UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOEM FISIOTERAPIA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃOEM FISIOTERAPIA Ramon Távora Viana EFICÁCIA DA TERAPIA POR REALIDADE VIRTUAL (WII ) ASSOCIADA À ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA NA RECUPERAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DUPLO CEGO Recife, 2013

2 Ramon Távora Viana EFICÁCIA DA TERAPIA POR REALIDADE VIRTUAL (WII ) ASSOCIADA À ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA NA RECUPERAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DUPLO CEGO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco para a obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Linha de Pesquisa: Instrumentação e intervenção fisioterapêutica Orientadora: Glória Elizabeth Carneiro Laurentino, Ph.D. Co-Orientadoras: Katia Karina Monte-Silva, Ph.D. Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela, Ph.D. Recife, 2013

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4 EFICÁCIA DA TERAPIA POR REALIDADE VIRTUAL (WII ) ASSOCIADA À ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA NO MEMBRO SUPERIOR PARÉTICO DE INDIVÍDUOS PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO DUPLO CEGO. RAMON TÁVORA VIANA APROVADA EM: 15/03/2013 ORIENTADORA: PROFª. DRª. GLÓRIA ELIZABETH CARNEIRO LAURENTINO COORIENTADORAS: PROFª. DRª. KÁTIA KARINA DO MONTE SILVA PROFª. DRª. LUCI FUSCALDI TEIXEIRA SALMELA COMISSÃO EXAMINADORA: PROF. DR. ALBERTO GALVÃO DE MOURA FILHO FISIOTERAPIA/UFPE PROFª. DRª. DANIELLA CUNHA BRANDÃO FISIOTERAPIA/UFPE PROF. DR. ABRAHÃO FONTES BAPTISTA BIOMORFOLOGIA/UFBA Visto e permitida à impressão Coordenador(a) do PPGFISIOTERAPIA/DEFISIO/UFPE

5 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, agradeço aos pacientes envolvidos na pesquisa, sem vocês nada teria sido conquistado. A relação terapeuta paciente é capaz de desenvolver laços que vão além do simples dever de prestar e receber um atendimento especializado. Devido à confiança recebida dos incríveis pacientes que participaram deste projeto, eu serei eternamente grato por suas contribuições. À minha mãe Rita, pelo apoio por me incentivar a seguir a carreira que ela sempre soube que eu seguiria. Pelos sacrifícios que ela se submeteu pelos três filhos nada convencionais e nem sempre fáceis. Ao meu pai Matteus, pelo incentivo em estudar e crescer. Espero continuar a ser merecedor do seu orgulho. À Luana, minha companheira inseparável de provações, batalhas e vitórias. Sem você tudo seria muito mais difícil. Nós viemos a essa vida para trilharmos pelos caminhos da vida juntos, no intuito de nos tornarmos pessoas melhores. Do dia que nos conhecemos até agora, você tem uma grande parcela de responsabilidade em todas as minhas conquistas. Um agradecimento especial à professora Glória, uma incrível pessoa que o destino tornou minha orientadora. Você sempre fez tudo e mais um pouco por seus orientandos, as vezes sendo mais mãe do que orientadora, e sempre nos defendendo e ajudando de toda forma possível e impossível. Obrigado pelas lições agradáveis e também as não tão agradáveis assim. À professora Kátia Karina, por todo conhecimento, apoio e dedicação. Que mesmo com o pequeno Thiago foi capaz de me orientar frente a grande adversidade que passamos no ano de Muito obrigado por fazer sempre mais do que o seu trabalho e ser exemplo de profissional, professora e colega.

6 À Professora Luci Fuscaldi pelo conhecimento e ajuda prestada desde o começo do projeto, quando nos recebeu para as primeiras orientações, e até o fim, nas correções da dissertação. Foi muito bom poder aprender com uma profissional tão completa e sábia como você. Aos meus colegas e amigos, Marsílio, Renata, Jader, Priscilla, Edson, Elaine, Mayara e Silvana, que foram fundamentais no desenvolvimento e execução do projeto, sem vocês nada disso seria possível. Aos queridos amigos e colegas da terceira turma do mestrado, Taciano, Helga, Lucas, Renato, Rebeka, Silvana, Kamilla, Cibelle Andrade, Cibelle Nery, Ianny, Karina, e em especial a nossa querida Clarice que nos deixou tão cedo, mas nos presenteou com sua alegria e prestatividade. Foi muito bom seguir esta caminhada com vocês e aprender tanto com cada um. Obrigado por existirem, e tornar a vida em Recife tão mais fácil e divertida. Aos professores do DEFISIO e do Mestrado, por nos ensinar tanto sobre a Fisioterapia e também sobre a vida. Em particular a Andrea Lemos, Alberto Galvão, Dinalva Lacerda, Márcia pedrosa, Cinthia Rodrigues, Daniela Cunha, Armele Dornelas. À Niége e Carol, secretárias da pós-graduação, que sempre estão disponíveis para ajudar os alunos desorganizados, principalmente aqueles que vêem de outro estado como eu. Muito obrigado por todo o suporte e auxílio que vocês nos fornecem. Aos colegas do Departamento, que de uma forma ou outra ajudaram no processo de tornar o projeto em realidade. Cito algumas dessas pessoas como, Catarina, Sérgio, Águida, Labibe, Maíra, Adriana, entre muitos outros. Aos meus colegas de apartamento, Hélio, Gustavo, e Plínio, que também passaram por todas as experiências que um mestrado pode oferecer. Obrigado pelo aprendizado, pelos estresses e diversões vivenciadas.

7 RESUMO Em geral, a recuperação da função do membro superior (MS) após um acidente vascular cerebral (AVC) é mais lenta e menos eficiente do que a do membro inferior. Neste cenário, a busca por novas abordagens que apresentem um melhor resultado na reabilitação do membro superior tem sido incentivada. Com este propósito, a terapia por realidade virtual (TRV) vem ganhando destaque nos últimos anos. Em paralelo, também recentemente, a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) tem sido utilizada na tentativa de maximizar os efeitos de técnicas terapêuticas subsequentes e assim obter resultados mais rápidos e satisfatórios na reabilitação do membro superior de pacientes pós-avc. O objetivo do estudo foi avaliar o impacto da ETCC sobre os efeitos da TRV (WII ) na recuperação da função motora do membro superior parético de indivíduos na fase crônica pós-avc e verificar suas repercussões sobre a qualidade de vida. Foi realizado um ensaio clínico, randomizado, controlado e duplo-cego, com 20 indivíduos na fase crônica pós- AVC distribuídos aleatoriamente em dois grupos: grupo ETCC/TRV, submetido a uma hora de TRV para o MS parético e a ETCC anódica (2mA; 13 minutos) sobre o hemisfério lesado; e grupo ETCC fictícia/trv, submetido a terapia por realidade virtual (WII ) e a ETCC fictícia. Eles foram avaliados antes e após 15 sessões terapêuticas através da Escala de Fugl-Meyer (EFM), Wolf Motor function test (WMFT), Escala Modificada de Ashworth (MAS), Força de Preensão Manual (FPM) para os músculos flexores de punho e medida de qualidade de vida (Stroke Specif Quality of Life - SSQOL-Brasil). ANOVA multifatorial com medidas repetidas (2X2) foi usada para investigar os efeitos principais e de interação entre os grupos, antes e após as intervenções, para as seguintes medidas: EFM, WMFT, FPM e SSQOL. O teste de Wilcoxon foi usado para o desfecho MAS, e o teste t para os domínios da EFM e função do membro superior no SSQOL. Em adição, foi utilizada a diferença clínica mínima importante (DCMI) para todos os desfechos. Nos resultados da análise préintervenção não foi observada diferença significante, entre os grupos, em nenhuma das variáveis estudadas. Houve efeito significante em relação ao tempo para ambos os grupos, os quais melhoraram em todos os desfechos, exceto para SSQOL para função do membro superior. Não foi observada

8 diferença entre os grupos. Exceto para o SSQOL, favorecendo o grupo ETCC/TRV, além disso, o número de participantes do grupo ETCC/VRT que apresentaram DCMI foi maior que 50%. Esses achados fornecem novas evidencias que a ETCC pode ser eficaz em aumentar a ganhos clínicos de doenças neurológicas. Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico. Estimulação Elétrica. Encéfalo. Terapia de Exposição à Realidade Virtual. Reabilitação.

9 ABSTRACT In general, the recovery of the upper limb function after stroke is slower and less efficient than that of the lower limb. In this scenario, the search for new approaches, which demonstrate better results of the rehabilitation of the upper limb has been encouraged. For this purpose, the virtual reality therapy (VRT) has been gaining attention in recent years. In parallel and also recently, the transcranial direct current stimulation (tdcs) has been used in an attempt to maximize the effects of subsequent therapeutic techniques and thus obtain quicker results and satisfactory rehabilitation of the upper limb in patients with stroke. The study objectives were to evaluate the impact of tdcs over the effects of VRT (WII TM ) on motor function recovery of the paretic upper limb with chronic stroke subjects and the impact on quality of life. A prospective, randomized, controlled, double-blind clinical trial was carried out with 20 chronic stroke patients, who were randomly allocated into two groups: tdcs/vrt, submitted to an hour of TRV of the paretic UL plus excitatory tdcs (2mA, 13 minutes) on the injured hemisphere, and sham tdcs/vrt, submitted to virtual reality therapy plus sham tdcs. Outcome measures were assessed before and immediately after 15 therapy sessions and included the Fugl-Meyer Scale (FMA) score, the Wolf Motor Function Test (WMFT), the modified Ashworth scale (MAS) for the wrist flexor muscles, handgrip strength (HG), and stroke specific quality of life (SSQOL-Brazil). Multifactorial repeated measure ANOVAs (2X2) were used to investigate the main and interaction effects between the groups before and after the interventions for the following outcomes: FMA, WMFT, HG, and SSQOL. Wilcoxon and Student t-tests were employed to investigate the differences between the groups regarding the MAS, FMA and the SSQOL upper limb domain, respectively. In addition, the minimal clinically importance differences (MCID) were calculated for all outcomes. The results have showed no differences between-group, observed at baseline for any of the oucome measures. Both groups demonstrated gains in all evaluated measures, except for the SSQOL-UL domain. No between-group differences were observed. Except for the SSQOL, the number of participants of the experimental group who achieved MCID was greater than 50%. These findings

10 provide novel evidence supporting that the tdcs could be promising in enhancing clinical outcomes in patients with neurological conditions. Keywords: Stroke. Electric Stimulation. Brain. Virtual Reality ExposureTherapy. Rehabilitation.

11 Lista de abreviaturas e siglas ANOVA AVC cm² DCVs DM EEG EFM ETCC HC HG LANA M1 ma MAS MCID MS NIBS QOL RV SSQOL TCLE tdcs TRV UE UE-FMA UFPE VRT WFMT-FA WMFT Análise de variância Acidente vascular cerebral Centímetros quadrados Doenças cardiovasculares Dinamometria manual Eletroencefalografia Escala de Fugl-Meyer Estimulação transcraniana por corrente contínua Hospital das Clínicas Hand grip strength Laboratório de Neurociência Aplicada Córtex motor primário Miliamperes Escala modificada de Ashworth Minimal Clinically important difference Membro superior Noninvasive brain stimulation Quality of Life Realidade Virtual Stroke specific quality of life scale Termo de consentimento livre e esclarecido Transcranial direct current stimulation Terapia por realidade virtual Upper Extremity Upper limb Fugl Meyer assessment Universidade Federal de Pernambuco Virtual reality therapy Wolf motor function test Functional Ability Wolf motor function test

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 12 2 Capitulo I REVISÃO DA LITERATURA Acidente vascular cerebral Reabilitação do membro superior parético de pacientes pós-avc Realidade Virtual O uso da RV na reabilitação Estimulação transcraniana por corrente contínua Conceito, técnicas, critérios de segurança e mecanismo de ação Uso da ETCC no acidente vascular cerebral HIPÓTESES OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos 24 3 Capítulo II MATERIAL E MÉTODOS Desenho do estudo Aspectos éticos Local e período do estudo Amostra e critérios de elegibilidade Avaliação Método de randomização e mascaramento Medidas de desfechos Versão brasileira da escala de avaliação de Fugl- Meyer para o membro superior Wolf motor function test Escala modificada de Ashworth Dinamometria manual Versão brasileira do Stroke Specific Quality of Life Scale 30

