Terapia de descongestionamento linfático para pacientes com linfedema, associado com o carcinoma de mama

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1 Terapia de descongestionamento linfático para pacientes com linfedema, associado com o carcinoma de mama Um Estudo Randomizado, Prospectivo de uma Função para Compressão Pneumática Intermitente Adjunta Andrzej Szuba, M.D., Ph.D. Radha Achalu, M.D. Stanley G. Rockson, M.D. Stanford Center for Lymphatic and Venous Disorders, Division of Cardiovascular Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, California. Com apoio parcial da médica Susan G. Komen Breast Cancer Foundation. HISTÓRICO. A ruptura da circulação linfática por meio de dissecção do linfonodo axilar associado com carcinoma de mama, com ou sem radioterapia, é, relatadamente, a causa mais comum de linfedema nos países desenvolvidos. Não há cura para linfedema associado com carcinoma de mama. Embora a compressão pneumática intermitente (CPI) tenha sido reconhecida como um componente potencial da estratégia terapêutica multidisciplinar no tratamento de pacientes com linfedema associado a carcinoma de mama, o estudo prospectivo de sua segurança e eficácia adjuntas é exigido. MÉTODOS. A compressão pneumática intermitente foi avaliada como um componente do regime terapêutico inicial para as pacientes recém- tratadas com linfedema associado ao carcinoma de mama. As 23 pacientes que não haviam sido tratados anteriormente para linfedema foram randomizados para receber a terapia de descongestionamento linfático isolada ou com compressão pneumática intermitente adjunta diária. Pacientes com linfedema associado à carcinoma de mama estável, tratado, também foram avaliados na fase de manutenção da terapia. As 27 pacientes foram randomizadas para terapia de descongestionamento linfático isolada ou combinada com compressão pneumática intermitente diária. Em ambos os estudos, a avaliação objetiva incluiu a medição de série por deslocamento de água, tonometria de tecido para avaliar a elastiocidade da pele e goniometria para medir a mobilidade das articulações. RESULTADOS. Durante o tratamento inicial, a adição de compressão pneumática intermitente a terapia de descongestionamento linfático permitiu uma redução média do volume: 45,3% vs. 26%; P < 0,05. Durante a manutenção de terapia de descongestionamento linfático isolada, houve um aumento médio em volume:32.7 ± ml; com terapia de descongestionamento linfático e compressão pneumática intermitente houve uma redução média do volume: 89,5 ± 195,5 ml; P < 0,05. Em ambos os estudos, compressão pneumática intermitente foi bem tolerada sem efeitos adversos detectáveis sobre a elasticidade ou amplitude de movimento da articulação. CONCLUSÕES. Quando compressão pneumática intermitente é usada como adjuvante, junto de outros elementos estabelecidos de terapia de descongestionamento linfático, fornece uma melhoria da resposta terapêutica. A compressão pneumática intermitente é bem- tolerada e, notavelmente, livre de complicações. Câncer 2002;95: American Cancer Society. DOI /cncr PALAVRAS- CHAVE: linfedema, edema, carcinoma de mama, biocompressão.

