. A redução do valor da Hemoglobina Glicada após o tratamento periodontal, normalmente é menor do que 0,5%. Os indivíduos portadores de diabetes mellitus que estejam controlados devem ser cuidados como um paciente não portador do distúrbio, não necessitando de cuidados especiais. Já os Indivíduos que apresentam descontrole do nível glicêmico precisarão receber tratamento paliativo até o estabelecimento do controle da glicemia. Os pacientes que apresentam complicações crônicas deverão ser cuidados, de acordo com suas respectivas limitações (Llambés, Herrera, Caffesse, 2015).

23 2.2. Cardiopatias Através de um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP), foi possível observar o potencial da periodontite nos indivíduos com modificações cardíacas isquêmicas. Desta forma, o aumento da severidade da doença periodontal nos pacientes cardiopatas induz que fatores sistêmicos possam estar relacionados simultaneamente na origem de ambas patologias. Os resultados obtidos no estudo envolvem a hipótese, de que as doenças cardiovasculares e a periodontite podem apresentar uma interação do ponto de vista fisiopatológico, evidenciando a doença periodontal como fator de risco para as cardiopatias. A periodontite apresenta grande prevalência nos dois grupos avaliados, onde há uma maior severidade desta patologia nos indivíduos com doença isquêmica coronariana aterosclerótica (Barilli, Passos, Marin-Neto, Franco, 2006) Acidente Vascular Cerebral (AVC) A doença periodontal e as patologias cardiovasculares, principalmente os AVC s (Acidentes Vasculares Cerebrais) apresentam grande predomínio em indivíduos adultos. A relação entre elevados valores séricos de anticorpos para importantes periodontopatógenos e a incidência do acidente vascular cerebral aumenta a associação entre a periodontite e o AVC. Os níveis de proteína C aumentados em indivíduos com periodontite e reduzidos durante/após o tratamento periodontal mostram que a relação da periodontite com valores sistêmicos aumentados de ativadores das proteínas de resposta da fase aguda como a proteína C reativa e haptoglobina. Este fato representa que a doença periodontal ocasiona modificações na resposta inflamatória que pode influenciar no aparecimento do acidente vascular cerebral. As formas que podem explicar a relação da doença periodontal e ocasionam um elevado risco

24 de acidente vascular cerebral, ainda não são conclusivos, mas diversos estudos são sugeridos: indivíduos que apresentam periodontite possuem alterações fisiopatológicas/imunológicas, que ocasionariam a uma elevação no desenvolvimento das lesões ateroscleróticas e eventos tromboembolísticos, tornando-os mais suscetíveis ao aparecimento do acidente vascular cerebral, fatores sistêmicos modificam o processo inflamatório envolvido nas duas patologias, presença do fenótipo monocítico hiperinflamatório pode ser a biológica comum para o aparecimento da periodontite e a formação de ateromas/avc (Dias, Almeida, Scheibe, Pereira, Pereira, Alves, 2007) Hipertensão Arterial O método relacionado a hipertensão arterial e doença periodontal apresenta hipóteses. A proximidade anatômica entre o periodonto e a corrente sanguínea pode ajudar na ocorrência da bacteremia e disseminação sistêmica de produtos bacterianos, complementos e imunocomplexos que sugerem à lesão vascular e aterosclerose. Dessa forma, o processo da aterosclerose gera uma elevação da pressão arterial, podendo explicar a associação entre a periodontite e hipertensão arterial sistêmica. A disfunção endotelial é outra forma importante que pode explicar a relação entre a hipertensão arterial e a doença periodontal. A disfunção endotelial possui participação importante na origem da hipertensão arterial sistêmica. Há uma correlação entre o processo inflamatório ocasionado pela doença periodontal e a disfunção endotelial, formando as placas de ateroma; também pode ocorrer uma interação entre a periodontite e a hipertensão arterial juntamente com o processo inflamatório intervindo na função endotelial, podendo ter complicações sobre o controle da pressão arterial e o surgimento de lesões em órgãos-alvo (Paizan, Martin, 2009).