13 3.1.8 Procedimentos experimentais Intervenções terapêuticas Estimulação transcraniana por corrente contínua Terapia por Realidade Virtual (WII ) Processamento dos dados Análise estatística 34 4 Capítulo III 35 ARTIGO ORIGINAL- Effects of the addition of 4.1 transcranial direct current stimulation to virtual reality therapy after stroke: A pilot randomized controlled trial 35 5 Capítulo IV CONSIDERAÇÕES FINAIS 66 REFERÊNCIAS 68 APÊNDICE I Termo de consentimento livre e esclarecido 78 APÊNDICE II Ficha de avaliação padronizada 81 APÊNDICE III Acertos do avaliador em relação ao mascaramento APÊNDICE IV Protocolo de alongamento pré e pós TRV ANEXO I Aprovação do comitê de ética 84 ANEXO II Mini exame do estado mental 85 ANEXO III Escala de Avaliação Fugl-meyer em português ANEXO IV Wolf motor function test versão brasileira ANEXO V Stroke specific quality of life scale versão brasileira

14 1 INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) são consideradas um importante problema de saúde pública no mundo e a segunda maior causa de morte no Brasil (CAVALCANTE et al., 2010). Apesar da redução das taxas de mortalidade nos últimos anos, relacionada principalmente com o aumento dos indicadores de desenvolvimento social, um aumento gradual da incidência de casos de DCV é esperado nas próximas décadas (CURIONI et al., 2009). Entre as DCVs, destaca-se o acidente vascular cerebral (AVC), doença que representa uma das maiores causas de incapacidade nas Américas (SAPOSNIK; BRUTTO, 2003). Estima-se que no mundo 50 milhões de sobreviventes de AVC lidam com algum tipo de déficit cognitivo, físico ou emocional, e que 25% a 74% destes indivíduos necessitam de alguma assistência, ou são totalmente dependentes de cuidadores na realização de suas atividades diárias (MILLER et al., 2010). O déficit físico, entre os déficits ocasionados pelo AVC, é o mais severo e comum, prejudicando principalmente a locomoção, quando atinge predominantemente o membro inferior dos indivíduos, e a realização das atividades diárias, quando o comprometimento principal é o membro superior(ms) e o tronco (LANGHORNE et al., 2011). Em geral, a recuperação da função do membro superior é mais lenta e menos eficiente do que a do membro inferior (DESROSIERS et al., 2003). O sucesso no tratamento das sequelas de membro superior depende (i) da restauração da função do tecido nervoso danificado, (ii) da reorganização do tecido preservado na tentativa de readiquirir funções perdidas e (iii) da compensação de atividades de acordo com a demanda social (LANGHORNE et al., 2011). A reabilitação tem o papel de agir neste processo no intuito de promover uma recuperação mais rápida e efetiva do indivíduo. Neste cenário, a 12

15 busca por novas abordagens que apresentem um melhor resultado na reabilitação do membro superior tem sido incentivada. Terapia que se utiliza da tecnologia de realidade virtual conceituada de terapia por realidade virtual (TRV) tem sido uma das novas abordagens terapêuticas que vem ganhando destaque nos últimos anos. Realidade virtual (RV) é definida como o uso de simulações interativas geradas a partir do computador fornecendo ao usuário a oportunidade de interagir com ambientes que simulem objetos e eventos reais (LAM et al., 2006). Através de um ambiente rico em detalhes, a TRV simula tarefas funcionais permitindo ao paciente resolver problemas e adquirir novas habilidades. Por ser uma prática motivadora e agradável, a TRV utiliza uma dose maior de exercícios quando comparada a outras intervenções (LAVER et al., 2011). Acredita-se que a graduação da dificuldade das atividades e o feedback instantâneo fornecidos pela TRV sejam os principais motivos de sucesso da terapia. Uma recente revisão sistemática da Cochrane observou que 15 horas de TRV teve melhor efeito sobre o membro superior parético do que uma forma convencional de intervenção (LAVER et al., 2011). Devido aos elevados custos de produção e implantação de dispositivos de realidade virtual desenvolvidos para fins terapêuticos, recentemente pesquisadores e profissionais da fisioterapia têm utilizado plataformas comerciais de baixo custo, como no caso do videogame WII, desenvolvido para fins recreativos pela Nintendo e obtido resultados positivos em suas pesquisas e na prática clínica (YONG JOO et al., 2010; BRICHETTO et al., 2013). Em paralelo, também recentemente, técnicas de estimulação elétrica transcutânea têm sido utilizadas na tentativa de obter resultados mais rápidos e satisfatórios na reabilitação do membro superior de pacientes pós-avc (CONFORTO et al., 2010; LINDENBERG et al., 2012). Entre elas, está a estimulação elétrica transcraniana por corrente contínua (ETCC). Seu uso terapêutico foi sugerido na década de 60, porém apenas na última década o seu uso foi retomado devido à comprovação dos seus efeitos neuroplásticos por ferramentas de diagnóstico avançadas, como a estimulação magnética 13

16 transcraniana e a ressonância magnética funcional (SCHLAUG; RENGA, 2008). A aplicação de uma corrente contínua de baixa intensidade através de eletrodos de superfície no crânio caracteriza a ETCC. Esta corrente quase imperceptível é capaz de modificar o potencial elétrico da membrana neural e interferir na excitabilidade cortical (BASTANI; JABERZADEH, 2012). Estudos apontaram que o aumento da excitabilidade do tecido neural repercute em melhora da função motora do indivíduo (REIS et al., 2008; BOLOGNINI et al., 2009). Assim, ao modular a atividade cerebral, a ETCC tem-se destacado por ter uma função muito importante frente à adaptação dos déficits físicos e à recuperação funcional de pacientes neurológicos (THICKBROOM; MASTAGLIA, 2009). No contexto da reabilitação pós-avc, alguns pesquisadores vêm demonstrando efeitos benéficos do uso desta técnica na recuperação funcional dos pacientes (SCHLAUG et al., 2008). A ETCC pode ser utilizada de forma isolada, ou combinada com algum tipo de intervenção motora, nesse caso exercendo um papel neuropreparatório no intuito de maximizar os efeitos de técnicas terapêuticas subsequentes (SCHABRUN; CHIPCHASE, 2012). Este efeito foi encontrado em estudos que associaram a ETCC com a terapia ocupacional (NAIR et al., 2011), com a terapia de contensão e indução do movimento (BOLOGNINI et al., 2011), e com o treino assistido robótico para o membro superior (HESSE et al., 2007). Nestes estudos foram encontrados melhores resultados quando as terapias foram associadas. Iosa e colaboradores (2012) relatam que a TRV e a ETCC estão entre as sete tecnologias promissoras para o futuro da reabilitação do AVC e que pacientes poderão se beneficiar do seu uso através da combinação destas intervenções, sugerindo que a associação destas tecnologias deve ser investigada. Atualmente, não existem relatos da associação da ETCC com a TRV no tratamento de sequelas motoras do AVC. Entretanto, acredita-se que o caráter cognitivo no aprendizado motor fornecido pelo uso da realidade virtual associado com o efeito neuromodulatório da ETCC resultaria em efeitos mais intensos e abrangentes no tratamento das sequelas motoras do AVC. 14

17 2.1 REVISÃO DA LITERATURA 2 CAPÍTULO I Acidente vascular cerebral O AVC é causado por uma interrupção ou redução no fornecimento de sangue para o cérebro devido a rompimento de um vaso sanguíneo ou obstrução por coágulos ou placas de ateroma. A falta de fornecimento de oxigênio e nutrientes ao tecido nervoso pode ocasionar a morte de células, gerando uma alta incidência de sequelas e muitas vezes levando o indivíduo a óbito (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). O dano cerebral causado pelo AVC está associado com uma grande heterogeneidade de sinais e sintomas. A incapacidade gerada por estas sequelas é determinada por vários fatores e modifica de acordo com o grau de recuperação neurológica, o local da lesão, o estado de saúde prévio do paciente e o tipo de assistência fornecida durante o evento (TEASELL et al., 2009). De acordo com a Organização Mundial de Saúde, através da classificação internacional de funcionalidade saúde e incapacidade, o AVC pode ser classificado de acordo com a patologia (isquêmico ou hemorrágico), as sequelas (sinais e sintomas), a limitação funcional (atividade), e a restrição na participação social (incapacidade) (QUINTAS et al., 2012). O AVC pode ocasionar importantes comprometimentos, como por exemplo, na consciência, no comportamento, no sono, na disposição para realizar atividades, na visão, na fala, na propriocepção, na sensibilidade, na capacidade de produzir força, no tônus muscular, no controle de movimentos involuntários, nos padrões de marcha, entre outros. Com a influência de fatores pessoais e ambientais, estas sequelas levam a importantes restrições na participação social, que tem direta influência sobre a qualidade de vida dos indivíduos (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2009; FERNANDES et al., 2012). O déficit motor, que representa a sequela mais comum e importante no AVC, normalmente reflete em hemiparesia contralateral ao hemisfério afetado, podendo atingir o membro superior, o tronco e o membro inferior. Entretanto, sua heterogeneidade pode resultar em comprometimentos incapacitantes, como perda total da movimentação ativa do lado acometido ou alterações 15

18 quase imperceptíveis para o indivíduo. Este fator reflete diretamente na recuperação após o AVC (COUPAR et al., 2012). A recuperação pós-avc depende da reabilitação, assim como da prevenção de recorrência do episódio. Estas são as condutas seguidas em todos os pacientes pós-avc. O tratamento tem melhor efeito quando é fornecido por uma equipe multidisciplinar (FJAERTOFT et al., 2004; LANGHORNE et al., 2011). A recuperação da função do membro superior é crítica para o retorno à funcionalidade de indivíduos acometidos pelo AVC. Em boa parte dos casos, o paciente recupera a deambulação, mas não desenvolve uma função aceitável do MS Reabilitação do membro superior parético de pacientes pós- AVC A avaliação da função do membro superior na fase aguda do AVC tem excelente poder preditivo de recuperação (NIJLAND et al., 2010; STINEAR, 2010). A presença de alterações de sensibilidade, paralisia muscular, espasticidade e falta de coordenação (ausência de sinergia) são responsáveis pela gravidade da limitação funcional (TEASELL et al., 2009). Princípios básicos foram estabelecidos no intuito de melhorar a eficiência do tratamento apesar das controvérsias sobre o sucesso da reabilitação do membro superior pós-avc. São eles: o atendimento fornecido por uma equipe multidisciplinar, o treino motor através de um contexto e tarefa específica, o tratamento intensivo e o início precoce do mesmo. Estas condutas visam explorar a capacidade máxima de neuroplasticidade do indivíduo (PEPPEN et al., 2007). Em um apurado das revisões Cochrane disponíveis em 2011, Langhorne e colaboradores (2011) observaram as práticas para a reabilitação do membro superior e suas respectivas classificações de recomendação. Dentre as diversas práticas apenas a terapia de restrição (versão original e a modificada) e a terapia através de dispositivo robótico apresentaram evidências suficientes para serem recomendadas para casos específicos, como a recuperação da função motora do membro superior. Em contrapartida, a ausência de evidências suficientes para outros tratamentos, como o treino bilateral, a prática mental, a eletroestimulação, a eletromiografia 16

19 por feedback, o treino robótico específico para a função manual e o Bobath, tornam seus efeitos incertos. (LANGHORNE et al., 2011) Realidade Virtual A realidade virtual (RV) é definida como o uso de simulações interativas geradas a partir do computador, fornecendo ao usuário a oportunidade de interagir com ambientes que parecem com objetos e eventos reais (LAM et al., 2006). Sua idealização surgiu antes do desenvolvimento do computador, no intuito de desenvolver um simulador de vôo para pilotos da força aérea americana após a segunda guerra mundial. Porém, foi a indústria do entretenimento a principal propagadora e promotora desta tecnologia com o desenvolvimento do Sensorama (1962) patenteado por Heilign (MONTEIRO, 2011). A RV é caracterizada de acordo com (i) o grau de imersão no ambiente virtual, (ii) de interação do sistema e (iii) com o envolvimento do mesmo ao sistema. O fator imersão (i) refere-se à participação do indivíduo ao ambiente virtual. Esta pode ser classificada em imersiva, semi imersiva e não imersiva. É considerada imersiva quando os aparelhos utilizados isolam os sentidos do indivíduo do ambiente real, como por exemplo, sistemas de capacetes de visualização (Head Mounted Displays), ou salas de projeção e supertelas (Automatic Virtual Environment CAVE). No tipo semi imersiva, a RV envolve o indivíduo na simulação, porém limita-se a sistemas mais simples, como óculos polarizados ou monitores, não sendo capaz de isolar o indivíduo de influências externas. Na do tipo não imersiva, o indivíduo não sente sua presença no mundo virtual e a RV limita-se a um monitor, televisão, ou projetor (MONTEIRO, 2011). A interação (ii) com o sistema de RV ocorre através da capacidade do indivíduo modificar os elementos virtuais e servem para fornecer mais realismo à prática. Ela pode ser realizada através da captação de movimentos corporais em comandos computacionais ou controles, e resultam na capacidade do indivíduo em mover objetos e alterar sons (CORRÊA, 2011). O envolvimento (iii) é o principal fator responsável pela motivação do usuário em participar da atividade desejada. Pode ser classificado em passivo, quando o indivíduo assiste a um filme, ou ativo, quando ele interage com um jogo ou simulação corporal (MONTEIRO, 2011). 17