2 Linfedema pode ser definido como o acúmulo generalizado ou regional de fluído intersticial, rico em proteínas, decorrente de uma má- formação, subdesenvolvimento ou ruptura adquirida da circulação linfática. Com comprometimentos crônicos na drenagem linfática, o estado edematoso subsequente é caracterizado com o tempo pela proliferação secundária de fibroblastos, queratinócitos e adipócitos; o acúmulo de colágeno; e a destruição de fibras de elastina dentro da pele. Edema do braço após dissecção do linfonodo axilar é relatadamente a causa mais comum de linfedema em países desenvolvidos. 1 Em geral, sem relação com a abordagem cirúrgica individual ou tempo passado desde o tratamento, aproximadamente uma em cada quatro mulheres desenvolve edema do braço após o tratamento de carcinoma de mama. 2 Uma vez estabelecido, o linfedema tem uma tendência inexorável para progredir. 3 Embora o risco de desenvolvimento de linfedema após terapia para carcinoma de mama tenha sido associado com fatores de risco anatômicos, como a extensão da dissecção do linfonodo axilar e a exposição da paciente a radiação axilar, essa consciência reduziu, mas não eliminou, o problema de linfedema associado com carcinoma de mama. 3.1 O edema de extremidade superior tem um efeito prejudicial sobre a percepção da qualidade de vida das mulheres. 4 Pacientes com edema de braço após a terapia de carcinoma de mama apresentam comprometimento funcional, morbidez psicológica e redução na qualidade de vida. Com notáveis avanços acumulados tanto na detecção precoce do carcinoma de mama quanto na aplicação bem- sucedida de terapias adjuvantes eficazes, é cada vez mais frequente que medidas de tratamento adequadas sejam desenvolvidas para minimizar as sequelas de terapia de carcinoma de mama, como linfedema, que comprometem o status funcional ou a percepção de qualidade de vida das pacientes. Não há cura para o linfedema associado com carcinoma de mama. Uma variedade de intervenções fisioterapêuticas foi proposta para controle dos sintomas e para minimizar complicações. Em 1998, a Sociedade Americana de Combate ao Câncer conduziu uma conferência internacional para abordar a necessidade de priorizar o diagnóstico e as estratégias de tratamento para pacientes com linfedema associado a carcinoma. As recomendações do estudo enfatizaram o uso agressivo de uma variedade de intervenções fisioterapêuticas para controlar os sintomas do linfedema e minimizar complicações. Desta forma, a investigação prospectiva dos elementos padrões de terapia de descongestionamento linfático inclui: massagem linfática manual, bandagem compressiva multicamadas e uso de vestimentas compressoras. Estas validam as ações de intervenção para o controle do linfedema adquirido. Embora a Compressão Pneumática Intermitente (CPI) tenha sido reconhecida como um componente potencial da abordagem multidisciplinar e terapêutica para o tratamento de pacientes com linfedema associado ao carcinoma, a documentação conclusiva, prospectiva da função benéfica dessa modalidade não foi fornecida. De acordo com os pesquisadores, o estudo randomizado foi desenvolvido para investigar a segurança e a eficácia relativa da terapia de compressão pneumática para tratamento de pacientes com linfedema de

3 extremidade superior associado com carcinoma de mama quando usada em paralelamente com bandagem de compressão e massagem linfática manual. MATERIAIS E MÉTODOS Desenho do Estudo A avaliação prospectiva da terapia de compressão pneumática intermitente em pacientes com linfedema associado ao carcinoma de mama foi realizada em duas fases. Na primeira fase (Estudo 1), a compressão pneumática intermitente foi avaliada quanto a sua função como componente da terapia escongestionante inicial prescrita para pacientes com linfedema, anteriormente não tratado. Tratou- se de um estudo randomizado de dez dias, com acompanhamento de 30 dias. Na segunda fase (Estudo 2), um estudo prospectivo foi realizado para avaliar o benefício adjuntivo da compressão pneumática intermitente para terapia de manutenção em pacientes com linfedema associado a carcinoma de mama estável, crônico. Esse estudo foi conduzido com desenho cruzado randomizado, de dois meses e incluiu um acompanhamento de seis meses. Pacientes - Estudo 1 (terapia inicial) Pacientes com linfedema da extremidade superior após intervenções cirúrgicas e radioterapêuticas para carcinoma de mama eram elegíveis para inscrição. O recrutamento foi realizado a partir da população de pacientes que se apresentaram ao Stanford