25 Aterosclerose A associação de citocinas, segundo estudos, pode apresentar relação entre as cardiopatias e a doença periodontal. Nas cardiopatias, o lipopolissacarídeo bacteriano provoca a liberação de citocinas, que podem tanto começar a agregação plaquetária e a formação de células espumosas como elevar a proliferação da musculatura lisa, predispondo ao surgimento do ateroma. Já nas periodontopatias, os monócitos e lipopolissacarídeos liberam citocinas, que são de extrema importância, para ocorrer o início e a evolução da periodontite. As Proteínas C-reativas (PCR) são produzidas como respostas imediatas do organismo a qualquer tipo de patologia, começando, dessa forma o processo inflamatório. Através de estudos foi possível verificar que as doenças periodontais apresentam relação com a elevação dos níveis séricos da proteína C-reativa (proteína, que aparece durante a fase aguda de um processo inflamatório). Após a terapia periodontal, os níveis da proteína C-reativa se normalizam. Este estudo mostra que lesões de origem periodontal,podem ocasionar uma patologia sistêmica importante. O fibrinogênio apresenta função importante na doença periodontal e nas cardiopatias. Nas periodontopatias, o número de fibrinogênio circulante está aumentado. Ele pode induzir a formação de placas, através da destruição de células endoteliais do revestimento interno das artérias, proporcionando a disseminação de células da musculatura vascular e ativação das células inflamatórias e, também na trombose, com a agregação plaquetária, ocasionando a constituição do ateroma (Oliveira, Alves, Oliveira, Kornmann et al., (1999), 2011). A hipercolesterolemia (aumento do nível de colesterol) pode ser o fator etiológico, para a relação entre a doença periodontal e aterosclerose em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) (Paizan, Martin, 2009).

26 2.3. Anemia Falciforme Apesar de não ter sido confirmado, uma relação importante entre as perioodontopatias e a anemia falciforme é necessário verificar com atenção à saúde oral e os cuidados com a cavidade oral de educação em saúde, para que se possa evitar, o aparecimento precoce, pois os indivíduos portadores de anemia falciforme possuem maior suscetibilidade a infecções, além disso, a periodontite pode ocasionar uma crise falcêmica (Rodrigues, Menezes, Luna, 2013). Para a realização de procedimentos odontológicos que promovam sangramento, na fase crônica ou aguda,como nas doenças periodontais,sempre deverá ser utilizada a profilaxia antibiótica com Amoxicilina 500mg, porém um registro recomenda: duas gramas, uma horas anterior ao procedimento, nos casos de indivíduos alérgicos à penicilina, prescreve-se a Clindamicina 600mg, uma hora antes do procedimento. Apenas em casos de abscessos com envolvimento sistêmico, trismo e linfoadenopatia é necessária realizar a antibioticoterapia após a terapia (Botelho, Vergne, Bittencourt, Ribeiro, 2009). Através do estudo realizado foi possível observar que, mesmo a presença de sangramento gengival não apresentar associação direta com as características sistêmicas da anemia falciforme esta, da mesma forma, que em um paciente que não apresente alterações sistêmicas, influencia na qualidade de vida deles, devido ao modo de vida que a patologia falciforme estabelece não só em crianças, mas também em suas famílias (Soares, Rossi, Brito, Vianna, Cangussu, 2010).