20 Com o intenso avanço tecnológico das últimas décadas, novas interfaces de realidade virtual são desenvolvidas a cada ano. Este crescimento tem ligação direta com a indústria de entretenimento, principalmente com a de jogos virtuais, mercado que superou a indústria de cinema e continua a crescer. Uma tendência desse mercado está ligada a saúde pela iniciativa intitulada Games For Health ( Ela tem como objetivo promover saúde e melhorar a qualidade de vida através do uso desta tecnologia (RUPPERT, 2011). O uso de sensores de movimento associado aos jogos virtuais é considerado o fator desencadeador da adoção de jogos para a saúde. Classificados como Exergames, estes jogos de entretenimento incentivam o uso de movimentos corporais para interação com o ambiente virtual. Com o desenvolvimento de sensores de captação de movimentos de baixo custo, esta tecnologia começou a ser adaptada no contexto da reabilitação e passou a ser utilizada na prática de terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas O uso da RV na reabilitação No processo de reabilitação, a RV é considerada uma abordagem nova e repleta de vantagens sobre as terapias tradicionais. Sua evolução e o desenvolvimento de diversos sistemas e consoles com diversos recursos estão cada vez mais acessíveis (RIZZO et al., 2011). Uma das principais características do uso de sistemas de realidade virtual associado à captação de movimentos é o gasto energético elevado através de jogos que simulam atividades como dança e esportes. Neste sentido a RV está sendo utilizada como uma ferramenta de combate à obesidade infantil (COONS et al., 2011) e também como forma de tratamento lúdico na paralisia cerebral (ROSTAMI et al., 2012), nas disfunções de equilíbrio e na doença de Parkinson (GONZÁLEZ- FERNÁNDEZ et al., 2010; SANTOS MENDES et al., 2012), assim como na reabilitação do Indivíduo pós-avc (SAPOSNIK; LEVIN, 2011) A TRV apresenta características que favorecem diretamente a reabilitação do AVC. A principal delas é fornecer um tratamento intensivo e a possibilidade de aumentar o número de repetições através do caráter lúdico da terapia (SAPOSNIK et al., 2010; LANGHORNE et al., 2011). Outras vantagens 18

21 que também favorecem o uso da RV e podem ser benéficas para o tratamento incluem: a representação visual, auditiva, e cinestésica, que torna a atividade mais empolgante; o feedback preciso e instantâneo, através da representação no ambiente da velocidade, amplitude de movimento e taxa de sucessos; a graduação da complexidade da atividade, a qual pode ser aumentada e reduzida de acordo com a capacidade funcional do indivíduo; a interatividade e caráter lúdico da prática; além do estímulo das funções cognitivas, como atenção, concentração, planejamento e precisão (CORRÊA, 2011; DEUTSCH et al., 2011; MONTEIRO, 2011; RIZZO et al., 2011). Dispositivos específicos foram desenvolvidos para o tratamento das sequelas motoras do AVC e embora apresentem resultados favoráveis na reabilitação do membro superior, inferior, e equilíbrio (YANG et al., 2011; CAMEIRÃO et al., 2012), sua disseminação é dificultada pelo alto custo e dificuldade de produção. Como alternativa os dispositivos comerciais desenhados para o público geral são adaptados e utilizados com sucesso na reabilitação. Entre os sistemas comerciais, alguns são citados na literatura: plataformas de equilíbrio, para o treino de membros inferiores (GONZÁLEZ- FERNÁNDEZ et al., 2010), e para os membros superiores, os consoles como o Playstation EyeToy e o Nintendo Wii (YONG JOO et al., 2010; NEIL et al., 2012). Em uma recente revisão sistemática Cochrane sobre a realidade virtual na reabilitação pós-avc, o efeito da RV foi comparável ao da terapia convencional para os membros inferiores, equilíbrio, marcha e atividades diárias, como tomar banho ou vestir-se. Sobre a função do membro superior parético, a RV foi superior quando comparada à terapia convencional. A ausência de mais estudos impede a comparação entre os dispositivos comerciais adaptados e os desenvolvidos especificamente para a reabilitação (LAVER et al., 2011) Estimulaçao transcraniana por corrente contínua Historicamente o uso de correntes contínuas no tratamento de enfermidades foi relatado antes da descoberta da pilha voltaica. Existem relatos no Egito e na Roma antiga do uso de peixes elétricos para o tratamento 19

22 de dores de cabeça e musculares (HEIDLAND et al., 2013). Somente no século XIX foram iniciados os estudos sobre a aplicação de correntes contínuas de baixa intensidade sobre o córtex cerebral. Hitzig e Fritsch (1870) estudaram os efeitos da corrente galvânica sobre diferentes áreas do córtex cerebral de um cachorro, para determinar se as respostas motoras encontradas eram de origem central. Em meados 1960, Bindman foi o responsável pela descoberta de que o gradiente de potenciais elétricos produzidos por correntes de baixa intensidade era capaz de alterar a excitabilidade neural de ratos e que estes efeitos duravam por horas após o fim da estimulação (BINDMAN et al., 1964). A partir de então vários estudos foram realizados na tentativa de verificar o potencial terapêutico da polarização cerebral, porém seu interesse perdeu força devido às limitações tecnológicas da época. Nas últimas décadas formas de verificar a excitabilidade e áreas de ativação do córtex, como a estimulação magnética transcraniana e a ressonância magnética funcional, permitiram um estudo mais aprofundado dos efeitos da corrente contínua e o potencial terapêutico da ETCC (SCHLAUG; RENGA, 2008) Conceito, técnicas, critérios de segurança e mecanismo de ação A ETCC é uma forma potente de alterar a excitabilidade do córtex através de uma corrente polar contínua e do posicionamento de eletrodos sobre regiões específicas. Para sua aplicação faz-se necessário (i) um aparelho que produza uma corrente contínua, polarizada, com variação graduada em miliamperes (ma) e (ii) eletrodos de borracha condutiva cobertos por uma esponja saturada por soro fisiológico (DASILVA et al., 2011). A posição dos eletrodos no crânio do indivíduo depende da área cortical a qual se quer modular e do efeito (excitatório ou inibitório) desejado. Geralmente o sistema de posicionamento de eletrodos da eletroencefalografia (EEG) é utilizado para localização confiável na região a ser estimulada (PAULUS, 2003). O efeito da estimulação é polaridade dependente. Enquanto o ânodo (carga positiva) aumenta a excitabilidade das células neurais através de uma facilitação da despolarização do potencial de repouso da célula, o cátodo (polo negativo) reduz a excitabilidade através da hiperpolarização deste potencial (PAULUS, 2003). Assim quando o ânodo é 20

23 posicionado sobre a área a qual se deseja modular, a técnica é denominada de ETCC anódica e o efeito excitatório é esperado. Denomina-se de ETCC catódica quando o cátodo é posicionado sobre a área cuja modulação inibitória é desejada. Sabe-se que parte da corrente aplicada diretamente no crânio é dissipada no escalpo e apenas cerca de 50% atinge a região do córtex a ser estimulada. Mesmo assim o aumento da excitabilidade cortical ocasionado pela ETCC anódica pode chegar a 150% dos níveis basais e perdurar até por 90 minutos quando aplicada durante 10 a 20 minutos (SCHLAUG; RENGA, 2008; ADEYEMO et al., 2012). De modo geral a ETCC é aplicada de 10 a 30 minutos, tempo suficiente para manter a alteração da excitabilidade cortical por 90 minutos ou mais (STAGG; NITSCHE, 2011; ADEYEMO et al., 2012). A estimulação cerebral por corrente direta é uma terapia considerada segura para aplicação em humanos devido aos poucos relatos na literatura de efeitos adversos. Para aplicações terapêuticas a densidade de corrente é um importante parâmetro de segurança a ser considerado. Em estudos em animais, densidades inferiores a 25 ma/cm² não foram capazes de ocasionar lesão no tecido nervoso, mesmo quando aplicados por horas (McCreery et al., 1990). Nos protocolos usados em humanos a densidade não supera 0,05 ma/cm², ficando, portanto, muito abaixo dos valores considerados de risco (BASTANI; JABERZADEH, 2012). Poucos são os relatos de desconfortos durante a aplicação da ETCC, e quando presentes são leves e se resumem a sensação de formigamento ou coceira. Efeitos adversos, como dores de cabeça, náuseas e insônia, são raros e pouco relatados (POREISZ et al., 2007). Alguns estudos tentaram compreender os mecanismos subjacentes aos efeitos produzidos pela ETCC. Sabe-se que o receptor NMDA da célula nervosa e disponibilidade dos receptores AMPA na membrana celular estão diretamente relacionados com a manutenção dos níveis de excitabilidade cortical (STAGG; NITSCHE, 2011). Logo o efeito neuromodulatório da ETCC sobre estes receptores na membrana é supostamente o principal responsável pela reorganização cortical (neuroplasticidade) causada pela estimulação (NITSCHE, et al., 2007). A neuroplasticidade é definida como a habilidade do sistema nervoso central em adaptar-se em resposta a mudanças no ambiente 21

24 ou a lesões. Em nível celular representa mudanças na anatomia axonal e dendrítica, e nas sinapses (plasticidade sináptica), responsável pelas modificações na excitabilidade da membrana (SHARMA et al., 2013) Uso da ETCC no acidente vascular cerebral A ETCC tem apresentado excelentes resultados na reabilitação motora de indivíduos acometidos pelo AVC (BASTANI; JABERZADEH, 2012). Especificamente na função motora do membro superior, a ETCC tem mostrado a capacidade de reduzir o tônus na musculatura com espasticidade, avaliada através da escala modificada de Ashworth (WU et al., 2012), assim como na melhora da função motora da mão, verificada através do teste Jebsen Taylor (HUMMEL, et al., 2005), e na função motora e velocidade do movimento do membro superior avaliada pela escala de Fugl-Meyer (EFM) e Wolf motor function test (WFMT) (LINDENBERG et al., 2012). Indiscutivelmente é predominante entre os achados atuais de que o melhor resultado da ETCC sobre a recuperação motora ocorre quando esta é associada com algum tipo de treino motor específico (BOLOGNINI et al., 2009). Os estudos desenvolvidos com resultados favoráveis aplicaram a estimulação transcraniana tanto sobre o córtex motor primário (M1) lesado (ETCC anódica), quanto sobre o não lesado (ETCC catódica). Ambas as técnicas são usadas visando aumentar a atividade cerebral no hemisfério afetado, uma vez que o aumento da excitabilidade do córtex motor lesionado está diretamente relacionada com a melhora funcional dos pacientes (ADEYEMO et al., 2012). No cérebro humano, regiões homônimas do córtex motor primário são conectadas principalmente por fibras transcalosais inibitórias, relação conhecida por inibição inter-hemisférica. No cérebro saudável, esta inibição é funcionalmente balanceada (NOWAK et al., 2009). No entanto, após o AVC este balanço inibitório é alterado, de modo que o hemisfério não afetado aumenta sua influência inibitória sobre o hemisfério afetado, dificultando sua recuperação (NOWAK et al., 2009). A quantidade de inibição transcalosal do hemisfério não afetado sobre o hemisfério afetado é positivamente correlacionado com a severidade dos danos funcionais do membro superior de pacientes acometidos por AVC (MURASE et al., 2004). Dessa forma o 22

25 desequilíbrio inibitório entre os hemisférios afetado e não afetado após AVC é um alvo lógico para a modulação terapêutica (NOWAK et al., 2009). Assim, na ETCC catódica, o córtex hiperativado tem sua excitabilidade reduzida, permitindo um reequilíbrio inter-hemisférico temporário. Enquanto a anódica, estimula diretamente o córtex acometido, fornecendo condições para sua adaptação (BOLOGNINI et al., 2009). 23

26 2.2 HIPÓTESES O uso da estimulação transcraniana por corrente contínua maximiza os efeitos da terapia por realidade virtual na recuperação sensóriomotora do membro superior parético de indivíduos na fase crônica pós-avc; O uso da estimulação transcraniana por corrente contínua associada à terapia por realidade virtual reduz a espasticidade do punho de indivíduos na fase crônica pós-avc; O uso da estimulação transcraniana por corrente contínua maximiza os efeitos da terapia por realidade virtual na qualidade de vida de indivíduos na fase crônica pós-avc; 2.3 OBJETIVOS Objetivo geral Avaliar a eficácia da estimulação transcraniana por corrente contínua em maximizar os efeitos da terapia por realidade virtual na recuperação da função motora do membro superior parético de indivíduos na fase crônica pós-avc e verificar suas repercussões sobre a qualidade de vida Objetivos específicos Em indivíduos na fase crônica pós-avc, submetidos à estimulação transcraniana por corrente contínua associada com a terapia por realidade virtual ou apenas a terapia por realidade virtual no MS parético. Comparar: o A recuperação da função motora do MS parético; o Força de preensão manual do MS parético; o A espasticidade de punho do MS parético; o A qualidade de vida. 24