Center for Lymphatic and Venous Disorders para avaliação prospectiva de edema de extremidade superior no quadro de terapia para carcinoma de mama. As características das pacientes encontram- se na Tabela 1. Critérios de inclusão e exclusão para o Estudo 1 As pacientes eram elegíveis para inclusão caso apresentassem linfedema associado a carcinoma de mama, definido como a presença de um aumento 20% no volume do membro inchado, em comparação com o volume do braço contralateral normal. Por isso, pacientes com doença bilateral foram excluídos. O volume era avaliado por volumetria de deslocamento de água, conforme descrito abaixo. Exigia- se que as pacientes tivessem um intervalo de pelo menos 12 semanas após a conclusão de terapia de carcinoma de mama, ou seja, cirurgia, radioterapia ou ambas, antes da inscrição no estudo. Evidências de linfedema bilateral; recorrência de carcinoma de mama; infecção clínica ativa; ou oclusão venosa concomitante, clinicamente evidente constituíram os critérios de exclusão para o Estudo 1. TABELA 1 Dados Demográficos por Grupo de Pacientes no Estudo 1 Variável Grupo I Grupo II Número de Pacientes Idade (anos) Média ± (SD) 68,8 ± 9,11 65 ± 10,8 Faixa Duração do edema (meses) Média ± (SD) 41,1 ± 62,3 35,6 ± 21,6

4 Faixa Volume excessivo do membro (%) Média ± (SD) 41 ± 32,9 43,8 ± 24,3 Faixa ,5 86 Dissecção axilar isolada (N o ) 2 5 Histórico de terapia de radiação (N o ) 10 6 Histórico de celulite recorrente (N o ) 4 3 Histórico de hipertensão (N o ) 5 4 Redução de mobilidade de articulação (N o ) 8 3 Estudo 2 (terapia de manutenção) Pacientes com linfedema associada a carcinoma de mama estável, tratado, da extremidade superior eram elegíveis para randomização para o Estudo 2. Critérios de inclusão e exclusão para o Estudo 2 As pacientes seriam elegíveis para inclusão no Estudo 2 caso apresentassem linfedema crônico de extremidade única, como consequência de terapia anterior para carcinoma de mama e tivessem concluído a fase inicial da terapia de descongestionamento linfático intensiva por pelo menos um mês e menos de um ano antes da ocasião de inscrição no estudo. Os critérios de exclusão incluíram a presença de malignidade recorrente, infecção ativa, evidência clínica de obstrução venosa ou linfedema bilateral da extremidade superior. Para ambos os estudos, o consentimento informado foi obtido de todas as pacientes. O estudo foi realizado sob os auspícios do Comitê de Revisão Institucional da Stanford University. Métodos de Tratamento Terapia de descongestionamento linfático (TDL) foi realizada conforme descrito anteriormente. Em resumo, a terapia de descongestionamento linfático é uma abordagem multidisciplinar, fisioterapêutica para melhorar o fluxo linfático e reduzir o volume excessivo do membro de linfedema. Todas as pacientes receberam sua terapia ambulatorial no Stanford Center for Lymphatic and Venous Disorders. Cada sessão de terapia incluía drenagem linfática manual, de 30 minutos à 1 hora, conforme o necessário, curativo compressivo do membro com bandagens minimamente elásticas e exercícios de descongestionamento. A drenagem linfática manual foi realizada de acordo com a técnica defendida pela Vodder School. Em cada sessão de tratamento, a massagem era seguida de exercícios de descongestionamento e bandagem compressiva multicamadas, de baixa elasticidade (Comprilan ; Beiersdorf, Germany). As bandagens foram deixadas no lugar por todo o intervalo que compreende as manipulações diárias e sucessivas. Cada paciente recebeu dez dias de terapia de descongestionamento linfático diária. Quando a terapia de compressão pneumática intermitente foi aplicada à ramificação, tratada com uma manga pneumática de quatro câmaras e uma bomba pneumática sequencial de gradiente (Sequential Circulator 2004; BioCompression Systems Inc.). Um ajuste de pressão de

5 40 50 mmhg foi usado. No Estudo 1, para as pacientes que foram randomizados para essa ramificação de tratamento, a compressão pneumática intermitente foi realizada diariamente por 30 minutos, nos ajustes de pressão indicados. No Estudo 2, a compressão pneumática intermitente foi descrita como uma sessão diária, autoadministrada por 60 minutos, nos mesmos ajustes de pressão. Regimes de Tratamento Estudo 1 As pacientes foram randomizadas para um de dois grupos de tratamento. No Grupo I, a compressão pneumática intermitente (30 minutos a mm Hg) foi realizada diariamente após a drenagem linfática manual e antes da bandagem de Compressão. As pacientes no Grupo II receberam terapia