27 2.4. Pneumonia Nosocomial Segundo estudos, os indivíduos internados que estão sob ventilação mecânica possuem de 6 a 21 vezes mais risco de desenvolverem a pneumonia nosocomial, sendo que de 8% a 28% dos pacientes com ventilação desenvolveram a patologia. Neste estudo pode-se observar que mesmo com um número pequeno, dos 10 indivíduos que contraíram a pneumonia nosocomial, 8 (80%) encontravam-se intubados. Foi realizado alguns estudos sobre a associação entre a periodontite (doença periodontal) e a pneumonia nosocomial. Importante periodontopatógenos como Porphyromonas gingivalis e Aggregatibacter actinomycetemcomitans apresentam relação a elevado risco de desenvolvimento da pneumonia, pois podem ser aspirados pelas vias aéreas inferiores e desencadear a infecção. Os resultados deste estudos não podem afirmar com certeza, a existência de uma relação positiva entre as duas doenças, pois de 42 pacientes, somente 11 puderam receber avaliação periodontal, destes indivíduos, 8 (73%) tinham doença periodontal relacionada com a ventilação mecânica e 3 (27%) possuíam gengivite, nenhum deles desenvolveu esta doença. Não se verificou saúde periodontal em nenhum indivíduo internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois todos apresentavam gengivite ou doença periodontal, tendo maior ocorrência para a periodontite (Roriz, Boaventura, Dalbello, Amar, Han (2003), 2014). O Streptococcus viridans é a bactéria predominante na região bucal de pacientes saudáveis, de modo que podem ocorrer mudanças na microbiota oral de indivíduos estado de saúde crítico e começar a aparecer, de forma predominante, micro-organismos Gram-negativos, ou seja, torna-se uma região mais agressiva, quando também pode ser constituída por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumani, Haemophilus influenza e Pseudomonas aeruginosa. Realizando a descontaminação com antibióticos de uso sistêmico, há uma significativa diminuição dos níveis de

28 pneumonia associada à ventilação mecânica nos indivíduos tratados, mas esta forma de intervenção é limitado e não deve ser a metodologia escolhida para remoção de biofilme dental, por conta da resistência bacteriana. Estudos demonstram que a escolha de um produto enzimático como forma auxiliar para a diminuição de biofilme bacteriano oral, destacado pela falta de substância abrasiva em sua composição (álcool, detergente, corante) e à base de lactoperoxidase seria um método eficiente para a higienização bucal de indivíduos internados em UTI s ( Gadelha, Araújo, 2011). Através de estudos de revisão de literatura pode-se afirmar, que a colonização de micro-organismos bucais juntamente com os micro-organismos respiratórios podem desenvolver infecções (patologias) pulmonares. Periodontite crônica é comum, a predominância de periodontites severas em países do oeste são estimadas entre 5 e 15%. A pneumonia e outras infecções respiratórias são comuns em habitantes de comunidades, mas principalmente há um alto risco em pacientes internados nas UTI s que possuem ventilação mecânica e residentes em tratamento a longo prazo. Uma melhor e preventiva higiene bucal conduz a terapêutica odontológica, os indivíduos estão aptos a manter seus dentes naturais por mais tempo e ter uma melhor qualidade de vida (Paju, Scannapieco, 2007). A verificação dos métodos preventivos é fundamental para a diminuição de pneumonias em indivíduos em estado crítico, deste modo a higiene oral com antisséptico, assim como a remoção de biofilme dental possui significativo papel ao reduzir a carga microbiana (Silveira, Maia, Gnatta, Lacerda, 2010). Segundo diversos estudos, em apenas 48 horas após a entrada na UTI, os indivíduos já possuem a orofaringe colonizada por micro-organismos Gramnegativos, frequentes agentes etiológicos das infecções de âmbito hospitalar.

