PROTOCOLOS CLÍNICOS Nº UNP Folha 04/01. ELABORADO POR Luciano de Paola APROVADO POR Marcos C. Lange HOMOLOGADO POR (Diretor de Corpo Clínico)

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1 PROTOCOLOS CLÍNICOS Nº UNP Folha 04/01 : Estado de Mal Epiléptico Unidade de Neurol/Neuroc/Psiquiatria (UNP) ELABORADO POR Luciano de Paola APROVADO POR Marcos C. Lange HOMOLOGADO POR (Diretor de Corpo Clínico) DATA: 25/04/2011 DATA: 28/04/2011 DATA: REVISÕES DATA RESPONSÁVEL 1ª REVISÃO 2ª REVISÃO 3ª REVISÃO 4ª REVISÃO REGISTRO DE PÁGINAS QUE FORAM ALTERADAS E SUBSTITUÍDAS 1ª REVISÃO 2ª REVISÃO 3ª REVISÃO

2 TEMPO CONDUTA (min) Estabelecer o diagnóstico clínico de EMEC; 2. ABCD; 3. O2 nasal 6L/minuto; 4. Considerar entubação; 5. Reavaliação diagnóstica (etiologia); 6. Estabelecer acesso venoso; 7. Coletar sangue para: a. Hemograma b. Metabólico completo c. Níveis de drogas anti-epilépticas (se possível) d. Estudos toxicológicos (se indicado) 8. Monitorização contínua de FC, FR, PA (manter PA sistólica > 90mmHg), eletrocardiografia, oximetria de pulso e temperatura (evitar hipertermia) 9. Contatar serviço de EEG NOTAS 1. A confirmação do diagnóstico de EMEC com EEG é desejável, porém nem sempre disponível; o início do protocolo não deve ser retardado aguardando a realização de um EEG. 6-9 d. Administrar: a. Tiamina 100mg EV b. Glicose 50% 50ml EV 1. A confirmação laboratorial de hipoglicemia é desejável, porém nem sempre disponível imediatamente; sua ausência não deve retardar a administração de glicose hipertônica. 2. A dose de glicose hipertônica em crianças, nas mesmas circunstâncias é de 2 ml/kg (solução de glicose 25%).

3 Administrar: a. Diazepam 0.2 mg / kg EV, lento, a 5mg/minuto. b. Repetir a mesma dose em 5 minutos, em caso de persistência do EME Se o status persistir, administrar Fenitoína, segundo o esquema: 1. Fenitoína 20mg/Kg EV, direto, a 50mg / minuto; 2. Em caso de persistência do status, administrar dose adicional de 5mg/kg, mantendo a mesma velocidade de infusão; 3. Em caso de persistência do status administrar nova dose de 5mg/kg (máximo de 30mg/kg); 1. Diazepam é disponível em ampolas de 10 mg, com 2ml; 2. Sugestão : solicitar a diluição de 1 ampola (2ml) em 8 ml SG5%, em seringa de 10 ml. O produto final é 1mg/ml/diluição; administrar a 5ml / minuto. 3. Sugestão: solicitar o preparo de 2 seringas com a diluição acima (dose média de ataque em um adulto normal aprox. 15 mg ou 15 ml da diluição) Cuidados com a infusão de Fenitoína: 1. Fenitoína (Hidantal) é disponível em ampolas de 5ml, a 50mg/ml (total de 250mg / ampola); 2. A administração deve ser preferencialmente direta, sem diluição, a uma velocidade de 50mg (ou seja 1 ml) por minuto (utilizar acesso venoso periférico acima da prega do cotovelo solução de ph baixo, com potencial para produzir flebite); 3. Sugestão: recomenda-se o uso de seringas de 10ml, para melhor controle do tempo de infusão; 4. É mandatório o controle de PA e FC durante a infusão; em caso de

4 Até 60 EMEC refratário (44% dos pacientes) Se houver persistência do status, proceder conforme abaixo: 1. Entubar o paciente (se ainda não houver feito) e iniciar assistência ventilatória; 2. Administrar Fenobarbital 20mg/kg EV, a 100mg / minuto; Se houver persistência do status, o mesmo assume características de refratariedade e medicações (e doses) anestésicas devem ser utilizadas, hipotensão ou bradicardia deve-se interromper a infusão, aguardar normalização ou melhora destas funções e reiniciar a infusão). 5. Não diluir o Hidantal; se o fizer jamais utilizar Soro Glicosado (ocasionará precipitação do produto). Nesta fase, após a administração de diazepínicos e hidantoinato, o risco de depressão respiratória com a infusão de barbitúrico é enorme; é sempre recomendável: 1. Entubar o paciente ou, no mínimo manter todo o material de entubação ao alcance imediato; 2. Certificar-se da presença e adequado funcionamento do respirador; 3. Fenobarbital disponível em ampolas de 2ml / 200mg, ou seja, 100mg/ml; 4. Administrar EV, direto, sem diluição; recomenda-se utilizar seringas de 10 ml para facilitação do controle da velocidade de infusão; Nesta fase é imperativo o controle da eficiência terapêutica com EEG; recomenda-se:

5 (I) EMEC refratário (II) conforme abaixo: 1. Pentobarbital 5mg / kg EV, como dose de ataque; 0.5 a 3mg/kg/hora EV, como dose de manutenção. Outras opções: 1. Tiopental: dose de ataque: 250mg EV, em 20 segundos; após : 50mg EV a cada 3 minutos até controle das crises; manutenção: 3-5 mg/kg/hora 1. Utilizar a dose de ataque conforme descrito; 2. Iniciar a manutenção com 0.5 mg /kg/hora Pentobarbital; 3. Se houver evidência de crises clínicas, incrementar a manutenção para 1 mg/kg/hora e assim sucessivamente até 3mg/kg/hora, se necessário; em caso de dúvida sobre a presença de crises clínicas, aguardar definição do EEG; 4. Obtido controle clínico (seja com 0.5 mg/kg/h ou doses superiores) monitorizar com EEG para verificação do padrão desejável de surto-supressão; A monitorização contínua com EEG ou outro recurso é recomendável, porém nem sempre disponível; neste caso, na ausência de crises clínicas, superficializar o coma barbitúrico a cada 24 horas, solicitar o EEG e observar o padrão vigente. 1. Tiopental, quando desulfurado, transforma-se em pentobarbital; desta forma, a administração do último é mais recomendada; 2. Experiência com a infusão contínua de Midazolam em adultos é relativamente pequena;

6 2. Midazolam: dose de ataque: 10mg EV ( 4mg/minuto); repetir em 15 minutos, se necessário; manutenção: mg/kg/hora; 3. Propofol: dose de ataque: 2mg /kg; repetir, se necessário; manutenção com 5-10mg/kg/hora; prosseguir manutenção com 1-3mg/kg/hora, guiado por EEG; 4. Ketamina (excluir massas intracranianas por TAC antes do início): dose 1-5mg/Kg EV; manutenção de 0,01-0,05mg/Kg/hora. 3. Midazolam (Dormonid ) disponível nas apresentações de: 3m/15mg, 5ml/5mg e 10ml/50mg 4. Propofol tem apresentação habitual de ampolas de 20ml, com 10mg/ml (ou seja, 200mg/ampola); 5. Isoflurano é disponível em frascos de 100 e 240ml; tem menos efeitos colaterais que o halotano; é de fácil administração, porém, recomendase suporte (ao menos inicial) de anestesiologista. 5. Isoflurano: anestésico inalatório; dose: manter concentrações de 0.8 a 2%, guiado por EEG (surto-supressão)

7 Situações e Cuidados Especiais: (1) Os tempos citados na tabela devem ser utilizados como referencial. O atendimento ao EME é seqüencial e caso-dependente, não havendo necessidade absoluta de aguardar os tempos indicados para o início de uma próxima etapa, caso seja claramente indicada; (2) Existem tantas formas de EME quanto são as crises epilépticas. Desta forma é possível a ocorrência de EME por crises mioclônicas, ausências ou crises parciais complexas. O manejo do EME não convulsivo é controverso, não havendo consenso na literatura atualmente vigente. A maior parte dos autores sugere que a abordagem deve ser rápida, porém não necessariamente agressiva (como na indução de coma barbitúrico, por exemplo), salvo em situações específicas. O diagnóstico de EME não convulsivo não deve ser menosprezado, já que há evidência de acentuada morbi-letalidade também nesta apresentação; (3) É comum a admissão de pacientes com EME parcialmente ou mal tratado em outra instituição. Recomenda-se neste caso o reinício das drogas em doses plenas e redobrada atenção aos níveis séricos, que devem ser solicitados sempre que disponíveis; (4) Nos casos em que há opção pela indução do coma (seja qual veículo utilizado para este fim) há necessidade de atenção para a administração de drogas antiepilépticas de manutenção, em doses plenas (se possível definidas por níveis séricos), as quais deverão estar presentes e atuantes por ocasião da superficialização do coma; (5) O eletrencefalograma (EEG) deve ser sempre realizado nos pacientes recebendo o diagnóstico presuntivo ou definitivo de EME; sua obtenção, entretanto não deve postergar o início do tratamento. Na evolução do caso, o EEG deve ser solicitado (a) sempre que não houver mais evidência clínica da persistência de crises (com intuito de aferir a presença de crises eletrográficas), (b) sempre que houver alguma dúvida em relação ao padrão semiológico dos eventos (portanto como diagnóstico diferencial) e (c) na indução, manutenção e superficialização dos comas, no EME refratário. Especificamente, nesta última indicação, o EEG deve ser realizado na indução do coma (para obtenção do padrão de surto-supressão ) e depois a cada 12 horas; previamente a realização do EEG neste cenário, a droga utilizada para produzir o coma deve ser reduzida em 50%; se houver persistência/recorrência do EME a droga deve retornar a dose original e o EEG é repetido apenas em 12 horas, sob nova tentativa de redução de 50% da droga.

8 Referências 1. Gilliam FG. Status Epilepticus. Em: The Treatment of Epilepsy: Principles and Practice, editado por Elaine Wyllie, MD, Segunda edição, Baltimore, Williams&Wilkins, Treiman DM. Treatment of Status Epilepticus. Em: Epilepsy: A Comprehensive Textbook, editado por J.Engel, Jr, MD, T. Pedley, MD, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, Chen, JWY, Wasterlain, CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurology 2006; 5: Treiman, DM, Walker, MC. Treatment of seizure emergencies: Convulsive and nonconvulsive status epilepticus. Epilepsy Research 2006; 68S: S77 S Knake, S, Hamer, HM, Rosenow, F. Status epilepticus: A critical review. Epilepsy & Behavior 2009; 15:

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