descongestionante padrão, inicial, sem a compressão pneumática intermitente adjunta. Após a conclusão da intervenção inicial, todas as pacientes receberam uma vestimenta de compressão de Classe II (MEDI USA) para uso diário. As pacientes foram instruídas sobre as técnicas de autoaplicação de massagem linfática manual, que foram continuadas diariamente em casa, após a conclusão da intervenção descongestionante inicial. Avaliações de volume de membro, elasticidade de tecido e mobilidade de articulação foram realizadas na ocasião de inscrição e subsequentemente nos dias 10 e 40 (acompanhamento, dia 30) do estudo. Estudo 2 Após uma avaliação objetiva inicial do volume de membro e tonometria cutânea, as pacientes foram randomizados para uma de duas ramificações do estudo. Na primeira ramificação do estudo, as pacientes eram instruídas simplesmente a continuar as medidas de manutenção para linfedema (massagem linfática manual diária, autoadministrada e a vestimenta de compressão de Classe II). Na segunda ramificação do estudo, essas técnicas de manutenção eram complementadas com 1 hora de a compressão pneumática intermitente. Cada paciente recebia uma bomba pneumática sequencial de gradiente (Sequential Circulator 2004; BioCompression Systems Inc.) para uso doméstico. Todas as pacientes foram reavaliadas após 1 mês de terapia e, portanto, o cruzamento para a ramificação alternativa era realizado durante o segundo mês, e uso foi seguido de uma reavaliação objetiva, completa. Avaliações de qualidade eram realizadas na ocasião de inscrição e na conclusão de cada ramificação do estudo. Mediante a conclusão de ambas as ramificações do estudo, cada paciente recebeu a oportunidade de manter o uso doméstico adjuntivo de terapia de compressão pneumática. Todos esses pacientes foram reavaliados objetivamente após um período de 6-12 meses de terapia contínua. A conformidade com a terapia foi avaliada por meio de uma entrevista de saída da paciente e na conclusão do estudo. Medições e avaliações Volumetria de tanque Volumetria de deslocamento de água foi usada para quantificar o volume do membro antes da randomização e em cada avaliação clínica subsequente. Cada membro era imerso

6 sequencialmente em um tanque cheio de água. O fluído deslocado era coletado e medido. A paciente repousava a mão imersa em uma barra plástica posicionada dentro do tanque para garantir a consistência na profundidade de imersão com determinações de volume repetitivas, sequenciais. A resposta à intervenção terapêutica (TDL e CPI vs. TDL isolada) foi quantificada como a redução na porcentagem em volume de membro (Estudo 1) ou a redução absoluta no volume do membro (Estudo 2), como segue: VpreA: volume do braço afetado antes do tratamento; VpreN: volume do braço não afetado antes do tratamento; VpostA: volume do braço afetado após o tratamento; VpostN: volume do braço não afetado após o tratamento; Δpre diferença de volume do braço antes do tratamento (VpreA - VpreN); Δpost diferença de volume do braço antes do tratamento (VpostA - VpostN); redução de volume do braço absoluta: Δpre - Δpost e % de redução de volume: [(Δpre x Δpost) / Δpre] x 100. Tonometria Cutânea As medições de tonometria cutânea foram realizadas conforme descrito anteriormente.13,14 Usamos um tonômetro mecânico com diâmetro de base de 1 cm e peso de sonda de 60 g. A sonda era aplicada à pele do antebraço por 1 minuto antes do registro quantitativo da profundidade de descida da sonda como medição de elasticidade de tecido. Goniometria A amplitude de movimento das articulações do ombro, cotovelo e punho foi quantificada com as técnicas padrão de goniometria.15 A quantificação de amplitude de movimento foi realizada antes da randomização. Para todas as pacientes com comprometimento da amplitude de movimento na visita basal, o efeito de randomização terapêutica sobre a movimentação da articulação foi reavaliado em cada reavaliação clínica. Percentual de Redução de Edema terapia de descongestionamento linfático e compressão pneumática intermitente FIGURA 1. O efeito de compressão pneumática intermitente (CPI) adjunta sobre terapia de descongestionamento linfático (TDL) inicial em pacientes com linfedema associado ao carcinoma de mama. Os dados representam a redução de porcentagem no volume do membro obtida após 10 dias de terapia diária com 1) TDL mais CPI ou 2) TDL isolada. Os dados são fornecidos como o desvio médio ± padrão para cada grupo. O asterisco denota uma diferença estatisticamente significativa (P < 0,05, teste de t sem par).