27 3 CAPÍTULO II 3.1 MATERIAL E MÉTODOS Desenho do estudo O estudo realizado foi do tipo ensaio clínico, randomizado, paralelo, controlado e duplo-cego. Constituiu um piloto desenvolvido com indivíduos na fase crônica pós-avc Aspectos éticos Os procedimentos experimentais do estudo foram elaborados seguindo as diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e conduzidos de acordo com a Declaração de Helsinki (1964). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), CAAE n (Anexo I). Todos os indivíduos participaram voluntariamente, e eram cientes dos objetivos e procedimentos do estudo, assim como dos riscos e benefícios da sua participação. Além disso, eles foram esclarecidos que teriam a mesma chance de serem alocados em qualquer um dos grupos, com ou sem a estimulação transcraniana Local e período do estudo Este estudo foi desenvolvido nos Laboratórios de Cinesiologia e Avaliação Funcional e de Neurociência Aplicada (LANA) do Departamento de Fisioterapia da UFPE, no período de janeiro a outubro de Amostra e critérios de elegibilidade A amostra foi constituída por indivíduos hemiparéticos na fase crônica pós-avc. Para participar do estudo o indivíduo deveria ter o diagnóstico clínico de AVC, isquêmico ou hemorrágico, primário ou recorrente, em estágio crônico (após seis meses do último episódio), a partir de 21 anos, bom estado cognitivo, avaliado através da aplicação do Mini Exame do Estado Mental com ponto de corte de 18 para analfabetos e 24 para alfabetizados (LOURENÇO; VERAS, 2006) (anexo II). Este ponto de corte foi usado para garantir que os 25

28 indivíduos selecionados conseguiriam entender e interagir com a terapia. Adotou-se como outro critério de inclusão a capacidade do indivíduo de segurar o controle da TRV, através do teste da força de preensão manual utilizando o dinamômetro manual (Saehan ) (REIS; ARANTES, 2011). Caso o mesmo apresentasse qualquer valor acima de zero, ele era considerado apto a segurar o controle. Foram excluídos do estudo pacientes com déficits visuais, auditivos ou de fala, que impedissem a realização da terapia ou que estavam em tratamento fisioterapêutico, que reportassem história de convulsões ou epilepsia, além da presença de aneurisma cerebral ou implantes metálicos. Estes critérios de elegibilidade foram definidos através dos critérios do EVREST(SAPOSNIK et al., 2010), estudo base para a utilização da TRV (WII ) e dos aspectos de segurança da aplicação da ETCC (POREISZ et al., 2007).. Para captação da amostra foi realizada uma busca nas fichas de triagem da clínica escola da Faculdade Integrada do Recife Estácio/FIR e do Hospital das Clínicas (HC) da UFPE, além da divulgação de anúncio na rádio universitária e listas de espera de outros projetos com AVC do departamento de Fisioterapia da UFPE. A primeira triagem foi feita através de telefone, na qual os seguintes critérios foram questionados aos indivíduos: ter mais de seis meses de lesão e severidade do comprometimento do membro superior parético, o qual deveria apresentar movimentação ativa e algum uso durante as atividades diárias. Quando o indivíduo relatava atender a esses critérios, uma segunda triagem foi marcada para ser realizada de forma presencial no Laboratório de Cinesiologia e Avaliação Funcional ou no Laboratório de Neurociência Aplicada. Na triagem presencial, caso o participante atendesse a todos os critérios de elegibilidade adotados no estudo, este era considerado elegível Avaliação Antes de iniciar os procedimentos experimentais, os pacientes que atenderam os critérios de elegibilidade forneceram autorização por escrito através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice I). Neste momento, dados pessoais, antropométricos, demográficos e clínicos foram coletados a partir de uma ficha de avaliação padronizada (Apêndice II). Em seguida, os indivíduos foram avaliados por um examinador mascarado, 26

29 devidamente treinado e experiente que conduziu todas as medidas de desfechos clínicos pré-estabelecidos. As avaliações foram realizadas em dois momentos: antes do início da terapia (pré-tratamento) e logo após o término das cinco semanas de intervenção (pós-tratamento). Os desfechos clínicos utilizados estão posteriormente detalhados no texto Método de randomização e mascaramento Os voluntários selecionados foram distribuídos de forma aleatorizada, em dois grupos (ETCC fictícia/trv ou ETCC/TRV) de mesmo tamanho (n=10). A randomização foi feita utilizando uma tabela de sequência numérica aleatória gerada em computador, utilizando o programa Excel-Windows (2010) por um pesquisador não envolvido no projeto. O grupo definido foi colocado dentro de um envelope opaco selado e anexado a ficha de avaliação do paciente. Nem o examinador responsável pelas avaliações e nem o voluntário eram cientes da alocação dos participantes durante todo o período do estudo. Após o fim do estudo, o avaliador foi induzido a escolher qual alocação de grupo tinha sido realizada para cada paciente para garantir o sucesso do mascaramento (Apêndice III) Medidas de desfechos Desfechos primários: o Recuperação da função motora do membro superior parético, mensurada através da versão brasileira da escala de avaliação de Fugl-Meyer EFM; o Desempenho funcional do membro superior parético, mensurado pelo Wolf Motor Function Test WMFT. Desfechos secundários: o Níveis de espasticidade, mensurada pela escala modificada de Ashworth para os músculos flexores de punho; o Força de preensão manual, mensurado pelo dinamômetro manual Saehan ; o A qualidade de vida foi avaliada através do Stroke Specific Quality of Life (SSQOL - Brasil). 27

30 Versão Brasileira da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer para a função motora do membro superior A EFM (ANEXO III) é o instrumento mais conhecido e utilizado para avaliar a recuperação motora, sendo considerada o padrão ouro para este desfecho (GLADSTONE et al., 2002). A escala completa avalia amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior, inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade na realização do movimento, atribuindo escore de 0 a 2 em ordem crescente da melhora funcional, totalizando 226 pontos. A avaliação apenas da função motora totaliza em 100 pontos, 66 destes são somente para a função do membro superior distribuída nos seguintes domínios: sinergia flexora, sinergia extensora, movimentos sem sinergia, movimentos do punho, mão, e o domínio de coordenação e velocidade. Esta escala apresenta uma excelente confiabilidade interobservador (ICC=0,99) e intraobservador (ICC=0,98) (MAKI et al., 2006; MICHAELSEN et al., 2011) Wolf Motor Function Test O WMFT (ANEXO IV) avalia o desempenho de adultos com hemiparesia combinando o tempo de execução e a qualidade de movimentos isolados e de tarefas funcionais. Em comparação com a EFM, que avalia a estrutura e movimentação do membro superior parético, o WMFT avalia sua funcionalidade em tarefas reproduzidas e adaptadas a partir de necessidades diárias. O teste consiste em 17 tarefas, sendo duas delas (força de preensão manual e graduação da capacidade de levantar um peso) excluídas no presente estudo. O resultado do teste é dado em segundos, referente ao tempo de execução da tarefa através de uma escala de habilidade funcional de cinco pontos, na qual um representa não haver movimento voluntário e cinco realiza a tarefa de forma rápida e funcional, esta última indicando a qualidade com que o movimento foi realizado. Apresenta boa confiabilidade interobservador (ICC>0,75) e intraobservador (ICC=0,99) na medida tempo, e excelente confiabilidade interobservador (ICC=0,96) e intraobservador 0,79 (PEREIRA et al., 2011). 28

31 Escala modificada de Ashworth Embora não exista uma medida clínica para avaliação da espasticidade aceita universalmente, a escala modificada de Ashworth é amplamente utilizada, e a melhor aceita em pesquisas e no meio clínico. A MAS avalia a resistência à movimentação passiva em articulações cuja musculatura apresenta sinais de espasticidade. A escala é dividida em cinco pontos, com valores de 0 a 4 incluindo o valor 1+.(ANSARI et al., 2012). Para realização do teste, o paciente foi posicionado sentado, em repouso, com o ombro em posição neutra, cotovelo flexionado a 90 e punho em posição de flexão. O indivíduo foi instruído a relaxar o membro superior. O movimento de extensão de punho foi realizado passivamente de forma rápida em três repetições (NAGHDI et al., 2008), permitindo o examinador mensurar o grau de resistência oferecido pela musculatura flexora do punho. O valor encontrado era indicado como o grau de espasticidade do paciente. Pontuado de 0 a 4 em ordem crescente de comprometimento, classificado: 0, tônus normal; 1, aumento do tônus no início ou no final do arco de movimento; 1+, aumento do tônus em menos da metade do arco de movimento, manifestado por tensão abrupta seguida de um relaxamento máximo; 2, aumento do tônus por mais da metade do arco de movimento; 3, partes posicionadas em flexão ou extensão e movidas com dificuldade; 4, partes rígidas em flexão ou extensão sem mobilidade. Apresenta uma boa confiabilidade intraobservador (ICC 0.86) (BOHANNON; SMITH, 1987) Dinamometria manual Utilizando o dinamômetro hidráulico manual (Saehan ), a força de preensão manual do membro superior parético foi avaliada. O indivíduo posicionou-se sentado, numa cadeira sem apoio de braço, com os pés apoiados no chão, com joelhos e quadris a 90 de flexão. O ombro do membro a ser testado manteve-se em posição neutra, sem rotações, com o cotovelo a 90 de flexão, antebraço neutro e punho com discreta extensão (até 30 ). Os participantes foram instruídos a manter esta posição e caso necessário, foi solicitada a correção da posição (REIS; ARANTES, 2011). Eram requisitadas três tentativas de três segundos, com intervalo de um minuto entre elas. A média aritmética dos três valores foi considerada o valor do teste e o valor 29

32 adotado foi medido em quilograma força (kgf). A dinamometria de preensão manual é uma ferramenta válida e confiável para avaliar a força de preensão, além de estimar a força global do membro superior, sendo utilizada para monitorar a mão e o membro durante intervenções (NASCIMENTO et al., 2012). Além disso, é acessível e fácil de aplicar e pode ser usada em protocolos de avaliação como preditora da recuperação motora (SOARES et al., 2011) Versão brasileira do Stroke Specific Quality of Life Scale A versão brasileira do SSQOL (SSQOL-Brasil) foi utilizada para avaliar a qualidade de vida (ANEXO V). A escala analisa 49 itens divididos em 12 domínios: energia, papel familiar, linguagem, mobilidade, humor, personalidade, autocuidado, papel social, raciocínio, visão, trabalho/produtividade e função do membro superior. Três possibilidades de respostas são quantificadas em uma escala de escores de cinco a um: (1) quantidade de ajuda necessária para realizar tarefas específicas, variando de nenhuma ajuda a ajuda total; (2) quantidade de dificuldade experimentada quando é necessário realizar uma tarefa, pontuado de nenhuma dificuldade a incapaz de realizar a tarefa; (3) grau de concordância com afirmações sobre sua funcionalidade, de discorda fortemente a concorda fortemente. Aplicada em forma de entrevista, o paciente deve responder relembrando seu desempenho na última semana. Além disso, apresenta adequada confiabilidade intraobservador (ICC>0,75) (LIMA et al., 2008) Procedimentos experimentais Os voluntários foram alocados em um dos seguintes grupos: Grupo ETCC/TRV, submetido à terapia por realidade virtual (WII ) associada com a estimulação por corrente contínua; Grupo ETCC fictícia/trv, submetido à terapia por realidade virtual (WII ) associada com a estimulação transcraniana por corrente contínua fictícia. 30

33 Os indivíduos alocados nos dois grupos foram submetidos durante 15 dias ao tratamento, com duração de uma hora, três vezes por semana, totalizando cinco semanas de atendimento (LAVER et al., 2011). Anteriormente a primeira sessão experimental realizou-se uma familiarização do participante com a TRV e a ETCC, garantindo o entendimento da terapia e adequação ao protocolo. O tratamento foi realizado no laboratório de Cinesiologia e Avaliação Funcional, onde, antes e após o tratamento eram verificados a pressão arterial e a frequência cardíaca, assim como sinais de fadiga ou de desconforto relacionado à terapia Intervenções Terapêuticas Estimulação transcraniana por corrente contínua A aplicação da ETCC foi realizada sempre antes da TRV, com o objetivo de preparar as conexões funcionais do córtex motor para a terapia motora (BOLOGNINI et al., 2009). A ETCC foi aplicada utilizando-se um par de esponjas embebidas em soro fisiológico e eletrodos de carbono (35 cm² de área) conectados a um estimulador de corrente galvânica (Striat/ IBRAMED ). Para estimulação, o ânodo (pólo positivo) foi posicionado sobre o córtex motor primário do hemisfério afetado, identificado através do sistema internacional de posicionamento de eletrodos da eletroencefalografia (DASILVA et al., 2011). O cátodo (pólo negativo) foi posicionado na região supraorbitária do hemisfério não afetado. Os eletrodos foram fixados ao escalpo através de uma faixa elástica. A intensidade utilizada foi de 2mA, durante 13 minutos, sendo a estimulação do tipo excitatória (Figura 1). Para aplicação da estimulação fictícia, todos os passos de colocação dos eletrodos e aplicação da estimulação real foram seguidos, porém, após 30 segundos iniciais de estimulação, a intensidade do aparelho era reduzida a zero sem a percepção do paciente e o tempo de aplicação (13 minutos) mantido. O mascaramento do paciente foi obtido através de um pano preto cobrindo o visor do aparelho, e a presença do pesquisador responsável pela aplicação da estimulação em todo o tempo de aplicação em ambos os grupos. A ETCC é considerada uma excelente ferramenta para utilização em ensaios clínicos do tipo duplo cego (GANDIGA et al., 2006). 31