29 Alguns fatores ajudam para a elevação da microbiota oral e casos de pneumonia nosocomial, como idade dos pacientes, permanência hospitalar, estado nutricional e higiene oral precária. Os micro-organismos Gramnegativos não são comuns na microbiota normal oral, mas podem se proliferar, quando esta se modifica, devido ao acúmulo de biofilme e desenvolvimento da periodontite. Esta microbiota pode ser composta por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Haemopilus influenza, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus hemolyticus, Escherichia coli e Enterobacter spp. A pneumonia nosocomial é muito comum entre os pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva, sendo responsável por um importante número de óbitos (20 a 50%) em indivíduos sob terapia intensiva. De acordo com o estudo realizado, foi possível analisar que 35,6% dos indivíduos internados nas UTI s adulto e pediátrica e no Centro de Treinamento de Queimados evoluíram a óbito (Barbosa, Lobato, Menezes, Menezes, 2010). 3. Patologias sistêmicas associadas à doença periodontal em crianças e adolescentes A ocorrência de periodontopatias em indivíduos com comprometimento sistêmico está associada às deficiências imunológicas que atrapalham na resposta do hospedeiro frente à presença de micro-organismos periodontopatogênicos presentes no biofilme bucal, podendo ocasionar perdas ósseas e dentárias, além da associação com as modificações na síntese de colágeno e à hipofosfatasia cementária. A presença da patologia periodontal pode dificultar o controle imunológico, interferindo na manutenção da saúde sistêmica. A perda dentária pode atrapalhar a mastigação e influenciar no controle nutricional A preocupação entre a relação das periodontites e as patologias sistêmicas começou a ser mais estudada, a partir de 1990, com a introdução da medicina periodontal. Estudos realizados nesta temática mostram a importância da saúde periodontal para a sistêmica. Porém, mesmo

30 que grande parte dos estudos estejam sendo realizados em adultos, cresce o interesse de se avaliar indivíduos mais jovens. Com a avaliação da elevação do risco de periodontopatias em crianças e adolescentes portadores de alterações sistêmicas, o pediatra pode ajudar na diminuição destes problemas, através do encaminhamento dos pacientes para uma avaliação periodontal e que também possa ser realizado o diagnóstico da patologia sistêmica. Porém, o acompanhamento com o periodontista pode diminuir a infecção periodontal e as perdas dentárias, ajudando no controle sistêmico (Vieira, Péret, Péret Filho, 2010)..

31 Conclusão A atuação do Cirurgião- dentista nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pode ajudar no tratamento periodontal dos pacientes imunocomprometidos, principalmente os que encontram-se sob ventilação mecânica que não conseguem realizar sua higiene bucal, podendo aspirar o biofilme residente na cavidade oral, evoluindo para o surgimento de infecções respiratórias como a pneumonia nosocomial, podendo levar o paciente a óbito. É necessário realizar uma anamnese criteriosa dos pacientes, a fim de avaliar se os mesmos apresentam repercussões sistêmicas, que associadas com a doença periodontal podem ser fatores de risco para o aparecimento desta patologia bucal, para que se possa realizar uma terapêutica oral, de modo que o paciente sempre mantenha-se saudável. Nos casos de pacientes internados deve-se avaliar atentamente o prontuário dos indivíduos, antes de realizar qualquer procedimento e diagnóstico, a fim de evitar danos ao mesmo.

32 Referências - Alves C., Brandão M., Andion J., Menezes R., Carvalho F. Atendimento odontológico do paciente com diabetes melito: recomendações para a prática clínica. R. Ci. méd. biol Mai-Ago; 5(2): Aranega AM., Bassi APF., Ponzoni D., Wayama MT., Esteves JC., Garcia Junior IR. Qual a importância da Odontologia Hospitalar? Rev. bras. odontol Jan- Jun;69(1): Barbosa JCS., Lobato PS., Menezes SAF., Menezes TOA., Pinheiro HHC. Perfil dos pacientes sob terapia intensiva com pneumonia nosocomial: principais agentes etiológicos. Rev. Odontol. UNESP Jul-Ago; 39(4): Barbosa RA., Souza SB., Ribeiro EDP. Periodontite Agressiva:Revisão da Literatura. Revista Baiana de Odontologia Dez; 3(1): Barilli AL.,Passos ADC., Neto-Marin JA., Franco LJ. Doenças Periodontais em Pacientes com Doença Isquêmica Coronariana Aterosclerótica, em Hospital Universitário. Arq. Bras. Cardiol. 2006; 87(6): Botelho DS., Vergne AA., Bittencourt S., Ribeiro EDP. Perfil sistêmico e conduta odontológica em pacientes com anemia falciforme. Int. J. Dent Jan-Mar; 8(1):