7 Análise de dados Os dados foram avaliados usando teste de t com e sem par e análises de variante. RESULTADOS Estudo 1 Demografia As 23 mulheres com linfedema de braço foram recrutadas para o estudo. A média de idade das pacientes era de 66,9 anos (faixa de anos), e a duração média de linfedema de braço não tratado foi de 48,3 meses (faixa, meses). Para essas pacientes, o tempo médio passado desde a terapia para carcinoma de mama foi de 144,1 meses (faixa de meses). Sendo que 16 de 23 pacientes já haviam passado por terapia de radiação adjunta. Já sete pacientes tiveram histórico de celulite recorrente e oito pacientes tiveram histórico de hipertensão. Respostas Clínicas As 12 pacientes foram randomizadas para o Grupo I (TDL mais CPI) e 11 pacientes foram randomizadas para o Grupo II (TDL isolada). Após 2 semanas de tratamento, a redução percentual média no volume do braço edematoso foi de 45,3% para o Grupo I e 26% para o Grupo II (P < 0,05, Fig. 1). Os benefícios terapêuticos foram duráveis: após a conclusão da terapia intensiva, no dia 40, a média de redução do volume foi de 30,3% (faixa, - 13% a 83%) para o Grupo 1 e 27,1% (faixa, - 23% a 59,5%) para o Grupo 2. Esses resultados não foram significativamente diferentes em comparação com os resultados observados no dia 10. Para cada grupo de tratamento, as medições de tonometria seriais de elasticidade cutânea não revelaram diferenças significativas entre os valores pré- tratamento e os valores pós- tratamento (teste de t com par). Além disso, uma comparação entre TDL mais CPI (2,4 mm ± 0,7 mm) e TDL isolada (2,3 mm ± 5,7 mm) não revelaram diferenças significativas (teste de t sem par).