34 Figura 1: ETCC (Striat); Posicionamento dos eletrodos para estimulação Terapia por realidade Virtual (WII ) Antes do início e após a TRV um alongamento passivo era realizado em ambos os membros superiores, com o intuito de preparar a musculatura para a atividade física e reduzir os riscos de lesão (Apêndice IV). Cada posição era mantida por 30 segundos e repetida por três vezes e os alongamentos foram realizados para os músculos adutores, flexores e rotadores do ombro, flexores do cotovelo e flexores de punho e dedos. Para as sessões de TRV, os indivíduos foram instruídos a realizar as atividades sentados em uma cadeira com apoio lombar. No intuito de evitar compensações posturais e movimentos ativos com o lado não tratado, eles foram instruídos a somente utilizar o lado parético. Caso o voluntário insistisse no uso do membro não parético através de movimentos de compensação, ou involuntários, um banco era posicionado ao lado não parético do participante e sua mão não poderia sair deste apoio (Figura 2). 32

35 Figura 2: paciente realizando a terapia por realidade virtual (Wii ) para os movimentos do ombro, cotovelo, punho e dedos. Para a terapia, foram utilizados pacotes de jogos disponíveis no mercado, que embora não tenham sido desenvolvidos para a finalidade de tratamento, apresentam boa adaptação para este fim. Foram eles: Wii Sports Resort, Wii Play Motion e Let s Tap (SEGA ). Estes pacotes apresentam diferentes tipos de modalidades de exercícios para o membro superior, incluindo exercícios para o ombro, cotovelo, punho, mão e dedos. Apenas jogos de movimento foram incluídos e os participantes não necessitavam utilizar nenhum botão do controle. Cada jogo tinha duração máxima de 15 minutos, totalizando quatro jogos por hora de terapia. Caso o participante referisse cansaço, um tempo de repouso de três a cinco minutos era mantido. O tempo total da terapia foi limitado em uma hora. O grau de comprometimento e os movimentos voluntários realizados pelos pasticipantes foram utilizados priorizando a dificuldade de movimento de cada indivíduo Processamento dos dados Todos os dados foram previamente anotados em fichas de avaliação exclusivas para cada participante e posteriormente digitadas em computador. Os dados foram analisados em valores absolutos, como variação dos valores pré-intervenção e como variação do grupo ETCC fictícia/trv x ETCC/TRV. Em adição foi analisada a distribuição em frequência do numero de pacientes que atingiram uma diferença clínica mínima importante (DCMI) em cada grupo. 33

36 A DCMI é definida como a menor diferença no escore de um domínio de interesse que os pacientes percebem e consideram que houve uma mudança em seu estado de saúde (JAESCHKE et al., 1989). No presente estudo, a análise da DCMI foi realizada para todos os desfechos estudados, exceto para SSQOL total, para o qual nenhum valor estimado do DCIM foi encontrado na literatura. Para os outros desfechos, os valores do DCMI foram: 4.25 para a EFM (PAGE et al., 2012); 4.36 segundos para a WMFT-tempo e 0.37 para WMFT-habilidade funcional (LIN et al., 2009); 5 e 6.2Kgf para a mão não dominante e a dominante, respectivamente na DM (LANG, C. E. et al., 2008); 1 ponto na MAS e 6% para a função do membro superior no SSQOL (LIN et al., 2011) Análise estatística Uma análise descritiva foi realizada para apresentar as características clínicas e demográficas dos grupos. O teste Qui-quadrado e o test t para amostras independentes foram feitos respectivamente para avaliar as diferenças na distribuição das caracteríasticas entre os grupos para as variáveis categóricas (sexo, tipo de AVC, lado da lesão e dominância manual) e para as contínuas (idade, tempo de AVC e escores do Mini Exame Mental). Após checagem da normalidade (Kolmogorov-Smirnov) e homogeneidades de variância (Levene), análises de variância (ANOVAs) de medidas repetidas (2x2) foram usadas para comparar os efeitos principais em relação ao tempo e a interação entre o tempo e grupos (ETCC/TRV X ETCC fictícia/trv), para as seguintes medidas: EFM e seus domínios, WMFT, DM e SSQOL. Para estas variáveis o test t foi usado para comparações post-hoc quando necessário e o teste t pareado foi utilizado para comparações pré e pós-intervenções no mesmo grupo. Para análise da MAS, o teste Mann-Whitney foi usado na comparação intergrupos e o teste Wilcoxon na comparação intragrupos. O teste Qui Quadrado foi usado para comparar as diferenças entre os grupos na proporção de pacientes que atingiram a DMCI. O nível de significância adotado foi de α 5%. A análise dos dados foi realizada utilizando o software SPSS para Windows (Versão 19.0, SPSS, Chigago, IL). 34

37 4 CAPÍTULO III 4.1 Artigo Original Effects of the addition of transcranial direct current stimulation to virtual reality therapy after stroke: A pilot randomized controlled trial Este artigo foi encaminhado para publicação através da revista NeuroRehabilitation (ISSN: ) e aguarda aprovação. 35

38 Title: Effects of the addition of transcranial direct current stimulation to virtual reality therapy after stroke: A pilot randomized controlled trial Authors: Viana RT¹, Laurentino GEC¹, Souza RJP¹, Fonseca JB¹, Silva Filho EM¹, Dias SN¹, Teixeira-Salmela LF 2, Monte-Silva KK¹ Affiliations ¹Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brazil ²Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil Running head: Transcranial stimulation and virtual reality after stroke Correspondence Author and address: Kátia Monte-Silva Department of Physical Therapy, Universidade Federal de Pernambuco Avenue Professor Moraes Rego s/n Recife, Pernambuco, Brazil. Phone: Fax: Number of figures and tables: 4 Number of pages: 30 Number of words: Abstract: 199 Introduction: 582 Manuscript:

39 1. ABSTRACT BACKGROUND: Upper limb(ul) impairments are the most common disabling deficits after stroke. Previous studies suggested that transcranial direct current stimulation(tdcs) enhance the effects of conventional therapies. OBJECTIVE: This pilot double-blinded randomized controlled trial aimed to determine if the tdcs combined with Wii virtual reality therapy (VRT) would be superior to Wii therapy in improving upper limb function and quality of life with chronic stroke individuals. METHODS: Twenty participants were randomly assigned to an experimental group that received VRT plus tdcs, or a control group that received VRT plus sham tdcs. The therapy was delivered in 15 sessions with 13 minutes of active or sham anodal tdcs and one hour of virtual reality therapy. The outcomes included were the Fugl- Meyer scale and the Wolf motor function test, the modified Ashworth scale(mas), grip strength and stroke specific quality of life scale(ssqol). Minimal clinically important differences(mcid) were determined for all outcome measures. RESULTS: Both groups demonstrated gains in all evaluated measures, except for the SSQOL-UL domain. Between-group differences were observed only for wrist spasticity levels in the experimental group, where more than 50% of participants achieved the MCID. CONCLUSIONS: These findings support that tdcs combined with VRT effects should be further elucidated. Keywords: Virtual reality therapy; non-invasive brain stimulation; transcranial stimulation; rehabilitation; stroke; Wii gaming system. 37

40 2. INTRODUCTION Upper limb (UL) impairments are the most common disabling deficits after stroke(lloyd-jones et al., 2010). In general, following a stroke, the UL does not recover as well as the lower limb and it is estimated that up to 70% of the individuals are not able to use their paretic UL(Sunderland et al., 1994). To reduce UL impairments, new therapy approaches, such as constraint-induced movement therapy, robotic arm training, and virtual reality therapy (VRT), have been successfully employed over the last decade(langhorne, Bernhardt, & Kwakkel, 2011). Amongst these approaches, the VRT has experienced a burst over the last four years (Saposnik, Mamdani, et al., 2010), probably due to the popularization of computerized devices, such as the Nintendo WII TM technology. Virtual reality is defined as the use of computer generated stimuli to provide interaction opportunities with the environment, similar to real world situations(lam, Man, Tam, & Weiss, 2006). With a strong potential to activate the motor cortex, which is one of the indicators of successful brain plasticity (Kang et al., 2012), the efficacy of the VRT has been investigated in several clinical trials in combination with conventional therapies for motor rehabilitation with subjects with cerebral palsy, multiple sclerosis, Parkinson s disease, and stroke (Brichetto, Spallarossa, De Carvalho, & Battaglia, 2013; Pompeu et al., 2012; Ramstrand & Lygnegård, 2012; Saposnik & Levin, 2011). Concerning stroke rehabilitation, a recent systematic review showed limited evidence of the benefits of VRT in improving motor function, when compared with conventional therapy(laver, George, Thomas, Deutsch, & Crotty, 2011). Recently, non-invasive brain stimulation (NIBS), which has the capability of modulating the neuron synapses and generate new neuronal associations, leading to 38

41 neuroplasticity (Schabrun & Chipchase, 2012) are gaining interest for its potential to improve clinical outcomes of traditional therapies. A literature review(bolognini, Pascual-Leone, & Fregni, 2009) pointed out that the combination of NIBS with physical therapy interventions could optimize the plastic effects induced by motor practices and lead to more remarkable and outlasting clinical gains in stroke rehabilitation. To our knowledge, the effects of combining NIBS with VRT on motor recovery were not evaluated. Thus, to investigate the effects of the addition of NIBS to VRT on UL motor function and quality of life (QoL) in chronic stroke subjects, the Wii TM gaming technology and the transcranial direct current stimulation (tdcs) were employed. The Wii TM gaming technology is a new style of virtual reality, that by using a movement detection system, sensors, and accelerometers in the wireless controller, the player interacts with the virtual environment. Although it has been designed for recreational purposes, the Wii TM has demonstrated to be a therapeutic alternative to encourage patients to have greater engagement in their recovery process, which is sometimes lengthy (Deutsch et al., 2011). The tdcs is a type of non-invasive brain stimulation that is able to modulate the cortical excitability by the application of weak direct current stimuli through the surface of the scalp. The tdcs effects are polarity dependent, i.e., the cathodal tdcs reduces, whereas the anodal tdcs enhances cortical excitability for about an hour after stimulation(nitsche & Paulus, 2001; Paulus, 2003). It has been speculated that VRT and tdcs share synergistic impacts on synaptic and network plasticity. It was hypothesized that the association of these therapies would result in greater improvements in UL motor function. Therefore, the aim of this pilot randomized trial was to determine if the addition tdcs to Wii virtual 39

42 reality therapy would be superior than virtual therapy alone in improving UL function and QoL with chronic stroke individuals. 3. METHODS 3.1 Participants Participants were recruited on a volunteer basis from the general community by advertisements in the University website and contacting physical therapists and screening out-patient clinics in University hospitals in Recife, Brazil, according to the following criteria: had sustained a unilateral stroke at least six months, were older than 21 years, had residual weakness and/or spasticity of the paretic UL, were able to hold the Wii controller with their paretic hand, and had no cognitive deficits, as determined by the cut-off scores on the Mini-mental state exam (Lourenço & Veras, 2006). They also should be able to follow instructions and interact with the games. Those who had histories of seizures, cerebral aneurisms, and previous surgeries involving metallic implants, were excluded. These exclusion criteria were adopted according to the recommendations of Saposnik (2010) and safety aspects of the tdcs (Poreisz, Boros, Antal, & Paulus, 2007). Eligible participants provided written consent before the screening tests, based upon approval by the University ethical review board. 40

43 3.2 Design As shown in Figure 1, 161 subjects with stroke were screened for eligibility by telephone and 63 were eligible and physically screened. Of the 63, 35 agreed to participate. However, 15 were excluded because they were not able to hold the Wii controller with their paretic hands and 20 were assigned to the experimental (n=10) or the control (n=10) groups. There were no dropouts from the trial. This double-blinded randomized controlled trial investigated if the addition of tdcs would maximize the VRT-induced effects on UL motor function and QoL of individuals with chronic stroke. Participants were randomly assigned to the experimental or control groups by using sealed opaque envelopes with equal probability and were balanced into similar blocks. The randomization procedures were generated by an independent researcher, who was not involved in the study. The participants, the researchers involved in the VRT interventions and evaluations were blinded to group allocations for the full duration of the trial. 3.3 Procedures Physical assessments and interviews were carried out with all participants for the collection of clinical and demographic data, which included age, gender, hand dominance, type of stroke, number of stroke events, time since the onset of the stroke, paretic side, and use of medications. Outcome measures were obtained at baseline and immediately after the interventions for both groups by trained research personnel, who were unaware of group assignment. 41

