Residente de Neurologia: Rafael de Souza Andrade

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Residente de Neurologia: Rafael de Souza Andrade"

Adriana Santarém Angelim
7 Há anos
Visualizações:

1 Residente de Neurologia: Rafael de Souza Andrade

2 QUANDO COMEÇAR? Caso clínico: Enfermeira, 39 anos, canhota, apresenta-se ao clínico geral após episódio de perda da consciência quando dirigia em rodovia. Suas últimas lembranças foram estar dirigindo e, logo em seguida, estava sendo socorrida por paramédico. O acidente foi de baixo impacto e não havia outros veículos envolvidos. Ela recusou ir ao PS local e foi levada para casa pelo marido. Relata sensação de palpitação que partia do peito e irradiava para cabeça, que iniciou logo antes ao incidente. Após ser questionada, referiu sintomas semelhantes prévios e intermitentes nos últimos anos. TC de crânio e exame neurológico normais. Holter, ecocardiograma, Rx de tórax, e avaliação clínica cardiológica normais.

3 QUANDO COMEÇAR? Caso clínico: Os sintomas descritos foram intepretados como aura de epilepsia de lobo temporal e solicitado EEG para próxima consulta. Foi optado naquele momento, após pesar riscos e benefícios, por iniciar tratamento com Carbamazepina e prosseguir investigação. RNM de encéfalo revelou hipersinal em hipocampo esquerdo no FLAIR. EEG demonstrava ritmo lento e baixa amplitude em lobo temporal esquerdo, sem distúrbio epileptiforme. Após duas semanas do início da carbamazepina, paciente apresentou febre, artralgia e dor pleurítica. Transaminases estavam elevadas em 3x o valor de referência. Foi hospitalizada, suspenso anticonvulsivante e iniciado corticóide. Levetiracetam foi iniciado e as perdas de consciência sumiram, porém mantiveram-se as auras, que diminuiram em frequência após associação com

4 QUANDO COMEÇAR? Crise convulsiva sintomática ou primeiro episódio de uma epilepsia? As chances de recorrência são significativas? Os benefícios superam os riscos?

5 Crise convulsiva sintomática QUANDO COMEÇAR?

6 QUANDO COMEÇAR? Quais exames solicitar na 1ª crise convulsiva TC ou RNM (considerar contraste) EEG (de preferência até 24 a 48 horas) Ionograma / função renal /enzimas hepáticas / hemograma c/diferencial ECG Considerar: Líquor/ Exames toxicológicos

7 QUANDO COMEÇAR? Fatores que influenciam a recorrência? 1ª crise: 33% 2ª crise: 73% 3ª crise: 76% Causa secundária permanente identificável Anormalidades no exame neurológico

8 QUANDO COMEÇAR? Fatores que influenciam a recorrência? Alterações em exames de imagem: 7-13%; Dist. epileptiformes no EEG (sens: 48-61% / esp:71-91%): Realizar nas primeiras 24 horas (51%) Privação do sono (+15%)

9 QUANDO COMEÇAR? Multicentre Trial for Early Epilepsy and Single Seizures (MESS) 50% dos pacientes não experimentarão outra crise O tratamento precoce não mudará a história natural da epilepsia

10 QUANDO COMEÇAR? Multicentre Trial for Early Epilepsy and Single Seizures (MESS) Iniciar tratamento: Doençao neurológica prévia Anormalidades no EEG Exames de imagem Risco de acidente Decisão compartilhada

11 QUANDO PARAR? Caso clínico: Homen, 45 anos, comerciante local, procura atendimento com desejo de parar anticonvulsivante. Está em uso de fenitoína há 5 anos após duas crises convulsivas generalizadas noturnas. Sua esposa descria as mesmas como bocejo, extensão tônica do membro superior esquerdo, seguido de generalização secundária. Fenitoína foi iniciada após segundo evento, o qual ocorreu na semana seguinte. Está assintomático desde então. Refere fadiga sem outros efeitos adversos, porém relata esquecer 25% das doses, sem relatos de recorrência. Seu nível de fenitoína sérica é 8,2 (normal 10 a 20). História familiar, antecedentes patológicos, EEG e exame físico não revelam nada. RNM de encéfalo revela heterotopias nodulares em substância cinzenta periventricular. Foi optado por continuar e reajustar tratamento para nível

12 QUANDO PARAR? 86% atingem 3 anos de remissão 68% atingem 5 anos de remissão Paciente questionam a necessidade de manter o tratamento Efeitos colaterais Risco médico-legal Risco de recorrência após descontinuar (12% a 63% 41%)

13 Pesquisa de opinião QUANDO PARAR? 20% aceitariam um risco de 75% de recorrência diante de uma chance de apenas 25% de sucesso Apenas 8% mostraram insatisfação após falha da descontinuação Os assintomáticos sem medicação são mais satisfeitos em relação aos que usam

14 Fatores favoráveis QUANDO PARAR? Idade entre 2 e 12 anos Causas idiopáticas Cognição e Exame neurológico normais Epilepsia de ausência juvenil Epilepsia rolândica benigna da infância Boa resposta ao tratamento medicamentoso Crises infrequentes Baixas doses de anticonvulsivantes 2 anos de remissão

15 QUANDO PARAR? Fatores de risco (+2 = 85% de recorrência) Idade acima de 12 anos Etiologia sintomática Cognição e Exame neurológico anormais Epilepsia mioclônica juvenil Má resposta ao tratamento medicamentoso Mais de um anticonvulsivante Alterações no EEG História familiar Epilepsia parcial sintomática

16 QUANDO PARAR? Papel do EEG Espículas centrotemporal (Epilepsia rolândica benigna da infância) Espícula-onda generalizada (3- Hz) - (Epilepsia de ausência juvenil) Poliespículas-onda generalizadas (Epilepsia mioclônica juvenil) Ondas curtas em lobo temporal anterior (Epilepsia do lobo temporal) Espícula-onda generalizada

17 QUANDO PARAR? Riscos após falha da descontinuação Risco de recorrência após descontinuar (12% a 63% 41%) Após o retorno da medicação: 95% mantiveram 1 ano de remissão em 3 anos de seguimento 90% apresentaram 2 anos de remissão em 5 anos

Documentos relacionados

Epilepsia Pedro Schestatsky MD, PhD

Epilepsia Pedro Schestatsky MD, PhD DEFINIÇÃO Grupo de condições crônicas cuja principal manifestação é a convulsão ataque súbito e involuntário de movimentos bruscos com ou sem alteração de consciência.