8 FIGURA 2. O efeito de escolhas terapêuticas sobre a mobilidade das articulações após terapia de descongestionamento inicial e após 30 dias de acompanhamento. Todas as determinações de amplitude de movimento foram obtidas por goniometria padrão. O gráfico representa os dados derivados das pacientes que apresentaram um comprometimento pré- tratamento de mobilidade de articulações. Como o número de pacientes do Grupo II com problemas de mobilidade pré- existentes foi pequeno (vide a Tabela 1), os dados representam as medições agregadas das pacientes no Grupo I e no Grupo II. As pacientes que não apresentaram comprometimento inicial dessa mobilidade de articulação não sofreram alterações durante ou após a terapia e não são exibidos. Eventos Adversos A adição de CPI às técnicas de TDL padrão foi bem tolerada quase universalmente. Em uma instância, uma paciente do Grupo II experimentou repetidamente dor de cabeça e aumentos modestos na pressão arterial durante a terapia com bomba de compressão pneumática. Goniometria A fim de examinar o potencial de consequências adversas de CPI sobre a mobilidade de articulação, examinamos o efeito da terapia adjunta sobre o subgrupo de indivíduos que apresentaram comprometimento da amplitude de movimento na ocasião da randomização. Ombros, cotovelos e punhos foram avaliados por goniometria juntamente com supinação de antebraço. As 11 de 23 pacientes no Estudo I (48%) tinham evidência objetiva de comprometimento na amplitude de movimentação na visita basal. Desses, oito pacientes foram randomizados para receber terapia de TDL mais CPI (Grupo I) e três pacientes receberam apenas TDL (Grupo II). Depois que as pacientes receberam a terapia para redução de volume inicial, a mobilidade da articulação melhorou uniformemente (P = 0,011; na visita basal em comparação com após o tratamento), sem relação ao grupo de tratamento (Fig. 2). Não houve diferenças significativas entre as alterações observadas na conclusão do tratamento (Dia 10) e no Dia 40. Estudo 2 Demografia As 27 pacientes foram recrutadas para o estudo, com média de idade de 65,9 anos (faixa de anos). A duração média de linfedema foi de 60 meses (faixa de meses) e o tempo médio após a cirurgia foi de 113,7 meses. 25 de 27 pacientes concluíram o estudo. Duas pacientes retiraram- se voluntariamente. Respostas Clínicas Durante o mês de terapia de manutenção autoadministrada com TDL isolada, houve um aumento no desvio de média ± padrão no volume do membro tratado de 32,7 ± 115,2 ml. Não houve efeito aparente de ordem de tratamento. Inversamente, durante o mês de terapia que incluiu CPI adjunta autoadministrada, sem efeito perceptível da ordem do tratamento, houve uma redução de volume média de 89,5 ±195,5 ml (P < 0,05; Fig. 3). A tonometria realizada na conclusão do Estudo II não revelou nenhuma diferença significativa entre o grupo randomizado para receber CPI primeiro (2,2 mm ± 0,6 mm) e o grupo randomizado para receber TDL primeiro (1,9 mm ± 0,8 mm; teste de t sem par). Não houve respostas adversas observadas a CPI de manutenção.

9 Estudo de acompanhamento De 25 pacientes que concluíram o Estudo 2, 20 pacientes optaram por continuar o uso da bomba como adjunto a sua TDL de manutenção diária. Uma paciente morreu durante o estudo de acompanhamento; as 24 pacientes restantes ficaram disponíveis para reavaliação de acompanhamento em 6 meses. Dezenove dessas 24 pacientes haviam continuado a usar a bomba na ocasião de reavaliação, com frequência média relatada de 4 vezes por semana. Dessas 19 pacientes, houve uma redução subsequente média adicional de 29,1 ml em comparação com o volume de membro documentado na conclusão do Estudo 2; Nas cinco pacientes que optaram por descontinuar a CPI, houve um aumento médio no volume do braço de 35 ml. Não foram relatadas consequências adversas de CPI. A amplitude de movimento foi avaliada no início do estudo e no acompanhamento. As 17 pacientes com comprometimento pré- tratamento estavam disponíveis para análise de acompanhamento. 