44 3.4 Primary outcome measures Primary outcome measures were determined by the scores on the Fugl-Meyer assessment (FMA) scale and the Wolf motor function test (WMFT) Fugl-Meyer assessment scale The FMA is a stroke-specific, performance-based impairment scale. It is designed to assess motor functioning, balance, sensation, and joint functioning and is considered the gold standard for the evaluation of sensorimotor recovery following a stroke(gladstone, Danells, & Black, 2002). It is applied within clinical and in research contexts to determine the disease severity, describe motor recovery, and plan and assess interventions. In the present study, the 33-item of the UL section was employed. The items are rated on 3-point ordinal scale, as follows: 0= unable to perform; 1= partial ability to perform; and 2= near normal ability to perform. The UL subscale evaluates motor function recovery in six domains: flexor and extensor synergies, non-synergic movements, wrist and hand movements, and coordination and speed (Michaelsen, Rocha, Knabben, Rodrigues, & Fernandes, 2011). Adequate inter-rater. reliability was reported for the UL subscale total scores (ICCs=0.98) Wolf Motor Function test The WMFT evaluates the UL performance of adults with hemiparesis by combining time and quality of movement measures during both isolated movements and functional tasks. The WMFT consists of 17 tasks, however only 15 items were 42

45 included in the present study. Of the 17 WMFT tasks, 15 are timed and the maximum time allowed for the completion of each task is 120 seconds. The WMFT also quantifies the quality of the movement by means of the functional ability scores (FAS), which are rated on a 6-point functional ability scale with maximum scores of 75(Pereira et al., 2011). Adequate intra- (ICCs=0.96 to 1.0) and inter-rater (ICCs 0.75) reliabilities were previously reported by Pereira et al. (2011) for the WMFT quantitative and qualitative scales. 3.5 Secondary outcome measures Modified Ashworth scale The tonus of the wrist flexor muscles was assessed with the modified Ashworth scale (MAS), which grades the resistance to passive stretching on a 5- point ordinal scale(ansari et al., 2012). The MAS has shown appropriate psychometric properties(bohannon & Smith, 1987) Hand-held dynamometry Grip strength was assessed with the Saehan hand-held dynamometer, model SH5001 (Saehan Corporation, Masan, Korea). High reliability levels were reported for handheld dynamometry(nascimento, Polese, Faria, & Teixeira-Salmela, 2012). To perform the test, the participants sat on a chair with their UL positioned at zero degrees of shoulder adduction at the side, 90 degrees of elbow flexion, and the wrist between zero and 30 degrees of extension. They were instructed to squeeze as 43

46 hard as they could for three seconds and, then, relax for 20 seconds. The means of the three trials, whose values were similar, were recorded for analyses(reis & Arantes, 2011) Stroke specific quality of life scale Quality of life was assessed by the Brazilian version of the Stroke Specific Quality of Life (SSQOL-Brazil), which contains 49 items distributed into 12 domains: energy, family roles, language, mobility, mood, personality, self-care, social roles, thinking, upper extremity function, vision, and work/productivity, and has demonstrated appropriate psychometric properties(lima, Teixeira-Salmela, Magalhães, & Gomes-Neto, 2008). There are three sets of answers, each with a scale ranging between one to five, with five being the best score, and the total of 245 is the highest possible score(williams, Weinberger, Harris, Clark, & Biller, 1999). The total score and the upper extremity function scores (maximum of 25) were considered for analyses. 3.6 Minimal clinically important differences Minimal clinically important differences (MCID) were defined as the smallest differences in scores in the domain of interest, which patients perceives as beneficial and which would mandate, in the absence of troublesome side effects and excessive costs, a change in the patient s management (Jaeschke, Singer, & Guyatt, 1989). The MCID was determined for all of the investigated outcomes, except for the SSQOL total scores, since no previous estimations were found in the literature. 44

47 The MICD values for grip strength were 6.2kg and 5.0 for the paretic dominant and non-dominant sides, respectively (Lang, Edwards, Birkenmeier, & Dromerick, 2008). MCID values for the FMA-UL, WMFT-TIME, and WMFT-FAS were 4.25, 4.36, and 0.37, respectively(lin et al., 2009; Page, Fulk, & Oyne, 2012). MCID values of 1.0 and 6% were adopted for the MAS and the SSQOL-UL subscale, respectively(lin, Fu, Wu, & Hsieh, 2011). 3.7 Interventions The experimental group received VRT plus tdcs, whereas the control group received the same doses of VRT plus sham tdcs Virtual reality therapy (Wii TM gaming System) The VRT was delivered using the Nintendo Wii TM gaming system. The Wii system is a video game created by the Nintendo, which uses a movement detection system, sensors, and accelerometers in the wireless controller to produce the players motions on the TV screen(deutsch et al., 2011). For the VRT, the participants, seated with back support, were instructed to use only their paretic UL. The VRT was composed of the three games: Wii Sports resort TM, Wii Play Motion TM, and Let s Tap TM, which provided various types of exercises for the UL, including movements of the shoulder, elbow, wrist, hand, and fingers. The levels of the participants' impairments were taken into consideration, when choosing the game protocol and each game was played for 15 minutes, totaling one hour. When necessary, two to five minute rest intervals were allowed. The VRT was applied three days a week during five weeks, totaling 15 hours. Before the beginning of the first 45

48 session, all participants underwent a one-hour training session for familiarization with the VRT and the game objectives. To avoid risks of injuries, passive stretching was applied in both UL, before and at the end of each session Transcranial direct current stimulation For priming the cortical neural networks to receive the VRT(Bolognini et al., 2009),the anodal tdcs (2mA) was applied for 13 minutes. Continuous direct currents were transferred by a pair of saline-soaked surface sponge electrodes (surface of 35 cm 2 ) and delivered by a clinical current stimulator (Striat, IBRAMED, Brazil), with a maximal output of 20 ma. The anodal electrode was positioned over the primary motor cortex (M1) (C3 or C4, international system) of the affected hemisphere and the cathodal electrode above the contra lateral orbit. For the Sham-tDCS, the current flow was terminated after 30 seconds. 3.8 Data analyses Database management and statistical analyses were performed by an independent researcher, who was blinded to the group allocations. Monitoring of doses and compliances were carried out by the treating physical therapists. Descriptive statistics were carried out for all outcome variables. Chi-square and Student t-tests were employed to evaluate differences between the groups regarding their demographic and clinical characteristics, depending upon if the variables were categorical or continuous. Multifactorial repeated-measures ANOVAs (2X2), followed by pre-planned contrast, were employed to determine the main and 46

49 interaction effects between the groups (experimental and control) and the time (baseline and post-interventions) for all outcomes. Chi-square was used to compare the between-group differences for the proportions of the subjects, who reached the MCID values. The significance level was set at α=5%. 4.RESULTS 4.1 Participants characteristics and flow of the trial From January to October 2012, 20 subjects were included (10 in the experimental and 10 in the control group) and all concluded the tests and the interventions. At baseline, no significant between-group differences were found regarding their demographic and clinical characteristics (Table 1). No adverse events were reported by any of the participants. 4.2 Effects of the interventions Table 2 provides the descriptive data for all of the outcome measures at baseline and post-interventions, as well as within- and between-group differences. ANOVAs revealed significant main effects for all investigated outcomes (5.66<F<257.27, <p<0.02), except for the SSQOL-UL scores (F=2.71, p=0.11). However, only significant interaction were found in SSQOL (F=4.16, p=0.05), indicating that both groups demonstrated similar behaviors over time for all other variables (0.39<F<1.18, 0.29 p<0.54). 47

50 Figure 2 shows the percentages of participants in each group who reached the MICD for all the evaluated outcomes. Except for the grip strength and WMFT-TIME, the number of participants who showed clinically relevant changes was greater than 50% in the experimental group. However, only for the MAS the between-group differences were significant (p= 0.01). 5. DISCUSSION To the best of our knowledge, this was the first study that investigated the effects of the addition of tdcs to VRT on UL motor function recovery and QOL with chronic stroke subjects. Corroborating previous data (Saposnik, Teasell, et al., 2010; Yong Joo et al., 2010), strong effects of the VRT alone were observed. Fifteen hours of VRT led to significant improvements in all investigated outcomes, except for the SSQOL-UL scores. Similar findings were shown previously by Saposnik et al. (2010), who investigated the feasibility of using the WII TM VRT in reducing UL impairments. Their results demonstrated that the VRT provided hope for enhancing UL motor function and improving QoL of stroke survivors during the acute and sub-acute phases. In agreement, a recent Cochrane review (Laver et al., 2011) reported that the best effects of VRT were on the UL function and that 15 sessions had moderate effects on motor function recovery and large effects on activities of daily living. It is well known that recovery from stroke is a plasticity-dependent process (Murphy & Corbett, 2009). Strategies to promote plasticity seem to be the future for stroke rehabilitation and research. Therefore, the use of VRT may be of advantage to neurological rehabilitation, due to its potential to provide an enriched environment and repetitive task-specific practice (Laver et al., 2011), which are two important 48

51 conditions to induce neuroplastic changes (Hubbard, Parsons, Neilson, & Carey, 2009; Risedal et al., 2002). Like the VRT, the tdcs can also promote plastic changes in the human cortex. A study with functional magnetic resonance imaging (fmri) revealed that 20 hours of VRT could promote cortical plastic reorganization of the primary sensorimotor cortex(you et al., 2005) in chronic stroke patients. Similar results were reported by a study that applied tdcs(lang et al., 2005). These studies showed that the brain activation changes in the motor cortex might contribute to the restitution of motor function in stroke patients. Then, one possible conjecture that the combination of VRT and tdcs would maximize their positive individual effects on stroke recovery was tested in the present study. Compared with the baseline conditions, both groups experienced similar improvements in motor function, as evaluated by changes in the FMA-UL and WMFT scores with a power of 100%. However, in contrast to what was expected, no differences between the groups were observed. Opposed with previous studies which showed that tdcs maximized the effects of traditional therapies(kim et al., 2010; Nair, Renga, Lindenberg, Zhu, & Schlaug, 2011), the findings of the present study suggested that tdcs appeared not to be able to augment the positive effects of VRT on UL motor function recovery. The lack of differences between the groups could be due the ceiling effect over motor function outcomes, a critical review of the measurement properties from Fugl-Meyer motor function scale relate a ceiling effect over responsiveness over mild chronic stroke patients in the motor domain (Gladstone et al., 2002). The VRT could have contributed with this effect, this has been observed in other studies involving NIBS and motor therapy with stroke patients (Malcolm et al., 2007) and related by a review of NIBS effects over trained induced plasticity (Bolognini et al., 2009). 49

52 Due to large variability in recovery of stroke patients, physiological measures like Motor Evoked Potential (MEP) and others biomarkers shows long-term effects of the tdcs without showing motor function effects. Based on this affirmative, Schjetnan et al. recommend that biomarkers like cortical synchrony could be used as a measure of tdcs efficacy for generalization of findings and recommendation in the clinical setting(schjetnan, Faraji, Metz, Tatsuno, & Luczak, 2013). In addition, the small sample size could influence the absence of group differences, since the sample size is related to the power analysis. In the present study, the time and group interaction effects showed weak power, which could have led to the type II errors, when the null hypothesis is erroneously accepted due to the low power(blackwelder, 1982). Of the 63 stroke survivors, who were eligible to be included, 43 (68.3%) declined to participated. Recruitment problems were often reported in studies involving stroke subjects(scianni, Teixeira-Salmela, & Ada, 2012). Another evidence of the present findings appears to point out for type II errors regarding the impact of the tdcs over the VRT effects on UL motor function recovery. For the FMA-UL and the WFMT-FAS, the number of patients who reached the MCID was 30% higher in the experimental, compared to the control group. In addition, the paticipants on the experimental group demonstrated MCID above 50% on the WMFT-FAS, MAS, and SSQOL-UL scores. Similarly, only the participants of the experimental group demonstrated decreased tonus of the wrist flexor muscles. It is possible that the anodal tdcs increased neural activity in the injured hemisphere and, consequently, reduced the spasticity levels. The role of the motor cortex on the development of spasticity has been extensively demonstrated. Damages in the motor cortex lead to losses of descending inhibitory inputs through the corticospinal tracts and result in increased 50

53 excitability of the motoneurons, leading to the spasticity (Vandermeeren, Lefebvre, Desfontaines, & Laloux, 2012). The tdcs application has been associated with improvements in the MAS scores (Adeyemo, Simis, Macea, & Fregni, 2012). For instance, the cathodal tdcs on the non-injured hemisphere and the anodal tdcs on the injured one have been reported to have positive effects on the elbow and wrist muscular tone (Wu et al., 2012). Since synergy and spasticity are considered important limiting factors for the functional recovery of the UL in stroke patients(ohn et al., 2012), the findings of this study suggested some positive effects of the tdcs, when associated with VRT. Indeed, clinically, the motor recovery of stroke subjects has been historically associated with declines in spasticity and better control of the UL synergies (Brunnstrom, 1970). UL impairments are associated with detrimental influences on QoL of stroke subjects(franceschini, La Porta, Agosti, & Massucci, 2010). UL function is an important contributor to the QoL of these individuals, since the UL movements are essential for functional independence in performing basic activities of daily living(likhi, Jidesh, Kanagaraj, & George, 2013). In this study, both groups showed improvements in their overall QoL scores. However, the experimental group has a stronger improvement. The MCID values were higher for the experimental group. Given the lack of significant changes of the SSQOL-UL scores for both groups, probably other domains could have contributed to the improvements in the overall SSQOL scores, such as mood, motivation, mobility, and socialization opportunities. These factors were reported to have strong contributions for the QoL of individuals with chronic stroke (Carod-Artal, Trizotto, Coral, & Moreira, 2009). In conclusion, however no group differences in motor function was observed in our study, we can report a tdcs effect over flexor wrist spasticity, and yet non 51

54 significant, over minimal clinically important differences in Wolf motor function ability scale, spasticity and Quality of life on upper limb motor function domain Future studies with larger samples of subjects with various levels of motor impairments, less time since the stroke and with physiological brain biomarkers are necessary to further elucidate the present results. Within a broader perspective, these findings provide novel evidence supporting that the neuromodulatory techniques that prime the brain prior to other therapies, could be promising in enhancing clinical outcomes in patients with neurological conditions. It is possible that further research may support the employment of tdcs and VRT as part of the treatment arsenal for physical therapists. 6. DECLARATION OF INTEREST The Authors declare no potential conflicts of interests with respect to the research, authorship, and/or publication of this article. 7. ACKNOWLEDGEMENTS This research work was supported by the Brazilian National Counsel of Technological and Scientific Development (CNPQ), and Coordination for the improvement of higher Education Personnel (CAPES). 8. REFERENCES Adeyemo, B. O., Simis, M., Macea, D. D., & Fregni, F. (2012). Systematic review of parameters of stimulation, clinical trial design characteristics, and motor outcomes in non-invasive brain stimulation in stroke. Frontiers in psychiatry, 3,

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63 Table 1: Characteristics of the participants Variable Experimental Control p-value group (n=10) group (n=10) Age (years), mean (SD) 56.0± ± Gender, n male (%) 9 (90) 7(70) 0.26 Time since the stroke (months), mean (SD) 31.9± ± Type of stroke, n ischemic (%) 9(90) 10(100) 0.30 Paretic side, n right (%) 5(50) 7(70) 0.36 Hand dominance, n right (%) 9(90) 10(100) 0.30 Cognition (MMSE 0-3-), mean (SD) 25.2± ± Motor impairments (Fugl-Meyer upper limb scores: 41.3± ± ), mean (SD) WMFT-time (seconds), mean (SD) 22.4± ± WMFT-functional ability, mean (SD) 3.5± ± Muscular tonus (Modified Ashworth scores: 0-4), 1.5± ± mean (SD) Grip strength (Kgf), mean (SD) 12.7± ± SSQOL total scores 12.2± ± SSQOL-upper limb scores 19.3± ± WMFT= Wolf motor function test; SSQOL= Stroke specific quality of life. independent samples T test and Pearson X² test 61

64 Table 2: Means (SD) of groups, mean (SD) differences within groups, and mean (95% CI) differences between groups. Groups Differences within groups Differences between groups Outcome Week 0 Week 5 Week 5 minus Week 0 Week 5 minus Week 0 Exp (n = 10) Con (n = 10) Exp (n = 10) Con (n = 10) Exp Con Exp minus Con Fugl-Meyer- UL (scores) WMFT- Time (seconds) 41.3± ± ± ± ±5.7* 7.5±7.1* 1.6 (-10.9 to 16.5) 22.4± ± ± ±22.4 8±12.7* 3.1±6.6* 4.9 (-24.3 to 20.9) WMFT-FAS 3.4± ± ± ± ±0.1* 0.3±0.2* 0.1 (-1 to 1.2) MAS scores 1.5± ± ± ± ± (-0.9 to 0.4) Grip strength (Kgf) 12.7± ± ± ± ±3.2* 2.7±4.1* -1.5 (-6 to 7.7) SSQOL (scores) 12.2± ± ± ± ±24.7* 156.4±62.7* 45.6* SSQOL-UL (scores) (-25.3 to 34.9) 19.3± ± ± ± ± ± (-0.9 to 5.3) Exp = experimental group; Con = control group; UL= Upper limb; WWMFT-FAS= Wolf motor function test- functional ability scores; MAS= Modified Ashworth scale; SSQOL= Stroke specific quality of life. * P-value 0.05 Repeated measures ANOVA (2x2) 62

65 9. FIGURE CAPTIONS Figure 1: Figure 2: Flow diagram of the trial Minimal clinically important differences (MCID) of the investigated variables 63

66 Individuals with stroke screened by telephone (n=161) Physically screened (n=63) Baseline Assessment Upper limb function and dexterity, spasticity, grip strength, and quality of life Excluded (n=98) Ineligibility (n=58) Recent stroke (n=10) Cognitive deficits (n=12) Other reasons (n=18) Excluded (n=43) Declined to participate (n=28) Not able to hold the Wii controller (n=15) Randomization (n =20) Experimental group Virtual reality training + transcranial direct current stimulation (n=10) Control group Virtual reality training + sham transcranial direct current stimulation (n=10) Completed trial (n=10) Completed trial (n=10) Pos-Training Assessment After five weeks Upper limb function and dexterity, spasticity, grip strength, and quality of life Figure 1. Flow diagram of the trial 64

67 % of subjects FMA-UL WMFT-TIME WMFT-FAZ MAS Grip strength SSQOL-UL Control group Experimentall group Figure 2. Minimal clinically important differences (MCID) regarding the primary and secondary outcomes for both experimental and control groups. Frequency of individuals reaching MCID 65

68 5 CAPÍTULO IV 5.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os resultados do presente estudo sugerem um efeito positivo da TRV no tratamento do membro superior parético de indivíduos com AVC. Houve melhora em ambos os grupos com relação a todas as medidas, com exceção da função motora do membro superior no SSQOL. Ao contrário de nossas hipóteses, quando comparado com os valores basais, ambos os grupos se comportaram de forma similar na melhora da função motora. Porém, uma tendência favorecendo o grupo ETCC/TRV em todas as medidas, exceto para a DM, foi observada. Em relação aos níveis de espasticidade dos flexores de punho, apenas o grupo ETCC/TRV apresentou redução nos seus valores, reforçando que a ETCC seja capaz de influenciar na melhora da espasticidade. Analisando os domínios da EFM, foi observado que apenas o grupo ETCC/TRV apresentou melhora nos domínios de sinergia flexora e extensora. Outro achado importante se deu nos valores da DMCI, os quais foram maiores para o ETCC/TRV, para mais de 50% dos indivíduos. A melhora da sinergia motora no grupo experimental atenta para o fato de que os efeitos da estimulação afetam aspectos específicos do aprendizado motor, como coordenação e velocidade, função do punho, espasticidade, ou a realização de tarefas mais específicas presentes nas atividades diárias. Estes aspectos poderiam caracterizar, de forma mais acurada, os efeitos desta terapia. Recentes estudos sobre a ETCC em indivíduos com AVC afirmaram que identificar quais sequelas e quais pacientes apresentam melhor benefício com seu uso é prioridade (ADEYEMO et al., 2012). Além disso, observa-se uma tendência dos estudos atuais em confirmar as vantagens de incluir a estimulação transcraniana na prática clinica. O tamanho da amostra, caracterizada como piloto devido a quantidade reduzida de participantes, pode 66

69 ser apontada como o principal motivo da ausência de diferença entre os grupos nos dois desfechos primários (EFM e WMFT). Pode-se afirmar que 15 horas de TRV através do Wii teve um importante efeito benéfico sobre a função motora e habilidade funcional. Estes efeitos superaram nossas perspectivas. Os indivíduos apresentaram uma melhora nas atividades funcionais propostas pelo WMFT, realizando-as de forma mais rápida e natural. Além disso, muitos relataram, de maneira informal, que estavam utilizando o membro superior parético para atividades que antes não realizavam. Este efeito pode ter atingido o potencial máximo de recuperação dos indivíduos no tempo determinado, o que também poderia explicar a ausência de diferenças entre os grupos nos desfechos primários. Em resumo, de acordo com os nossos resultados que apresentam uma tendência em favorecer o grupo ETCC/TRV, podemos sugerir que a ETCC poderia ser combinada com a TRV para maximizar os efeitos sobre a função motora. Ensaios clínicos futuros com amostras maiores e com diferentes níveis de comprometimento motor poderão confirmar estes achados. Em um cenário mais amplo, observa-se que estes achados fornecem novas evidências reforçando que técnicas neuromodulatórias que preparam o cérebro para outras terapias são consideradas promissoras em melhorar os desfechos clínicos de pacientes com condições neurológicas. 67

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76 PEREIRA, N. D.; MICHAELSEN, S. M.; MENEZES, I. S. et al. Confiabilidade da versão brasileira do Wolf Motor Function Test em adultos com hemiparesia. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 15, n. 3, p , POMPEU, J. E.; MENDES, F. A. D. S.; SILVA, K. G. DA; et al. Effect of Nintendo Wii TM -based motor and cognitive training on activities of daily living in patients with Parkinson s disease: a randomised clinical trial. Physiotherapy, v. 98, n. 3, p , POREISZ, C.; BOROS, K.; ANTAL, ANDREA; PAULUS, WALTER. Safety aspects of transcranial direct current stimulation concerning healthy subjects and patients. Brain research bulletin, v. 72, n. 4-6, p , QUINTAS, R.; CERNIAUSKAITE, M.; AJOVALASIT, D. et al. Describing functioning, disability, and health with the International Classification of Functioning, Disability, and Health Brief Core Set for Stroke. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists, v. 91, n. 13 Suppl 1, p. S14 21, RAMSTRAND, N.; LYGNEGÅRD, F. Can balance in children with cerebral palsy improve through use of an activity promoting computer game? Technology and health care : official journal of the European Society for Engineering and Medicine, v. 20, n. 6, p , REIS, J.; ROBERTSON, E.; KRAKAUER, J. W. et al. Consensus: Can tdcs and TMS enhance motor learning and memory formation? Brain stimulation, v. 1, n. 4, p , REIS, M. M.; ARANTES, P. M. M. Medida da força de preensão manualvalidade e confiabilidade do dinamômetro saehan. Fisioterapia e Pesquisa, v. 18, n. 2, p , RISEDAL, A.; MATTSSON, B.; DAHLQVIST, P. et al. Environmental influences on functional outcome after a cortical infarct in the rat. Brain research bulletin, v. 58, n. 3, p , RIZZO, A.; LANGE, B.; SUMA, E. A.; BOLAS, M. Virtual reality and interactive digital game technology: new tools to address obesity and diabetes. Journal of diabetes science and technology, v. 5, n. 2, p , ROSTAMI, H. R.; ARASTOO, A. A.; NEJAD, S. J. et al. Effects of modified constraint-induced movement therapy in virtual environment on upper-limb function in children with spastic hemiparetic cerebral palsy: a randomised controlled trial. NeuroRehabilitation, v. 31, n. 4, p , RUPPERT, B. New directions in virtual environments and gaming to address obesity and diabetes: industry perspective. Journal of diabetes science and technology, v. 5, n. 2, p ,