15 dessas 17 pacientes continuaram CPI em casa. Todas as 17 pacientes continuaram TLD padrão, incluindo a massagem autoadministrada e a aplicação da vestimenta de compressão. A mobilidade da articulação melhorou com o tempo em todas as pacientes. Figura 3. O efeito das escolhas terapêuticas sobre o edema de volume após uma terapia de manutenção crônica em pacientes com linfedema associado a carcinoma de mama. Os dois regimes terapêuticos foram avaliados em um desenho cruzado de primeiro mês. Para fisioterapia de descongestionamento linfático (TDL) isolada, sem um efeito ou ordem de tratamento, as pacientes de ambos os grupos randomizados experimentaram um leve aumento médio no volume do edema, conforme detectado pela volumetria de deslocamento. Em contraste, TDL em combinação com compressão pneumática, sem relação com a ordem do tratamento, possibilitou um aumento médio adicional no volume do edema. Os dados são fornecidos como o desvio médio ± padrão para cada grupo. O asterisco denota uma diferença estatisticamente significativa (P < 0,05, teste de t com par). DISCUSSÃO O linfedema da extremidade superior é uma ocorrência comum após as pacientes passarem pela cirurgia das mamas e radioterapia para manejo do carcinoma de mama. Nos Estados Unidos foi estimado para 2012, ano da publicação deste artigo, que aproximadamente 400 mil pacientes seriam afetadas por linfedema da extremidade superior. Esse número pode estar subestimado já que a definição de linfedema em alguns estudos apresenta critérios subjetivos ou documentação objetiva de linfedema na ausência de critérios bem definidos ou

10 amplamente aceitos, e a maioria dos estudos disponíveis em pacientes com carcinoma de mama é retrospectiva. Além disso, estimativas prognósticas atuais preveem um aumento na incidência de carcinoma de mama nos Estados Unidos, de por ano a por ano, nos próximos 20 anos. O aumento na incidência de carcinoma de mama pode produzir um aumento de linfedema secundário independente dos desenvolvimentos na cirurgia de conservação da mama e biópsia de linfonodo de sentinela. A abordagem cada vez mais popular de biópsia de linfonodo sentinela se destina a eliminar a necessidade de dissecção de linfonodo auxiliar. No entanto, a pesquisa aponta que 46% das pacientes elegíveis que manifestaram linfonodo sentinela positivo não eliminam o aparecimento do linfedema. A dissecção de linfonodo axilar se correlaciona positivamente com sobrevida de 10 anos em pacientes com carcinoma de mama e continua a ser empregada para a maioria das pacientes com doença em estágio inicial. Já a Terapia de Descongestionamento Linfático (TDL), tratamento mais popular para pacientes com linfedema, inclui a drenagem linfática manual e bandagem compressiva, com o intuito de simular o transporte linfático cutâneo, juntamente com exercícios descongestivos e cuidados meticulosos com a pele. Os estudos demonstram melhoria com o transporte de proteínas linfáticas, no fluxo linfático, com a utilização da Compressão Pneumática Intermitente, quando bem estabelecida. Historicamente, a bomba de compressão pneumática é utilizada como terapia única para pacientes com linfedema e, provavelmente, foi a modalidade de tratamento mais prescrita para linfedema nos Estados Unidos. A incorporação da bomba de Compressão Pneumática Intermitente, em uma abordagem terapêutica multidisciplinar, é utilizada há muito tempo empiricamente por algumas escolas fisioterapêuticas. Diversos estudos iniciais se propuseram a demonstrar a eficácia de bombas como uma intervenção terapêutica única para pacientes com linfedema; no entanto, relatos individuais de complicações e falta de eficácia tenderam a abafar o entusiasmo pelo uso da bomba de Compressão Pneumática Intermitente, sendo esta a razão para este estudo. Os resultados de nossa investigação sugerem que a bomba de Compressão Pneumática Intermitente, quando somada a outras opções terapêuticas, possibilita uma melhoria da resposta com o descongestionamento linfático e na manutenção da redução do volume do membro. A bomba de Compressão Pneumática é livre de complicações e, de acordo com as pacientes que concluíram este estudo, é bem tolerada. Foi alegado que a bomba Compressão Pneumática Intermitente poderia contribuir com a retenção inapropriada no tecido de proteína intersticial, levando a um excesso de fibrose cutânea, como também na redução da mobilidade da articulação. Assim, optamos por observar as pacientes na investigação para aferir as alterações na elasticidade do tecido (conforme detectadas por tonometria serial) e quanto à amplitude de movimentação (por goniometria serial das grandes articulações da extremidade superior). Em nenhum caso houve qualquer evidência de deterioração que pudesse ser associada à adição da bomba Compressão Pneumática Intermitente ao regime terapêutico. Os resultados da investigação suportam a observação, relatada em estudos anteriores, de que bombas de compressão pneumáticas podem ser usadas de forma segura e eficaz para o tratamento de pacientes com linfedema associado a carcinoma de mama.