77 SANTOS MENDES, F. A. DOS; POMPEU, J. E.; MODENESI LOBO, A. et al. Motor learning, retention and transfer after virtual-reality-based training in Parkinson s disease--effect of motor and cognitive demands of games: a longitudinal, controlled clinical study. Physiotherapy, v. 98, n. 3, p , SAPOSNIK, G; BRUTTO, O. H. DEL. Stroke in South America: a systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke; a journal of cerebral circulation, v. 34, n. 9, p , SAPOSNIK, G; MAMDANI, M; BAYLEY, M; et al. Effectiveness of Virtual Reality Exercises in STroke Rehabilitation (EVREST): rationale, design, and protocol of a pilot randomized clinical trial assessing the Wii gaming system. International journal of stroke : official journal of the International Stroke Society, v. 5, n. 1, p , SAPOSNIK, GUSTAVO; LEVIN, M. Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians. Stroke; a journal of cerebral circulation, v. 42, n. 5, p , SAPOSNIK, GUSTAVO; TEASELL, ROBERT; MAMDANI, MUHAMMAD; et al. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke; a journal of cerebral circulation, v. 41, n. 7, p , SCHABRUN, S. M.; CHIPCHASE, L. S. Priming the brain to learn: the future of therapy? Manual therapy, v. 17, n. 2, p , SCHLAUG, G.; RENGA, V. Transcranial direct current stimulation: a noninvasive tool to facilitate stroke recovery. Expert review of medical devices, v. 5, n. 6, p , SCHLAUG, G.; RENGA, V.; NAIR, D. Transcranial direct current stimulation in stroke recovery. Archives of neurology, v. 65, n. 12, p , SCIANNI, A.; TEIXEIRA-SALMELA, LUCI F.; ADA, L. Challenges in recruitment, attendance and adherence of acute stroke survivors to a randomized trial in Brazil: a feasibility study. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 16, n. 1, p , SHARMA, N.; CLASSEN, J.; COHEN, LEONARDO G. Neural plasticity and its contribution to functional recovery. Handbook of clinical neurology / edited by P.J. Vinken and G.W. Bruyn, v. 110, p. 3 12, SOARES, A. V.; et al. Dinamometria de preensão manual como parâmetro de avaliação funcional do membro superior de pacientes hemiparéticos por acidente vascular cerebral. Fisioterapia e Pesquisa, v. 18, n. 4, p ,

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79 experimenter-blind randomized study. Stroke; a journal of cerebral circulation, v. 36, n. 6, p ,

80 APÊNDICES

81 APÊNDICE I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO. (de acordo com a Resolução 196/96 - CNS) TÍTULO DO PROJETO: Efeito da estimulação transcraniana por correntes contínuas combinada às técnicas de terapia de restrição e de terapia por realidade virtual na reabilitação motora do membro superior de pacientes após AVC. PESQUISADORES: Profª Glória Elizabeth Carneiro Laurentino/coordenadora da pesquisa Profª. Kátia Karina Monte Silva Professora adjunto/departamento de Fisioterapia Ramon Távora Viana Mestrando em Fisioterapia/Departamento de Fisioterapia Marsílio Brasil de Sá Leitão Mestrando em Fisioterapia/Departamento de Fisioterapia INFORMAÇÕES E OBJETIVOS DA PESQUISA Você esta sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa com o objetivo de avaliar se a estimulação por correntes contínuas pode aumentar os efeitos positivos das técnicas de terapia de restrição e de terapia por realidade virtual na recuperação funcional de pessoas que, como você, sofreu um derrame. Esta pesquisa será realizada nos Laboratórios de Neurociência Aplicada e de Cinesiologia e Avaliação Funcional do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco. PROCEDIMENTOS DA PESQUISA: Você receberá informações a respeito do estudo e receberá uma cópia deste termo de consentimento para o seu registro. Se concordar em participar, você participará de 12 sessões de tratamento com uma das seguintes técnicas: Terapia por realidade virtual e estimulação transcraniana por corrente contínua ou Terapia de contenção e estimulação transcraniana por corrente contínua. Dependendo do grupo experimental para o qual você será selecionado, as sessões de estimulação transcraniana por corrente contínua poderão ser fictícias, ou seja, você não receberá a estimulação. É importante esclarecer que não será dito se ou não você foi de fato submetido à estimulação. Para as sessões de estimulação, você sentará em uma cadeira confortável e uma corrente elétrica não dolorosa será aplicada sobre a sua cabeça. É importante esclarecer que não será permitida a escolha da técnica terapêutica a qual você será submetido. RISCOS: O estudo oferece pouco risco à sua saúde, uma vez que as técnicas terapêuticas empregadas já são bem estabelecidas e serão realizadas sob a supervisão de pesquisadores experientes. Pode-se considerar que sua participação no presente estudo não lhe causará desconfortos, além dos mínimos que poderiam ser esperados em uma avaliação e tratamento fisioterápico, como por exemplo, cansaço. BENEFÍCIOS: Você será beneficiado pela possibilidade de realizar um tratamento gratuito que poderá melhorar seu desempenho na realização de tarefas do seu dia-a-dia. Através de sua participação na pesquisa, você também estará beneficiando o conhecimento científico das técnicas empregadas para o tratamento das seqüelas do AVC. É importante ressaltar que resultados dos vários centros vêm demonstrando que 2mA da ETCC apresenta resultados satisfatórios e significativos na melhora do desempenho motor de pacientes com AVC, 78

82 mostrando eficácia semelhante à das demais modalidades de tratamento, com a vantagem de ter inicio de ação mais rápido e com boa aceitação dos pacientes por ser praticamente isenta de efeitos colaterais. Caso a pesquisa demonstre resultado positivo em relação a terapia por por realidade virtual e, você faça parte do grupo controle, tendo se submetido a estimulação fictícia, terá a oportunidade de receber a terapia experimental, caso o deseje. CUSTOS/REEMBOLSO: Esse estudo não requer nenhum tipo de ônus para você, sendo todos os custos de total responsabilidade dos pesquisadores. Sua participação também será voluntária, ou seja, você não receberá nenhuma retribuição financeira. NATUREZA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO/ LIBERDADE PARA SE RETIRAR A sua participação é voluntária e você tem o direito de se retirar por qualquer razão e a qualquer momento, sem que isto lhe traga qualquer prejuízo ou restrição. CARÁTER CONFIDENCIAL DA PESQUISA: Todos os dados da pesquisa serão armazenados no Laboratório de Cinesiologia e Avaliação Funcional do Departamento de Fisioterapia da UFPE sob a responsabilidade dos pesquisadores e quaisquer dados que venham a ser publicados não constará seu nome, ou seja, sua identidade não será revelada. DECLARAÇÃO E ASSINATURA Eu,, RG li e entendi toda a informação repassada sobre o estudo, sendo os objetivos, procedimentos e linguagem técnica satisfatoriamente explicados e recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Tive tempo, suficiente, para considerar as informações acima e, tive a oportunidade de tirar todas as minhas dúvidas. Estou assinando este termo voluntariamente e, tenho direito, de agora ou mais tarde, discutir qualquer dúvida que venha a ter com relação à pesquisa com: Profª Glória Elizabeth Carneiro Laurentino: (0XX81) ; Tel.: (081) ; (081) Profª. Kátia Karina Monte Silva Professora adjunto/departamento de Fisioterapia/ Ramon Távora Viana Mestrando em Fisioterapia/Departamento de Fisioterapia/ Marsílio Brasil de Sá Leitão Mestrando em Fisioterapia/Departamento de Fisioterapia/ Comitê de Ética em Pesquisa da UFPE- Recife-PE (0XX81) End.:Av. da Engenharia s/n 1º andar, Cidade Universitária, Recife PE, CEP: Endereço profissional dos pesquisadores: Universidade Federal de Pernambuco. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Fisioterapia. Av. Prof. Moraes Rego, Cidade Universitária. Recife/Pe-Brasil CEP: Telefone: (81) Fax: (81) Local e Data 79

83 Voluntário(a) Testemunha 1 Pesquisador Testemunha 2 80

84 APÊNDICE II - Ficha de avaliação padronizada FICHA DE AVALIAÇÃO DATA: Mini-Mental: CÓDIGO: 1. DADOS DEMOGRÁFICOS Nome: Sexo: Telefone: Endereço: Nome acompanhante: Telefone: Data de Nascimento: Idade (anos): Naturalidade: Estado civil: Mora com: Escolaridade: Formação: Ocupação atual: Nível sócio-econômico: QP: 2. DADOS CLÍNICOS DO AVE MAIS DE UMA HISTÓRIA DE AVE: ( ) UMA HISTÓRIA DE AVE DATA DA ULTIMA: DATA: Tempo de evolução (meses): Tempo de evolução (meses): ( ) ISQUÊMICO ( ) HEMORRÁGICO ( ) ISQUÊMICO ( ) HEMORRÁGICO ( ) HP ESQ ( ) HP DIR ( ) HP ESQ ( ) HP DIR Tempo de estadia hospitalar: Tempo de estadia hospitalar: Reabilitação: Fisio: TO Fono: Outros: 3. DADOS CLÍNICOS GERAIS Membro superior dominante: Membro inferior dominante: Número de medicamentos em uso: Descrição: Numero de doenças associadas: Descrição: Atividade física: Órteses/auxilio a marcha: Déficit visual: Déficit auditivo: Afasia motora: Disartria: - Em geral,o senhor diria que a sua saúde é: ( )Excelente ( )Muito boa ( )Boa ( )Razoável( )Ruim 4. EXAME FÍSICO Massa: PA: Altura: FC: 81

85 APÊNDICE III Acertos do avaliador em relação ao mascaramento O avaliador foi forçado a escolher o grupo de alocação dos indivíduos imediatamente após o término da avaliação pós-tratamento. Seus resultados foram anotados pelo pesquisador responsável pela estimulação e calculados para a percentagem de acertos em relação aos grupos: Número de acertos (%) Não Sim Total(%) Controle (50) (50) (100) experimental (70) (30) (100) Total (60) (40) (100) Número de acertos e percentagem divididos por grupo O avaliador teve oito acertos em 20 chances. Sua percentagem foi de 40%. O valor esperado de sucesso deve ser o mais próximo a 50%. O que representa o sucesso do mascaramento. 82

86 APÊNDICE IV Protocolo de alongamento pré e pós TRV O alongamento deve ser feito uma vez cada posição, de forma assistida. Em 30 segundos de duração em ambos os lados. O paciente não deve referir dor durante a prática, nem desconforto logo após o alongamento. Ele deve ser feito antes e depois de todos os atendimentos. 1. Deltóide e rotadores externos. Com o paciente em pé, pede para o mesmo colocar ambas as mãos apoiadas na região lombar. Aproxima os dois cotovelos igualmente até posição máxima de tolerância. 2. Bíceps Braquial e Deltóide anterior. Em posição em pé, com o ombro em adução, realiza extensão do ombro, cotovelo, e punho até a amplitude máxima tolerável. 3. Bíceps Braquial e Peitoral. Em posição sentada, abduz o ombro a 90 com o cotovelo e punho em extensão. Até o limite máximo de tolerância 4. Trápezio superior. Paciente sentado, realiza uma látero-flexão da cervical para o lado contrário com discreta rotação da cabeça para o mesmo lado. Apoia o ombro do sentido caudal. 5. Deltóide posterior e rotadores internos. Paciente sentado, junta as duas mãos e eleva acima da cabeça no limite tolerável. O terapeuta deve auxiliar no movimento de elevar e de retornar os membros superiores. 83

87 ANEXOS

88 ANEXO I 84

89 ANEXO II MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL Pontos Orientação temporal Que dia é hoje? 1 Em que mês estamos? 1 Em que ano estamos? 1 Em que dia da semana estamos? 1 Qual a hora aproximada? Considere a variação de ± 1 hora. 1 Orientação espacial Em que local estamos? Consultório, dormitório, sala 1 apontando para o chão. Que local é este aqui? Apontando ao redor num sentido mais 1 amplo: hospital, própria casa, casa de repouso. Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua 1 próxima? Em que cidade nós estamos? 1 Em que estado nós estamos 1 Memória imediata Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: carro, vaso, tijolo ponto para cada palavra certa, embora possa repeti-la até 3X para o aprendizado, se houver erros. Cálculo Subtração de setes seriadamente: 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e 5 prossiga. Considere correto se a pessoa espontaneamente se auto corrigir (OBS**). Evocação de palavras Quais as palavras que você acabou de repetir? 01 ponto para 3 cada. Nomeação Que objeto é este? Peça para nomear os objetos mostrados 2 (relógio, caneta). 01 ponto para cada. Repetição Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita: nem aqui, nem ali, nem lá Considere somente se a repetição for 1 perfeita (01 ponto). Escore 85

90 Comando Pegue este papel com sua mão direita (01 ponto), dobre-o ao 3 meio (01 ponto) e coloque-o no chão (01 ponto). Leitura Mostre a frase escrita: feche os olhos e peça para o indivíduo fazer o que está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler 1 a frase sem realizar o comando. Frase Peça para escrever uma frase. Se não compreender o significado, ajude com: alguma frase que tenha começo, meio e fim, 1 alguma coisa que aconteceu hoje, alguma coisa que queira dizer. Não considere erros gramaticais ou ortográficos. Cópia do desenho Mostre o modelo e peça para fazer uma cópia o melhor possível. Considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados 1 (10 ângulos) formando uma figura de 4 lados ou com dois ângulos (01 ponto). TOTAL 30 ** Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente (01 ponto para cada letra na posição correta) 86

91 ANEXO III - Escala de Avaliação Fugl-meyer em português 87

92 ANEXO IV - Wolf motor function test versão brasileira 88

93 ANEXO V - Stroke specific quality of life scale versão brasileira 89

94 90