11 No entanto, não avaliamos as reivindicações de que a Compressão Pneumática Intermitente tenha sido prejudicial à saúde. A investigação atual sugere que o uso de bomba de Compressão Pneumática Intermitente pode ser usado efetivamente na abordagem terapêutica para pacientes com linfedema associado com carcinoma de mama. Em vista das ramificações psicossociais importantes de linfedema, associado com carcinoma de mama, a facilidade da aplicação da bomba com a intervenção terapêutica de longo prazo, sugere que é possível popularizar a Compressão Pneumática Intermitente junto destas pacientes. A aparente eficácia e tolerabilidade da Compressão Pneumática Intermitente justifica uma avaliação adicional de sua função na abordagem terapêutica a lifedema crônico, secundário. Certamente, deve ser possível extrapolar nossas observações obtidas em pacientes com linfedema associado a carcinoma de mama a indivíduos com outros tipos iatrogênicos de linfedema adquirido, incluindo linfedema como resultado de outras doenças neoplásicas, como linfoma, melanoma maligno e malignidades urológicas e ginecológicas, entre outros. Além disso, avaliações mais formais do impacto sobre a qualidade de vida e custo de cuidados devem ser realizadas. Limitações adicionais dos estudos atuais incluem a população de amostra relativamente pequena e clinicamente diversa, ou seja, mais estudos permitirão a correção dessas características e, servirão para confirmar a maior aplicabilidade de nossas observações. O estudo atual não foi projetado como uma avaliação formal do custo eficácia da Compressão Pneumática Intermitente, embora se possa chegar a determinadas conclusões. Nas fases iniciais da terapia de linfedema, pode- se esperar que a adição da bomba ao tratamento aumentaria levemente o custo da terapia, embora os custos de uso fixados possam ser compensados em parte pelas reduções no tempo gasto pelos terapeutas com a paciente. Pode- se esperar também que a Compressão Pneumática Intermitente tenha seu maior impacto econômico na fase crônica da terapia, durante a qual o dispositivo pode ajudar a manter o efeito terapêutico em pacientes que não recebam mais intervenções ativas dos terapeutas. Isso, por sua vez, pode ser convertido em uma redução nas visitas ao consultório e, plausivelmente, redução no uso de recursos para a avaliação e tratamento de celulite recorrente. Esses benefícios podem são percebidos mais facilmente por pacientes mais velhas ou incapacitadas que tenham dificuldades com a autobandagem ou com a aplicação de vestimentas elásticas gradientes. A maior parte dos planos de saúde terceiros, incluindo Medicare, atualmente reembolsa as pacientes com linfedema relacionado a carcinoma de mama quanto a bombas de compressão pneumáticas. Claramente, investigação posterior das implicações econômicas desse tratamento é justificada. O estudo atual adiciona uma dimensão importante à literatura existente sobre abordagens terapêuticas ao tratamento de pacientes com linfedema associado com carcinoma de mama. Historicamente, até hoje, há um preconceito contra o uso de terapia pneumática intermitente. Os resultados de nosso estudo contradizem esse preconceito. De fato, dada a disponibilidade e facilidade de uso dos dispositivos pneumáticos, a documentação de uma resposta terapêutica constitui- se em um estímulo adequado para mais estudos que possam ajudar a confirmar os resultados de nossa investigação em uma população maior de pacientes. Observações prospectivas adicionais podem ajudar a identificar subpopulações de pacientes que podem se beneficiar mais da fisioterapia de combinação. Será importante estudar grupos de pacientes com linfedema primário e secundário, sendo este com relação a uma variedade muito maior de doenças malignas.